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Guía rápida de diagnóstico de lesiones cerebrales en TCcraneal de urgencias

Poster no.: S-0118Congreso: SERAM 2012Tipo del póster: Presentación Electrónica EducativaAutores: M. L. Parra Gordo1, M. Caba Cuevas2, M. Aragonés García2, P.

Estellès Lerga1, S. Brugger Frigols

1, E. Sifre Martínez

1;

1Valencia/

ES, 2Madrid/ESPalabras clave: Neoplasia, Isquemia / Infarto, Absceso, TC, Neurorradiología

cerebro, Emergencia, Agentes de contrasteDOI: 10.1594/seram2012/S-0118

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Objetivo docente

Conocer los mecanismos de realce tras la administración de contraste yodadointravenoso (CIV) y las captaciones fisiológicas cerebrales.

Familiarizarnos con los diferentes patrones de captación para la caracterización de laslesiones en Tomografía Computarizada (TC) craneal de urgencias.

Fig. 1: Vista aérea Hospital Universitari i Politècnic La Fe.Referencias: Pagina Web Hospital Universitari i Politècnic La Fe

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Fig. 1: Vista aérea Hospital Universitari i Politècnic La Fe.

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Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

El cerebro, la médula espinal y los nervios tienen barrera hematoencefálica (BHE), unamembrana capilar con permeabilidad selectiva para la protección frente a las proteínasplasmáticas y las células inflamatorias.

La BHE es semipermeable y bloquea las sustancias lipofóbicas, permitiendo el paso delas sustancias lipofílicas.

Después de la inyección de contraste intravenoso, el contraste llega a través de los vasoshasta los capilares y se acumula el espacio perivascular. En el sistema nervioso central(SNC), el realce postcontraste se produce por combinación de dos procesos

1. Realce intravascular: refleja hiperemia, vasodilatación o neovascularización.Se relaciona por tanto con el incremento del flujo y del volumen de sangre.Después del bolo de CIV, aumenta la concentración de contraste en losvasos, con un tiempo de tránsito corto. Los estudios dinámicos cerebrales ylos angioTC se basan en el realce intravascular.

2. Realce intersticial o extravascular: se relaciona con la alteración de la BHE.En la adquisición de imágenes con un retraso de 10-15 minutos, el realce esintersticial.

La adquisición de las imágenes diagnósticas de las TC cerebrales de rutina presentan

realce simultáneo de ambos compartimentos, intravascular e intersticial. Se recomiendaun retraso de 180 segundos tras la inyección de contraste para la adquisición de los TCcerebrales, para un mejor realce intersticial.

Las alteraciones en la permeabilidad de la BHE se producen por la formación de vasos(angiogénesis), hiperemia por inflamación en procesos infecciosos y no infecciosos,la isquemia cerebral y el aumento de presión, como la eclampsia y la hipertensiónintracraneal.

Para reconocer los realces patológicos, conviene saber que existen estructurascerebrales con realce normal tras la administración de contraste (Fig. 2 on page 40):

- Estructuras arteriales y venosas (1)

- Hipófisis y su infundíbulo (2).

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- Membranas durales: tentorio (3) y hoz cerebral (4), que presentan un realce fino, linealy discontinuo.

- Plexos coroideos (5)

- Glándula pineal (6)

Fig. 2: Imágenes de TC craneal que muestran las estructuras con realce normaltras la administración de contraste: Estructuras arteriales y venosas (1), hipófisis ysu infundíbulo (2), membranas durales como tentorio (3) y hoz cerebral (4) plexoscoroideos (5) y glándula pineal (6).Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES SEGÚN EL REALCE DE CIV

1. INTRAAXIAL

1.1. REALCE GIRIFORME

En los TC craneales, se observa el realce de la sustancia gris de la superficie de lacorteza cerebral del parénquima. No hay captación de espacio subaracnoideo ni desurcos.

