Dr. Oswaldo Galvis Vargas U.T.I. - Pediatría - C.N.S.

Hospital Obrero # 3

Col. Dra. Giovana QuinterosDr. Brian Salas

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL

Infección localizada: datos evidentes de infección en un órgano o sistema (neumonía, gastroenteritis, onfalitis)

Bacteriemia: demostración de gérmenes en sangre por medio del hemocultivo

Sepsis: datos de SRIS

DEFINICIONES

Sepsis grave: además de sepsis, datos de pobre perfusión tisular (oliguria, piel marmórea, hipotensión o hipoperfusión)

Choque séptico: Sepsis grave que no responde a carga de líquidos

Disfunción multiorgánica: dos o más órganos y sistemas afectados que impide su función adecuada (CID, IRA, SDRA, Insufic. hepática, Disfunción aguda del SNC)

Riesgo de Infección: Paciente asintomático con uno o más factores de riesgo para infección.

Sospecha de Infección: Paciente que presenta signos o síntomas de infección con o sin factores de riesgo.

Probable Sepsis: Paciente con sospecha de infección que tiene cultivos negativos y Analítica Sanguínea alterada.

Sepsis Confirmada: Paciente con sospecha de infección que tiene Analítica Sanguínea alterada con hemocultivo + ó 2 cultivos + de diferentes focos con el mismo germen.

Sepsis con Meningitis: Paciente con sospecha de infección con Analítica Sanguínea alterada y LCR alterado.

Ausencia de Sepsis: Sospecha de infección con Analítica Sanguínea normal y con remisión de los síntomas.

DEFINICIONES

Situación clínica caracterizada por signos sistémicos de respuesta inflamatoria derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos, o virus en el torrente sanguíneo, durante las primeras cuatro semanas de vida y con un hemocultivo positivo.

DEFINICION

Tº > 38° C o < a 36° C. FC >140 lat/min. FR > a 60 resp/min Recuento leucocitario con > 12,000 o

< de 4,000, o fórmula con más del 10% de formas jóvenes (abastonados).

Deben estar presentes dos o más de los siguientes signos:

Sepsis temprana: enfermedad fulminante y multisistémica durante los primeros 5 días de vida

Sepsis tardía: Cuadro clínico que aparece después del 5º día

Sepsis intrahospitalaria: Signos o síntomas de infección después de las 48 Hrs. de hospitalización

Segun el Modo de Aparicion:

Sepsis de transmisión vertical: causadas por gérmenes del canal genital materno, contaminan al feto por vía ascendente o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto.

Sepsis hospitalarias: debidas a microorganismos localizados en los Servicios hospitalarios que son transportados al niño por el personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material.

Segun el Modo de Contaminacion

SEGÚN EL MODO DE CONTAMINACIÓN

Sepsis comunitarias: gérmenes que contaminan al RN en su domicilio y que son poco frecuentes.

INCIDENCIA:

Según OMS del total de RNV: 20 % Infecc. 1% fallece

Sepsis Temprana : 1-2% de 1000 RNAT: 19% de 1000 RN < 1000

Sepsis Tardía : 2 a 5% de RN Hosp. : 15 % de RN en UCI

: 25-50% de RNPT < 29 S : 50-80% de RNPT< 25 S

EPIDEMIOLOGIA

Embarazo no controlado Infección materna: ITU, Cervicitis, Vaginosis RPM > de 24hrs (>18 hrs) Corioamnionitis Fiebre materna intraparto > de 38 °C C por E. B. H. Grupo B L. Anniotico Alterado(Fètido,Purulento,Meconial)

FACTORES DE RIESGO MATERNOS MAYORES

RPM antes del trabajo de parto >18h Leucocitosis materna > 15.000/ mm³ Fiebre materna intraparto > 37.5º C Instrumentación Obstétrica Expulsivo prolongado y/o

complicado. Parto atendido en medio séptico

FACTORES DE RIESGO MATERNOS MENORES

Tactos vaginales reiterados ( > 6) Estado socioeconómico bajo Adicción a drogas (alcohol, tabaco,

cocaína) Procedimientos invasivos durante el

embarazo o trabajo de parto (amniocentesis)

