serología reumatológica: cuando pedir y como interpretar · criterios de clasificación 2010 para...
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“Que algo no funcione como tu esperabas no quiere decir que sea inútil” Thomas Alva Edison
Serología reumatológica: cuando pedir y como interpretar
Aurelio Carvallo Valenzuela Departamento Reumatología Hospital San Juan de Dios
¿Que es la Reumatología?
- Es una rama de la Medicina Interna.
- Previene, estudia y trata las afecciones que afectan el aparato locomotor, muchas de las cuales pueden comprometer además otros tejidos y órganos del cuerpo, conjugándose con la medicina interna en general e incluso más allá de ésta (inmunología, traumatología, fisiatría, neurología, dermatología y otras).
- Es una “especialidad” eminentemente clínica, que hace de la observación, la exploración y la cercanía con el paciente sus elementos fundamentales para alcanzar el diagnóstico.
Siendo una especialidad eminentemente
clínica, los exámenes y procedimientos
técnicos constituyen elementos
complementarios, necesarios y útiles, que
deben ser interpretados de acuerdo a la
clínica.
Por su íntima relación con la medicina
interna el reumatólogo no cuida solo un
órgano, sino la totalidad del paciente.
Anamnesis
Escucho
Observo
Ex. Físico
Escucho
Observo
Palpo
Movilizo
Exámenes complementarios
Por consiguiente…
Exámenes
complementarios
Anamnesis Ex. Físico
Es lo que muchas veces está sucediendo…
Las grandes familias de enfermedades
reumatológicas.
1) Las afecciones autoinmunes.
2) Las pelviespondiloartritis.
3) Las afecciones degenerativas.
4) Las afecciones metabólicas
5) Las afecciones localizadas de partes blandas (músculos, tendones, ligamentos, entesis, bursas).
6) Las infecciones del aparato locomotor.
7) Las afecciones hereditarias y genéticas del tejido conectivo.
8) Las afecciones psicogénicas.
Las grandes familias de enfermedades
reumatológicas.
1) Las afecciones autoinmunes.
2) Las pelviespondiloartritis.
3) Las afecciones degenerativas.
4) Las afecciones metabólicas
5) Las afecciones localizadas de partes blandas (músculos, tendones, ligamentos, entesis, bursas).
6) Las infecciones del aparato locomotor.
7) Las afecciones hereditarias y genéticas del tejido conectivo.
8) Las afecciones psicogénicas.
Las enfermedades autoinmunes del
tejido conectivo, son un grupo de
enfermedades clínicamente
heterogéneo, que tienen una base
etiopatogénica de tipo autoinmune,
con manifestaciones en variados
tejidos y órganos del cuerpo, y con
síntomas constitucionales de mayor o
menor intensidad.
Su expresión clínica varía de leve o
moderada hasta severa y grave con
riesgo vital.
Artritis Reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Polidermatomiositis
Esclerodermia
Síndrome antifosfolípidos
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Crioglobulinemia
Enfermedad indiferenciada tej. conect.
Las pelviespondiloartritis constituyen
un grupo o familia de afecciones
inflamatorias, con base autoinmune
caracterizadas por compromiso tanto
sinovial como de zonas de entesis,
con expresión clínica tanto a nivel
espinal como periférico,
preferentemente oligoarticular, que
se manifiesta en individuos
genéticamente predispuestos
Espondiloartritis anquilosante
Artritis reactivas
Artritis de las coloenteropatías
Artropatía psoriásica
Pelviespondiloartritis indiferenciadas Síndrome SAPHO
Polientesitis
Uveítis anterior aguda
Una visión a los exámenes complementarios en Reumatología.
Exámenes generales
Exámenes inmunoreumatológicos
Exámenes electivos
Hemograma
Vel. Sedimentación
Glicemia
Creatininemia
Prot. C Reactiva
P. lipídico
P. hepático
Uricemia
C, P, Fosf. Alcalinas
Orina
CK total
Otros…
Factor reumatoideo
Antic. anti CCP
Antic. antinucleares
Antic. anti DNA
Antic. anti ENA (Ro, La, Sm, RNP, Scl70, Jo1)
Antic. Antifosfolípidos
ANCAs
Complemento: C3, C4
Crioglobulinemia
Otros…
Imagenología:
- Radiología simple
- Ecotomografía
- RNM, TAC, Angio
- Cintigrafía
Serología:
- Virus B, Virus C
- Otras…
Electrodiagnóstico
Ex. Oftalmológico
Otros…
Una visión a los exámenes complementarios en Reumatología.
