gobiernohgp.gob.ec/index.html/images/protocolo serpientes 2017.pdflas mordeduras de serpientes y las...
TRANSCRIPT
GOBIERNODE LA REPÚBLICADEL ECUADOR
1
Manejo clínico del envenenamiento por
mordeduras de serpientes venenosas
y picaduras de escorpiones
Protocolo basado en evidencia
2017
Protocolo basado en evidencia
2
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Manejo clínico del envenenamiento por mordeduras de serpientes venenosas y picaduras de escorpiones. Protocolo basado en evidencia. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2017. 113 p. tablas; gráficos: ilustraciones 18 x 25cm
ISBN: 978-9942-30-499-5
1. Protocolo 4. Diagnóstico 2. Serpientes venenosas 5. Tratamiento 3. Escorpiones
Ministerio de Salud Pública Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia Quito - Ecuador Teléfono: 593-2 381-4400 www.msp.gob.ec Protocolo Manejo clínico del envenenamiento por mordeduras de serpientes venenosas y picaduras de escorpiones Edición General: Dirección Nacional de Normatización – MSP Este Protocolo ha sido elaborado por un grupo multidisciplinario de profesionales de salud y afines, con el objetivo de contar con una herramienta para implementarse en los procesos de atención en el manejo del efecto tóxico por mordeduras de serpientes y picaduras de escorpiones. Está destinado a médicos generales, emergenciólogos, internistas, intensivistas y otros profesionales de la salud, para ser aplicadas en pacientes con mordeduras de serpientes y picaduras de escorpiones en el Sistema Nacional de Salud.
Publicado en 2017
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Cómo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pública. Manejo clínico de pacientes con mordeduras de serpientes venenosas y picaduras de escorpiones. Protocolo basado en la evidencia. Primera edición Quito: Dirección Nacional de Prevención y Control y Dirección Nacional de Normatización; 2017. Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por: Imprenta Activa – telf. 2-557458 Hecho en Ecuador – Printed in Ecuador
615.942 M665
2
7
Autoridades Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública. Dr. Carlos Durán, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud. Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud. Dra. Inti Quevedo, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Pública. Dra. Adriana Echeverría, Directora Nacional de Estrategias de Prevención y Control, Encargada. Dr. Esteban Bonilla, Director Nacional de Normatización, Encargado. Equipo de redacción y autores
Blga. Daniela Bahamonde V., analista, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control, MSP. Md. Karina Giler, especialista en normatización, Dirección Nacional de Normatización, MSP. Dra. Virginia Ruiz, especialista en medicina familiar, Grupos de Investigación para América y África Latinas (GRAAL). Dr. David Salazar, docente-investigador, Universidad Tecnológica Indoamérica. MSc. Cristina Salgado, especialista, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MSP. Md. Christian Silva, analista, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control, MSP. MSc. Judith Venegas, asesora toxicológica, Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX), MSP. Dr. Héctor Villalba, emergenciólogo, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Hospital Padre José Carollo. Dr. Andrés Viteri, médico internista, Hospital de Machachi, MSP. Colaboradores
Expertos en serpientes MSc. María Elena Barragán, directora ejecutiva, Fundación Herpetológica Gustavo Orcés (VIVARIUM). Colaboración en aspectos clínicos Md. Alfredo Olmedo, analista, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control. Md. Miguel Delgado, postgradista en medicina crítica, Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo (UEES). Md. Jaen Cagua, analista, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control. Md. Mayte Mosquera, Mgs(c) Universidad de Antioquia, Medellín–Colombia. Dr. Asdrúbal Suárez, analista, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control. Dr. Fernando Rodríguez, médico emergenciólogo, Hospital Verdi Cevallos (Portoviejo). Dra. Karen Arteaga, médica emergencióloga, Hospital Verdi Cevallos (Portoviejo). Dr. Fernando Rodríguez Ibarra, médico internista, Hospital Martín Icaza MSP, (Babahoyo). Dr. Marco Villegas, director médico, Hospital General de Macas Colaboración en Biología y Antropología biológica MSc. Elizabeth Vásquez, analista, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control.
