september 2003 biologisch en chemisch terrorisme deel 2 1 biologisch en chemisch terrorisme deel 2:...
TRANSCRIPT
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 1
Biologisch en chemisch Biologisch en chemisch terrorisme terrorisme
Deel 2: biologische agentiaDeel 2: biologische agentia
FOD VolksgezondheidHoge Gezondheidsraad
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 2
Bioterrorisme: historische aspectenBioterrorisme: historische aspecten 330 v.C.: Perzen, Grieken en Romeinen besmetten 330 v.C.: Perzen, Grieken en Romeinen besmetten
bronnen in vijandelijke gebied met karkassen van bronnen in vijandelijke gebied met karkassen van dierendieren
400 v.C.: Scythen dopen pijlpunten in lijken en bloed 400 v.C.: Scythen dopen pijlpunten in lijken en bloed vermengd met uitwerpselenvermengd met uitwerpselen
1344: Tataren katapulteren lijken van 1344: Tataren katapulteren lijken van pestslachtoffers over de muren van Kaffapestslachtoffers over de muren van Kaffa
1763: Britse soldaten infecteren de native bevolking 1763: Britse soldaten infecteren de native bevolking van America met pokken door besmette geschenkenvan America met pokken door besmette geschenken
1930 - 1945: Japanse experimenten met biologische 1930 - 1945: Japanse experimenten met biologische agentia tegen Russen en Chinezenagentia tegen Russen en Chinezen
1984: Oregon: sekte infecteert salad bars met 1984: Oregon: sekte infecteert salad bars met SalmonellaSalmonella
1995: Golf Oorlog: Iran en biologische wapens1995: Golf Oorlog: Iran en biologische wapens 2001: anthrax brieven in USA2001: anthrax brieven in USA
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 3
Mogelijke bioterroristische agentiaMogelijke bioterroristische agentia bacteriëlebacteriële
anthraxanthrax brucellosebrucellose choleracholera longpestlongpest tularemietularemie Q FeverQ Fever
viralevirale pokkenpokken virale virale
hemorragische hemorragische koorts (VHK)koorts (VHK)
toxinestoxines BotulinumBotulinum staphylokokken staphylokokken
enterotoxine-B (SE-enterotoxine-B (SE-B)B)
ricinericine T-2 mycotoxinesT-2 mycotoxines
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 4
Waarom déze agentiaWaarom déze agentia infectieus via aerosolinfectieus via aerosol organismen blijven stabiel na organismen blijven stabiel na
aerosolisatieaerosolisatie bevolking is vatbaar voor besmettingbevolking is vatbaar voor besmetting grote morbiditeit en mortaliteitgrote morbiditeit en mortaliteit overdracht persoon-tot-persoonoverdracht persoon-tot-persoon
pokken, pest, VHKpokken, pest, VHK moeilijke diagnose en behandelingmoeilijke diagnose en behandeling ooit ontwikkeld voor biologische oorlogooit ontwikkeld voor biologische oorlog
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 5
GI
Papule, vesikeloedeem + eschar
genezingToxic shockoverlijden
HemorrhagischeMeningitis
Cutane
Inhalatie
Tracheobronchiale Lymphadenitis
Mediastinitis, pneumonitis
1 - 6 dagen
plots optreden
50%
20%
24 - 36 uur
Anthrax: ziekteverloopAnthrax: ziekteverloop
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 6
Diagnose anthraxDiagnose anthrax kweek vesikelvocht, exudaat, eschar, of kweek vesikelvocht, exudaat, eschar, of
biopt uit huidlesiebiopt uit huidlesie typische radiologie (CT thorax)typische radiologie (CT thorax) sputum niet zinvolsputum niet zinvol neusuitstrijkje soms zinvol (~ wijze neusuitstrijkje soms zinvol (~ wijze
blootstelling)blootstelling) bloedkweek bloedkweek faeceskweek bij GI vormfaeceskweek bij GI vorm PCR, immunofluorescentie & PCR, immunofluorescentie &
immunohistochemieimmunohistochemie
7
Anthrax Casus Oktober 2001Anthrax Casus Oktober 2001
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 8
Cutane anthraxCutane anthrax
armarm halshals
zwart zwart eschar eschar
typische typische rode randrode rand
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 9
Anthrax: maatregelenAnthrax: maatregelen behandelingbehandeling