Exámenes generales
Exámenes inmunoreumatológicos
Exámenes electivos
Hemograma
Vel. Sedimentación
Glicemia
Creatininemia
Prot. C Reactiva
P. lipídico
P. hepático
Uricemia
C, P, Fosf.
Alcalinas
Orina
Otros…
Factor reumatoideo
Antic. Anti CCP
Antic. antinucleares
Antic. anti DNA
Antic. anti ENA (Ro, La, Sm, RNP, Scl70, Jo1)
Antic. Antifosfolípidos
ANCAs
Complemento: C3, C4
Crioglobulinemia
Otros…
Imagenología:
- Radiología simple
- Ecotomografía
- RNM, TAC, Angio
- Cintigrafía
Serología:
- Virus B, Virus C
- Otras…
Electrodiagnóstico
Ex. Oftalmológico
Otros…
Los exámenes serológicos o inmuno reumatológicos,
pueden ser divididos en dos grandes grupos:
- Se consideran como “marcadores”.
Presentes en diferentes enfermedades autoinmunes y en diferentes
etapas de la enfermedad. Tienen significativa sensibilidad y
especificidad, que varía según las distintas afecciones: Factor reumatoideo (FR)
Anticuerpo anti péptido cíclico citrulinado (aCCP)
Anticuerpos antinucleares (AAN)
Anticuerpos anti DNA (aDNA)
Anticuerpos anti ENA (aENA)
Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA)
Anticuerpos antifosfolípidos (aFLP)
- Se consideran de ayuda al diagnóstico. No son específicos de una determinada enfermedad, pero pueden
contribuir a su diagnóstico:
Complemento: C3, C4
Crioglobulinas
P. Abumohor Reumatología 2005; 21: 201-205
Los dos primeros marcadores en este análisis
El factor reumatoideo (FR)
Ac. antipéptido cítrico citrulinado (aCCP)
Un antiguo conocido… Uno de los más nuevos…
¿Cuál es el significado de ambos frente a la clínica?
El factor reumatoideo (FR) Auto anticuerpos, de tipo IgM (también IgG, IgA o IgE) dirigidos contra el
fragmento Fc de otra inmunoglobulina de tipo IgG. Determinación por
látex y ELISA.
Asociado especialmente a artritis reumatoidea. Sensibilidad:75- 90%;
especificidad: 55- 80%.
Puede presentarse también:
- En otras afecciones autoinmunes del tejido conectivo:
Síndrome de Sjögren: 70- 90%
Lupus eritematoso sistémico: 15- 30%
Esclerosis sistémica progresiva: 20- 30%
Polidermatomiositis: 5- 10%
Enferm. mixta del tej. Conectivo: 40- 60%
- En otras afecciones no del tejido conectivo:
Endocarditis bacteriana: 25- 50%
Hepatopatías crónicas: 15- 40%
Infecciones virales: 15- 60%
Sarcoidosis: 5- 30%
Enfermedad pulmonar intersticial: 10- 50%
Enfermedades neoplásicas: 5- 25%
- Población sana: 3- 5%; >70 años: 10- 25%
Conclusión:
Significativa sensibilidad
para la AR.
Su especificidad es
menor.
Se debe considerar
siempre su importancia
de acuerdo a la clínica.
