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La imagen en infecciones del suelo de la boca.

Poster no.: S-0418Congreso: SERAM 2012Tipo del pster: Presentacin Electrnica EducativaAutores: R. A. Corral Rivadulla1, J. C. Quintero Rivera2, L. Martn

Martnez3, P. L. Prieto Casal2, I. Carcaca Hermilla2, Y. AriasMorales2; 1Orense/ES, 2Ourense/ES, 3Soria/ES

Palabras clave: Cabeza y cuello, InfeccinDOI: 10.1594/seram2012/S-0418

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Objetivo docente

Recuerdo anatmico de estructuras y espacios que conforman el suelo de la boca.

Revisin de hallazgos radiolgicos, en procesos infecciosos del suelo de la boca.

Valorar vas de diseminacin.

Revisin del tema

El suelo de la boca es la parte de la cavidad oral que est localizada debajo de la lengua.La cavidad oral es el rea del cuello suprahioideo por debajo de la regin nasosinusaly anterior a la orofaringe, de la cual se separa por los pilares amigdalinos anteriores ylas papilas caliciformes (Figura 1).

Para la adecuada comprensin de las estructuras con conforman el suelo de la bocadebemos abordar brevemente la anatoma radiolgica de la cavidad oral, donde seconsideran cuatro regiones distintas (Figura 2; Figura 3):

Espacio/superficie mucoso oral (EMO). Espacio sublingual (ESL): rea no revestida por fascia, superomedial al

msculo hilohiolideo. Espacio submandibular (ESM):localizado inferolateral al msculo

milohioideo. Raiz de la lengua:constituida por el complejo geniogloso-geniohioideo y el

tabique lingual.

Espacio Mucoso Oral (EMO): Superficie mucosa (epitelio escamoso) de la cavidad oralque se extiende desde la union entra la piel y el bermelln de los labios hasta el paladarduro y blando por arriba y la linea de las papilas caliciformes por abajo. Representauna sbana mucosa que se situa anterior a la superficie mucosa de la orofaringe. Estasuperficie mucosa puede ser evaluada clnicamente y alteraciones superficiales puedenser visualizadas sin la ayuda de pruebas de imagen.

Espacio Sublingual (ESL): Espacios pares no revestidos por fascia de la cavidadoral situados en la parte profunda de la lengua oral -constituda por los dos terciosanteriores de la lengua-, superomediales al msculo milohioideo y laterales a losmsculos geniogloso y geniohioideo.

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La comunicacin entre los espacios sublinguales tiene lugar en la lnea media anterioren forma de un estrecho istmo por debajo del frenillo.

El ESL se comunica con el Espacio Submandibular y el Espacio Parafarngeo Inferior(EPF), en el margen posterior del msculo milohioideo (Figura 4;5;6).

-No existe ninguna fascia de sepacin entre le ESL posterior y el ESM adyacentes.

-Por tanto, existe una comunicacin directa con el ESM y el EPF.

Espacio Submandibular: En ciruga conocido como espacio submaxilar, es un espaciorevestido por fascia, inferolateral al msculo milohioideo, que alberga la glndula y losglanglios submandibulares y el vientre anterior de los msculos digstricos. Se encuentraprofundo al msculo cutneo del cuello y ceflico al hueso hioides.

Muestra formologa de herradura vertical, entre el hueso hioides por debajo y la cinchamilohioidea por arriba (Figura 7).Se comunica en la parte posterior con el ESL y en la inferior con el EPF, a nivel delmargen posterior del msculo milohioideo. Se continua en la parte inferior con el cuelloinfrahioideo, en forma de espacio cervical anterior.

Raiz de la lengua: Superficie inferior de la lengua oral en su unin con el suelo dela boca en la parte anterior y la mandbula. En la parte inferior termina en la cinchamilohioidea. En la parte superior, termina en los mculos intrnsecos de la lengua y enla parte anterior, termina en la snfisis mandibular.

ANATOMIA DEL SUELO DE LA BOCA

En la literatura se utilizan muchos trminos para comentar la anatoma de la cavidadoral. De esta manera se ha considerado que el suelo de la boca est consitudo porel mculo milohioideo y el vientre anterior del msculo digstrico, en combinacincon la musculatura extrinseca lingual (musculos geniogloso, estilogloso e hiogloso),habindose subdividido en dos espacios por el msculo milohioideo: Espacio Sublingual(ESL) y Espacio Submandibular (ESM). Sin embargo algunos radilogos consideranel "suelo de la boca" sinnimo de la "hamaca muscular" formada por los msculosmilohioideos entre los aspectos mediales de los cuerpos mandibulares.