7
8
Colaboración permisos de fotografías y mapas Dr. Dang Abadiano, Global Open Research Support Executive, Biomed Central. Blgo. Ernesto Arbeláez. Director Ejecutivo Bioparque Amaru y Zoológico de Cuenca. Ing. Alexis Barahona, Técnico biótico, monitoreo con Walsh Engineers & Scientists. Blga. Raquel Betancourt, Investigadora independiente. Dr. Adolfo Borges, docente-investigador, Universidad de las Américas. Blgo. Jorge Brito, Instituto de Ciencias Biológicas, Escuela Politécnica Nacional. Blgo. Lucas Bustamante, Director de fotografía Tropical Herping. MSc. Martín R. Bustamante. Director del Zoológico de Quito en Guayllabamba. Blgo. Andrés Calero, especialista en recursos naturales, Ministerio de Ambiente Ecuador. Ing. José Antonio Campaña, Director ejecutivo, Fundación Vida Silvestre Ecuador. Blgo. Guissepe Gagliardi-Urrutia, Estudiante doctorado, Laboratorio de Sistemática de Vertebrados, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS. MSc. Jaime García (Culebras), coordinador en herpetología y fotografía, Fundación Vida Silvestre Ecuador. Dr. Kevin de Queiroz. Curador de la División de anfibios y reptiles, National Museum of Natural History, Smithsonian Institution. Blgo. Diego Paucar, Administrador de Colecciones de museo de zoología QCAZ, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. MSc. Gustavo Pazmiño, Digitalizador y fotógrafo de Museo de zoología QCAZ, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Blgo. Diego Quirola, Investigador Independiente. Dr. Santiago Ron, Curador de anfibios de Museo de zoología QCAZ, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Dr. Omar Torres, Curador de reptiles de Museo de zoología QCAZ, Pontificia Universidad Católica del Ecuador (Fauna Web Ecuador). Blgo. Jorge Valencia, Investigador y curador de museo de anfibios y reptiles de la Fundación Herpetológica Gustavo Orcés. Blgo. Leonel Velásquez, fotógrafo independiente. Blgo. Pablo J. Venegas, División de Herpetología, CORBIDI (Centro de Ornitología y Biodiversidad), Lima-Perú. Equipo de revisión por pares Expertos en serpientes Blga. Katty Garzón, Directora del proyecto Vivarium, Quito, Ecuador. Blgo. Jorge Valencia, investigador y curador, Fundación Herpetológica Gustavo Orcés (VIVARIUM), Ecuador. Dr. José Gutiérrez, docente-investigador, Universidad de Costa Rica, Facultad de Microbiología, Costa Rica. Colaboración en relación al uso de medicamentos Bqf. Silvia Álvarez, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP. Bqf. Brenda Atti, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP. Qf. Alex Cuenca, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP. Lic. Ximena Pinto, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP. Expertos en Toxicología Dr. Amit Chandra, emergenciólogo, Millennium Challenge Corporation, EEUU.
8
9
Dr. Joan Chipia, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. MSc. Sandra Solis, especialista, Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX), MSP. Qf. Diana Criollo, especialista, Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX), MSP. Dra. Maria Tortorella, asesora, Centro de Información y Atención Toxicológica (CIAT), Uruguay. Colaboración en aspectos clínicos Dra. Carmen Cabezas, médica familiar, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar, (Quito). Dr. David Gaus, presidente, Fundación Saludesa (Santo Domingo de los Tsáchilas). Obs. Raquel Lovato, especialista, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MSP. Dra. Cecilia Paredes, analista, Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud, MSP. Dr. Carlos Troya, médico familiar, Fundación Saludesa (Pedro Vicente Maldonado). Revisores Med. Esteban Bonilla, magíster en neurociencias molecular, Director Nacional de Normatización, Encargado. Dra. Ximena Raza, magíster en salud pública, coordinadora, Dirección Nacional de Normatización, MSP.
9
10
Contenido 1. Presentación............................................................................................................. 12
2. Introducción .............................................................................................................. 13
3. Antecedentes y justificación .................................................................................... 15
4. Objetivos ................................................................................................................... 17
4.1 Objetivo general ..................................................................................................... 17
4.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 17
5. Alcance ..................................................................................................................... 18
6. Glosario de términos ................................................................................................ 18
7. Capítulo 1 Serpientes .................................................................................................. 20
7.1 Especies venenosas en Ecuador .............................................................................. 20
7.1.1. Familia Viperidae ........................................................................................... 21
7.1.2. Familia Elapidae ............................................................................................ 38
7.2. Clasificación de los accidentes ofídicos de acuerdo al género de la serpiente .. 56
7.3. Mordeduras de serpiente por familia Viperidae ................................................... 56
7.3.1 Fisiopatología del envenenamiento .............................................................. 56
7.3.2 Cuadro clínico................................................................................................ 57
Diferencias entre las mordeduras de serpientes venenosas y no venenosas 57
Manifestaciones clínicas del envenenamiento .................................................58
7.3.3 Manejo médico de la mordeduras de serpiente por familia Viperidae ......... 60
Manejo inicial ....................................................................................................60
Tratamiento específico......................................................................................61
Seguimiento ......................................................................................................65
Referencia y contrarreferencia .........................................................................65
Consideraciones especiales .............................................................................66