FACTORES DE RIESGO MATERNOS MENORES

Factores de Riesgo Neonatales

MAYORES• Prematuridad < 35 semanas

• Muy bajo peso al nacer (< 1,500 gr)

MENORES

• Prematuridad < 37 semanas• Bajo peso al nacer < 2500 g.• RNT PEG • Apgar < 6 a los 5 minutos• Sufrimiento Fetal Agudo• Embarazo gemelar• Sexo masculino (4 veces más riesgo)• Reanimación neonatal (procedimientos invasivos, • Nacimiento traumático • Malformaciones congénitas (onfalocele, meningocele)

Respuesta inflamatoria disminuida Quimotaxia disminuida Opsonización deficiente por:

complemento disminuido inmunoglubulinas disminuidas

Déficit en la fagocitosis Inmuno globulina G, M Disminuidas. Vulnerabilidad de la piel y mucosas

ESTADO INMUNOLOGICO DEL RN

HOSPITALARIOS Procedimientos invasivos (Colocación de catéteres,

intubaciones, cateterismo umbilical, punción suprapúbica, entre otros)

Ambiente potencialmente séptico. Cirugía, Exanguineotransfusión,A Parenteral >7

dias,Hemoderivados Hacinamiento. Personal insuficiente Personal de salud portador asintomático. Incumplimiento de medidas de bioseguridad. Hospitalización prolongada > 7 dias Uso irracional de antibióticos y prolongado

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

El feto y/o RN puede entrar en contacto con gérmenes patógenos antes, durante o después del nacimiento.

Al producirse la infección intrauterina, los gérmenes pueden alcanzar la cavidad amniótica y al feto por diferente vías:

Vía ascendente: gérmenes del canal vaginal y cérvix Por vía hematógena: a través de la placenta

(transplacentaria). Vía retrógrada de la cavidad peritoneal: a través de las

trompas de Falopio. Contaminación accidental: al realizar procedimientos

invasivos, amniocentesis, toma de muestras de sangre del cordón, toma de biopsias de vellosidades coriónicas, etc.

El RN puede ser infectado por: Vía transplacentaria, por contaminación de LA o

por aspiración o ingestión de secreciones vaginales.

Los gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los más frecuentes en el neonato, las infecciones del aparato:

Respiratorio Digestivo Piel

FISIOATOLOGIA

BACTERIASBACTERIASGram negativas: Echericha coli Klebsiella Enterobacter cloacae Pseudomonas

BACTERIASBACTERIASGram positivas Staphylococus coagulasa positivo Staphylococus aureus Estreptococo grupo B Estaphylococus epidermidis

OTROSOTROSVirales : ECHO CoxaquieMicóticas : Candida sp. Parásitos : Toxoplasma

ETIOLOGIA

INFECCIÓN EXTRAHOSPITALARIA

Aparece en RN no ingresados en Unidades neonatales.

Los gérmenes mas comúnmente implicados son:

Estreptococo grupo B Listeria monocytogenes E.coli S.pneumoniae H.influenzae. Estafilococo

CLINICA

Los signos de sepsis neonatal son inespecíficos en la mayoría de los casos

RESPIRATORIOS El pulmón sitio más común de

infección en el neonato. (90%) Dificultad respiratoria: quejido,

retracciones intercostales, taquipnea, cianosis, apnea.

GASTROINTESTINALES Alimentación pobre , Residuo gástrico mayor del 50% de leche ofrecidaRegurgitación, Vómito, Diarrea, Distensión abdominal, Ileo, Ictericia, Hepatoesplenomegalia

ALTERACIONES EN LA TERMORREGULACIÓN Hipertermia Hipotermia (frecuente en neonatos pretérminos)

CARDIOVASCULARES Hipoperfusión, taquicardia, hipotensión,shock.

NEUROLÓGICOS Irritabilidad, letargia, hipotonía, hipoactividad,

irritabilidad, temblores, fontanela abombada, convulsiones.

