septos, septikos= gniloba se = brez ypse= moč · dispnea fizikalni izvid cianoza hipotenzija fr....

Sepsa

septos, septikos = gnilobase = brezypse = moč

Nespecifičen klinični odziv>2 znaka:

SepsaSIRSSIRSOkužbaHuda sepsa

Smrt

� TT >38oC ali <36oC� >90 utripov/min� dihanje >20/min� Levkociti >12,000/mm3 ali <4,000/mm3 ali

>10% nezrelih nevtrofilcev

SepsSepsaaSIRSOkužbaHudasepsa

Smrt

SIRS z domnevno ali potrjeno okužbo

SepsaSIRSOkužbaHudaHudasepsasepsa

Smrt

Sepsa z znaki okvarjenega delovanja vsaj enega organa

� Ledvica� Pljuča� Jetra� Kostni mozeg� Osrednje živčevje� Nepojasnjena metabolna acidoza� Srce

Septični šokHuda sepsa s hipotenzijo, ki ne odgovori na zdravljenje s tekočino

Kateri so poleg okužbe najpogostejši vzroki SIRS?

SIRS

poškodba

pankreatitis

opekline

okužba sepsa

Ppljučnaembolija

srčni infarkt

Incidenca sepse v Sloveniji in drugje v svetu?

Časovni trend naraščanja ali upadanja?

Huda sepsa vse pogostejši zdravstveni problem

Sepse, sprejemi

050

100150200250300350400

1957

1959

1961

1963

1965

1967

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

štev

ilo b

olni

kov

Sepsa Sprejemi v ITA / leto

Najpogostejše diagnoze v ITA skozi čas

0

30

60

90

120

150

1957

1959

1961

1963

1965

1967

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

Tetanus Sepsa Pljučnice Okužbe OŽS

Huda sepsa vse pogostejši zdravstveni problem

40.000

148.300203.500

1.100.000

751.000

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

1.000.000

1.100.000

Incidenca hude sepseb

oln

iki/l

etn

o

AIDS rak kolona rak dojke MI huda sepsa

Incidenca hude sepse

Starost

<1 1-4

5-9

10-1

415

-19

20-2

425

-29

30-3

435

-39

40-4

445

-49

50-5

455

-59

60-6

465

-69

70-7

475

-79

80-8

4≥85

Inci

den

ca(n

a10

00 p

op

)

0

5

10

15

20

25

30

bolnikincidenca

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

Št.

pri

mer

ov

800

1000

1200

1400

1600

1800

2001 2025 2050

leto

300

400

500

600

Sep

sa -

bo

lnik

i (×× ××10

3 )

Št

pre

biv

alce

v(m

ilijo

n)


Huda sepsaŠt. prebivalcev

Epidemiologija sepse

� Eden glavnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti v svetu– vodeči vzrok smrti v nekoronarni EIT (ZDA)

� Več kot 750,000 primerov hude sepse v ZDA letno (3 na 1000 prebivalcev)– otroci: 0.2 na 1000 prebivalcev– starejši (≥85 let): 26.2 na 1000 prebivalcev


� ANZICS študijska skupina- bolniki s hudo sepso v 23 EIT- 5878 sprejemov / 11.7% s hudo sepso- povprečna starost 61 let- 32.4% umrljivost

� 77 primerov na 100.000 prebivalcev letno

S. Intensive Care Med 2004; 30


� EPISEPSIS študijska skupina- 206 EIT v Franciji- 3738 sprejemov / 14.6% s hudo sepso ali septičnim šokom- povprečna starost 65 let- 54.1% bolnikov z eno ali večkroničnih bolezni- 35% umrljivost

� 95 primerov na 100.000 prebivalcev letno


� SLOSEPSIS študijska skupina- 28 EIT v Sloveniji (95,6% EIT postelj)- vključen 701 bolnik / 13% s hudo sepso- povprečna starost 67 let- 80% bolnikov z eno ali večkroničnih bolezni

- 45,1% umrljivost- 109 primerov na 100.000 prebivalcev letno

Sepsa in umrljivost

14.370

42.290

192.811

215.000

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

Um

rli/l

etn

o

AIDS rak dojke MI huda sepsa

Smrtnost

Septičnišok

53-63%

20-53%Huda sepsa300,000

7-17%Sepsa

400,000

Incidenca

Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

Smrtnost naraSmrtnost narašščča s a s tetežžinoinoboleznibolezni

Povzročitelji sepse

• samo pri 60% bolnikov s hudo sepso/septičnim šokom dokažemo povzročitelja

• potek bolezni je podoben ne glede na povzročitelja

Gram neg.