7.4. Mordeduras de serpiente por familia Elapidae ........................................................ 68
7.4.1. Fisiopatología del envenenamiento................................................................... 68
7.4.2. Cuadro clínico .................................................................................................... 68
Manifestaciones locales....................................................................................68
Manifestaciones sistémicas ..............................................................................69
Cuadro neurológico...........................................................................................69
Diagnóstico .......................................................................................................69
10
11
7.4.3 Manejo médico de la mordedura de serpiente por la familia Elapidae .............. 70
Manejo clínico general ......................................................................................70
Manejo clínico específico de mordeduras por la familia Elapidae ...................71
Referencia y Contrareferencia.........................................................................71
8. Capítulo 2 Escorpiones ........................................................................................... 73
8.1 Escorpiones de importancia médica en Ecuador............................................. 73
8.2 Especies de escorpiones venenosos en Ecuador ........................................... 73
8.3 Fisiopatología del envenenamiento.................................................................. 79
8.4 Cuadro clínico ................................................................................................... 79
Efectos sobre el sistema cardiovascular ..........................................................80
Efectos sobre el sistema nervioso (74) ............................................................80
Efectos sobre el sistema gastrointestinal (74) .................................................80
Las complicaciones más comunes en los casos severos son.........................80
Factores de riesgo ............................................................................................80
Diagnóstico diferencial (76) ..............................................................................80
Exámenes complementarios (71) .....................................................................81
8.5 Manejo clínico de pacientes por grados de severidad de escorpionismo (alacranismo) ............................................................................................................... 81
8.6 Manejo médico de la picadura de escorpión .................................................... 82
9. Abreviaturas, signos y símbolos utilizados en este documento ............................. 88
10. Referencias ........................................................................................................... 88
11. Anexos .................................................................................................................. 96
11
12
1. Presentación
Debido a la gran biodiversidad, así como a las características geográficas y climáticas presentes en el Ecuador, la población de varias zonas de las regiones de la Costa y Amazonía está en mayor riesgo de sufrir mordeduras por serpientes y picaduras de escorpiones (alacranes). Estos accidentes son poco conocidos, lo que junto al subregistro existente impide una intervención oportuna y efectiva desde la salud pública. Esta problemática en el país afecta en mayor medida a la población que vive en lugares de difícil acceso y desempeña ciertas actividades antrópicas. En ocasiones, esta población suele utilizar prácticas inadecuadas ante accidentes ofídicos y picaduras de escorpiones, poniendo en riesgo la integridad de los afectados. Por otro lado, y debido a que estos accidentes pueden provocar invalidez o muerte, su impacto social es importante debido a que afecta a una población económicamente activa. De ahí la necesidad de guiar a los profesionales de la salud en el manejo clínico de las mordeduras de serpientes y picaduras de escorpiones, para mejorar el registro, tratamiento y pronóstico de las personas que sufren este tipo de accidentes. En este contexto y basado en la evidencia disponible, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador entrega el siguiente protocolo, que brinda las mejores prácticas respecto al manejo clínico de pacientes afectados por los animales antes mencionados, actualizando a la vez los lineamientos vigentes en territorio.
Dra. María Verónica Espinosa Serrano
Ministra de Salud Pública
12
13
2. Introducción
En el mundo, anualmente, cinco millones de personas son mordidas por serpientes (1) y aproximadamente, un millón de personas sufren picaduras de escorpiones. (2) De ambos accidentes un 50% y 75% respectivamente, requieren tratamiento específico para evitar desenlaces fatales como amputaciones y otras consecuencias graves para la salud. (3) Las mordeduras de serpientes y las picaduras de escorpiones representan un problema de salud pública en países tropicales y subtropicales, tanto por la falta de conocimiento sobre la etiología y el manejo clínico como por el empleo de prácticas curativas inadecuadas, lo que ocasiona retraso para la atención oportuna. (4,5) Ecuador, al ser un país con características climáticas, ecológicas y geográficas que lo hacen megadiverso, (4) posee ecosistemas idóneos para la presencia de especies potencialmente venenosas y peligrosas para el ser humano. (5)
La exposición a animales venenosos puede causar alteraciones en la salud de la víctima, las cuales podrían llegar a ser letales; la gravedad de las mismas dependen de diversos factores como: el tipo de lesión, sitio de la exposición, tamaño del animal o grado de toxicidad del veneno inoculado, etc. (5) Por lo cual es necesario contar con un tratamiento adecuado y oportuno, basado en antivenenos (sueros) específicos, indispensables para atender casos de accidentes ofídicos (mordeduras de serpiente) y accidentes por picaduras de escorpiones.
Por otro lado, el riesgo de sufrir una agresión por parte de serpientes y escorpiones está relacionado a variables geográficas, climáticas (debido a su biología), socioculturales y demográficas (debido a actividades antrópicas). Estas características pueden favorecer o disminuir el incremento de la morbilidad, las complicaciones, y la muerte de personas y animales.