De cara a la ciruga, el suelo de la boca es una estructura en forma de U cubierta por unamucosa escamosa. Bajo este concepto se considera como el espacio que existe entre

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la mucosa del suelo de la boca y el asa del msculo milohioideo, por lo tanto el ESL sedefine como parte del suelo de la boca.

De esta manera los msculos principales que forman el suelo de la boca son losmilohioideos y su rafe fibroso medio, pero tambien dispone del soporte adicional dadopor los vientres anteriores de los msculos digstricos y los msculo genihioideos.

Musculo milohioideo

Msculo aplanado y triangular que nace de todo el reborde milohioideo de la superficieinterna de la mandbula y se extiende desde la snfisis mandibular, por delante, hastael ltimo molar, por detrs. La fibras posteriores discurren hacia abajo para insertarseen el cuerpo del hioides. Las dems fibras mediales y anteriores se insertan en el rafefibroso medio que discurren entre la snfisis mandibular y el hioides, y se unen con fibrasdel lado opuesto para formar el suelo muscular de la boca, en forma de U, a manera de"asa o hamaca" muscular que recuerda el elevador del ano en la pelvis (Figura 8). Esta"asa" se ve mejor en el plano coronal de la TC y RM (Figura 9).

Posteriormente existe un hiato en el borde libre del msculo milohioideo que permite lalibre comunicacin entre el suelo de la boca y el espacio submandibular. Adems, unapequea proyeccin de la glndula submandibular envuelve la parte dorsal del msculomilohioideo de forma que desde el espacio submandibular alcanza el aspecto posteriordel suelo de la boca, encontranse as el lbulo superficial de la glndula en posicincaudal y el lbulo profundo (proceso uncinado), en situacin craneal a la altura de lasfibras musculares.

Un defecto del msculo milohioideo ("ojal") es una variante anatmica comn en el suelode la boca que se identifica en el 77% de las imgenes de TC y a travs del mismola glndula sublingual se hernia al espacio submandibular adyacente, manifestndosecomo una protrusin palpable. Vasos, glndulas salivares menores y grasa tambinpueden atravesar este defecto mscular (Figura 10).

Musculo digstrico

Consta de dos vientres. El vientre anterior nace de la fosa digstrica de la superficieinterna de la mandbula, justo por debajo de los tubrculos genianos. El posterior nacede la fosa digstrica de la superficie interna de la apfisis mastoides del hueso temporal.Ambos vientres terminan en un tendn central que atraviesa el msculo estilohioideo ypasa por un bucle fibroso que se fija al cuerpo y a las astas mayores del hioides. Los dosmsculos digstricos, anteriores y paramedianos, quedan justo por debajo (en la zonacaudal) del asa del msculo milohioideo y contribuyen de ese modo a la formacin delsuelo muscular de la boca.

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Musculo geniohioideo

Musculo delgado que nace del tubrculo geniano inferior de la superficie interna de lamandbula. Discurre hacia abajo para insertarse en la superficie anterior del cuerpo delhioides y muy cerca uno del otro se disponen justo por encima del asa milohioidea (Figura11).

Espacio sublingual

Localizado a ambos lados de la lengua , superomedial al msculo milohioideo, lateralal complejo muscular geniogloso-genihioideo y por debajo de la mucosa del suelode la boca, est fundamentalmente lleno de grasa. Adems contiene las glandulassublinguales, las glndulas salivares menores subepiteliales, la porcin profunda y elhilio de la glndula submandibular, el conducto de Wharton, las fibras anteriores delmsculo hiogloso, el nervio lingual -rama de la divisin mandibular del nervio trigminocon contribucin de la cuerda del timpano, rama del nervio facial-, la porcin distal de losnervios hipogloso y glosofarngeos (los nervios de esta regin usualmente no se logranidentificar con tcnicas de imagen) la arteria y la vena linguales (Figura 12; 13; 14).

Las glndulas sublinguales drenan a travs de numerosos condutos que se abren enla mucosa del suelo de la boca. Ocasionalmente varios de los conductos anterioresmayores se unen y forman un conducto comn (conducto de Bartholino) que tpicamentese vaca en el conducto submandibular principal. El conducto submanbibular principal(conducto de Wharton) nace en la parte profunda de la glndula y pasa entre losmsculos hiogloso y milohioideo y ms adelante se situa entre los msculos genioglosoy milohioideo y drena en el suelo de la boca inmediatamente en la zona lateral del frenillolingual (figura 15).