Anticuerpo anti péptido cíclico citrulinado (aCCP)
Autoanticuerpo dirigido contra una proteína que contiene citrulina, proteína
universal en la economía corporal. Identificada en 1998. Su determinación
se realiza por ELISA. aCCP1 y aCCP2
Sensibles, altamente específicos para la artritis reumatoidea, de gran
precocidad de aparición y con significado pronóstico. Sensibilidad: 70- 90%;
especificidad: 95- 98%
Puede presentarse también:
- En otras afecciones auto inmunes del tejido conectivo:
Artritis idiopática juvenil: 2- 14% (subtipo poliartritis FR +)
Lupus eritematoso sistémico: 9%
Síndrome de Sjögren: 5%
Granulomatosis de Wegener: 1%
Artritis psoriásica: 8%
Espondiloartritis anquilosante 3%
Polimialgia reumática: 0- 5%
Reumatismo palindrómico 40%
- Otras afecciones:
Virus hepatitis C (con artralgias) 1%
VIH (con artralgias) 1%
- Población sana: 1- 5%
Conclusión:
Alto grado de sensibilidad
y especificidad para la
AR.
Posibilidades menores
para otras afecciones.
Considerar siempre de
acuerdo a la clínica
1. Compromiso articular.
1 articulación grande 0 punto
2 a 10 articulaciones grandes 1 punto
1 a 3 articulaciones pequeñas 2 puntos
4 a 10 articulaciones pequeñas 3 puntos
> 10 articulaciones (al menos
una pequeña) 5 puntos
2. Serología (se necesita por lo menos 1 resultado de las
pruebas para la clasificación).
FR (-) y aCCP (-) 0 puntos
FR (+) bajo o aCCP (+) bajo 2 puntos
FR (+) alto o aCCP (+) alto 3 puntos
3. Proteínas de fase aguda (se necesita por lo menos 1
resultado de la prueba para la clasificación).
PCR normal y VHS normal 0 punto
PCR anormal o VHS anormal 1 punto
4. Duración de los síntomas
Menos de 6 semanas 0 punto
Igual o más de 6 semanas 1 punto
Criterios de Clasificación 2010 para la A. Reumatoidea acr/EULAR
Se necesita una
puntuación de 6/10
para clasificar a la
A. Reumatoidea
como definida.
1. Compromiso articular.
1 articulación grande 0 punto
2 a 10 articulaciones grandes 1 punto
1 a 3 articulaciones pequeñas 2 puntos
4 a 10 articulaciones pequeñas 3 puntos
> 10 articulaciones (al menos
una pequeña) 5 puntos
2. Serología (se necesita por lo menos 1 resultado de las
pruebas para la clasificación).
FR (-) y aCCP (-) 0 puntos
FR (+) bajo o aCCP (+) bajo 2 puntos
FR (+) alto o aCCP (+) alto 3 puntos
3. Proteínas de fase aguda (se necesita por lo menos 1
resultado de la prueba para la clasificación).
PCR normal y VHS normal 0 punto
PCR anormal o VHS anormal 1 punto
4. Duración de los síntomas
Menos de 6 semanas 0 punto
Igual o más de 6 semanas 1 punto
Criterios de Clasificación 2010 para la A. Reumatoidea acr/EULAR
Se necesita una
puntuación de 6/10
para clasificar a la
A. Reumatoidea
como definida.
La presencia de ambos
test positivos tiene un
valor positivo predictivo
de 95- 100%
Conclusión: - El factor reumatoideo (FR) y el anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado son muy buenos marcadores para la Artritis Reumatoidea (AR); incluidos en los criterios diagnósticos de esta afección. - Ambos no son patognomónicos de la enfermedad y su valor en relación al diagnóstico de AR debe ser considerado con criterio, basado siempre en la clínica y de acuerdo a cada paciente individual. - Ambos tienen importante sensibilidad, teniendo los aCCP mayor especificidad y se ha considerado que la presencia de ambos test positivos a título alto tienen un valor positivo predictivo de casi 100% adquiriendo así gran valor diagnóstico (Wainstein E. Rev. Med. Clin. Condes 2012; 23: 371- 376)
Los Anticuerpos Antinucleares (AAN) Se identificaron inicialmente en pacientes con lupus
eritematoso sistémico (LES). Son inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos, nucleares y citoplasmáticos. Además de los AAN autoinmunes pueden estar en circulación AAN anti infecciosos y naturales. Detección por inmunofluorescencia indirecta (IFI) en sustrato Hep2 y/o ELISA; ambas técnicas de alta sensibilidad. Los AAN detectados por IFI deben ser evaluados en base al patrón y al título.