La expansión agrícola vinculada a la actividad laboral, las dificultades de acceso a los servicios de salud y la cultura ancestral que promueve el uso de prácticas no médicas o atención prehospitalaria inadecuada suman factores que predisponen a complicaciones en caso de envenenamientos. (6) Aquellas poblaciones que habitan en zonas rurales de clima tropical y subtropical como agricultores, (10-12) jornaleros, mineros (8,9) y nativos de varias etnias (7,10), son las más vulnerables al envenenamiento por serpientes y escorpiones. (10,11)
Serpientes
En el territorio ecuatoriano existen alrededor de 230 especies de serpientes, de las cuales solamente 35 son venenosas y altamente peligrosas para el ser humano. Estas últimas están concentradas principalmente en áreas cuyas altitudes son menores a los 2.500 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.), en zonas de clima tropical y subtropical. (9,12) Dos familias de serpientes venenosas son de interés toxicológico: Elapidae (serpientes corales, serpientes marinas) con 18 especies y Viperidae (víboras) con 17 especies. (9) Para evitar ambigüedad en cuanto a la nomenclatura utilizada, en el presente documento se utilizará de manera indistinta los términos vipéridos, víboras o Viperidae, así como elápidos o Elapidae.
13
14
Las serpientes del género Bothrops de la familia Viperidae (B. asper en la región occidental y B. atrox en la región oriental), comúnmente conocidas como equis y pitalala respectivamente, son las responsables del mayor número de accidentes (70-80%) a nivel nacional. (9,10) Le siguen en frecuencia los accidentes causados por serpientes de las siguientes especies: Bothrocophias microphthalmus (hoja podrida), Bothriopsis bilineata (lorito machacui), Bothriopsis taeniata (shishin), Lachesis muta (verrugosa-huascama-yamunga). En general, las serpientes pertenecientes a la familia Viperidae (especies de géneros Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Lachesis, Porthidium) pueden estar adaptadas a zonas intervenidas por los seres humanos y a campos agrícolas. Estas serpientes buscan sus presas (generalmente roedores) en dichos lugares y son territoriales, por lo que al verse en peligro de “invasión” pueden ocasionar accidentes. Las mordeduras de las serpientes pertenecientes a esta familia pueden provocar cuadros clínicos de envenenamientos leves, moderados y graves. (7,9,10)
Aunque los representantes de la familia Elapidae (especies de géneros Micrurus e Hydrophis) son los que menos accidentes ofídicos provocan, el manejo clínico del envenenamiento por estas especies, puede presentar complicaciones graves debido a las características de su veneno, el cual es neurotóxico (y probablemente miotóxico). (7–9)
La proporción de accidentes por serpientes del género Micrurus (“corales”) corresponde tan solo al 1% del total de los accidentes ofídicos, lo cual puede ser explicado porque no presentan un comportamiento territorial, es decir que en presencia de seres humanos tienden a huir. (7–9) Los accidentes ocasionados por estas serpientes generalmente ocurren cuando se las manipula. (8,13)
Las serpientes venenosas de ambas familias, al momento de morder inoculan veneno, (8) el mismo que está compuesto de proteínas y polipéptidos con actividad enzimática y tóxica. (8) Estas moléculas causan una serie de alteraciones fisiopatológicas que establecen la presencia de manifestaciones clínicas, las cuales guardan relación con la especie del animal agresor, y con la edad, talla y peso del paciente. (7,10)
Escorpiones
A pesar que los escorpiones se encuentran ampliamente distribuidos en Ecuador, (14) existen pocos estudios en el país sobre sus toxinas y la fisiopatología que provocan, así como su biología e interacción con la población. Los accidentes por picaduras de escorpión ocurren a nivel nacional, especialmente en zonas de clima tropical y subtropical, sin embargo estos animales también se encuentran en zonas de mayor altitud. (15) Debido a la carencia de investigaciones, mencionada anteriormente, y a sus hábitos secretivos, no existe información detallada respecto a la distribución geográfica de cada especie, lo que impide una fácil identificación del animal agresor. (14) Por otro lado, es necesario mencionar que toda picadura de escorpión resultará en la inyección de su veneno, sin embargo solo el veneno de ciertas especies será letal para el ser humano (15,16). En el país, se registran actualmente 47 especies de escorpiones repartidos en 5 familias y 8 géneros. De éstas, 40 son potencialmente venenosas y/o letales (podrían tener o no efectos tóxicos que causen la muerte), las especies pertenecientes a los géneros Tityus, Centruroides, Teuthraustes, Brachistosternus, Hadruroides tienen asociación con mortalidad. (14) A diferencia de las serpientes,
14
15
los escorpiones no pueden ser clasificados por familias de venenosos y no venenosos, ya que todos tienen una amplia variedad de toxinas agrupadas y diferenciadas en los distintos géneros. (17) Con el fin de precautelar la vida de las personas que puedan sufrir envenenamiento por escorpiones, a partir del año 2016, el Ministerio de Salud Pública ha implementado la vigilancia de accidentes por picaduras de escorpiones. Una atención oportuna y tratamiento adecuado podría disminuir la letalidad ocasionada por estos accidentes, especialmente en la región amazónica. (18)
3. Antecedentes y justificación
Mordeduras de serpiente:
En Ecuador, el número de pacientes afectados por mordeduras de serpientes en los años 2015 y 2016 fue de 1.845 y 1.716 respectivamente (Gráfico 1). En el año 2017, hasta la semana epidemiológica (SE) 15 se han registrado 435 casos notificados; las provincias de Manabí, Morona Santiago, Guayas y Los Ríos, fueron los lugares con mayor frecuencia de casos reportados. En los años 2015 y 2016 las tres primeras provincias mencionadas también presentaron un alto número de registros. (10)
Gráfico 1. Número de casos registrados de mordeduras de serpientes desde 2015 a 2017 (SE15).