fluorochinolonenfluorochinolonen doxycyclinedoxycycline combinatie bij longaantastingcombinatie bij longaantasting
profylaxieprofylaxie fluorochinolonenfluorochinolonen doxycyclinedoxycycline vaccinatie: vaccinatie: indien voldoende voorraad aanwezig, kan indien voldoende voorraad aanwezig, kan
vaccinatie de duur van profylaxie met antibiotica vaccinatie de duur van profylaxie met antibiotica inkorteninkorten
hygiënehygiëne afspoelen, naspoelen met bleekwaterafspoelen, naspoelen met bleekwater geen overdracht persoon-tot-persoongeen overdracht persoon-tot-persoon
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 10
Pest: ziekteverloopPest: ziekteverloop
Inhalatie
SystemischeToxiciteit
Respiratoir falen & circulatoire collaps
Leverenzymes
6% latemeningitis
Fulminante Pneumonie
koorts, Grippaal syndroom
plots optreden
Leukemoidereactie
Gram negatieveStaven in sputum
Koorts, rillingen erytheem
Pijnlijke bubo1 - 10 cm
APTTDIC
stridor, cyanose,productieve hoest,bilaterale infiltraten
Pharyngitis2 –3 d
2 - 10 dagen
24 uur
9%
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 11
Longpest:Longpest:preventie van secundaire gevallenpreventie van secundaire gevallen
secundaire gevallen zijn mogelijk en secundaire gevallen zijn mogelijk en waarschijnlijkwaarschijnlijk Standaard- en contactmaatregelen , Standaard- en contactmaatregelen ,
bescherming tegen en druppeltjes bescherming tegen en druppeltjes gedurende minstens 48 u, gedurende minstens 48 u, tot sputumkweek tot sputumkweek negativeert of tot longpest werd negativeert of tot longpest werd uitgeslotenuitgesloten
omgeving desinfecteren omgeving desinfecteren met bleekwatermet bleekwater
geen vaccin beschikbaargeen vaccin beschikbaar prophylaxie van contact-prophylaxie van contact-
personen met doxycycline, personen met doxycycline, FQ, of chloramphenicolFQ, of chloramphenicol
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 12
TularemieTularemie incubatieduur 1-14 dagenincubatieduur 1-14 dagen zes klinische vormen (~ inoculatiewijze, -zes klinische vormen (~ inoculatiewijze, -
plaats)plaats) pneumonie of faryngitis meest pneumonie of faryngitis meest
waarschijnlijkwaarschijnlijk andere vormen mogelijkandere vormen mogelijk
diagnose door bloedkweek, sputumkleuring diagnose door bloedkweek, sputumkleuring en en -kweek, serologie, immuno-fluorescentie en -kweek, serologie, immuno-fluorescentie en -histochemie-histochemie
behandeling: gentamycine, doxycycline, behandeling: gentamycine, doxycycline, fluorochinolonenfluorochinolonen
13
TularemieTularemie typisch beeldtypisch beeld
homogene homogene verdichtingenverdichtingen
ipsilaterale hilaire ipsilaterale hilaire lymfeklierenlymfeklieren
holtevormingholtevorming
Tularemie: andere klinische vormenTularemie: andere klinische vormenulcus
bacteriemie
ulceroglandulair
glandulair - necrotische lymfeklier
oculoglandulair
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 15
Acute koorts met pleuropneumonie
Duurt + 2 wk
ConjunctivaInhalatie
plots optreden
infiltraten, reutels
nefrotischsyndroom
Milde leverstoornis
Rhabdomyolyse
Necrose alveolar septa& cavitatie
Papel, ulcusHuidletsels,
lymphadenitis
Oropharyngealepseudomembranen
50% secondaire longaantasting
7 - 10 dagen
2 - 10 dagen
Koorts, rillingen, hoofdpijn
Tularemie: ontsteking en necroseTularemie: ontsteking en necrose
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 16
Tularemie: maatregelenTularemie: maatregelen behandelingbehandeling
fluorochinolonenfluorochinolonen doxycyclinedoxycycline streptomycine, gentamycinestreptomycine, gentamycine
profylaxie contactpersonenprofylaxie contactpersonen niet nodigniet nodig
hygiënehygiëne afspoelen, naspoelen met bleekwaterafspoelen, naspoelen met bleekwater geen overdracht persoon-tot-persoongeen overdracht persoon-tot-persoon
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 17
Q Fever: ziekteverloopQ Fever: ziekteverloop
Inhalatie
Koorts gedurende 3 - 6 dagen, malaise, anorexie + hoofdpijn
plots optreden
CZS symptomen
