sepsİs yÖnetİmİ - klimik.org.tr · hipotermi(
TRANSCRIPT
![Page 1: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/1.jpg)
SEPSİS YÖNETİMİ
Dr. NURAY UZUN
ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Dr. Nuray Uzun 1
![Page 2: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/2.jpg)
Konuşma içeriği
• Sepsis ve Sepsis Sendromlarının Tanımlanması
• Patogenez
• Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
• Sepsis yönetimi ve iyileştirme çabaları
Dr. Nuray Uzun 2
![Page 3: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/3.jpg)
SEPSİS
İnfeksiyona bağlı gelişen
Sistemik, kontrolsüz, inflamatuar yanıt tablosudur.
Dr. Nuray Uzun 3
![Page 4: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/4.jpg)
SIRS aşağıdaki durumların iki veya daha fazlası ile tanımlanır
Dr. Nuray Uzun 4
Kalp atım hızı >90/dk
Solunum sayısı 20/dk veya PaCO2 < 32mmHg
Beyaz küre; >12.000 veya <4.000 veya >%10 çomak
Ateş (>38) veya Hipotermi(<36)
![Page 5: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/5.jpg)
TANIMLAR İNFEKSİYON Normalde steril vücut dokularına mikroorganizmaların invazyonu veya mikrorganizmaya karşı gelişen inflamasyondur BAKTERİYEMİ Kanda canlı bakterilerin varlığı SEPSİS Kontrolsüz sistemik inflamatuar yanıt bulguları ile beraber olası veya dokümente edilmiş infeksiyon varlığı AĞIR SEPSİS Sepsis+Sepsisin tetiklediği organ disfonksiyonu veya doku Hipoperfüzyonu SEPTİK ŞOK Uygun sıvı tedavisine yanıtsız ağır sepsis
Dr. Nuray Uzun 5
![Page 6: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/6.jpg)
Dr. Nuray Uzun 6
Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310
![Page 7: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/7.jpg)
SEPSİS EPİDEMİYOLOJİSİ
• ABD de yılda 750.000 vaka 200.000 ölüm • YBÜ’sindeki hastaların 1/5 i ciddi sepsisli hastalar • MI’dan sonra mortalitenin en sık sebebi • % 25 -50 e varan Mortalite (Ciddi sepsis ve septik şokta)
Dr. Nuray Uzun 7
![Page 8: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/8.jpg)
Patojenler;
• Gram (-) , (+) bakteriler,
• candidalar,
• virüsler ,
• parazitler
Dr. Nuray Uzun 8
![Page 9: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/9.jpg)
Yoğun bakıma kabulde organ yetmezliği ve buna karşılık gelen mortalite
Dr. Nuray Uzun 9
Vincent, J.-L., Sakr, Y., Sprung, C. L., Ranieri, V. M., Reinhart, K., Gerlach, H., Moreno, R., et al. (2006).
Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Critical Care Medicine, 34(2), 344–353.
![Page 10: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/10.jpg)
RİSK FAKTÖRLERİ
• Bakteriyemi
• İleri yaş
• İmmunsupresyon
• Toplum kaynaklık pnömoni varlığı
• Genetik faktörler
• İnvazif girişimler
Dr. Nuray Uzun 10
![Page 11: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/11.jpg)
Mantar
Virüs
Bakteri
Otoimmün hast.