PIEL Palidez, petequias, púrpuras, palidez, cianosis, ictericia,

piel marmóreaMETABÓLICOS Hipo/hiperglucemia, acidosis metabólica.

FUTURA TERAPIA DEL HOSPITAL OBRERO N 3

CLINICA

..Fiebre o hipotermiaFiebre o hipotermiaTaquicardiaTaquicardiaTaquipneaTaquipneaAlteración de concienciaAlteración de concienciaOliguriaOliguriaHipoperfusión periférica Hipoperfusión periférica Inestabilidad hemodinámica.Inestabilidad hemodinámica.

DIAGNOSTICO LABORATORIO HEMOGRAMA

Leucocitosis:

– Cordón: > 35.000/mm3

– 6-24 horas: > 30.000/mm3

- 48 horas: > 20.000/mm3

• Leucopenia <5.000/mm3

LEUCOCITOS

Poco sensible e

inespecifico

Neutropenia < 1.440/mm3 (sobre todo si se asocia a DR)

- Neutrofilia > 15.000 mm3, desviación izquierda o granulaciones tóxicas.

NEUTROFILOS

PLAQUETOPENIA< 150.000/mm3. Inespecífico (10-60 % de los RN sépticos)

VSG: Luego de 12 horas de vida VSG > 15 mm / horaAcidosis metabólica: pH < 7.25Fibrinogeno aumentadoIg M aumentada

PCR > 12 mg/dlEstá elevada en el 50 -90 % de los RN con infección bacteriana sistémica.

Procalcitonina

En pretérminos de > 7 ddv; un valor >0.5 ng/mL tiene una S del 97%

–En niños PCT > 8 ng/mL: 100% eficiencia diagnóstica y 100% VPP y VPN.

Leucocitosis/leucopenia (Ver valores en tabla).

Neutrofilia/neutropenia (Ver valores en tabla).

Aumento de neutrófilos inmaduros (Ver tabla).

Relación inmaduros/totales (I/T) (Ver tabla).

Relación inmaduros/segmentados (I/S) >0.3.

Presencia de granulaciones tóxicas o vacuolas.

Plaquetopenia <150,000.

Escore Hematológico De Rodwell

FÓRMULASFÓRMULAS

Neutrofilia/Neutropenia Total Neutrófilos (S + I) x Total Blancos/ 100

Neutrófilos Inmaduros% Total de Neutrófilos Inmaduros x Total Blancos/100 Inmaduros/TotalesTotal de Neutrófilos Inmaduros/ Total de Neutrófilos (segmentados + inmaduros) Inmaduros/Segmentados

<1500 g >1500 g <1500 g >1500gNacimiento <500 <1800 >6300 >5400 >1100 >0,16

12 horas <1800 <7800 >12400 >14500 >1500 >0,1624 horas <2200 <7000 >14000 >12600 >1280 >0,1636 horas <1800 <5400 >11000 >10600 >1100 >0,1548 horas <1100 <3600 >9000 >8500 >850 >0,1360 horas <1100 <3000 >6000 >7200 >600 >0,1372 horas <1100 <1800 >6000 >7000 >550 >0,13

120 horas <1100 <1800 >6000 >5400 >500 >0,124° a 28° día <1100 <1800 >6000 >5400 >500 >0,12

Neutropenia Neutrofilia Neutrófilos Inmaduros

I/T

Leucocitos totales a término <1500 gNacimiento <5000 o >25000 <5000 o >25000

1 - 3 días <5000 o >21000 <4000 o >330004 - 13 días <5000 o >21000 <7500 o >22000

14 - 28 días <5000 o >21000 <6400 o >1580029 - 42 días <5000 o >21000 <6000 o >14000

Considerar que varias situaciones no infecciosas Considerar que varias situaciones no infecciosas pueden cursar con:pueden cursar con:

Neutrofilia: HIC, SALAM, neumotórax, asfixia perinatal, parto pélvico, convulsiones, fiebre materna, trabajo de parto prolongado, oxitocina, llanto prolongado (más de 4 minutos) y cirugía.