Fuente: Ministerio de Salud Pública, 2017. (10) Elaborado por: Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
En el país los accidentes por mordeduras de serpientes de la familia Elapidae son proporcionalmente menores en relación a los accidentes por vipéridos, (7,9). El Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX) ha registrado casos aislados en territorio, específicamente en la región oriental.
18451716
435
0
500
1000
1500
2000
2015 2016 2017
Nro
. de
caso
s
Años
15
16
Tabla 1. Notificaciones sobre mordeduras de serpientes Viperidae clasificadas de acuerdo al cuadro clínico del paciente para los años 2015, 2016 y 2017 (SE1-SE15).
Clasificación de la mordedura
2015
2016
2017
Grave 191 10,4% 204 11,9% 73 16,8% Moderada 692 37,5% 542 31,6% 151 34,7%
Leve 962 52,1% 970 56,5% 211 48,5%
Fuente: Ministerio de Salud Pública, 2017. (10) Elaborado por: Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Según el reporte del SIVE-ALERTA, el grupo de edad más afectado durante los años mencionados fue de 20 a 49 años, predominando el sexo masculino. (10) Este hecho podría estar relacionado con factores de exposición laboral. (19) Del total de los casos notificados durante el año 2017 hasta la SE 15, el 16,8% de los registros se clasificaron como mordeduras grave (Tabla 1). (10)
Picaduras de escorpiones:
En Ecuador, el número de pacientes afectados por picaduras de escorpiones en el año 2016 fue de 198 (Figura 1, Tabla 2). En el año 2017, hasta la SE 15 se registraron 86 casos, de los cuales 60 (69,8%) fueron notificados en la provincia de Morona Santiago. En el año 2016 fue esta última provincia la que presentó el mayor número de registros. (10) Adicionalmente se observa que el grupo de edad más afectado durante los años mencionados fue de 20 a 49 años (Tabla 2). (10) Sin embargo, el grupo con mayores complicaciones por causa de picaduras de escorpiones fue la población pediátrica entre 1 a 10 años, con 6 casos fatales en los dos años de registro. (10)
Figura 1.- Número de casos notificados por provincia en los años 2016 y 2017 (de izquierda a derecha).
Fuente: Ministerio de Salud Pública, 2017. (10) Elaborado por: Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica. 16
17
Tabla 2.- Condición del paciente por grupo etario afectado por picaduras de escorpiones en los años 2016 y hasta la semana epidemiológica 15 en el año 2017.
2016 2017
Edad (grupo)
Muerto Vivo Muerto Vivo
de 0 a 11 meses
1
de 1 a 4 años
4 26 1 5
de 5 a 9 años
1 26 13
de 10 a 14 años
24 10
de15a 19 años
17 9
de 20 a 49 años
75 36
de60 a 64 años
19 10
más de 65 años
5 2
Total 5 193 1 85
Fuente: Ministerio de Salud Pública, 2017. (10) Elaborado por: Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
De acuerdo a los datos previamente mencionados, los accidentes por mordeduras de serpientes y picaduras de escorpiones tienen gran impacto en la población, aumentando el riesgo de discapacidad y mortalidad. Estos accidentes constituyen un importante problema de salud pública en el Ecuador, (3,7,9,20,21) por la gravedad que representan y por el impacto social que sus secuelas pueden provocar. (11)
Con estos antecedentes, se evidencia la necesidad de contar con un protocolo capaz de guiar al personal de salud en el manejo clínico de pacientes con mordeduras de serpientes venenosas y picaduras de escorpiones.