Gram poz.

Glive

Mešana b. flora

Druga mešana flora

Nepotrjena

20%

19%10%

45%

3% 3%

5%7%

13%

19%20%

36%

0

10

20

30

40

50

Pljuča Primarnasepsa

Trebuh sečila Koža drugo

Mesto primarne okužbe pri sepsi

Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59(suppl 1):S13-S19.

Bo

lnik

i s s

epso

(%

)

Dejavniki tveganja za razvoj sepse

Gram-negativna sepsa

Bolniki z:

Sladkorna bolezenLimfoproliferativne bolezniCirozaOpeklineInvazivni posegiNevtropenija ob imunosupresivnem zdravljenjuIUD

Gram-pozitivna sepsa

Bolniki z:

CVKUm. materialiOpekline

i.v. uživalci prepovedanih drogKOPBBolezni srca

Bakterije in sepsaG-negativne G-positivne

Celična stenaIzvencelični produkti

Endotoksin indrugi toksini

SEPSA

VNETJE

e.g. Staphylococcus aureusStreptococcus pneumoniae

Enterococcus faecalis

e.g. Neisseria meningitidisEscherichia coli

Odziv gostitelja Odziv gostitelja

Gram – negativna sepsa: patogeneza

• Številni patogenetski dejavniki• endotoksin – lipopolisaharid (LPS) –ključni patogenetski element

• LPS je sestavljen:– lipid A– del skorje– O-antigen

Gram-positivna sepsa: Patogeneza

• Celična stena– lipoteihoična kislina– peptidoglikan

• Izvencelični elementi– A–B tokins (davica)- α-toksin / Staphylococcus aureus– proteaze, hialuronidaze, ipd– superantigeni (TSST, SPEA etc)

Patogeneza sepse

Porušena homeostaza

Okvara organov

Smrt

Povzročitelj Okužba Odziv gostitelja

Drugi Drugi dejavnikidejavniki

Koagulacija/Koagulacija/

fibrinolizafibrinoliza

VnetjeVnetjeOkvara Okvara endotelijaendotelija

Patogeneza sepse

Okvara tkiv

koagulacija/tromboza

Okvara organov

Smrt

Okvara mitohondrijev

Aktivacijakoagulacije

Inhibicijafibrinolize

Okvara endotelijaEkspresija tkivnega faktorja

Zmanjšan pretok v mikrocirkul.

Vnetje

Aktivacija levkocitov

Proti-vnetnimediatorjie.g. IL-10, IL-1ra receptor antagonisti

Pro-vnetnimediatorjie.g. Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8, NO

Bakterija Okužba Odziv gostitelja

Homeostaza

FibrinolizaVnetjeKoagulacija

HomeostaHomeostazaza

Porušena homeostaza pri sepsi

Fibrinoliza

Okvara eOkvara endotndotelijaelija

Vnetje

Koagulacija

PoruPoruššena homeostazaena homeostaza

Vloga vnetja pri sepsi


Okvara organov

Smrt

Odziv gostiteljaPovzročitelj Okužba



KKoagulatoagulatcijacija//fibrinolfibrinolizaiza

Vnetni odziv na bakterijske toksine

MonocMonocitiiti//mamakkrorofagifagi

TT--limfolimfo

Okvara Okvara endotelijaendotelija

Aktivacijatrombocitov-agregacija

Aktivacija nevtrofilcev,agregacija,degranulacija;Sproščanje prostih radikalov in proteaz

Proti-vnetnimediatorjiIL-4, IL-10, IL-11, IL-13,IL-1r

Pro-vnetnicitokiniTumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8

IL-2,Interferon-γγγγ,GM-CSF

Bakterija Okužba

Vnetje: adhezija levkocitov na endotelni površini

TNFIL-1

Monociti

Mesto vnetja

Kemotaksija (e.g. selektini)vleče levkocite na mesto vnetja

Makrofagi

Okvara endotelija

Nevtrofilci

Endotelij

Adhezija

Mikrovaskularnatromboza

Tkivni faktor

IL-6, IL-8

TNFCitokini: IL-6, IL-8, IL-10Prosti radikaliPAFProteazeProstaglandiniLeukotrienesBradikinin