Pankreatit
Yanık
Cerrahi
Vaskülit
Tromboemboli
Dr. Nuray Uzun 11
Protozoon
![Page 12: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/12.jpg)
NORMAL
Bakteriyel infeksiyon
Konak cevabı
Bakteriyel infeksiyonun
sınırlanması ve invazyonun
kontrolu
Dr. Nuray Uzun 12
![Page 13: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/13.jpg)
SEPSİS
• Abartılmış inflamatuar cevap İnflamatuar
• Sitokinler ve diğer mediatörler uzak alanlara yayılır sistemik
• Kontrolsüz
• Düzensiz
• Kendi-kendine devam eden
malin bir tablodur
Dr. Nuray Uzun
![Page 14: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/14.jpg)
Sepsis Patofizyolojisi
Mikrorganizmaların hücresel komponentlerinin
(Peptidoglikan,lipopolisakkarit, toksinler)
konak immun hücrelerince (Toll-like reseptörler) tanınması-bağlanması ve ardından
bir seri hücresel ve hümoral immün cevap;
Dr. Nuray Uzun 14
![Page 15: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/15.jpg)
PATOGENEZ
15
![Page 16: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/16.jpg)
Patofizyoloji
16
![Page 17: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/17.jpg)
Patofizyoloji
Vazodilatasyon,
permeabilite artışı
dolaşan volümde azalma
sol ventrikül kontraksiyonun
da azalma
hipotansiyon, Şok
perikapiller ödem,
kapiller çapta azalma,
mikrotrombüsler,
doku oksijenlenmesinde
azalma
hipoksi
laktik asidoz 17
![Page 18: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/18.jpg)
İnflamatuar prosessin yönetimi
Proinflamatuar sitokin cevabı TNF Alfa, IL 1-6-12
Antiinflamatuar sitokin cevabı
IL4-10-13, TGF Beta
Dr. Nuray Uzun 18
![Page 19: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/19.jpg)
SEPSİS EVRELERİ
SEPSİS
CİDDİ SEPSİS
SEPTİK ŞOK
ÇOKLU ORGAN
YETMEZLİĞİ
Dr. Nuray Uzun 19
![Page 20: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/20.jpg)
SEPSİSTE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
Genel bulgular
• Ateş >38.3 C
• Hipotermi (kor ısısı<36 C)
• Kalp hızı >90/dk veya yaşa göre normal değerden >+2SD
• Takipne (Solunum sayısı > 20/dk veya PaCO2< 32mmHg )
• Mental durum değişikliği
• Aşikar ödem veya pozitif sıvı dengesi (>20ml/kg/24 saat)
• DM yokluğunda hiperglisemi (GLC>140mg/dl) İnflamatuar bulgular
Hemodinamik bulgular
Organ disfonksiyonu
Doku perfüzyon bozukluğu bulguları Dr. Nuray Uzun 20
![Page 21: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/21.jpg)
SEPSİSTE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
İnflamatuar bulgular
• Beyaz küre; >12.000 veya <4.000
• veya >%10 çomak
• CRP yüksekliği : N + >2SD
• Prokalsitonin yüksekliği: N + >2 SD
Hemodinamik bulgular
Organ disfonksiyonu
Doku perfüzyon bozukluğu bulguları
Genel bulgular Dr. Nuray Uzun 21
![Page 22: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/22.jpg)
SEPSİSTE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
Hemodinamik bulgular
• Hipotansiyon :
• STA<90mmHg,
• OTA < 70mmHg,
• STA de > 40mmHg düşüş
Organ disfonksiyonu
Doku perfüzyon bozukluğu bulguları
Genel bulgular
İnflamatuar bulgular Dr. Nuray Uzun 22
![Page 23: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/23.jpg)
SEPSİSTE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
Organ disfonksiyonu bulguları • Arteryel hipoksi: PO2/FIO2<300
• Akut oligüri: <0,5ml/kg/saat (yeterli sıvıya rağmen 2 saatten uzun süre )
• Kreatin yüksekliği ( >0,5mg/dl artış)
• Koagulopati ( INR>1,5 , PTT>60sn )
• İleus (barsak seslerinin kaybı)
• Trombositopeni (<100.000)
• Hiperbilirubinemi ( Tbil> 4mg/dl) Doku perfüzyon bozukluğu bulguları
Genel bulgular