Generalmente se aprecia en procesos inflamatorios o vasculares y más raramente en

procesos neoplásicos• Causas vasculares : se asocia con clínica abrupta y el realce suele

asociarse a un territorio arterial

1. Vasodilatación tras reperfusión de isquemia cerebral aguda (En un 60%de casos en territorio de arteria cerebral media). En el realce vascular

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giriforme, hay diferentes mecanismos según el momento evolutivo. En lasprimeras horas, hay cambios reversibles en la BHE: aumenta el volumende sangre disminuye el tiempo de transito medio, hay aumento del flujo desangre y aparece la PERFUSIÓN DE LUJO con realce precoz en TC (Fig.3 on page 41). En la fase de curación, hay proliferación vascular desdela primera a la tercera semana. A partir de la cuarta semana hasta los 4meses, se produce una disminución del volumen, desaparece la captación yaparece la atrofia y la encefalomalacia del parénquima.

Fig. 3: TC craneal sin contraste en las figuras A, B y C con infartosubagudo en territorio de arteria cerebral media (ACM) derecha. En lasfiguras D, E y F, se aprecia realce giriforme tras administración de CIV.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

2. Vasodilatación en la migraña.3. Síndrome de encefalopatía posterior reversible o síndrome PRES.

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4. Vasodilatación postictal: En casos severos, los hallazgos son similares alinfarto cerebral con edema de circunvoluciones, disminución de surcos yrealce giriforme.

• Causas inflamatorias : La clínica es más insidiosa con cefalea, disminucióndel nivel de conciencia y afectación de múltiples territorios, como en meningitisy encefalitis.

En la encefalitis por virus herpes se observa hipodensidad de uncus del lóbulotemporal medial y en giro cingulado (lóbulo frontal medial y parietal medial).En la meningoencefalitis por VIH, podemos encontrar realce giriforme (Fig. 4on page 42)

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Fig. 4: Mujer de 22 años, con alteración del nivel de consciencia conVIH positivo. TC cerebral basal (figuras A y B) con hipodensidad y edemaen localización parietal izquierda. En las figuras C y D postcontraste,existe realce giriforme y leptomeníngeo. La paciente fue diagnosticada demeningoencefalitis por Virus de Inmunodeficiencia Humana.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

• Causas tumorales : Algunos gliomas de bajo grado de localización corticalpueden presentar realce giriforme (Fig. 5 on page 42).

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Fig. 5: TC craneal basal en los cortes superiores con hipodensidad en lasustancia blanca. Tras la administración de CIV (cortes inferiores)aparecerealce giriforme frontal derecho en paciente con neoplasia primaria de SNCde bajo grado (flechas).Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

1.2. REALCES NODULARES CORTICALES Y SUBCORTICALESLas lesiones que presentan este tipo de realce corresponden a diseminaciónhematógena de émbolos sépticos (Fig. 6 on page 43) y metástasis.

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Fig. 6: TC craneal con CIV que muestras dos realces nodulares en hemisferiocerebeloso izquierdo y lóbulo frontal derecho, en relación con émbolos sépticos enpaciente con endocarditis mitral.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

Generalmente aparece focalidad neurológica y/o crisis epilépticas con lesiones inferioresa un centímetro.

Se localizan en unión córticomedular y ganglios basales, con diámetros entre 5 y 25 mm,bien definidas y con edema vasogénico.

Las metástasis son más frecuentes por vía arterial en territorio de arteria cerebral media(Fig. 7 on page 44).

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Fig. 7: TC cerebral basal con edema vasogénico en sustancia blanca frontalizquierda. Tras la introducción de contraste yodado, se identifica una captación nodularen unión cortico-subcortical (flecha), en relación con metástasis en paciente varón conneoplasia pulmonar conocida.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

Las metástasis venosas son típicas de neoplasias pélvicas a través de las venasprevertebrales del plexo venoso de Batson, con predominio en fosa posterior (tronco ycerebelo).

1.3. REALCE NODULAR PROFUNDO EN ANILLO (Fig. 8 on page 45)

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Fig. 8: Lesiones profundas con realce en anilloReferencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

• Cerebritis y abscesos

La infección del SNC puede ser por vía hematógena (émbolos sépticos) o por víatransdural por sinusitis (esfenoidal, etmoidal, frontal o mastoidea).