VnetjeKoagulacijaZavrta fibrinoliza

Obrat

Selektini Direktensignal

Chemokini

Aktivacijaintegrinov

ICAM-1

Receptorji

TNF, IL-1

Adhezija levkocitov

Slab odgovor� Progres sepse

� Prekomerna kompenzacija/CARS

� Imunosupresija� Občutljivost za nove

okužbe

Ohranjeno ravnotežje Pretiran odgovor� Sepsa, huda sepsa,

šok

Izboljšanje SmrtSmrt

CARS: compensatory anti-inflammatory response syndrome

Vnetni odziv

proti-vnetni / pro-vnetni mediatorji in citokini

Vloga endotelija pri sepsi 3.8


Okvara organov

Smrt

Odziv gostiteljaBakterija Okužba


KKoagulaoagulacijacija//fibrinolfibrinolizaiza


• Interakcija z levkociti

• Sproščanje citokinov in vnetnih medijatorjev,

medijatorjev vazodilatacije in vazokonstrikcije

• Funkcionalni vpliv na koagulacijski sistem

Vloga endotelija

Okvara tkiv Nastajanje fibrinskih trombov

Vloga koagulacije in fibrinolize pri sepsi


Okvara organov

Smrt

Odziv gostiteljaBakterija Okužba

Drugi Drugi dejavnikdejavnik




Osrednja vloga trombina pri patogenezi sepse

MicrovaskularnatrombozaProkoagulcijsko

stanje

Aktivacijalevkocitov

Fibrinski strdki akt. trombocitov

Zmanjšana fibrinoliza

Tvorba Tvorba trombinatrombina

Koagulacija

Tkivni faktor

Okvara endotelija

Drugi dejavniki


Okvara organov

Smrt

Bakterija Okužba Odziv gostitelja





Dušikov oksid v patogenezi sepseSEPSA

Zmanjšana adhezija L

Vaskularnahiporeaktivnost

in dilatacija

Drugi fiziološki učinki

� Inhibicija proliferacije c. gladkih mišic

� Stimulacija angiogeneze� Migracija endotelijskih c.

Celični signal� Znižana

ekspresijaP-selektinov

Citotoksičniučinek

Inhibicijatrombocitovadherence/ agregacije

Septični šok

Inhibicijamitohondrijev

NO

ecNOS

Stimulus (e.g. acetylcholine/ stres)

Tkivo

NO

Vasodilatation/regulation of blood flow

Dušikov oksid v patogenezi sepse

SEPTIČNI ŠOK

VasodilatacijaHipotenzija

iNOS

Stimulus(e.g. LPS, IL-1, TNF, PAF)

SepsaPretiranaekspresija iNOS

ecNOS: endothelial constitutive nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthaseLPS: lipopolysaccharide, IL: interleukin, PAF: platelet activating factor, TNF: tumour necrosis factor

Moteno pridobivanje energije

ADP ATP?

Pomankanjeenergije

Okvara celic

Celična smrt(apoptoza innekroza) ?

Točke motnje

Glukoza

Glikoliza?

PiruvatLaktat?

TCATCAe- ?

Electron-transport?

??

TCA: tricarboxylic acid, ADP: adenosine diphosphate, ATP: adenosine triphosphate

Diagnoza

Anamneza PregledPreiskave

SIRS/sepsa

Začetek zdravljenja

Anamneza

• Simptomi:– ‘občutek mrazenja/vročine “

– Mrzlica– Povišana TT– Slabost/bruhanje– Oslabelost– Izpuščaj

– Fotofobija– Driska– Glavobol– Bolečine v trebuhu– Lokalni znaki okužbe

Pregled

Fr. dihanja (>20/min) DispneaFizikalni izvidCianoza

HipotenzijaFr. srca (>90/min)

Spremembe mentalnega stanja

Izpuščaj (e.g. purpura fulminans)

Peristaltika/napetostIkterus

OliguriaBolečine ledvenoGnoj v urinu

TT <36ºC or >38ºC

Pljuča

Srce

Osrednje živčevje

Kostni mozeg

Prebavila

Ledvica

Splošni znaki

• Razlike med posamezniki• Zgodnja diagnoza težka• Periferna vazodilatacija, okončine so hladne

• DD ob nepojasnjeni hipotenziji

Pregled

Prikaz primera

Preiskave

• Krvna slika• CRP, PCT• Testi koagulacijee.g. PT, APTT, D-dimerin fibrinogen

• Plinska analiza arterijske krvi

• Elektroliti v serumu• Krvni sladkor• Jetrni testi• Analiza urina• Elektrokardiogram