4. Objetivos
4.1 Objetivo general Brindar a los profesionales de la salud una herramienta basada en la mejor evidencia disponible, para el manejo clínico de pacientes con mordeduras de serpientes venenosas y picaduras de escorpiones, a fin de contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad por este tipo de accidentes.
4.2 Objetivos específicos Describir y estandarizar una secuencia ordenada de intervenciones eficaces
para el manejo clínico del envenenamiento por mordeduras de serpientes o picaduras de escorpiones.
Establecer los criterios, para el manejo clínico adecuado, en cada fase de envenenamiento por mordeduras de serpientes o picaduras de escorpiones en los diferentes niveles de atención en salud.
17
18
5. Alcance
El presente documento es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud respecto al manejo clínico inicial, exclusivo para casos de mordeduras de serpientes o picaduras de escorpiones. Este protocolo no incluye el manejo de otros animales venenosos como abejas, avispas, peces, entre otros.
6. Glosario de términos
Accidente por animal venenoso: encuentro repentino y fortuito (el animal nunca persigue o busca al hombre) entre un ser humano y un animal que resulta en envenenamiento tras una mordedura o picadura por la inoculación y/o trasporte de una toxina, que dentro del organismo de la persona, provoca una sintomatología característica en la salud de la víctima. (5) Caso: individuo que está afectado por una enfermedad que se encuentre bajo vigilancia del SIVE-ALERTA. (22)
Coagulación intravascular diseminada: “trastorno caracterizado por la entrada de sustancias procoagulantes a la circulación general, causando un proceso trombótico sistémico”. (23) Envenenamiento: estado de un paciente en el que posee en su torrente sanguíneo sustancias tóxicas, las cuales lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas, causadas por mordeduras o picaduras de animales venenosos. (7) Escorpión/alacrán: “arácnido con tráqueas en forma de bolsas y abdomen que se prolonga en una cola formada por seis segmentos y terminada en un aguijón curvo y venenoso.” (24)
Ofidio: “dicho de un reptil: que carece de extremidades, con boca dilatable y cuerpo largo y estrecho revestido de una epidermis escamosa que muda todos los años, y que es venenoso en algunas especies”. (24)
Prueba del coágulo negativa: aquella que una vez transcurridos los 20 minutos SÍ forma coágulo. (25) Prueba del coágulo positiva: aquella que una vez transcurridos los 20 minutos NO forma coágulo. (25) Rabdomiólisis: “necrosis o desintegración del esqueleto muscular, a menudo seguido de mioglobinuria”. (26) Semana epidemiológica: método estandarizado que contabiliza las semanas para permitir la comparación de eventos epidemiológicos de un año a otro; la semana inicia el domingo y termina el sábado. (27,28) Síndrome compartimental: condición en la que se produce aumento de la presión sobre tejidos y nervios adyacentes a una lesión dentro de un espacio limitado, lo que
18
19
desencadena en la disminución del flujo sanguíneo en la zona afectada causando daño muscular o nervioso. (29) Serpiente: “reptil ofidio sin extremidades, de cuerpo aproximadamente cilíndrico y muy largo respecto a su grosor, cabeza aplanada, boca grande y piel escamosa de diversos colores, la cual cambia (muda) por completo cada cierto tiempo.” (24) SIVE- ALERTA: subsistema de vigilancia para eventos de salud, de naturaleza epidémica. (22) Suero antiofídico/antiescorpión: solución purificada (líquido parenteral/sólido parenteral) de inmunoglobulinas obtenida del plasma de caballos inoculados con veneno de serpiente (antiofídico) o escorpión específico, que debe ser utilizado de acuerdo a la valoración según escala de severidad por vía endovenosa exclusiva. (30) Trismus: “contracción espasmódica del músculo masetero resultando en el cierre de la mandíbula con fuerza”. (31)
19
20
7. Capítulo 1 Serpientes
7.1 Especies venenosas en Ecuador Como se mencionó anteriormente, en el Ecuador se registran dos familias de serpientes venenosas de interés toxicológico: familia Viperidae con 17 especies (ver tabla 4) y familia Elapidae con 18 especies (ver tabla 5). (9) Entre estas especies, aquellas que en su mayoría se asocian a envenenamientos son las descritas en la Tabla 3. La gravedad de los envenenamientos está dada por las siguientes características de las serpientes: (13)
Dosis de veneno inoculado, estrechamente relacionado a la dentición de la serpiente. (ver anexo N°1)
Eficiencia de la mordida (posibilidad de mordedura seca) Especie de serpiente Tamaño y edad de la serpiente Composición del veneno
Tabla 3.- Especies mayormente asociadas a envenenamiento por región en el Ecuador (7,9)
Región Familia Especie Nombres comunes
Occidente del
Ecuador
Viperidae Bothriechis schlegelii Lorito papagayo
Viperidae Bothrops asper Equis Viperidae Lachesis acrochorda (Esmeraldas y
Norte de Manabí) Verrugosa
Viperidae Porthidium nasutum Veinticuatro Cabeza de candado
Elapidae Micrurus mipartitus decussatus Coral Oriente
del Ecuador
Viperidae Bothriopsis bilineata smaragdina Lorito machacui, Orito machacui, Lora
Viperidae Bothriopsis taeniata Shishin Viperidae Bothrocophias hyoprora Cabeza de
candado Viperidae Bothrocophias microphthalmus Hoja
podrida, Macanchilla
Viperidae Bothrops atrox Equis, Pitalala
Viperidae Lachesis muta Verrugosa, Yamunga
Elapidae Micrurus helleri Coral Fuente: Valencia et al. (9) Elaborado por: Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control.