Podemos diferenciar varias fases evolutivas:

- Cerebritis inicial: se produce alteración de la permeabilidad vascular sin neovasos. Eledema vasogénico y el realce es poco evidente

- Fase intermedia: la pared es poco evidente con márgenes poco definidos (Fig. 9 onpage 45).La captación en anillo tiene aspecto de corona solar.

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Fig. 9: Varón de 26 años con crisis epiléptica. En TC cerebral, se identifica lesiónhipodensa en ganglios basales con efecto masa sobre sistema ventricular en laimagen derecha. Tras la introducción de contraste,la imagen izquierda presentarealceen anillo poco definido. Se solicita VIH que resulta positivo, por lo que se diagnosticade absceso por Toxoplasma. El paciente evolucionó de forma favorable, conresolución de la lesión con el tratamiento específico.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

- Absceso: se desarrolla la cápsula en 2-4 semanas. En los estudios anatomopatológicosse identifica una estructura en capas (Fig. 10 on page 46).

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Fig. 10: Esquema de las diferentes capas que pueden reconocerse en un abscesocerebralReferencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, Hospital

Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAINEl anillo de realce refleja el tejido de granulación de la pared, con formación de vasos yalteración de la permeabilidad capilar (Fig. 11 on page 47).

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Fig. 11: TC cerebral en paciente con fiebre y bajo nivel de conciencia, operada demeningioma frontal. En la imagen derecha sin contraste, se aprecia hipodensidady efecto masa en el lecho quirúrgico. En la imagen izquierda con contraste IV, seidentifica realce en anillo, en relación con absceso cerebral.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

El anillo suele ser más grueso cerca de la sustancia gris con mayor aporte vascular yes más fino en la sustancia blanca o lado ventricular (Fig. 12 on page 48 y Fig. 13on page 49).

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Fig. 12: Varón de 75 años con TCE en región facial derecha 32 horas antes. Presentatorpeza al manipular objetos en su campo visual derecho. En la exploración física,existe hemianopsia homónima derecha. En TC cerebral sin contraste, se identifica

hipodensidad de sustancia blanca occipital izquierda.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

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Fig. 13: Varón de 75 años con TCE en región facial derecha 32 horas antes. Presentatorpeza al manipular objetos en su campo visual derecho. En la exploración física,existe hemianopsia homónima derecha. En TC cerebral con contraste, se identifica

imagen nodular con captación en anillo en el seno de la hipodensidad de sustanciablanca occipital izquierda, en relación con absceso. El anillo es más grueso cerca dela sustancia gris con mayor aporte vascular y es más fino en la sustancia blanca o ladoventricular.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

En la vertiente interna del absceso, es más frecuente la formación de pequeños abscesossatélites con apertura al ventrículo (piocefalia).

• Neoplasias necróticas

Generalmente el realce en anillo aparece en metástasis (Fig. 14 on page 50) ytumores agresivos del SNC (Fig. 15 on page 52).

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Fig. 14: TC cerebral basal y con contraste, que muestran lesiones hipodensas consangrado, de aspecto necrótico, con realce en anillo y paredes irregulares (flechas) enrelación con metástasis en paciente con carcinoma pulmonar.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

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Fig. 15: TC cerebral basal (imágenes A y B) y con CIV (C y D) que muestra una masacompleja en sustancia blanca profunda, de paredes gruesas sobre todo en el ladocortical o externo (flechas azules) con edema vasogénico que corresponde con unglioblastoma multiforme.

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Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

Se identifica un anillo grueso mayor de 10 mm, con margen interno irregular y aspectomultiloculado. La localización es en sustancia blanca profunda, cuerpo calloso y tálamo.

En los adultos, el 60% de las neoplasias son de alto grado o glioblastomas multiformes.Son masas complejas multiloculares en sustancia blanca profunda, de paredes gruesassobre todo en el lado cortical o externo (Fig. 16 on page 51).

