sepsİste aferezİn yerİ · sepsİste aferezİn yerİ doç. dr. fazilet duygu ay ankara onkoloji...
TRANSCRIPT
SEPSİSTE AFEREZİN YERİ
Doccedil Dr Fazilet DuyguAY Ankara Onkoloji EAH
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
SUNUM PLANI
1 Sepsis-tanım
2 Sepsis-patofizyoloji
3 Terapoumltik Aferez nedir Hangi hastalıklarda uygulanır
4 Sepsiste teroumlpotik aferez kime Nasıl Ne zaman
SEPSİS
Sepsis enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuvar yanıttır
Enfeksiyon hastalıklarının acillerindendir
Yoğun Bakım Uumlnitelerinde (YBUuml) oumlluumlmlerin en oumlnemli nedenidir
SEPSİS
Mortalite oranı multiorgan yetmezliğiyle birlikte 28-70
Risk faktoumlrleri Uccedil yaşlar kronik hastalıklar immun yetmezlik girişimsel uygulamalar (katetervs)
SEPSİS
SIRS
Ateş (gt38oC) veya hipotermi (lt36oC)
Taşikardi (kalp hızı gt90 vuru dk)
Taşipne (solunum hızı gt20dk) veya PCO2lt32 mmHg
Loumlkositoz (gt12000mm3 ) veya loumlkopeni(lt4000mm3 ) veya gt 10 ccedilomak
Pankreatit
Diğer
SIRSEnfeksiyon
Travma
Yanık
Bakteremi
(septisemi)
Fungal
Parazit
Viral
Sepsis
SEPSİS-TANIMLAR
Sepsis
SIRS+enfeksiyon Ciddi sepsis
Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok
Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressoumlr kullanılması gereken hipotansiyon (lt9060 mm Hg)
CİDDİ SEPSİS
Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu veya organ disfonksiyonudur
Ciddi sepsis tanısını koymak ccedilok oumlnemli
Hasta saatler iccedilinde septik şok ve oumlluumlme gidebilir
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SUNUM PLANI
1 Sepsis-tanım
2 Sepsis-patofizyoloji
3 Terapoumltik Aferez nedir Hangi hastalıklarda uygulanır
4 Sepsiste teroumlpotik aferez kime Nasıl Ne zaman
SEPSİS
Sepsis enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuvar yanıttır
Enfeksiyon hastalıklarının acillerindendir
Yoğun Bakım Uumlnitelerinde (YBUuml) oumlluumlmlerin en oumlnemli nedenidir
SEPSİS
Mortalite oranı multiorgan yetmezliğiyle birlikte 28-70
Risk faktoumlrleri Uccedil yaşlar kronik hastalıklar immun yetmezlik girişimsel uygulamalar (katetervs)
SEPSİS
SIRS
Ateş (gt38oC) veya hipotermi (lt36oC)
Taşikardi (kalp hızı gt90 vuru dk)
Taşipne (solunum hızı gt20dk) veya PCO2lt32 mmHg
Loumlkositoz (gt12000mm3 ) veya loumlkopeni(lt4000mm3 ) veya gt 10 ccedilomak
Pankreatit
Diğer
SIRSEnfeksiyon
Travma
Yanık
Bakteremi
(septisemi)
Fungal
Parazit
Viral
Sepsis
SEPSİS-TANIMLAR
Sepsis
SIRS+enfeksiyon Ciddi sepsis
Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok
Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressoumlr kullanılması gereken hipotansiyon (lt9060 mm Hg)
CİDDİ SEPSİS
Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu veya organ disfonksiyonudur
Ciddi sepsis tanısını koymak ccedilok oumlnemli
Hasta saatler iccedilinde septik şok ve oumlluumlme gidebilir
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SEPSİS
Sepsis enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuvar yanıttır
Enfeksiyon hastalıklarının acillerindendir
Yoğun Bakım Uumlnitelerinde (YBUuml) oumlluumlmlerin en oumlnemli nedenidir
SEPSİS
Mortalite oranı multiorgan yetmezliğiyle birlikte 28-70
Risk faktoumlrleri Uccedil yaşlar kronik hastalıklar immun yetmezlik girişimsel uygulamalar (katetervs)
SEPSİS
SIRS
Ateş (gt38oC) veya hipotermi (lt36oC)
Taşikardi (kalp hızı gt90 vuru dk)
Taşipne (solunum hızı gt20dk) veya PCO2lt32 mmHg
Loumlkositoz (gt12000mm3 ) veya loumlkopeni(lt4000mm3 ) veya gt 10 ccedilomak
Pankreatit
Diğer
SIRSEnfeksiyon
Travma
Yanık
Bakteremi
(septisemi)
Fungal
Parazit
Viral
Sepsis
SEPSİS-TANIMLAR
Sepsis
SIRS+enfeksiyon Ciddi sepsis
Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok
Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressoumlr kullanılması gereken hipotansiyon (lt9060 mm Hg)