İnflamatuar bulgular
Hemodinamik bulgular Dr. Nuray Uzun 23
![Page 24: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/24.jpg)
SEPSİSTE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
Doku perfüzyon bozukluğu bulguları
• Hiperlaktatemi (> 1mmol)
• Gecikmiş kapiller dolum
Organ disfonksiyonu bulguları
Genel bulgular
İnflamatuar bulgular
Hemodinamik bulgular
Dr. Nuray Uzun 24
![Page 25: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/25.jpg)
Ciddi sepsis
• Sepsise bağlı hipotansiyon
• Laktat yüksekliği ; üst sınırın üstü
• İdrar çıkışında azalma ; yeterli sıvı replasmanına rağmen 2 saaten uzun süredir <0,5ml/kg/saat
• Akut akciğer hasarı (ALI); Pao₂/Fo₂ <250
veya <200 (pnömoni varlığında)
• Kreatinin >2mg/dl
• Bilirubin >2mg/dl
• Trombosit sayısı <100.000
• Pıhtılaşma bozukluğu, INR >1,5
Dr. Nuray Uzun 25
![Page 26: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/26.jpg)
SEPTİK ŞOK Ciddi Sepsis ve aşağıdakilerin biri veya ikisi
Yeterli sıvı replasmanına rağmen;
• Ortalama Sistemik Kan Basıncı <60mmHg veya bilinen hipertansif hastada <80mmHg
• Ortalama Sistemik Kan Basıncı >65mmHg sağlanabilmesi için yeterli sıvı replasmanına rağmen >5mcg/kg/dk dopamin gereksinimi
Dr. Nuray Uzun 26
![Page 27: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/27.jpg)
ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ SENDROMU
• Akut başlangıçlı ilerleyici iki veya daha fazla organ disfonksiyonudur.
• Hemostaz, araya girilmeksizin sürdürülemez
Dr. Nuray Uzun 27
![Page 28: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/28.jpg)
SEPSİS TEDAVİSİ
Dr. Nuray Uzun 28
![Page 29: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/29.jpg)
SEPSİS TEDAVİSİ Amaç
Hastanın en kısa sürede stabilize edilmesi
Hedefler
– Sepsisin tanısı
(diğer SIRS nedenlerinden ayırt edilmesi)
– Sepsisin ağırlığının saptanması
( vital bulgular- idrar çıkışı, laktat , diğer )
– Destek tedavisinin erken başlanması
– Uygun ve erken antibiyoterapinin başlanması
– İnfeksiyon odağının belirlenmesi ve odağın kaldırılması
– Yakın takip
Dr. Nuray Uzun 29
![Page 30: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/30.jpg)
• Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock: a contemporary review of the literature
• Rivers, Emanuel Pa,b; Coba, Victorb; Whitmill, Melissab Current Opinion in Anaesthesiology:
• April 2008 - Volume 21 - Issue 2 - p 128–140
• doi: 10.1097/ACO.0b013e3282f4db7a
Ciddi sepsis ve septik şokta erken hedefe yönelik tedavi ile
Rölatif mortalite riskinde % 34-46 azalma gösterildi.
Dr. Nuray Uzun 30
![Page 31: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/31.jpg)
Müdahale zamanı ve mortalite
Dr. Nuray Uzun 31
Sebat, F., Johnson, D., Musthafa, A. A., Watnik, M., Moore, S., Henry, K., & Saari, M.
(2005). A multidisciplinary community hospital program for early and rapid
resuscitation of shock in nontrauma patients. Chest, 127(5), 1729–1743.
![Page 32: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/32.jpg)
R. Phillip Dellinger, Mitchell M. Levy, Andrew Rhodes, Djillali Annane,
Herwig Gerlach, Steven M. Opal, Jonathan E. Sevransky, Charles L. Sprung, Ivor S. Douglas, Roman Jaeschke, Tiffany M. Osborn, Mark E. Nunnally, Sean R. Townsend, Konrad Reinhart, Ruth M. Kleinpell, Derek C. Angus,
Clifford S. Deutschman, Flavia R. Machado,Gordon D. Rubenfeld, Steven A. Webb, Richard J. Beale, Jean-Louis Vincent, Rui Moreno, and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup.
Crit Care Med 2013; 41:580-637
Intensive Care Medicine 2013; ..