A ambos lados los msculos hiogloso, estilogloso y palatogloso forman un fascculomuscular lateral, til como referencia quirrgica dentro del espacio sulingual, ya queseparan el conducto de Wharton y los nervios hipogloso y lingual, que discurren en laporcin lateral, de la arteria y la vena linguales que discurren en la zona medial.

Espacio submandibular

Se encuentra por debajo del msculo milohioideo. Est delimitado por aponeurosisexcepto en el borde posterior del msculo milohioideo, donde se continua con la parteposterior del espacio sublingual y la parte anterior del espacio parafarngeo. Estacomunicacin permite que cualquier patologa -en el caso que nos compete: procesoinfeccioso- se disemine facilmente entre estos dos espacios.

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El espacio submandibular contiene fundamentalmente grasa y la parte superficial mayorde la glndula submandibular. A ambos lados el vientre anterior del msculo digstricoest rodeado de grasa en una posicin paramediana y la regin entre estos dos vientresmusculares recibe el nombre de porcin submentoniana del espacio submandibular oespacio submentoniano (Figura 16). Esta es una pequea zona triangular en la lneamedia que encierra los ganglios linfticos submentonianos (nivel IA). En la grasa querodea la porcin superficial de la glndula submandibular, en la zona lateral del msculodigstrico anterior, se encuentran los ganglios linfticos submandibulares (nivel IB) yramas de la arteria y vena faciales. La arteria discurre por la profundidad de la glndula,mientras que la vena se situa superficialmente, justo por debajo de la aponeurosis derevestimiento.

EVALUACIN RADIOLGICA DEL SUELO DE LA BOCALa TC es la modalidad de imagen de eleccin para la valoracin del suelo de la boca,inicialmente dada su amplia disponibilidad y corto tiempo de exploracin. La TC esparticularmente til para la evaluacin de procesos inflamatorios-infecciosos agudosporque es capaz de definir erosin y destruccin del hueso cortical mandibular, cambioscutneos y clculos ductales submandibulares.

La RM es la herramienta diagnstica de eleccin en pacientes pediatricos y pacientesalrgicos a contrastes iodados; proporciona mejor resolucin de tejidos blandos quela TC y es til en la delimitacin de la extensin de la enfermedad a travs demltiples espacios anatmicos. Sus limitaciones incluyen artefactos producidos por losmovimiento deglutorios y por las amalgamas dentales metlicas; stas ltimas tambiendistorsionan la imagen de la TC.

La Ecografa realizada con transductor lineal de alta resolucin proporciona excelenteresolucin de los tejidos blandos y permite delimitar el suelo de la boca y su contenido.Muestra el msculo milohioideo y detecta tejido herniado a travs de su defecto,dilatacin ductal de glandula submandibular, clculos obstructivos, y otras alteracionesde las glndulas salivales. Adems permite que el radilogo pueda obtener informacinclinica, con inspeccin fsica simultnea, durante la exploracin, que correlacionar conlos hallazgos ecogrficos.

INFECCIONES DEL SUELO DE LA BOCA

La infecciones en el suelo de la boca con compromiso del espacio sublingual e inclusodel espacio submandibular se deben en la mayora de los casos a infecciones dentales,a manipulacin de los dientes o incluso a estenosis y clculos en a luz de los conductosde las glndulas salivales. Las infecciones odontognicas pueden ocasionar celulitis,

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miositis, fascitis, osteomielitis y formacin de abscesos. De la relacin existente entrelos pices de los dientes mandibulares y el reborde milohioideo puede depender quregiones son las afectadas fundamentalmente por la infecciones dentales. Las racesde los segundos y terceros molares quedan por debajo del reborde milohioideo y lasinfecciones apicales de estos dientes afectan directamente al espacio submandibular.Por el contrario, los pices radiculares de los primeros molares y los premolaresquedan por encima del reborde milohioideo y las infecciones de esos dientes afectanpreferentemente a la regin sublingual.

ABSCESO DEL ESPACIO SUBLINGUAL

La etiologa de una absceso en el espacio sublingual generalmente es una caries dentalde un premorlar, un canino o un incisivo, con absceso de la raiz que se rompe por encimade la lnea milohioidea mandibular medial y quedando el pus retenido en el espaciosublingual, con la consiguiente formacin del absceso.