4.5

PT: prothrombin time, APTT: activated partial thromboplastin time

Opredelitev okužbeGlede na indikacije• Mikrobiološkepreiskave– Bris rane– Skarifikat kože– HK– Sanford– Sputum, AT, BAL, ZK

– Koprokultura– Kultura ascitesa– LP

Min. 2 x HK1 odvzeta percutano1 iz vsakega lumna katetra ≥≥≥≥ 48 hrs

Druge preiskave

• UZ srca• RTG pc• UZ trebuha, mehkih tkiv

• CT• MRI

4.7

Umrljivost zaradi sepse APACHE II

APACHE II score

Bolnišnična umrljivost (%)

100

80

60

40

20

0

%

APACHE II score

0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45+

Zdravljenje sepse

Cilji v prvih 6. urah:

• Centralni venski pritisk: 8–12 mm Hg• Srednji arterijski pritisk ≥≥≥≥ 65 mm Hg• Diureze ≥ ≥ ≥ ≥ 0.5 mL kg-1/hr-1

• ScVO2 ali SvO2 ≥≥≥≥ 70%

Zdravljenje sepse

• Obremenitev s tekočino v 30 min.• 500–1000 ml kristaloidne razt.• 300–500 ml koloidne razt.

• Ponavljaj glede na odgovor in toleranco bolnika

Zdravljenje sepse

• norepinephrine preko CVP

• Med dovajanjem tekočine ali po,če nismo dosegli željenega učinka

Zdravljenje sepse

Cilji v prvih 6. urah:

• ScVO” ali SvO2< 70% ob CVP 8–12 mm Hg

• Transfuzija eritrocitov- Hct 30%

• Dobutamine do max 20 µµµµg/kg/min

Zdravljenje sepse

• Urejanje krvnega sladkorja – 4,1 do 6,1 mmol/l

• Zdravljenje s steroidi – hidrokortizon 200 do 300 mg/24 h (septični šok)

• Aktiviran protein C – APACHE II > 25

Zdravljenje sepse

• Z antibiotikom pričnemo zdravljenje znotraj ene ure po opredelitvi bolezni.

• Eno ali več zdravil, glede na pričakovane povzročitelje

• Upoštevamo epidemiološke podatke bolnišnice ali okolja iz katerega prihaja bolnik.

Zdravljenje sepse

Po 48-72 h ocenimo učinek zdravljenja!

• Mikrobiološki, klinični podatki

• Ožji spekter protimikrobnegazdravila

• Druga diagnoza

Zdravljenje sepse

• Ocena izvora okužbe – absces, celulitis, nekrotizantni fasciitis, okužen CVK, ipd.

• Odstrani vir!

Zdravljenje sepse

Vpliv izbire antibiotika na izhod sepse

28.4%

61.9%

0

20

40

60

80

ustrezno neustrezno

Izkustveno antibiotično zdravljenje

Um

rlji

vost

(%

)

Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155.

P<0.001

Alternativna terapija

Terapija izbireNajpogostejši povzročitelj

Mesto okužbe

vankomicin ±gentamicin ali ciprofloksacin

cefotaksim ali ceftriakson ±gentamicin

Stafilokoki, pnevmokoki, E. coli

Doma pridobljena sepsa

imipenem ali meropenem ali cefepimali piperacilin/tazobaktam± gentamicin ali ciprofloksacin