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Fig. 16: TC cerebral basal (imágenes superiores) y con CIV (imágenes inferiores)enun glioma de alto grado. Se identifica anillo grueso mayor de 10 mm, con margeninterno irregular, aspecto multiloculado y lesión satélite. La localización es frontalderecha con halo de edema vasogénico.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

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Presentan angiogénesis prominente y alteración de la BHE, por lo que presentan realceintravascular e intersticial. Generalmente cuando dan clínica presentan diámetro entre2,5-5 cm (Fig. 17 on page 54).

Fig. 17: Mujer de 82 años con afasia motora de una semana de evolución. El estudiode TC cerebral basal y con contraste muestra una lesión en rodilla de cuerpo calloso y

sustancia blanca profunda frontal bilateral, con edema vasogénico y efecto masa sobreel sistema ventricular. La biopsia cerebral confirmó glioma de alto grado.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

• Neoplasias de SNC de bajo grado

Son masas bien definidas de aspecto quístico por la secrección de líquido. Presentanel signo del anillo abierto o incompleto, un realce fino menor de 2 mm que correspondea tejido gliótico comprimido no tumoral. Puede apreciarse captación nodular mural. Enlocalización infratentorial, aparece en el astrocitoma pilocítico (Fig. 18 on page 54) yen el hemangioblastoma (Fig. 19 on page 55).

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Fig. 18: Astrocitoma pilocitico cerebeloso. TC craneal basal (figuras A y B) y conCIV (figuras C y D) que muestra una masa bien definida de aspecto quístico con elsigno del anillo abierto o incompleto (flecha amarilla), un realce fino menor de 2 mm ycaptación nodular interna (flecha verde).

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Fig. 19: Hemangioblastoma en TC cerebral basal y postcontraste. Masa en hemisferiocerebeloso derecho de aspecto quístico con captación mural nodular.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

En localización supratentorial, encontraremos también el astrocitoma pilocítico, elxantoastrocitoma pleomórfico, el ganglioglioma y el ependimoma extraventricular.

• Enfermedades desmielinizantes : Esclerosis múltiple ydesmielinización tumefactiva.

Las placas se identifican como lesiones hipodensas ovales perpendiculares al margende los ventrículos laterales. El realce se produce durante la actividad de la enfermedad,entre 2-6 semanas por inflamación perivascular con un anillo fino de realce incompleto.No se reconoce neovascularización, angiogénesis, ni necrosis ni edema vasogénicoperilesional.

1.4. REALCE PERIVENTRICULAREl aspecto característico es un anillo heterogéneo en lana de cordero. Podemosencontrar varias entidades con este realce.

• Linfoma primario de SNC, generalmente de células B. Puede debutarcomo masa intraaxial única o múltiple con afectación de sustancia blancaprofunda periventricular (Fig. 20 on page 56), cuerpo calloso (Fig. 21on page 58), tálamo y ganglios basales. La infiltración meníngea esfrecuente.

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Fig. 20: TC cerebral basal (figuras A y B) y con contraste IV (figuras C yD), en paciente con una lesión hiperdensa periventricular con edema. Labiopsia cerebral confirmó el diagnóstico de linfoma.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

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Fig. 21: TC cerebral basal (figuras A y B) y con CIV (figuras C y D) quemuestra una masa hiperdensa con patrón de realce nodular profundo enpaciente con linfoma cerebral primario de cuerpo calloso.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

• Ependimitis y ventriculitis: el realce es lineal y fino, menor de2 mm enlos márgenes ventriculares y en la superficie inferior del cuerpo calloso.Puede asociarse a ventriculitis bacteriana (Fig. 22 on page 58), viralpor Citomegalovirus o por infección de catéteres de derivación ventrículo-peritoneal.

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Fig. 22: TC cerebral basal (figuras A y B) y con CIV (figuras C y D) enmujer de con hidrocefalia de larga evolución. Tras recambio de derivaciónventriculoperitoneal, la paciente comienza con fiebre y bajo nivel deconciencia. En el estudio aparece realce ependimario en ambos ventrículos.

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Los hallazgos están en relación con ventriculitis por Serratia, confirmada enel cultivo de LCR.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

En la gliomatosis cerebri, también se puede identificar realce lineal fino porinfiltración ependimaria (Fig. 23 on page 59).