Otras causa menos frecuente de absceso del ESL es una sialoadenitis sublingualsupurante con absceso secundario, litiasis en el conducto submandibular, traumatismopenetrante o abuso de sustancias por va intravenosa.

Recordar que si un absceso radicular de un diente se rompe por debajo de la lneamilohioidea, en la zona medial de la mandbula, el pus se vaca en el espaciosubmandibular.

Macroscpicamente un absceso se muestra como una bolsa abscesificada, de olorputrefacto, que se pincha con un drenaje quirrgico.

En cuanto a sus caractersticas microscpicas, el absceso presenta un cultivo mixtode microorganismos tpicos de la flora oral: Streptococcus, staphylococcus, conmicroorganismos anaerobios.

En la presentacin clnica, el sntoma inicial principal es la inflamacin sublingual; otrossignos o sntomas incluyen:

lengua dolorosa con disfagia o disfona, deplazamiento hacia arriba y hacia atrs de la lengua que puede

comprometer la va respiratoria,

El perfil clnico corresponde a pacientes mayores con problemas de denticin yantecedente de tratamiento reciente con antibiticos orales.

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Hallazgos radiolgicos

El mejor indicio radiolgico es lquido en el ESL. Puede observarse una dehiscencia dela corteza medial mandibular ipsilateral debido al drenaje de pus de un premolar, uncanino o un incisivo infectado.

Hallazgos en TC

La TC con contraste muestra una masa qustica o coleccin de lquido de reborderealzado, en el ESL (superomedial al msculo milohioideo), que si se extiende al ladocontralateral, adopta la forma de herradura con istmo anterior; estos hallazgos seasocian a menudo a edema-celulitis extensa de la lengua y manifestaciones de infeccincutnea y subcutnea, incluyendo miositis (aumento de tamao de los msculoscontiguos), engrosamiento de la piel que recubre la zona, grasa edematosa y sucia yrealce de los planos aponeurticos. Existen adems adenopatas reactivas de la cadenasubmandibular (Figura 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24).

La TC sea de la cavidad oral muestra una infeccin dental mandibular, cuando existe,con absceso o transparencia periapicales en uno o ms dientes y posible dehiscenciafocal en la corteza mandibular.

Hallazgos en RM

La RM en T1 con contraste y saturacin grasa muestra una masa de seal reducida yreborde realzado; el plano coronal ayuda a distinguir el ESL, superomedial al msculomilohioideo, de un absceso en el ESM

En T2 la lesin es de seal alta (intensidad agua).

La seal de la mdula mandibular contgua ser baja en T1 si el absceso es secundarioa una infeccin dental; en la RM no se aprecian clculos del conducto submandibularsi son pequeos.

Hallazgos en ecografa

Coleccin hipoecoica dentro de la musculatura de la cavidad oral, en el ESL. Diagnsticaen el contexto clnico de infeccin.

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ANGINA DE LUDWIG

Angina de Ludwig es el nombre que se utiliza para referirse a una infeccinmuy extensa del suelo de la boca. Esta variedad inflamatoria afecta al espaciosublingual y submandibular. El 90% de los casos diagnsticados se deben ainfecciones de los molares inferiores y usualmente ocurren pocos das despus deuna extraccin dental; tpicamente la infeccin en forma de celulitis se origina en elespacio submandibular y desde ste, alcanca el espacio sublingual (espacios ambos,comunicados posteriormente o va una hendidura o defecto en el musculo milohioideo).La inflamacin compromete msculos, fascias, tejido conectivo pero no glandulassalivales menores.

Est provocada generalmente por la flora oral (especialmente Streptococcus yStaphilococcus).

Aunque las infecciones de origen dental son la principal ruta de introduccin de labacteria dentro de los espacios sublingual y submandibular, existen otras causascomo fracturas mandibulares, amigdalitis, piercing en el frenillo lingual o en lalengua, inyecciones en la vena yugular, sialoadenitis sublingual o submandibularo incluso procedimientos quirrgicos del suelo de la boca (ej. reseccin deneoplasia con subsecuente reconstruccin por medio de injertos cutneos). Entre losfactores predisponentes se incluyen enfermedades sistmicas como diabetes mellitus,malnutricin, alcoholismo, SIDA y pacientes HIV positivos.