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012
30 uluslar arası organizasyon 68 uzman Toplantı-telekonferans- e-bazlı tartışmalar
![Page 33: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/34.jpg)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy, MD2; Andrew Rhodes, MB BS3; Djillali Annane, MD4; Herwig Gerlach, MD, PhD5; Steven M. Opal, MD6; Jonathan E. Sevransky, MD7; Charles L. Sprung, MD8; Ivor S. Douglas, MD9; Roman Jaeschke, MD10; Tiffany M. Osborn, MD, MPH11; Mark E. Nunnally, MD12; Sean R. Townsend, MD13; Konrad Reinhart, MD14; Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS15; Derek C. Angus, MD, MPH16; Clifford S. Deutschman, MD, MS17; Flavia R. Machado, MD, PhD18; Gordon D. Rubenfeld, MD19; Steven A. Webb, MB BS, PhD20; Richard J. Beale, MB BS21; Jean-Louis Vincent, MD, PhD22; Rui Moreno, MD, PhD23; and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup*Crit Care Med 2013; 41:580-637
Intensive Care Medicine 2013; ..
Dr. Nuray Uzun 34
![Page 35: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/35.jpg)
Dr. Nuray Uzun 35
![Page 36: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/36.jpg)
Sıvı replasmanı
• Ciddi doku hipoperfüzyonu bulguları varlığında sıvı replasmanı başlanır
• Sıvı replasmanı , hastanın ilk görüldüğü yerde
( acil serviste veya takip edildiği klinikte başlanır)
• Kristalloid sıvılar tercih edilir(1B)
Dr. Nuray Uzun 36
![Page 37: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/37.jpg)
– ≥ 1000 ml, ~2000 ml (ilk 4-6 satte minimum
30ml/kg)
• Sıvı replasmanı hemodinamik stabilite sağlanana kadar devam ettirilir
• Ciddi derecede sıvı replasmanı gereken durumlarda albümin eklenebilir (2C)
Dr. Nuray Uzun 37
Hedef OAB > 65mmHg
![Page 38: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/38.jpg)
Sıvı Tedavisi
• Hızlı, yüksek volümlü uygulanır • İyi tanımlanmış olmalıdır(örn: 500ml/ 30 dk ) • Her uygulamadan önce ve sonra yeniden
değerlendirme gerekir – Kan basıncı – Doku perfüzyonu , – idrar çıkışı – Akciğer ödemi açısından
• Ciddi sepsis ve septik şokta,tedavinin ilk 6 saatinde ortalama 5 litre sıvı gerekebilir Dr. Nuray Uzun 38
![Page 39: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/39.jpg)
A. Başlangıç resüsitasyonu Amaçlar:
• ScvO2>= % 65 (grade 1C)
• SCVO2 %70 (grade 1C)
• OTA >=65 mmHg
• İdrar çıkışı >=0.5ml/kg/saat
• Laktat klirensi>=%10
• CVP 8-12mmHg
• Hipoperfüzyonun diğer klinik bulgularını düzeltmek
Dr. Nuray Uzun 39
![Page 40: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/40.jpg)
ANTİBİYOTERAPİ
Mortalitede azalma
Uygun antibiyotik
Yeterli doz doz
Erken uygulama
Dr. Nuray Uzun 40
![Page 41: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/41.jpg)
ANTİBİYOTERAPİ
• Başka Hastalıkları
• Antibiyotik Kullanımı
• Tıbbi bakım ,girişim
• Allerji
• İmmünsüpressif tedavi
• Tıbbi girişim
• Kaynak;
• Toplum Hastane
Odak Etken
Mantar,
Virüs vd.
Direnç paterni
(MRSA
ESBL
Dr. Nuray Uzun 41
![Page 42: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/42.jpg)
Odak
Muhtemel
etken
Direnç paterni Başka hastalıklar ve tedaviler
Antibiyoterapi
Dr. Nuray Uzun 42
Toplum kaynaklı ? Hastane kaynaklı ? İmmünsüpressif tedavi? Girişim? Candida, virüs?