Fig. 23: TC cerebral con CIV que muestra lesión hipervascular enesplenio de cuerpo calloso, diagnosticada de glioma de alto grado (flechasamarillas). Se aprecia realce ependimario de asta occipital izquierda porcarcinomatosis (flechas rojas).Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

2. EXTRAAXIAL

2.1. PAQUIMENINGEO

Comprende el periostio de la tabla interna y las duramadre, con realce adyacente alhueso, hoz cerebral, tienda y hoz del cerebelo y senos cavernosos (dura-aracnoides).

Como ejemplos de realces, podemos encontrar

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• Realce postquirúrgico: se ve tanto dural como leptomeníngeo (Fig. 24 onpage 60).

Fig. 24: TC cerebral basal y postcontraste que muestra pequeño realcedural de morfología lineal (flecha amarilla) en paciente operado demeningioma temporal derecho.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

• Tras punción lumbar: es rara y se ve en menos del 5% de pacientes.• Acompañando a meningiomas (Fig. 25 on page 61)

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Fig. 25: Paciente con trastornos visuales, identificando meningioma degran tamaño en localización occipital derecha, con edema vasogénico yrealce dural de hoz y tentorio (flecha).Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

• Hipotensión intracraneal: causa benigna de realce paquimeníngeo. Asociacongestión vascular y edema intersticial de duramadre. Puede ocurrir enlaHipotensión Intracraneal Benigna o Idiopática, tras punción lumbar nocomplicada o en fracturas de calota con salida de líquido cefalorraquídeo.

2.2. LEPTOMENÍNGEO

El realce se manifiesta en la superficie pial del cerebro y rellena el espacio subaracnoideode surcos y cisternas (captación de pia y aracnoides). Son hallazgos sutiles que podemosencontrar en meningitis (Fig. 26 on page 61) y en carcinomatosis meníngeas (Fig.27 on page 63).

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Fig. 26: Paciente con signos meníngeos y bajo nivel de conciencia. En las imágenesinferiores de TC cerebral postcontraste, se aprecia realce leptomeníngeo en polo

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anterior temporal derecho, cisterna interpeduncular y en la profundidad de ambascisuras de Silvio. El cultivo de LCR confirmó el diagnóstio de meningitis neumocócica.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

Fig. 27: Paciente de 60 años con carcinoma de mama metastásico y bajo nivel deconsciencia. Las imágenes D, E y F del TC cerebral postcontraste muestran realcesleptomeníngeos en la cisterna ambiens, así como de surcos occipitales bilateralesy parietales izquierdos (flechas). La Resonancia Magnética cerebral confirmó eldiagnóstico de carcinomatosis leptomeníngea.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias, HospitalUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

3. VASCULAR

El contraste yodado en su fase intravascular permite caracterizar diferentes patologías,como:

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• Aneurismas: se identifican lesiones nodulares hiperdensas con realcehomógeneo o parcial por la presencia de trombo (Fig. 28 on page 63).

Fig. 28: TC craneal con contraste, con reconstrucciones MIP y volumétrica,que muestra gran aneurisma de arteria cerebral media derechaparcialmente trombosado.Referencias: Servicio de Radiología, Hospital Universitario La Princesa.Universidad Autónoma de Madrid.

• Malformaciones arteriovenosas: pueden debutar con sangrado, focalidadneurológica o crisis epilépticas. Con el TC craneal visualizamos el nidusarterial y las venas de drenaje (Fig. 29 on page 64).

Fig. 29: TC cerebral basal y postcontraste que muestra una masahipervascular con gruesa vena de drenaje en relacón con malformaciónarteriovenosa (MAV)Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

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• Fístulas arteriovenosas durales y aneurismas venosos (Fig. 30 on page65, Fig. 31 on page 66 yFig. 32 on page 64).

Fig. 30: TC cerebral basal (imágenes A y B) y tras administrar contrasteintravenoso (imágenes C y D). Se identifican lesiones nodulares

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hipervasculares en espacio subaracnoideo frontal y temporal hemisféricosizquierdos.Referencias: Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Princesa.Universidad Autónoma de Madrid.