Stafilokoki, enterobakterije, pseudomonas

Bolnišnična sepsa

+ vankomicinSum na MRSA, MRSE

vankomicin ±gentamicin ali ciprofloksacin

Preobčutljivost na betalaktamskeantibiotike

Septični artritis

kloksacilin + aminoglikozid

cefotaksim +kloksacilin

S. aureus

streptokokiG neg bacilimešana okužba

novorojenec

cefotaksim +kloksacilin

cefuroksimH. influenzae

S. aureus

streptokoki

< 6 let

cefazolinklindamicin

kloksacilinStaphylococcus

aureus

streptokoki

otroci > 6let

cefazolin +aminoglikozid

kloksacilin +aminoglikozid

Staphylococcus

aureus

streptokokipo G negativni bacili

odrasli

vankomicin +ceftazidim ali imipenem

vankomicin +aminoglikozid

Staphylococcus

aureus

koagulaza neg. stafilokokipo G negativni bacili

po operaciji ali artroskopiji

ciprofloksacin +rifampicin

vankomicin +rifampicin

S. aureus, KNSob umetnem sklepu

Katetrska sepsa

linezolidvankomicinS. epidermidis

S. aureus

ohranjena imunost

vankomicin + piperacilin/tazobaktam ali imipenem

vankomicin + ceftazidim

S. epidermidis

S. aureus

P. aeruginosa

enterobakterijeglive, aspergilus

oslabljena imunost

Izvor sepse –mehka tkiva

cefazolin.klindamicin

kloksacilinS. pyogenes

S. aureus

celulitis

imipenempenicilin + klindamicin +aminoglikozid

S. pyogenes

anaerobiG neg bacilienterokokistafilokoki

nekrotizirajočifasciitis

Žarišče v trebušni votlini

moksifloksacin ali levofloksacin

cefotaksim ali ceftriakson

Enterobakterije, streptokoki

- primarni peritonitis

piperacilin/tazobactam

amoksicilin/klav. k. Enterobakterije, anaerobi, G-poz bakterije

- sekundarni peritonitis - zgornja

prebavila

amoksicilin/klav. k. ali ciprofloksacin + metronidazol(klindamicin) ±ampicilinali ertapenem

gentamicin + (klindamicin) metronidazol ±ampicilincefepim + metronidazol(klindamicin) ±ampicilinpiperacilin/tazobactam ali imipenem alimeropenem± vankomicin

Enterobakterije, anaerobi+ Enterokoki, P.

aeruginosa

- sekundarni peritonitis - spodnja

prebavila

- dejavniki tveganja- življenskaogroženost, EIT, MRSA

ciprofloksacin alicefepim alipiperacilin/tazobactam

ampicilin + gentamicin

G –neg bakterije, enterokoki, stafilokoki, P.

aeruginosa

Žarišče v sečilih

• 45 letni bolnik, zdrav brez kroničnih bolezni• zbolel z bol. v mišicah, glavobolom, mrzlico in povišano TT preko 39 st. C

• Kako ukrepati?• obisk osebnega zdravnika in pregled krvi• TT 38,5 st C, fr srca 105/min, fr, dihanja 24/min, RR 120/70, pordelo žrelo, sicer status bp

• CRP 6 mg/l, L 3,5 brez DKS• Dg. in kako ukrepati?• viroza, simptomatsko zdravljenje• ob kontroli čez dva dni boljše, podobno zbolel še sin

Prikaz primera

• 25 letni bolnik po splenektomiji (2001) zaradi idiopatske trombocitopenije

• 2001 cepljen – Pneumovax, Mencevax in Hiberix• sedaj je zbolel 10. 1. 2006 v popoldanskem času z mrzlico in povišano TT do 40,5 st C

• Kako ukrepati?• obisk osebnega zdravnika• Dg. in kako ukrepati?• viroza, Voltaren

Prikaz primera

• preko noči nemiren / cianoza obraza in okončin / petehije po okončinah / TT 35,5 St C

• Kako ukrepati?• RR nemerljiv• Dg. in kako ukrepati?• osebna zdravnica ga s spremstvom napoti na Infekcijsko kliniko v Ljubljano / / adrenalin, tekočina, ceftriakson 2 g

• Sprejem v EIT / cianoza obraza in okončin s posameznim petehijalnim izpuščajem / TT 32,1 st C / RR 120/92 / pulz 90/min / 70% sat. O2

• Dg. in kako ukrepati?

Prikaz primera

Prikaz primera

- PAAK pH 6,89 pCO2 5,26 pO2 6,64 HCO3 7,2 sat 59%

- laktat 15,7 mmol/l

- CRP 66, L 2,0 x109/l, trombo 30, neseg L 20%, metamielociti 1%, p-pč<0,1, tč>100, antitrombin III 0,05

- sečnina 9,4 kreatinin 308

Prikaz primera

• Intubacija / IPPV /CVK / sedacija in miorelaksacija / cefotaksim, garamicin, kristaloidi in koloidi, bikarbonat, norepinefrin, dobutamin, hidrocortison, pantoprazol

• Umrl 11. 1 2006 ob 12.35

Prikaz primera

Hemokultura pozitivna

Osamili smo Streptococcus pneumoniae

Prikaz primera

septos, septikos= gniloba se = brez ypse= moč · dispnea fizikalni izvid cianoza hipotenzija fr....

Documents