CİDDİ SEPSİS
Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu veya organ disfonksiyonudur
Ciddi sepsis tanısını koymak ccedilok oumlnemli
Hasta saatler iccedilinde septik şok ve oumlluumlme gidebilir
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SEPSİS
Mortalite oranı multiorgan yetmezliğiyle birlikte 28-70
Risk faktoumlrleri Uccedil yaşlar kronik hastalıklar immun yetmezlik girişimsel uygulamalar (katetervs)
SEPSİS
SIRS
Ateş (gt38oC) veya hipotermi (lt36oC)
Taşikardi (kalp hızı gt90 vuru dk)
Taşipne (solunum hızı gt20dk) veya PCO2lt32 mmHg
Loumlkositoz (gt12000mm3 ) veya loumlkopeni(lt4000mm3 ) veya gt 10 ccedilomak
Pankreatit
Diğer
SIRSEnfeksiyon
Travma
Yanık
Bakteremi
(septisemi)
Fungal
Parazit
Viral
Sepsis
SEPSİS-TANIMLAR
Sepsis
SIRS+enfeksiyon Ciddi sepsis
Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok
Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressoumlr kullanılması gereken hipotansiyon (lt9060 mm Hg)
CİDDİ SEPSİS
Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu veya organ disfonksiyonudur
Ciddi sepsis tanısını koymak ccedilok oumlnemli
Hasta saatler iccedilinde septik şok ve oumlluumlme gidebilir
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SEPSİS
SIRS
Ateş (gt38oC) veya hipotermi (lt36oC)
Taşikardi (kalp hızı gt90 vuru dk)
Taşipne (solunum hızı gt20dk) veya PCO2lt32 mmHg
Loumlkositoz (gt12000mm3 ) veya loumlkopeni(lt4000mm3 ) veya gt 10 ccedilomak
Pankreatit
Diğer
SIRSEnfeksiyon
Travma
Yanık
Bakteremi
(septisemi)
Fungal
Parazit
Viral
Sepsis
SEPSİS-TANIMLAR
Sepsis
SIRS+enfeksiyon Ciddi sepsis
Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok
Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressoumlr kullanılması gereken hipotansiyon (lt9060 mm Hg)
CİDDİ SEPSİS
Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu veya organ disfonksiyonudur
Ciddi sepsis tanısını koymak ccedilok oumlnemli
Hasta saatler iccedilinde septik şok ve oumlluumlme gidebilir
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Pankreatit
Diğer
SIRSEnfeksiyon
Travma
Yanık
Bakteremi
(septisemi)
Fungal
Parazit
Viral
Sepsis
SEPSİS-TANIMLAR
Sepsis
SIRS+enfeksiyon Ciddi sepsis
Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok
Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressoumlr kullanılması gereken hipotansiyon (lt9060 mm Hg)
CİDDİ SEPSİS
Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu veya organ disfonksiyonudur
Ciddi sepsis tanısını koymak ccedilok oumlnemli
Hasta saatler iccedilinde septik şok ve oumlluumlme gidebilir
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SEPSİS-TANIMLAR
Sepsis
SIRS+enfeksiyon Ciddi sepsis
Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok
Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressoumlr kullanılması gereken hipotansiyon (lt9060 mm Hg)
CİDDİ SEPSİS
Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu veya organ disfonksiyonudur
Ciddi sepsis tanısını koymak ccedilok oumlnemli
Hasta saatler iccedilinde septik şok ve oumlluumlme gidebilir
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
CİDDİ SEPSİS
Sepsise bağlı doku hipoperfuumlzyonu veya organ disfonksiyonudur
Ciddi sepsis tanısını koymak ccedilok oumlnemli
Hasta saatler iccedilinde septik şok ve oumlluumlme gidebilir
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
CİDDİ SEPSİS
Sepsis ve aşağıdakilerden biri
1Sepsise bağlı hipotansiyon 2Normalin uumlzerine ccedilıkmış laktat seviyesi
3Uygun sıvı vermeye rağmen 2 saatten uzun suumlredir idrar ccedilıkışının lt 05mlkgsaat
4paO2FiO2nin lt250 olduğu akut akciğer hasarı (ALI) (İnfeksiyon kaynağı pnoumlmoni değilse)
5paO2FiO2nin lt200 (infeksiyon kaynağı pnoumlmoni ise) 6Kreatinin gt2 mgdl7Bilirubin gt 2 mgdl8Trombosit sayısı lt 100 000 9Koagulopati INRgt15