Fig. 31: TC cerebral con reconstrucciones MIP y volumétricas queconfirman las lesiones nodulares hipervasculares en espacio subaracnoideofrontal y temporal hemisféricos izquierdos, como aneurismas venosos.Referencias: Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Princesa.Universidad Autónoma de Madrid.

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Fig. 32: TC cerebral basal (imágenes superiores) y postcontraste(imágenes inferiores) que muestran una imagen nodular hiperdensa concaptación de contraste similar a los senos venosos (flechas), que sugeríamalformación vascular. La arteriografía posterior confirmó el diagnóstico defistula arteriovenosa dural.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

• Trombosis de senos venosos: se asocian al puerperio, toma deanticonceptivos orales, infecciones, traumatismos, tumores, estados dehipercoagulabilidad e hipovolemia. Puede debutar con cefalea en un 75%de casos, convulsiones, déficit neurológicos focales, náuseas y vómitos. En

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#TC craneal basal, el seno venoso aparece hiperdenso o signo de la cuerda(Fig. 33 on page 67).

Fig. 33: Mujer de 32 años, fumadora con antecedentes de migrañas conaura visual. Toma anticonceptivos orales desde hace 2 años.Presenta unepisodio convulsivo con crisis focal motora secundariamente generalizada.El examen neurológico no muestra alteraciones. El TC cerebral basalmuestra hiperdensidad del seno transverso derecho, por lo que se deciderepetir el estudio con contraste intravenoso.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

Con CIV, se aprecia defecto de llenado (Fig. 34 on page 68).

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Fig. 34: Mujer de 32 años, fumadora con antecedentes de migrañas conaura visual. Toma anticonceptivos orales desde hace 2 años.Presenta unepisodio convulsivo con crisis focal motora secundariamente generalizada.

El examen neurológico no muestra alteraciones. El TC cerebral concontraste muestra defecto de replección del seno transverso derecho,enrelación con trombosis venosa sin repercusión parenquimatosa.Referencias: M. L. Parra Gordo; Sección de Radiología de Urgencias,Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, SPAIN

Puede aparecer circulación colateral de retorno venoso. #Si la oclusiónvenosa es rápida y afecta un gran seno venoso, puede existir estasis deflujo en lecho capilar, con posterior isquemia (infartos venosos).

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Fig. 2: Imágenes de TC craneal que muestran las estructuras con realce normal trasla administración de contraste: Estructuras arteriales y venosas (1), hipófisis y suinfundíbulo (2), membranas durales como tentorio (3) y hoz cerebral (4) plexos coroideos(5) y glándula pineal (6).

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Fig. 3: TC craneal sin contraste en las figuras A, B y C con infarto subagudo en territoriode arteria cerebral media (ACM) derecha. En las figuras D, E y F, se aprecia realcegiriforme tras administración de CIV.

Fig. 4: Mujer de 22 años, con alteración del nivel de consciencia con VIH positivo.

TC cerebral basal (figuras A y B) con hipodensidad y edema en localización parietalizquierda. En las figuras C y D postcontraste, existe realce giriforme y leptomeníngeo.La paciente fue diagnosticada de meningoencefalitis por Virus de InmunodeficienciaHumana.

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Fig. 5: TC craneal basal en los cortes superiores con hipodensidad en la sustanciablanca. Tras la administración de CIV (cortes inferiores)aparece realce giriforme frontalderecho en paciente con neoplasia primaria de SNC de bajo grado (flechas).

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Fig. 6: TC craneal con CIV que muestras dos realces nodulares en hemisferio cerebelosoizquierdo y lóbulo frontal derecho, en relación con émbolos sépticos en paciente conendocarditis mitral.

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Fig. 7: TC cerebral basal con edema vasogénico en sustancia blanca frontal izquierda.Tras la introducción de contraste yodado, se identifica una captación nodular en unióncortico-subcortical (flecha), en relación con metástasis en paciente varón con neoplasiapulmonar conocida.