Toplum kaynaklı ? Hastane kaynaklı Antibiyotik kullanım öyküsü?
Renal yetmezlik Kc hasarı İlaç etkileşimleri
Akciğer, böbrek, yumuşak doku Yabancı cisim
![Page 43: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/43.jpg)
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
• Ciddi sepsis ve septik şok tanımlanır tanımlanmaz İ.V. antibiyotik başlanır
• Muhtemel ajanları kapsayacak geniş spektrumlu bir antibakteriyel ajan seçilir.
• Eğer gereklilik varsa glikopeptit , antifungal , antiviral ilavesi düşünülür.
• Yakın zamanlarda(Son üç ay) kullanılan antiiyotiklerden genellikle kaçınılır.
Dr. Nuray Uzun 43
![Page 44: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/44.jpg)
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Kombine tedavi
• Muhtemel ya da kesin etken Pseudomonas ise
• Nötropenik hasta ise önerilir.
Dr. Nuray Uzun 44
![Page 45: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/45.jpg)
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Antibiyotik başlanmadan tüm kültürler alınmalı 1. Kan Kültürleri: • En az iki ayrı yerden 2 set • Varsa tüm kateter çıkışlarından ve ayrıca en az bir set
periferik venden
1. Tüm diğer muhtemel odaklardan kültür; İdrar, balgam, abse drenajı, peritoneal ponksiyon, BOS vb.
Fakat bu işlem antibiyoterapiyi geciktirmemeli ( < 45 dakika)
Dr. Nuray Uzun 45
![Page 46: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/46.jpg)
Toplum Kökenli İAE
Hafif-Orta Şiddette Yüksek riskli
Tek ajan Sefoksitin
Ertapenem
Moxifloksasin
Tigesiklin
İmipenem,
Meropenem
Doripenem
Piperasilin -
Tazobaktam
Kombinasyon Sefazolin , Sefuroksim
Seftriakson, Sefotaksim
Siprofloksasin
Levofloksasin
+
Metronidazol
Sefepim , Seftazidim
Siprofloksasin
Levofloksasin
+
Metronidazol
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines CID 2010:50
![Page 47: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/47.jpg)
İlk seçenek olarak önerilmeyenler • Toplum kökenli İA E.coli infeksiyonlarında direnç sebebinden
dolayı Amp/Sul (BII)
• B.fragilis ‘te direnç sebebi ile sefoksitin /sefotetan (BII)
• Daha az toksik ilaçların olması nedeni ile toplum kökenli İAİ
da AG
• TK enfeksiyonlarda empirik enterokokları içeren tedaviler
(AI)
• TK erişkin ve çocuklarda İAİ de empirik anti fungal (BII)
önerilmez Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines CID 2010:50
![Page 48: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/48.jpg)
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Ampirik seçim en iyisi olmayabilir,
Dr. Nuray Uzun 48
![Page 49: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/49.jpg)
ANTİBİYOTERAPİ
Kültür sonuçları çıktıktan
sonra tedavi;
etkene
duyarlılık paternine göre
yeniden gözden geçirilmelidir
Her gün
Yanıt bulguları
Süperinfeksiyon veya direnç
Takip edilmelidir
Toksisite
Maliyet
Dr. Nuray Uzun 49
![Page 50: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/50.jpg)
ANTİBİOTERAPİ SÜRESİ
Komplike edici drum yokluğunda
ortalama gün 10 7 -
Dr. Nuray Uzun 50
![Page 51: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/51.jpg)
TEDAVİ SÜRESİ
İnfeksiyon dışlanan
nötropenik olmayan hasta
Yavaş cevap
Direne edilemeyen
odak
İmmünolojik defisit
Nötropeni
Sonlandırılmalıdır Daha uzun olabilir
veya
veya
veya
Dr. Nuray Uzun 51
![Page 52: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/52.jpg)