Surviving sepsis campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 CCM2012
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SEPSİSMortalite
10
90
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Bilinccedil bozukluğuKonfuumlzyon vs
TaşikardiHipotansiyon
TakipnePaO2 lt70 mm Hg
PCO2 gt32PaO2FiO2 300
KreatininOliguumlriAnuumlri
Trombositler PTAPTT Protein C D-dimer
Sarılık Enzimler Albumin
PT
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
MORTALİTEYE ETKİLİ FAKTOumlRLER
Altta yatan hastalık Etken mikroorganizma Enfeksiyona konağın immun yanıtı Akılcı antimikrobiyal planı Tanıda septik şok varlığı
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
İmmuumln sistemin aktive olması ile
huumlcresel ve huumlmoral yanıt
başlar
Tuumlmoumlr nekroz faktoumlruuml (TNF)-
alfa ve interloumlkinIL- 16 gibi
proinflamatuarsitokinler immuumlnhuumlcreleri aktive
eder
Reaktif oksijen uumlruumlnleri nitrik oksit (NO) ve proteazlar salınır
Mitokondrialdisfonksiyon vazodilatasyon ve vaskuumllergeccedilirgenlikte artış olur
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 ve von Willebrandfaktoumlr (VWF) multimerleriarasındaki dengenin bozulması
koaguumllopati mikrovaskuumller
okluumlzyon ve doku iskemisine neden
olur
Aktive olmuş damar endoteli uyarılmış immuumln
huumlcrelerin adezyon ve
migrasyonuna izin verir Protein gibi
buumlyuumlk molekuumlllerin de geccedilişine bağlı doku oumldemi
oluşur
Antikoaguumllan ve antiinflamatuar
maddeler (antitrombin- 3
ve aktive protein C) miktarı
plazmada azalır
Fibrin yapımında artış ve yıkımında
azalma olur
DIC gelişir
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SEPSİS-PATOFİZYOLOJİ
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinasewith thrombospondin type 1 motif member 13) Goumlrevi endotel huumlcrelerinden salgılanan vWFrsquouumlparccedilalamaktır
Plazmadaki vWF hızla ADAMTS13 ile parccedilalanarak kuumlccediluumlk multimerlere ayrılır Bu kuumlccediluumlk multimerlerin bir kısmı faktoumlr VIIIrsquoin taşıyıcı proteini olarak sekonder hemostazda goumlrev alır
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Plazmada artan fibrin kapiller tıkaca neden olur
Yetersiz doku perfuumlzyonu gelişir
Sepsiste vazodilatasyon ve kapiller geccedilirgenlik artışı intravaskuumller sıvı hacmi azalır
Buna kompansatuar cevap olarak vuumlcut kalp hızını artırarak doku perfuumlzyonunu korumaya ccedilalışır
Tuumlm bu bozuklukların sonucunda laktik asidoz huumlcre disfonksiyonu ve ccediloklu organ yetmezliği ortaya ccedilıkar
Kompansatuar cevap yetersiz olmaya başlayınca hipoperfuumlzyon ve şok ortaya ccedilıkar
Faust SN Heyderman RS Levin M Coagulation in severe sepsis a central role for thrombomodulin and active protein C Crit Care Med 200129(7 Suppl)S62-7
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TNF IL-1 IFN LT IL-2 IL-8 IL-12 IL-18 LTB4 PAF KininlerNO GM-CSFMIF
IL-1ra sTNFR sIL-1R TGF IL-46 IL-10 IL-11 IL-13 PGE G-CSF antioksidanlar
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
PATOFİZYOLOJİ
Aşırı uyarılmış immun sistem
Kontrolsuumlz inlamatuvar yanıt
İmmun felccedil
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TEDAVİ
1 Antibiyotik tedavisi
2 Sıvı tedavisi
3 Destek tedavisi
4 Diğer (TEROumlPOTİK AFEREZ)
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Sepsiste aferez tedavisini kullanma nedeni bu inflamatuar suumlreccedilte goumlrev alan ajanların plazmadan uzaklaştırma esasına dayanır
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Sepsismultiorgan yetmezliğirsquonde