20
21
7.1.
1. F
amili
a V
iper
idae
T
abla
4.-
List
ado
de e
spec
ies*
(9),
nom
bres
com
unes
y m
apa
de d
istri
buci
ón p
oten
cial
. (32
)
Esp
eci
e y
Fo
to
No
mb
res
com
un
es
Dis
trib
uci
ón
po
ten
cia
l**
Bo
thri
ech
is s
chle
gel
ii
Lorit
os
papa
gayo
C
ordo
ncill
os
amar
illos
(m
orfo
tipo
amar
illo)
V
íbor
as d
e pe
stañ
as
Cus
hulis
Lo
ras
Ohu
edo
piní
P
apag
ayos
S
uras
S
erpi
ente
s lo
ro
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
5 a
los
2000
m.s
.n.m
. (9)
Jaim
e C
uleb
ras
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
22
Bo
thri
op
sis
bil
inea
ta s
mar
agd
ina
Orit
os
mac
hacu
y Lo
ros,
O
ros
palit
o P
alos
ver
des
Shi
shis
S
hish
is
mac
hacu
y W
ecoa
ñá
Lorit
o m
acha
cuy
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
200
a lo
s 12
00 m
.s.n
.m. (
9)
Sant
iago
Ron
Sant
iago
Ron
23
Bo
thri
op
sis
pu
lch
ra
Loro
s
mas
haco
s M
acan
chill
os
Ysi
pis
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
450
a lo
s 23
00 m
.s.n
.m. (
9)
Jaim
e C
uleb
ras
Luc
as M
. B
usta
man
te E
.
24
Bo
thri
op
sis
taen
iata
Chi
chis
C
uatr
onar
ices
E
stre
llita
s M
acab
rele
s M
acau
rele
s R
abos
de
rató
n
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
200
a lo
s 16
00 m
.s.n
.m. (
9)
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
Leo
nel V
elás
quez
©Fi
ndin
g Sp
ecie
s
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
25
Bo
thro
cop
hia
s ca
mp
bel
li
Ser
pien
tes
boca
de
sapo
V
íbor
as b
oca
de s
apo
Equ
is p
acho
na
Cur
unch
a
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
725
a lo
s 22
25 m
.s.n
.m. (
9)
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
26
Bo
thro
cop
hia
s h
yop
rora
Hoc
icos
de
puer
co
Nam
acun
chis
U
shuc
ulis
C
urun
cha
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
200
a lo
s 12
00 m
.s.n
.m. (
9)
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
27
Bo
thro
cop
hia
s m
icro
ph
thal
mu
s
Hoj
a po
drid
a
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
720
a lo
s 18
00 m
.s.n
.m. (
9)
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
Jaim
e C
uleb
ras
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
28
Bo
thro
ps
asp
er
Equ
is d
el
occi
dent
e C
uatr
onar
ices
V
íbor
as e
quis
E
quis
pa
chon
as
Equ
is r
abos
de
hue
so
Equ
is r
abos
fin
os
Hoj
as
podr
idas
P
udrid
oras
Te
rcio
pelo
s V
íbor
as b
arba
am
arill
a
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
0 a
los
1900
m.s
.n.m
. (9)
Jaim
e C
uleb
ras
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
29
Bo
thro
ps
atro
x
Equ
is
del
orie
nte
Equ
is
Víb
ora
s ba
rba
am
arill
a P
itala
las,
ñe
enen
enca
S
hish
is
(juve
nile
s)
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
177
a lo
s 12
42 m
.s.n
.m. (
9)
Mar
tín
Bus
tam
ante
©Fi
ndin
g Sp
ecie
s
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
Jaim
e C
uleb
ras
30
Bo
thro
ps
bra
zili
Equ
is
de
Bra
sil
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
200
a lo
s 10
00 m
.s.n
.m. (
9).