Neutropenia: hipertensión materna, asfixia perinatal, enfermedad hemolítica.

Adaptado de Rodwell RL, Leslie AL, Tudehope DI Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematological scoring system. J. Pediatr 1988; 112:761-767

NI (Cayados + Metamielocitos)

NT (NI + Segmentados)

–RNPt (<32semanas) >0,2

0–24h >0.16

–RNT de 60-120h >0.13

5-28días >0,12

‡Ni/Nt >0,3:sensibilidad 91%.‡Dudoso si >0,10: repetir a las 6-12 horas y fijarse en PCR.

Hemocultivo: 20 a 30% son positivos.

- Dificultad para la obtención de la muestra.- Número de muestras.- Volumen de la muestra (Optimo 5 a 10 cc).- Muestra tomada antes de iniciar ATB

Cultivos

De poco valor en las primeras 72 horas de vida.

En el RN > de 7 días debe ser por punción vesical, para evitar la contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector

Líquido céfalo raquídeo: 20 a 25% de RN sépticos padecen meningitis

Urocultivo

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEOLÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

Rada j, Aranda E. Meningitis Bacteriana en la Infancia. En: Santos PJ, ed. Infectologia. México: Interamericana-McGraw-Hill: 107-124

RN Pre-Término 0 - 29 0-66 24-63 0,74 65-150RN a Término 0 - 32 0-61 34-119 0,61 20-1700 - 4 semanas 0 - 50 0-15 36-61 0,6-0,9 35-189>4 sem - 3 meses 0 - 10 0 45-65 0,6-0,9 15-45> 3 meses 0 - 5 0 45-65 0,6-0,9 15-45

Glucosa (LCR/sangre)

Proteínas (mg/ml)

Parámetros Edad

LeucocitosPMN (%)

Glucorraquia (mg/ml)

Aspirado Bronquial Útil en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50%

Detección de antígenos bacterianos Disponible para estreptococo betahemolítico grupo B y E. coli, test de aglutinación en látex en orina y LCR.

Diagnostico Diferencial:

* Síndrome de Shock séptico por superantígenos

* Fiebres hemorrágicas virales

* Enfermedad por Rickettsias

* Infecciones por yersinia pestis.

* Anafilaxia

* Shock hemorrágico

* Perforación visceral

* Ingestión de sustancias tóxicas

EMPIRICO. ampicilina mas aminoglucósido cefalosporina de tercera generación

mas ampicilina.CON CULTIVO de acuerdo a antibiograma y germen

identificado

Tratamiento Antibiotico

Antibioticos en Sepsis precoz

Ampicilina + gentamicina Ampicilina + amikacina Cefotaxima Ceftazidima Vancomicina Imipenem Meropenem

Antibioticos en Sepsis tardía Cefotaxima + amikacina Vancomicina +Ceftazidima Vancomicina + Cefotaxima Vancomicina + imipenem Cefepima

Duración del tratamiento

Sospecha de Sepsis : 7 días Sepsis Confirmada : 10 a 14 días Sepsis c meningitis : 14 a 21 días

Tratamiento de apoyo

Mantener al RN en un ambiente térmico. Administración de O2 húmedo y tibio. Líquidos y electrolíticos por vía EV Suspender en forma transitoria alimentación

por VO. Control de los signos vitales - Monitorización Evitar los episodios de apneas. Estar atento ante aparición de complicaciones

Tratamiento de Apoyo

ÉXITO TERAPEUTICO diagnóstico precoz tratamiento antibiótico adecuado

TERAPIA COMPLEMENTARIA reposo gástrico ambiente térmico neutro balance hidroelectrolitico corrección de acidosis metabólica Oxigenoterapia tratamiento de hipoglicemia

Prevención Control Prenatal Parto institucional Lavado de manos antes y después de manipular al niño. Evaluar signos de sepsis Uso racional de antibióticos Evitar la prematuridad Leche materna Manejo adecuado de catéteres y otros Evitar estancias prolongadas