kategori 3 grade 2B kanıt duumlzeyi ile terapoumltikplazma değişimi (TPD) oumlnerilir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kanının tıbbi bir cihazdan geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı plazmanın uzaklaştırıldığı ve yerine kolloidsoluumlsyonu (oumlrn albumin veveya plazma) gibi değişim sıvısı ya da kristalloidkolloid soluumlsyonu birleşiminin verildiği terapoumltik bir işlemdir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD tedavisi dolasan immunkompleksler endotoksinlerve kolesterol ic eren lipoproteinler gibi buyu k moleku lagırlıklı maddeleri plazmadan temizlemek ic inkullanılmaktadır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
TPD bir ccedilok toksik mediatoumlruuml uzaklaştırır
Aferez tedavisi inflamasyon kaskadındaki ve koagulasyon bozukluğundaki kısır doumlnguumlyuuml inflamatuar mediatoumlrleri azaltarak ve plazma replasmanı ile antiinflamatuar faktoumlrleri ADAMSTS13 proteini gibi prokoagulan ve doğal antikoagulan maddeleri sağlayarak duumlzeltir
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Terapoumltik plazma değişimi plazmadan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı materyallerin temizlenmesini sağlar
Bu youmlntem ile proinflamatuar prokoagulan ve toksik maddeler plazmadan uzaklaştırılır
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TERAPOumlTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
Randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda sepsistekisurveyin 20-40rsquotan 60-87rsquoye yuumlkseldiği goumlsterilmiştir
Ccedileşitli vaka serilerinde başlangıccedil tedavisinin erken başlamasının oumlnemi vurgulanmış
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher 2013l28(3)145-284
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TPD ENDİKASYONLARI
Sistemik lupus eritematozus Romatoid artit Myestenia Gravis Gullian-Barre sendromu Multipl skleroz İdyopatik trombositopenik purpura Hızlı ilerleyen glomerulonefrit Goodpasture sendromu Pemfigus vulgaris Sepsis ve multiorgan yetmezlikleri
ABO uyumsuz nakillere hazırlık Ailesel hiperkolesterolem
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TERAPOumlTİK AFEREZ-YAPILAN İŞLEMLER
Terapoumltik Plazmaferez Terapoumltik Plazma Değişimi Selektif Plazma Değişimi Kaskad Filtrasyon Duble Filtrasyon Plazmaferez Reoferez Immuumlnadsorbsiyon IgG Aferezi Viral EradikasyonUzaklaştırma Adsorbsiyon (AA) Lipid Aferezi
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SAĞLIK BAKANLIĞI OumlNERİSİ
Sepsiste TPD
Guumlnluumlk işlem
TPD SPD AA (Aferez adsorbsion)
Yaygın damariccedili pıhtılaşması hemodinami ve multisistem organ disfonksiyonunun duumlzelmesi sonlandırma kriterleri olarak kabul edilir
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SELEKTİF PLAZMA DEĞİŞİMİ
Hastanın kan plazmasının duumlşuumlk molekuumller ağırlığa sahip fraksiyonunun kanının uzaklaştırılmak istenen bileşene uygun bir filtreden tıbbi bir cihaz vasıtası ile geccedilirilmek sureti ile diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı
Plazma fraksiyonunun uzaklaştırıldığı ve yerine albumin ve bikarbonat tamponlu soluumlsyon gibi değişim sıvısı verildiği terapoumltik bir işlemdir
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
AFEREZ ADSORBSİYON (AA)
Hastanın kanından ayrılmış plazmasını immunoglobulinleri dışındaki unsurları (oumlrn proanti inflamatuvarlar bilirubin) uzaklaştırmak iccedilin tıbbi bir cihazdan geccedilirmek sureti ile aktif bileşenine (oumlrn stiren divinilbenzen kopolimer stirenik polimer) spesifik olarak bağlayarak uzaklaştıran bir işlemdir
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Busund ve arkadaşları tarafından yapılan randomizekontrolluuml ccedilalışmada 106 hasta değerlendirilmiş (54-52)
Bu ccedilalışma sonucunda 28 guumlnluumlk mortalite değerleri karşılaştırılmış
TPD ve standart tedaviyi alan grupta mortalite 33 sadece standart tedaviyi alan kontrol grubunda ise 538 sonucuna ulaşılmıştır (plt005)