Cabiedes J, Núñez- Álvarez C. Reumatol Clin. 2010; 6: 224- 230
Los Anticuerpos Antinucleares (AAN) Patrones por IFI
Patrón homogéneo o difuso
Patrón
periférico
Patrón granuloso
Patrón centromérico
Cabiedes J, Núñez- Álvarez C. Reumatol Clin. 2010; 6: 224- 230
Los Anticuerpos Antinucleares (AAN)
Patrón nucleolar
Su relevancia clínica como orientación diagnóstica, de actividad y de seguimiento de las enfermedades autoinmunes.
• Los AAN: la prueba de laboratorio más utilizada como
orientación diagnóstica inicial en un paciente con sospecha de enfermedad sistémica autoinmune. Por consiguiente debe haber una sospecha clínica para que
adquieran su real valor. • En la práctica clínica se suele exigir una valoración igual o
superior a 1/80. Sin embargo, un resultado de 1/40 ya se considera positivo y debe mantenerse en observación
si hay fundamentos para hacerlo. • Su interpretación tiene un significado distinto según la edad y sexo del paciente. Su prevalencia aumenta con la edad y es mayor en las mujeres
A. Robles Marhuenda y M. Ramos-Casals Servicio de Enfermedades Sistémicas. Hospital Clínic. Barcelona. 2005.
Su relevancia clínica como orientación diagnóstica, de actividad y de seguimiento de las enfermedades autoinmunes.
• Importantes en el diagnóstico y en el descarte de una enfermedad autoinmune del tejido conectivo (EATC) por su alta sensibilidad, son a su vez inespecíficos. • Pueden encontrarse también en enfermedades autoinmunes órgano específicas (tiroides, hígado), enfermedades no autoinmunes como infecciones crónicas, afecciones linfoproliferativas y en población sana (personas mayores, en mujeres, familiares de 1er grado de personas con enfermedades autoinmunes)
Tiene relevancia el título: A mayor dilución más significativo su hallazgo
1/40 (20- 32% de sanos)
1/80 (10- 12% de sanos)
1/160 (5% de sanos)
1/320 (3% de sanos)
Mezzano V. Uso del laboratorio reumatológico. 2007
Forman parte de los criterios de clasificación de dos enfermedades autoinmunes del tejido conectivo: LES y Síndrome de Sjögren.
Lupus eritematoso sistémico Positivos en 98- 100% de los pacientes.
Síndrome de Sjögren Positivos en 70- 90% de los pacientes.
Pero también están presentes:
Esclerodermia 70- 90% Polidermatomiositis 40- 60% Enf. Mixta Tej. Conectivo 93- 100% Artritis Reumatoidea 30- 50%
Tiroiditis de Hashimoto 45% Enfermedad de Graves 50% Hepatitis autoinmune 100% Cirrosis biliar 1ria 35% Hipertensión pulmonar 1ria 40%
• Valorar siempre de acuerdo al contexto clínico. Su presencia no hace diagnóstico. • Importantes como orientadores hacia una EATC por su alto porcentaje de positividad, pero son a su vez inespecíficos. • Pueden encontrarse también en Enfermedades autoinmunes órgano específicas: tiroides, hígado. Enfermedades no autoinmunes: infecciones crónicas, afecciones linfoproliferativas Población sana: personas mayores, más en mujeres, en familiares de 1er grado de personas con enfermedades autoinmunes. •Tiene relevancia el título: a mayor dilución, más significativo significativo su hallazgo
Mezzano V. Uso del laboratorio reumatológico. 2007
Conclusión:
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
- Anticuerpos antiDNA de una hebra Anticuerpos antiDNA de doble hebra -Anticuerpos anti antígeno nuclear extractable (ENA) Anti Ro Anti La Anti Sm Anti RNP Anti Jo Anti Scl 70 Anticuerpos anti centrómero
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
- Anticuerpos antiDNA de una hebra Anticuerpos antiDNA de doble hebra -Anticuerpos anti antígeno nuclear extractable (ENA) Anti Ro Anti La Anti Sm Anti RNP Anti Jo Anti Scl 70 Anticuerpos anti centrómero
Se
sospechan
por IFI.