La infeccin afecta ms frecuentemente a pacientes entre los 20 y 30 aos de edad,pero tambin ha sido reportada en nios.

Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig, fue el primero que describi esta condicin en 1836en cinco pacientes. Antes de la era antibitica, estas infecciones descendan hacia elmediastino disecando los planos aponeurticos y los pacientes se presentaban con undolor torcico tipo anginoso.

Los sntomas de la Angina de Ludwig varan dependiendo del paciente y del grado deinfeccin. Sntomas generales, como fiebre, debilidad y fatiga son el resultado de larespuesta inmune ante la infeccin bacteriana. La respuesta inflamatoria lleva a edemadel cuello y tejidos de los espacios sublingual, submandibular y submaxilar, que puedecausar trismus e incapacidad para tragar la saliva. Es tpico el dolor, especialmente conlos movimientos de la lengua. sta por otra parte, se encuentra elevada superiormentey deplazada en direccin posterior con el potencial y severo compromiso de la vaarea. Sintomas de progresin de la enfermedad incluyen disnea, taquipnea y estridor.

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Confusin y otras alteraciones del estado de consciencia son causa de la hipoxiaprolongada. Tambin se ha descrito otalgia, disfona y disartria.

Severas complicaciones incluyen ruptura de la arteria cartida interna, trombosis de lavena yugular interna, fascitis necrotizante, mediastinitis, empiema pleural y shock septicocon fallo multiorgnico.

Debido a que la Angina de Ludwig es una condicin nosolgica que amenaza la vidadel paciente con una tasa de mortalidad que alcanza el 10%, se requiere una valoracinradiolgica urgente y la TC es la tcnica de eleccin.

En la TC muestra extensos cambios inflamatorios que traducen celulitis, edema ymiositis y espacios qusticos que representan acmulos de material serosanguinolento(flegmn serosanguinolento) en el suelo de la boca, con compromiso del espaciosublingual pero tambien del submandibular y a menudo bilateral, con posible extensina espacios parafaringeos y faringe (con estenosis y obstruccin de la va area). Otrascaractersticas en la TC pueden incluir colecciones lquidas bien definidas con realce amodo de anillo, hallazgos que representan abscesos (Figura 25; 26; 27).

Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12

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Fig. 13

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Fig. 15

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Fig. 16

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Fig. 17

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Fig. 18

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Fig. 19

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Fig. 27

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Conclusiones

El suelo de la boca es una estructura en forma de U cubierta por una mucosa escamosa.Los msculos prnicipales que forman el suelo de la boca son el miolohioideo y surafe fibroso. En ciruga se reconoce el suelo de la boca como el espacio que existeentre la mucosa del suelo de la boca y el asa del msculo milohioideo. El msculomilohioideo es par y forma una hamaca o un asa muscular por algunos radilogosconsiderado como suelo de la boca. Este msculo separa los espacios sublingual (partedel suelo de la boca) y submandibular, ambos tambin pares. Posteriormente el bordelibre del msculo milohioideo permite la comunicacin del suelo de la boca con el espaciosubmandibular de cada lado. Adems una hendidura o defecto en el musculo milohioideocondiciona la comunicacin entre ambos espacios.

Las infecciones del suelo de la boca se deben en la mayora de los casos a infeccionesdentales, manipulacione dentales o clculos en la luz de los conductos de las glndulassalivales.

La modalidad de imagen de eleccin en la valoracin del suelo de la boca es la TC(mayor disponibilidad, corto tiempo de exploracin, evaluacin de procesos inflamatoriosagudos, con identificacin de alteraciones seas, cutneas o clculos ductales). La RMes util en pacientes peditricos, con antecedentes de alergia a contrastes iodados y paradeterminar la extensin de la enfermedad. La ecografa puede definir colecciones en elsuelo de la boca e identificar alteraciones de glandulas salivales (clculos o inflamacin).

En la infeccin del suelo de la boca se incluyen el absceso del sublingual y la angina deLudwig. En ambas la indicacin del diagnstico radiolgico radica en valorar la extensinde la infeccin, la integridad de las vas respiratorias y la identificacin de posiblesabscesos cervicales que se puedan drenar.

La Angina de Ludwig, representa una condicion nosolgica que amenaza la vida delpaciente. Su rpida diseminacin puede llevar al paciente a un shock septico. De formaque la valoracin radiolgica a travs de la TC es indicacin diagnstica urgente.