Sonuccedillar multiple regresyon analizi ile değerlendirdiğinde ise anlamlı fark bulunamamış
Busund R Koukline V Utrobin U Nedashkovsky E Plasmapheresisin severesepsis and septic shock a prospective randomised controlled trial Intensive Care Med 200228(10)1434-9
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Reeves ve ark tarafından suumlrekli plazma filtrasyonuile 22 erişkin ve 8 ccedilocuk hastada yapılan ccedilalışmada gruplar arasında mortalite accedilısından anlamlı fark saptanmamış
Fakat suumlrekli plazma filtrasyonu yapılan grupta C3 CRP haptoglobin ve alfa 1-antitripsin duumlzeylerinde azalma saptanmış
Reeves JH Butt WW Shann F Layton JE Stewart A WaringPM et al Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med 199927(10)2096-104
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Hadem ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada Sepsisseptik şoklu 23 hastaya TPD uygulanmış
Tedavi suumlresince inotropik tedavi ihtiyacında azalma goumlzlenmiş
39 hasta iyileşmiş
SOFA skorları yuumlksek olan hastalarda erken TPD tedavisi oumlnerilmiş
Hadem J Hafer C Schneider AS Wiesner O Beutel G Fuehner T Welte T Hoeper MM Kielstein JT Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock retrospectiveobservational single-centre study of 23 patients BMC Anesthesiol 2014 Apr 71424 doi 1011861471-2253-14-24
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
23 ccedilocuk hastayı iccedileren ccedilok merkezli ccedilalışmada hiperferritinemi ve sepsis+multiorgan disfonksiyonuolan hastalar 2 gruba ayrılmış TPDrsquoye ek olarak duumlşuumlk doz immunsuprese (metilprednizolon veya IVIG) verilen bir grup ve deksametazon-siklosporin- etoposidverilen diğer grup alınmış İlk grupta 100 2 grupta 50 başarı elde edilmiş
Schwartz J Winters JL Padmanabhan A Balogun RA Delaney M Linenberger ML et alGuidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis the sixth special issue J Clin Apher2013l28(3)145-284
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Adsorbatif materyaller ile yapılan aferezyoumlntemleri de sepsis tedavisinde denenmiş Polimiksin B fiber kolonları (PBFC) kullanılan membran yapılar ile plazmada endotokosinmiktarının daha fazla azaltılması hedeflenmiştir
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Ccedilok merkezli bir ccedilalışmada cerrahi ilişkili intrabdominal enfeksiyon sonrası gelişen ciddi sepsisseptik şoklu hastalarda PBFC ile aferezyapılmış
Bu ccedilalışmada konvansiyonel tedavi ile konvansiyonel tedaviye ek olarak PBFC kullanılarak yapılan hemoperfuumlzyon youmlntemi karşılaştırılmıştır
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Ccedilalışma grubunda organ disfonkisyonunda anlamlı iyileşme izlenmiş 28 guumlnluumlk mortalitedeğerlerinde anamlı derecede azalma goumlruumllmuumlş
Cruz DN Antonelli M Fumagalli R Foltran F Brienza N Donati A et al Early use of polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock JAMA 2009301(23)2445-52
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Iwagami ve ark abdomen kaynaklı septik şoklu 642 hastayı değerlendirmiş Polimiksin B fiber kolonları ile hemoperfuumlzyon yapılan hastalarda kontrol grubuna goumlre mortalite değerlerinde değişme olmadığını bulmuş
Iwagami M Yasunaga H Doi K Horiguchi H Fushimi K Matsubara T et al Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock a propensity-matched analysis CritCare Medn 201442(5)1187-93
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Aferez tedavisinin kullanımının artması ile birlikte yeni adsorbatif kolonlar uumlretilmiştir (CytoSorb CYT-860-DHP Lixelle CTR-001 ve MPCF-X gibi)
TNF-alfa IL-1 beta IL-6 ve IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerde yuumlksek duumlzeyde adsorbisyon sağlanmıştır