İnfeksiyon odağının kontrolü
Primer odağın tesbiti ve tedavisi esas
Dikkatli hikaye ve fizik muayene, görüntülemeler
Muhtemel infeksiyon bölgesinden gram boyama, kültürler
• Drenaj,
• Debridman-ampütasyon,
• Yabancı cisimlerin çıkarılması
Dr. Nuray Uzun 52
![Page 53: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/53.jpg)
Kaynak kontrolu • Abse direnajı , intravasküler kateterlerin çıkarılması ,
infekte dokunun debride edilmesi
• Nekrotizan YDE, peritonit, kolanjit vb enfeksiyonlarda
tanı konar konmaz ilk 12 saat içerisinde kaynak kontrolü
yapılmalı (1C)
• İnfekte peripankreatik nekroz varsa cerrahi girişim
demarkasyon hattı oluşana kadar ertelenebilir. ( 2B)
• Kaynak kontrolu için cerrahi direnajdan ziyade
perkutanöz yol tercih edilmeli (abse drenajı gibi) Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580–637
![Page 54: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/54.jpg)
Vazopressörler: Norepinefrin
Amaç;
OAB ı >65 mmHg da tutmak
Kimlere;
• Yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansif kalanlar
• Kardiak akciğer ödemi gelişenler
• Hastanın ciddiyetine göre bazen sıvı ile birlikte de başlanabilir
Dr. Nuray Uzun 54
![Page 55: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/55.jpg)
• Nörepinefrine ek olarak, veya bazen yerine epinefrin kullanılabilir (2B)
• Vazopressin 0.03 U/min eklenebilir (MAP > 65 mmHg hedefi için ya da norepinefrin dozunda azaltma yapmak için) (ungraded)
• Bazı durumlarda norepinefrin yerine dopamin kullanılabilir
– Taşikardi riski yok ya da bazal hızı bradikardik ise) 2(C)
• Fenilefrin kullanımı genelde önerilmiyor
• Böbrek perfüzyonu için düşük doz dopamin önerilmiyor (1A)
Dr. Nuray Uzun 55
![Page 56: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/56.jpg)
İnotropik tedaviler
Dobutamin tercih edilir • Dobutamin max 20 mcg/kg/min (1C)
– Miyokard disfonksiyonu
– Yeteri IV volüm ve OAT hedefi sağlanmasına rağmen hedef doku perfüzyonu sağlanamazsa eklenebilir (ScvO2<%70)
Dr. Nuray Uzun 56
![Page 57: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/57.jpg)
Kortikosteroidler
Kortikosteroid; • Sıvı ve vazopressör tedaviye yanıt vermediği
doğrulanan septik
• 200 mg/gün hidrokortizon verilebilir (2C)
• Genel durum düzeldikçe steroid tedavisi azaltılarak kesilir
• Septik şok dışında sepsiste steroidlerin yeri yoktur (1D)
Dr. Nuray Uzun 57
![Page 58: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/58.jpg)
• İmmünglobulin
– Ciddi sepsis ve septik şokta kullanımı önerilmiyor (2B)
• Selenyum (antioksidan)
– Önerilmiyor (2C)
• Aktive protein C
– Önerilmiyor (1B), piyasadan çekildi
• Mekanik ventilatör önerileri
Dr. Nuray Uzun 58
![Page 59: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/59.jpg)
Eritrosit Süspansiyonu
Hedef:
Hbg 7-9g/dl de tutmak
• Doku hipoperfüzyonu çözüldükten sonra
• Hbg<7 ise
Dr. Nuray Uzun 59
![Page 60: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/60.jpg)
Trombosit
Hedef;
Yeterli trombosit sayısını sağlamak
• >5.000/mmᶟ normal erişkinde
• 5.000- 30.000/mmᶟciddi kanama riski varsa
• >50.000 /mmᶟ cerrahi veya invazif işlem durumunda
Dr. Nuray Uzun 60
![Page 61: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/61.jpg)
• Glukoz kontrolü
İki ardışık kan glukozu > 180 mg/dl ise tedavi et (1A)