Fig. 8: Lesiones profundas con realce en anillo

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Fig. 9: Varón de 26 años con crisis epiléptica. En TC cerebral, se identifica lesiónhipodensa en ganglios basales con efecto masa sobre sistema ventricular en la imagenderecha. Tras la introducción de contraste, la imagen izquierda presentarealce en anillopoco definido. Se solicita VIH que resulta positivo, por lo que se diagnostica de abscesopor Toxoplasma. El paciente evolucionó de forma favorable, con resolución de la lesióncon el tratamiento específico.

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Fig. 10: Esquema de las diferentes capas que pueden reconocerse en un abscesocerebral

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Fig. 11: TC cerebral en paciente con fiebre y bajo nivel de conciencia, operada demeningioma frontal. En la imagen derecha sin contraste, se aprecia hipodensidad yefecto masa en el lecho quirúrgico. En la imagen izquierda con contraste IV, se identificarealce en anillo, en relación con absceso cerebral.

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Fig. 12: Varón de 75 años con TCE en región facial derecha 32 horas antes. Presentatorpeza al manipular objetos en su campo visual derecho. En la exploración física,existe hemianopsia homónima derecha. En TC cerebral sin contraste, se identifica

hipodensidad de sustancia blanca occipital izquierda.

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Fig. 13: Varón de 75 años con TCE en región facial derecha 32 horas antes. Presentatorpeza al manipular objetos en su campo visual derecho. En la exploración física, existehemianopsia homónima derecha. En TC cerebral con contraste, se identifica imagen

nodular con captación en anillo en el seno de la hipodensidad de sustancia blancaoccipital izquierda, en relación con absceso. El anillo es más grueso cerca de la sustanciagris con mayor aporte vascular y es más fino en la sustancia blanca o lado ventricular.

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Fig. 14: TC cerebral basal y con contraste, que muestran lesiones hipodensas consangrado, de aspecto necrótico, con realce en anillo y paredes irregulares (flechas) enrelación con metástasis en paciente con carcinoma pulmonar.

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Fig. 16: TC cerebral basal (imágenes superiores) y con CIV (imágenes inferiores)en unglioma de alto grado. Se identifica anillo grueso mayor de 10 mm, con margen internoirregular, aspecto multiloculado y lesión satélite. La localización es frontal derecha conhalo de edema vasogénico.

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Fig. 15: TC cerebral basal (imágenes A y B) y con CIV (C y D) que muestra una masacompleja en sustancia blanca profunda, de paredes gruesas sobre todo en el lado corticalo externo (flechas azules) con edema vasogénico que corresponde con un glioblastomamultiforme.

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Fig. 17: Mujer de 82 años con afasia motora de una semana de evolución. El estudiode TC cerebral basal y con contraste muestra una lesión en rodilla de cuerpo calloso ysustancia blanca profunda frontal bilateral, con edema vasogénico y efecto masa sobreel sistema ventricular. La biopsia cerebral confirmó glioma de alto grado.

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Fig. 18: Astrocitoma pilocitico cerebeloso. TC craneal basal (figuras A y B) y con CIV(figuras C y D) que muestra una masa bien definida de aspecto quístico con el signo delanillo abierto o incompleto (flecha amarilla), un realce fino menor de 2 mm y captaciónnodular interna (flecha verde).

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Fig. 19: Hemangioblastoma en TC cerebral basal y postcontraste. Masa en hemisferiocerebeloso derecho de aspecto quístico con captación mural nodular.

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Fig. 20: TC cerebral basal (figuras A y B) y con contraste IV (figuras C y D), en pacientecon una lesión hiperdensa periventricular con edema. La biopsia cerebral confirmó eldiagnóstico de linfoma.

Fig. 21: TC cerebral basal (figuras A y B) y con CIV (figuras C y D) que muestra unamasa hiperdensa con patrón de realce nodular profundo en paciente con linfoma cerebralprimario de cuerpo calloso.

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Fig. 22: TC cerebral basal (figuras A y B) y con CIV (figuras C y D) en mujer de conhidrocefalia de larga evolución. Tras recambio de derivación ventriculoperitoneal, lapaciente comienza con fiebre y bajo nivel de conciencia. En el estudio aparece realceependimario en ambos ventrículos. Los hallazgos están en relación con ventriculitis porSerratia, confirmada en el cultivo de LCR.