Se
confirman
Por ELISA
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
Anticuerpos anti DNA (de doble hebra). Marcadores preferentemente de LES. Especificidad: 95- 97% Sensibilidad: 70- 75% Gran sensibilidad para LES especialmente activo y especialmente para nefropatía lúpica activa. Se sospechan por IFI en Hep2 (patrón periférico), se detectan por IFI (crithidia luciliae) y por ELISA (menos específico pero sirve para seguir títulos, que fluctúan con la actividad) Ocasionalmente presente en enfermos en remisión. Ocasionalmente y en título bajo, en AR severa y S. Sjögren.
En conclusión:
Marca LES, en
especial nefropatía
LES.
Sirve para seguir
evolución.
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
Anticuerpos anti ENA Dirigidos contra antígenos nucleares extractables, generalmente proteínas no histonas o complejos RNA- proteínas. Se sospechan por IFI y se detectan por ELISA. Anti Ro
Anti La Anti Sm Anti RNP Anti Scl70 Anti Jo
De utilidad en la clínica por su asociación con determinadas enfermedades y manifestaciones clínicas.
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
Anti Ro S. Sjögren 1rio 75%
LES 50% Lupus cutáneo subagudo 50% Lupus neonatal 100%
Anti La S. de Sjögren 1rio 40%
LES 15% Lupus neonatal 90%
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
Anti Sm LES específico 15- 30% LES por drogas Artritis Reumatoidea Esclerodermia (ESP) S. de Sjögren
Anti RNP Enf. Mixta tej. Conectivo 95-100% LES 20- 30% Esclerodermia (ESP) 15- 20%
1- 5%
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
Anti Scl70 Esclerodermia (ESP) difusa: 40- 75% Esclerodermia (ESP) limitada: 10- 15% Enf. mixta tej. Conectivo (EMTC): 5% Anti Jo1 Polidermatomiositis: 20-30% Síndrome antisintetasa
La presencia de Jo1 en pacientes con
poli/ dermatomiositis debe orientar hacia
la presencia de compromiso pulmonar y/o
síndrome antisintetasa.
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
Conclusión: Presencia de anticuerpos anti ENA orienta hacia determinadas patologías autoinmunes del tejido conectivo. Si son (+), determinar subtipo, considerar siempre el contexto clínico, su presencia en otras patologías y en la población sana. anti Ro y La: Síndrome de Sjögren anti Sm: Lupus eritematoso sistémico anti RNP: Enf. mixta del tej. Conectivo anti Scl70: ESP. variedad difusa anti Jo: Polidermatomiositis Síndrome antisintetasa
La clínica manda
el camino a seguir
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
- Anticuerpos antiDNA de doble hebra - Anticuerpos anti antígeno nuclear extractable (ENA) Anti Ro Anti La Anti Sm Anti RNP Anti Jo Anti Scl 70 Anticuerpos anti centrómero
Anticuerpos antinucleares: los subtipos
Anticuerpos anti centrómero Se detectan por IFI y ELISA Marcadores preferentes de: ESP variedad limitada: 60- 90% Se encuentra también en: Enf. mixta tej. conectivo: 10% Síndrome de Sjögren: < 5% Cirrosis biliar primaria: < 5%
Conclusión: Los anticuerpos anti centrómero (+) orientan hacia la presencia de ESP variedad limitada. Considerar siempre el contexto clínico y la presencia en otras patologías y población sana (<1%)
Los Anticuerpos Antinucleares (AAN) Como clínicos nos informan…
Patrón periférico
Patrón granuloso
Patrón centromérico
Cabiedes J, Núñez- Álvarez C. Reumatol Clin. 2010; 6: 224- 230 Mezzano V Apuntes reumatología. PUC.
Patrón homogéneo o difuso
Patrón nucleolar
Reconocen DNA
y/o nucleosomas
Orientan a LES
Reconocen DNA
y/o nucleosomas
Reconocen ENA
(Ro, La, Sm, Rnp,
Scl70, Jo1)
Orientan a Sjögren,
ESP difusa, EMTC,
LES
Reconocen
proteínas
centroméricas
Orientan a
ESP limitada
Reconocen
componentes
del nucléolo
Orientan a
ESP difusa
Los ANCA Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilo.