Başlangıç stabilizasyonu sağlandıktan sonra
İ.V. insülin + glukoz ( kalori desteği)
–Hedef kan glukozu ≤ 180 mg/dl (1A)
–1-2 saat ara ile takip et, sonra 4 saatte bir
–Parmak ucundan yapılan ölçümler dikkatli yorumlanmalı
–Hipoglisemiden sakın
Dr. Nuray Uzun 61
![Page 62: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/62.jpg)
• Diyaliz tedavisi
– Sepsis ve böbrek yetmezliği olan hastalarda devamlı ve aralıklı diyaliz tedavileri eşdeğer etkinlikte(2B)
– Hemodinamik instabilite olması durumunda devamlı diyaliz önerilir (2D)
• Bikarbonat replasmanı
– pH ≥ 7.15 ise önerilmiyor
– Sıvı ve sodyum yüklenmesi, laktat artışı, PCO2 artışı, iyonize kalsiyumda azalma yapıyor
– pH< 7.15 için yeteri data yok
Dr. Nuray Uzun 62
![Page 63: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/63.jpg)
Diğer destek tedavileri
• Dializ
• Düşük molokül ağırlıklı heparin profilaksisi
• Stres ülseri profilaksisi
Dr. Nuray Uzun 63
![Page 64: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/64.jpg)
TAKİP
Klinik ve lab. Parametreleri yakından takip • Kan basıncı • Arteryel laktat* • İdrar çıkışı • Kreatinin • Trombosit • Serum bilirubini, Kc. Enzimleri • PO2, ScvO2 • Barsak fonksiyonları
*Düşmeyebilir, yükselmesi yeniden değerlendirmeyi gerektirir
Dr. Nuray Uzun 64
![Page 65: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/65.jpg)
Tedaviye Yanıtsız Sepsis
• Tedavinin yeterliliğini yeniden değerlendir
• Antimikrobiyal tedeviyi yeniden değerlendir
• Septik odağı kontrol et
• Ek bir problem mi var ( ör. CVC sonrası pnömotoraks, kardiak komplikasyon vs) kontrol et,
Dr. Nuray Uzun 65
![Page 66: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/66.jpg)
Prognoz Belirteçleri
Konak cevabı
İnfeksiyonun tipi ve yeri
Antibiyotik tedavisinin başlanma zamanı ve seçimi
Perfüzyonun erken ve agressif düzeltilmesi
Dr. Nuray Uzun 66
![Page 67: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/67.jpg)
Sonuç Sepsis başlangıçta hafif ve sıradan bir klinik tablo ile karşımıza gelebilir
•Hızlı tanı koymak
•Erken replasmana başlamak
•Erken ve uygun antibiyoterapi
•Yakın takip
•Hazırlayıcı nedenlerle mücadele
•Organize yaklaşım
esastır
•Sepsisi akla getirmek
Dr. Nuray Uzun 67
![Page 68: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/68.jpg)
Yağmur öncesi Alaçatı sokaklarından
Dr. Nuray Uzun 68 TEŞEKKÜR EDERİM
![Page 69: SEPSİS YÖNETİMİ - klimik.org.tr · Hipotermi(](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040420/5e09c3f94d53262a7c628769/html5/thumbnails/69.jpg)
• A PaO2/FIO2 ratio is an index to characterize the acute respiratory distress syndrome (ARDS), which involves severe hypoxemia (insufficient oxygen content in blood). PaO2 is the partial pressure of oxygen in arterial blood. It's usually measured in millimeters of mercury (mmHg or Torr) by the test called arterial blood gas (ABG) analysis. PaO2 of 75 to 100 mmHg is considered normal. FIO2 is the fraction of inspired oxygen or, simply percentage of oxygen, in a gas mixture. For example, the atmospheric air has FIO2 of 21 percent. If a patient needs mechanical ventilation, FIO2 is usually in the 30-to-40-percent range. Have a question? Get an answer from a doctor now! Read more: http://www.ehow.com/how_5084245_calculate-paofio-ratio.html#ixzz2zDmmN0uh
Dr. Nuray Uzun 69