Taniguchi T Cytokine adsorbing columns Contrib Nephrol2010166134-41
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Septik hayvan modellerinde sitokin adsobatifkolonlar ile yapılan ccedilalışmalarda yaşam suumlresi ve inflamatuar yanıt uumlzerinde iyi sonuccedillar alınmıştır
Kritik hastalarda adsorbatif kolon kullanılarak yapılan vaka bildirimlerinde hemodinamikbozukluk ve organ yetmezliği accedilısından yararlı bulunmuş
Honore PM Jacobs R Joannes-Boyau O De Regt J De Waele E van Gorp V et al Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances a systematic structured review ASAIO J 201359(2)99-106
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Yeni geliştirilen ve sepsiste kullanılan bir diğer aferez ccedileşidi de birleşik plazma filtrasyonu ve adsorbsiyonu (CPFA) youmlntemidir Bu youmlntemde kan oumlnce plazma filtrasyonundan geccediler sonrada hemodiyafiltrasyona uğrar
Bu youmlntem ile inflamasyonda ortaya ccedilıkan buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı mediyatoumlrlerin seccedilici olmayan zar ile plazmadan temizlenmesi sağlanmaktadır
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Sepsisli hastalarda standart tedavi ile standart tedaviye CPFA eklenerek ccedilok merkezli randomize prospektif ccedilalışma yapılmış
Bu ccedilalışmaya 330 hasta alınmış Sonuccedilları karşılaştırılan iki grup arasında mortaliteaccedilısından anlamı fark bulunmamış
Livigni S Bertolini G Rossi C Ferrari F Giardino M Pozzato M et al GiViTI Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine) is an independent collaboration network of Italian Intensive Care unitsGiViTI Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open 20144(1)e003536
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Pediatrik 48 hastada yapılan ccedilalışmada septik şoktaki 25 hastaya plazmaferez yapılmış 23 kontrol hastasına ise standart tedavi verilmiş
Gruplar arasında 28 guumlnluumlk survey accedilısından fark bulunmadığı belirtilmiş
Long EJ Shann F Pearson G Buckley D Butt W A randomised controlled trial of plasma filtration in severe paediatric sepsis Author information Crit Care Resusc 2013 Sep15(3)198-204
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
Ankara Onkoloji EAH YBUumlrsquode yatan 2 sepsishastasında TDP uygulandı
ARCcedil65 yaş erkek hasta KML Trombositopeni hemoptizi ateş Entuumlbe edildi Bronko alveoler lavaj kuumlltuumlruumlnde Aspergillus uumlredi TPD uygulandı WBC 38000mm3 ten 4550mm3rsquoe egeriledi CRPgt320rsquoden 11rsquoe geriledi Ateşi duumlştuuml Ex
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
MA 17 yaşındaK AML
Ateş CMV pnoumlmonisi ağır sepsis
TPD sonrası 2 guumlnluumlk ateşsiz doumlnem ve biyokimyasal parametrelerde duumlzelme
Exitus
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SONUCcedil
Sepsisrsquote aferez tedavisinin yeri tartışmalı ccediluumlnkuuml
1 Yapılan hayvan deneyleri ve klinik ccedilalışmaların sonuccedilları ccedilelişkili
2 İnflamatuar suumlreccedilte rol alan ajanların işlem sonrası net plazma değişimi bilinmemekte
3 Aferez youmlntemi işlem suumlresi ve kullanılan membranların farklılığı
4 İnflamatuar sitokinlerin işlem sonrası duumlzeyleri ile ilgili farklı sonuccedillar mevcut
Erdoğan M Karakoccedil E Sepsiste Aferez Tedavileri Youmlntemler ve Klinik SonuccedillarTurkiye Klinikleri J Hematol-Special Topics 20158(1)94-8
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
SONUCcedil
Sepsiste TPD hasta oumlzelliğine goumlre uygulanabilir
Hastaların ve youmlntemin standardize edildiği daha fazla vaka sayısı ile yapılacak randomize kontrolluuml ccedilalışmalarla yararı konusunda daha net sonuccedillara ulaşılabilir
TEŞEKKUumlRLER
TEŞEKKUumlRLER