Inmunoglobulinas de la subclase IgG3 e IgG1. Se detectan por:
IFI
ANCA- c: Patrón citoplasmático.
ANCA- p: Patrón perinuclear
ELISA
PR3- ANCA Anti proteinasa 3
MPO- ANCA Anti mieloperoxidasa
Son métodos que se complementan.
Los ANCA Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilo.
ANCA-c/ Pr3 ANCA Granulomatosis con poliangeitis: 80- 90% (Wegener) Poliangeitis microscópica: 3% Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis: < 1% (Churg-Strauss)
ANCA-p/ MPO ANCA Poliangeitis microscópica: 90% Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis: 75- 80% (Churg-Strauss)
Granulomatosis con poliangeitis: < 10% (Wegener)
Los ANCA Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilo. Los ANCA no tienen especificidad absoluta y pueden presentarse en otras enfermedades:
Otras vasculitis Glomerulonefritis necrotizante segmentaria Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo (AR, LES, ESP) Enfermedades gastrointestinales y hepáticas (Colitis ulcerosa, Crohn, cirrosis biliar primaria) Infecciones Sarcoidosis
Fundamentalmente ANCA-p / MPO ANCA
Los ANCA Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilo. Conclusión: La presencia de ANCA orienta hacia determinadas patologías, especialmente las vasculitis ANCA (+): Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) Poliangeitis microscópica Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (Churg -Strauss) No tienen especificidad absoluta. Un ANCA (-) no descarta una vasculitis. Combinar IFI con ELISA. Considerar: presencia en otras patologías presencia en población sana (< 2%)
Los anticuerpos antifosfolípidos
Anticuerpos dirigidos contra proteínas que se unen a fosfolípidos con carga aniónica de las membranas celulares. Un pilar en el diagnóstico del Síndrome Antifosfolípido. Existen tres exámenes de laboratorio que pueden medir los anticuerpos antifosfolípidos. Se complementan entre si, pudiendo ser todos positivos o solo alguno de ellos. - Anticuerpos anti cardiolipinas. Clase IgG o IgM - Anticuerpos anti beta 2 glicoproteína I. Clase IgG o IgM - Anticoagulante lúpico.
Los anticuerpos antifosfolípidos
Están incluidos en los Criterios de Clasificación del Síndrome Antifosfolípidos.
Criterios clínicos Criterios de laboratorio
Trombosis vascular Embarazo mórbido
Presencia de: Ac. Anticardiolipinas Ac. Anti B2 glicoproteína 1 Anticoagulante lúpico
En 2 o más ocasiones, separadas por 12 o más semanas
Los anticuerpos antifosfolípidos
Para el diagnóstico de Síndrome antifosfolípido se necesita: 1 criterio clínico 1 criterio de laboratorio
Conclusión: . Incluidos en criterios diagnósticos del Síndrome antifosfolípido . Excluir otras causas de trombofilia . Los ac. anti fosfolípidos aislados, sin clínica, no constituyen diagnóstico . Se pueden encontrar positivos en otras afecciones autoinmunes (LES, AR, ESP), en infecciones, en presencia de neoplasias, asociadas a drogas y en población sana (1- 5%)
Las Crioglobulinas Presentes en una alteración inmunológica sistémica, en que se evidencian inmunoglobulinas séricas que precipitan a temperaturas inferiores a 37 y se disuelven durante el calentamiento. La temperatura óptima de precipitación está entre los 10 y 36
Ramírez M. Reumatología Clínica 2012
Vasculopatía poco frecuente. Afecta a las arterias de pequeño o mediano calibre, así como a las venas. Se produce por el depósito de complejos inmunitarios en las paredes de los vasos con posterior activación del complemento.
Las Crioglobulinas
Crioglobulinemia tipo I Crioglobulinemia tipo II Crioglobulinemia tipo III
Monoclonales
Enf. linfoproliferativas: . Waldeström . Mieloma múltiple . Linfoma no Hodgkin . Leucemia linfocítica cron.