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Fig. 23: TC cerebral con CIV que muestra lesión hipervascular en esplenio de cuerpocalloso, diagnosticada de glioma de alto grado (flechas amarillas). Se aprecia realceependimario de asta occipital izquierda por carcinomatosis (flechas rojas).

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Fig. 24: TC cerebral basal y postcontraste que muestra pequeño realce dural demorfología lineal (flecha amarilla) en paciente operado de meningioma temporal derecho.

Fig. 25: Paciente con trastornos visuales, identificando meningioma de gran tamaño enlocalización occipital derecha, con edema vasogénico y realce dural de hoz y tentorio(flecha).

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Fig. 26: Paciente con signos meníngeos y bajo nivel de conciencia. En las imágenesinferiores de TC cerebral postcontraste, se aprecia realce leptomeníngeo en polo anterior

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temporal derecho, cisterna interpeduncular y en la profundidad de ambas cisuras deSilvio. El cultivo de LCR confirmó el diagnóstio de meningitis neumocócica.

Fig. 27: Paciente de 60 años con carcinoma de mama metastásico y bajo nivel deconsciencia. Las imágenes D, E y F del TC cerebral postcontraste muestran realcesleptomeníngeos en la cisterna ambiens, así como de surcos occipitales bilateralesy parietales izquierdos (flechas). La Resonancia Magnética cerebral confirmó eldiagnóstico de carcinomatosis leptomeníngea.

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Fig. 28: TC craneal con contraste, con reconstrucciones MIP y volumétrica, que muestragran aneurisma de arteria cerebral media derecha parcialmente trombosado.

Fig. 29: TC cerebral basal y postcontraste que muestra una masa hipervascular congruesa vena de drenaje en relacón con malformación arteriovenosa (MAV)

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Fig. 32: TC cerebral basal (imágenes superiores) y postcontraste (imágenes inferiores)que muestran una imagen nodular hiperdensa con captación de contraste similar a lossenos venosos (flechas), que sugería malformación vascular. La arteriografía posteriorconfirmó el diagnóstico de fistula arteriovenosa dural.

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Fig. 30: TC cerebral basal (imágenes A y B) y tras administrar contraste intravenoso(imágenes C y D). Se identifican lesiones nodulares hipervasculares en espaciosubaracnoideo frontal y temporal hemisféricos izquierdos.

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Fig. 31: TC cerebral con reconstrucciones MIP y volumétricas que confirman las lesionesnodulares hipervasculares en espacio subaracnoideo frontal y temporal hemisféricosizquierdos, como aneurismas venosos.

Fig. 33: Mujer de 32 años, fumadora con antecedentes de migrañas con aura visual.Toma anticonceptivos orales desde hace 2 años.Presenta un episodio convulsivo con

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crisis focal motora secundariamente generalizada. El examen neurológico no muestraalteraciones. El TC cerebral basal muestra hiperdensidad del seno transverso derecho,por lo que se decide repetir el estudio con contraste intravenoso.

Fig. 34: Mujer de 32 años, fumadora con antecedentes de migrañas con aura visual.Toma anticonceptivos orales desde hace 2 años.Presenta un episodio convulsivo concrisis focal motora secundariamente generalizada. El examen neurológico no muestraalteraciones. El TC cerebral con contraste muestra defecto de replección del senotransverso derecho,en relación con trombosis venosa sin repercusión parenquimatosa.

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Conclusiones

1. La introducción de CIV permite diferenciar diferentes patrones de captaciónintra y extraaxial.

2. La patología neurológica que encontramos en el TC craneal de urgenciaspuede ser clasificada con mucha aproximación en lesiones isquémicas,

tumorales, vasculares e infecciosas antes de realizar el estudio conResonancia Magnética o arteriografía cerebral.3. Las lesiones nodulares múltiples subcorticales corresponden a metástasis o

émbolos sépticos.4. El realce en anillo incompleto sugiere neoplasias benignas de SNC y

enfermedades desmielinizantes.

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