ennek stijfheid
Meningitis
Milde stoornis Levertests
Milde primaireatypische pneumonie
Late verwikkelingen
Osteomyelitis
Chronische infectieuzeendocarditis(aortaklep)
2 - 14 dagen
Chemoprofylaxie & behandeling:doxycycline 100 mg bid, minstens gedurende 7 dagen
18
Q fever: radiologieQ fever: radiologie
Alveolaire infiltraten in lobair, segmentair, of verspreid patroon
Opaciteiten met halo of matglas aspect
Voloudaki et al. Q Fever Pneumonia: CT Findings. Radiology 2000, 215: 880-883
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 19
Grippale syndromen: kliniekGrippale syndromen: kliniek
Tularemie Q-fever Influenza
incubatie 1 – 10 d 2 – 14 d
ziekteduur 1 – 3 wk 2 – 14 d
hoofdsymptomen T°, hoofdpijn T° , 3 - 6 d, malaise, anorexie, hoofdpijn
hoest, T°,neusloop, anorexiemalaise, spierpijn
bijsymptomen vermagering
specifiek prikkelhoest leverfunctiestoornissen
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 20
Beleid bij bacteriële verwekkersBeleid bij bacteriële verwekkers behandelingbehandeling
fluoroquinolones fluoroquinolones doxycyclinedoxycycline penicillinepenicilline aminoglycosidenaminoglycosiden
profylaxieprofylaxie fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 21
Mogelijke bioterroristische agentiaMogelijke bioterroristische agentia bacteriëlebacteriële
anthraxanthrax brucellosebrucellose choleracholera longpestlongpest tularemietularemie Q FeverQ Fever
viralevirale pokkenpokken virale virale
hemorragische hemorragische koortskoorts
toxinestoxines BotulinumBotulinum staphylokokken staphylokokken
enterotoxine-Benterotoxine-B ricinericine T-2 mycotoxinesT-2 mycotoxines
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 22
Inhalatie
Replicatie in de regionale ganglia van de luchtwegen 12 dagen na incubatie
Viremie (meest infectieuse fase) acute malaise, koorts, prostratie, hoofdpijn
Exantheem, aangezichtarmen en handen
Macula & papula Pustels & vesikels
korsten vallen af +patient niet besmettelijk
Variola minor
hemorrhagischepokken
8 - 10 dagen
2 - 3 dagen
varianten
+ wijziging van de mentale status
Pokken: samenvattingPokken: samenvatting
23
Pokken: klinisch verloopPokken: klinisch verloop
Inhalatie (neus, mond, pharynx)
Exantheem op gelaat, armen en handen
Maculae & papulae Pustels & vesikels
DesquamatieEinde besmettelijkheid
infectie
10-14 dagen
(gem. 12 )
Virusreplicatie in regionale lymfeklieren luchtwegen
Plotse malaise, koorts, uitputting, hoofdpijn, delier
(komt overeen met infectie van de huid)
Secundaire Viremie (meest besmettelijke
periode)
incubatie
prodromen
2-3 dagen
Virusreplicatie in reticulo- endotheliaal systeem (milt, lever, klieren, beenmerg)
Primaire Viremie
3-4 weken
huidletsels
Variola minor
5- 25%
Klinische afwijkingen bij nooit-gevaccineerden*
Variola major(klassieke, hemorragische, platte)
<1%
Mortaliteit
* Fenner et al., WGO 1988
24
Pokken: klinische afwijkingen
dag 5 dag 7 dag 13
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 25
Pokken vs. windpokkenPokken vs. windpokken
IncubatieIncubatie 7-17 dagen7-17 dagen 14-21 dagen14-21 dagen
ProdromenProdromen 2- 4 dagen2- 4 dagen minimaalminimaal
Distributie Distributie centrifugaalcentrifugaal centripetaalcentripetaal
ProgressieProgressie synchroonsynchroon asynchroonasynchroon
KorstvormingKorstvorming 10-14 d na rash10-14 d na rash 4-7 d na 4-7 d na rashrash
Korst verliesKorst verlies 14-28 d na rash14-28 d na rash <14 d na <14 d na rashrash
Variola Varicella
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 26
Pokken: medisch beleidPokken: medisch beleid volledige isolatie (aerosolisatie en contact volledige isolatie (aerosolisatie en contact
vermijden)vermijden) patienten zijn infectieus van zodra koorts patienten zijn infectieus van zodra koorts
optreedt tot wanneer alle korsten zijn afgevallenoptreedt tot wanneer alle korsten zijn afgevallen verwittig onmiddellijk de verwittig onmiddellijk de
gezondheidsinspecteurgezondheidsinspecteur identificeer personen die gedurende de identificeer personen die gedurende de