Mixtas (mono- policlonales)
. Enf. linfoproliferastivas . Enf. autoinmunitarias . Infecc. virales crónicas: Virus C
Policlonales
. Enf. autoinmunitarias
. Infecc. virales crónicas: Virus C . Enf. linfoproliferastivas, poco frecuentes
Conclusión: Frente a una crioglobulinemia monoclonal la orientación clara y definida son las enfermedades linfoproliferativas malignas del sistema inmunológico. Las crioglobulinemias mixtas tipo I y II, si bien tienen expresión en enfermedades linfoproliferativas, ésta es menor y la orientación debe ser hacia afecciones autoinmunitarias y hacia el virus de la hepatitis C.
El sistema del complemento
Componente fundamental del sistema inmunitario defensivo. Moléculas plasmáticas con funciones de opsonización, lisis y quimiotaxis facilitando la fagocitosis.
Su aumento orienta a:
Neoplasias
Algunas infecciones
Colitis ulcerosa
Su descenso orienta a:
Lupus eritematoso sistémico
Nefritis lúpica Glomerulonefritis Hepatitis Cirrosis Desnutrición
El sistema del complemento
Conclusión: Importancia como examen “complementario”, inespecífico, en las afecciones autoinmunes del tejido conectivo, especialmente cuando se encuentra disminuido, en que es un buen orientador hacia LES especialmente activo. Importante en control de evolución y tratamiento del LES, asociado siempre a la evaluación clínica y otros parámetros de laboratorio.
Relación de exámenes inmuno reumatológicos y patologías.
FR
Anti CCP
AAN
Anti DNA
Anti Ro
Anti La
Anti Sm
Anti RNP
Anti Scl 70
Anti Jo 1
ANCA c
ANCA p
Antifosfolípidos
Artritis Reumatoidea
Artritis Reumatoidea
Marcador Patología Especificidad
Baja
Alta
Enf. Autoinmunes y otras Baja
LES Alta
S. de Sjögren y LES Baja
S. de Sjögren y LES Baja
LES Alta EMTC, ESP, LES Baja
ESP difusa Alta
Polidermatomiositis, Antisintetasa
Alta
Wegener Alta
Poliangeitis, Churg - Strauss , otras Baja
Síndrome antifosfolípido y otras Baja
¿Que concluir después de esta revisión? Una invitación a la observación, a la reflexión y al buen razonamiento clínico…
La medicina incorpora en su significado el ser una conjunción de ciencia, tecnología y arte. En el hacer médico hay un arte interpretativo de la persona humana, que va más allá de la ciencia y la técnica, que lleva al médico a interpretar los datos recogidos para tomar la mejor decisión. Nace de un núcleo fundamental que es la historia clínica y la subjetividad del médico.
- Evaluar a la persona Historia clínica, examen físico
- Complementar Exámenes: generales inmunoreumatológicos electivos - Interpretar
- Comunicar
- Tomar una decisión bien fundamentada.
Buena formación profesional
Buena formación humanista
Buena formación científico técnica y ético humanista
En conclusión:
Los exámenes serológicos son elementos útiles y necesarios en el estudio y seguimiento de las EATC. La solicitud indiscriminada de pruebas serológicas en pacientes en los que no hay un respaldo clínico suficiente, contribuye a confusión, tanto del médico como del paciente, conduce a tratamientos inadecuados y a una carga emocional para el enfermo. Una serología positiva no hace diagnóstico si no hay elementos clínicos que la respalden.
Frente a una serología (-) y clínica sugerente recordar: Los AAN pueden ser (-) pero, los anti Ro y anti La pueden ser (+), ya que reaccionan también frente a antígenos citoplasmáticos. Los ANCA por IFI y ELISA deben complementarse; no siempre ambos son positivos.
Frente a una serología (+) pregúntese: ¿Hay o no clínica? Si hay clínica: buscar la correlación correspondiente. Si no hay clínica: repetir. Resultado (-): repetir en 3 a 6 meses o…alta, según paciente. Resultado (+): reevaluar, con clínica y otros exámenes complementarios. Según esto controlar cada 3 ó 6 meses o según la evolución del paciente.
“Primum non nocere”