voorbije 17 dagen met indexpatiënt in voorbije 17 dagen met indexpatiënt in contact kwamencontact kwamen
vaccinatie (tot 5 dagen na contact) vaccinatie (tot 5 dagen na contact) Alle niet- noodzakelijke verplaatsingen Alle niet- noodzakelijke verplaatsingen
vermijden, eventueel quarantainevermijden, eventueel quarantaine
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 27
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 28
Plots onstaan, febriel syndroom
hoge koorts, myalgie,GI ongemakken
Systemische aantastingStollingsstoornissen
Snelle progressie naar shock en overlijden
Nierfalen
RespiratoirSyndroom
Majeureorgaannecrose
Four Corners Agent
Ebola
Marburg
Hantaan
Oropharyngeale letsels
Bloedingen, ecchymosen
Icterus
Lassa
Machupo
Congo fever
Yellow feverDengueRift Valley
7 dagen
Virale hemorragische koortsVirale hemorragische koorts Betrokken RNA virussen Betrokken RNA virussen
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 29
Mogelijke bioterroristische agentiaMogelijke bioterroristische agentia bacteriëlebacteriële
anthraxanthrax brucellosebrucellose choleracholera longpestlongpest tularemietularemie Q FeverQ Fever
viralevirale pokkenpokken virale virale
hemorragische hemorragische koortskoorts
toxinestoxines BotulinumBotulinum staphylokokken staphylokokken
enterotoxine-Benterotoxine-B ricinericine T-2 mycotoxinesT-2 mycotoxines
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 30
Relevante kliniek bij toxinesRelevante kliniek bij toxines
Botulinum Ricine SEB
interval 12 – 36 uur Enkele uren 3 – 12 uur
ziekteduur 24 – 72 uur 3 d tot 4 wk
hoofdsymptomen Paralyse nn. craniales, afdalende slappe paralyse
plotse T°, malaise, hoest,
T°, rillingen, hoofdpijn, nausea, hoest
bijsymptomen Convulsies, leverfalen
specifiek 3 – 12 uur interval na blootstelling
September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 31
Wanneer moet men denken aan een Wanneer moet men denken aan een aanval met biologische middelen?aanval met biologische middelen?
ongewoon veel patiënten met ongewoon veel patiënten met gelijkaardige symptomen en gelijkaardig gelijkaardige symptomen en gelijkaardig klinisch verloopklinisch verloop
vele onduidelijke diagnosesvele onduidelijke diagnoses ongewone symptomenongewone symptomen meerdere zieken na gelijkaardige meerdere zieken na gelijkaardige
blootstelling blootstelling ““tropische” ziekte waarvan de vector hier tropische” ziekte waarvan de vector hier
niet voorkomtniet voorkomt ““onverklaarbare” infectie bij een voorheen onverklaarbare” infectie bij een voorheen
gezond individugezond individuprobleem: differentiaal diagnose tijdens “normale” epidemie
32
klinisch en radiologisch beeld van ernstige pneumonie Pneumonie buiten het ziekenhuis
Meningokokken sepsis
Longpest
Goed beleid: syndromen opsporenGoed beleid: syndromen opsporen
klinisch beeld van pneumonie met negatieve RX thorax
Inhalatie Anthrax
Rupturerend aorta aneurysma
Longembool
Longpest, Q fever, Staphylokokken enterotoxine B, Ricine, Fosgeen, Tularemie
plots hoge koorts, erge dyspnoe & hypoxemie
Influenza, Adenovirus, Mycoplasma
Staphylokokken enterotoxine B, Q fever
Brucellose
droge hoest en spierpijn
Acuut Respiratoir
syndroom
33
diplopie, bulbaire aantasting, spierzwakte, bewaarde sensitiviteit Botulisme
Myastenia gravis
Guillain-Barré
Poliomyelitis
Tekenbeten
Goed beleid: syndromen opsporenGoed beleid: syndromen opsporen
encefalitis, epilepsie, meningiale prikkeling
Encefalitis virussen
Bacteriële meningitis
Acuut Neurologisch syndroom
34
ulcusAnthrax Vesikel -> ulcus -> zwart eschar met uitgesproken oedeem
Tularemie Klier en ulcus (ulceroglandulair, oculoglandulair
klieren Pest (pijnlijk, hard)
Tularemie (fluctuerend)
Goed beleid: syndromen opsporenGoed beleid: syndromen opsporen
hemorragische rash Virale Hemorragische Koorts
Sepsis door pest
Variola (hemorragische vorm)
Meningococcemie (WF syndroom)
centrifugale, synchrone, pustulovesiculaire rash Variola
Huidafwijkingen