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Pabl
o J.
Ven
egas
31
Bo
thro
ps
loja
nu
s
Mac
anch
is
Mac
auch
os
Víb
ora
s ra
bo
de
rat
ón
Cas
cabe
l
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
600
a lo
s 29
00 m
.s.n
.m. (
9)
Leo
nel V
elás
quez
© F
indi
ng S
peci
es
Leo
nel V
elás
quez
© F
indi
ng S
peci
es
32
Bo
thro
ps
osb
orn
ei
Víb
ora
s llu
cti
negr
as
Lluc
ti ne
gras
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
400
a lo
s 19
00 m
.s.n
.m. (
9)
Jaim
e C
uleb
ras
Jaim
e C
uleb
ras
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
33
Bo
thro
ps
pu
nct
atu
s E
quis
m
anch
adas
E
quis
orit
os
Cua
tron
aric
es
Dor
milo
nas
Fle
chas
P
elos
de
gato
Se
dist
ribuy
e en
tre
los
200
hast
a lo
s 95
4 m
snm
. (9)
Jaim
e C
uleb
ras
An
drés
Cal
ero
34
Lac
hes
is a
cro
cho
rda
Ver
rugo
sas
del C
hocó
G
uasc
amas
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
16 a
los
1070
m.s
.n.m
. (9
)
Jaim
e C
uleb
ras
Dav
id S
alaz
ar V
alen
zuel
a
35
Lac
hes
is m
uta
Ver
rugo
sas
del o
rient
e C
ofas
is
Shu
shup
es
Pud
ridor
as
Mot
olos
M
ikak
as
Yam
unga
s
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
170
a lo
s 11
00 m
.s.n
.m. (
9)
Jaim
e C
uleb
ras
Die
go P
auca
r
36
Po
rth
idiu
m n
asu
tum
Gua
rdac
amin
os V
íbor
as
Víb
ora
s de
ho
ja n
asal
V
íbo
ras
nariz
de
hoj
a C
urun
cha
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
15 a
los
900
m.s
.n.m
. (9)
Jaim
e C
uleb
ras
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
37
Po
rth
idiu
m a
rco
sae
Víb
ora
s de
M
anab
í S
aban
eras
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
0 a
los
300
m.s
.n.m
. (9)
* Es
te p
roto
colo
ado
pta
la li
sta
de e
spec
ies
pres
enta
das
por
Val
enci
a et
al.
(201
6) S
in e
mba
rgo,
es
nece
sario
men
cion
ar q
ue d
icha
cla
sific
ació
n po
dría
cam
biar
con
form
e a
estu
dios
si
stem
átic
os d
e la
s m
ism
as.
** M
odel
o de
ido
neid
ad d
el h
ábita
t pa
ra l
as e
spec
ies
en b
ase
al a
lgor
itmo
de m
áxim
a en
trop
ía (
MA
XEN
T).
Las
mar
cas
roja
s re
pres
enta
n lo
calid
ades
don
de e
sta
espe
cie
ha s
ido
regi
stra
da. P
ara
más
det
alle
s so
bre
la g
ener
ació
n de
l mod
elo
y su
sig
nific
ado
refe
rirse
a la
fuen
te b
iblio
gráf
ica
. Fu
en
te: F
otog
rafía
s y
map
as a
dapt
ados
de
Torr
es-C
arva
jal,
O.,
et a
l. 20
15. (
32) L
ista
de
espe
cies
bas
ada
en V
alen
cia
et a
l. (9
) To
das
las
foto
graf
ías
cue
ntan
co
n p
erm
iso
de
rep
rod
ucci
ón
Ela
bo
rad
o p
or:
Dire
cció
n N
acio
nal d
e Es
trat
egia
s de
Pre
venc
ión
y C
ontr
ol.
Dav
id S
alaz
ar V
alen
zuel
a
Dav
id S
alaz
ar V
alen
zuel
a
38
7.1.
2.
Fam
ilia
Ela
pida
e T
abla
5.-
Lis
tado
de
espe
cies
* (9
), no
mbr
es c
omun
es y
map
a de
dis
tribu
ción
pot
enci
al.
(32)
Esp
ecie
* N
om
bre
s co
mu
nes
D
istr
ibu
ció
n**
Hyd
rop
his
pla
turu
s
Ser
pien
te m
arin
a
Se
dist
ribuy
e a
lo la
rgo
de
la c
osta
ecu
ator
iana
, in
clui
do e
l ar
chip
iéla
go d
e G
aláp
agos
. (9
)
Jorg
e H
. Val
enci
a
39
Mic
ruru
s an
cora
lis
Anc
la e
cuat
oria
na
Cor
alill
as
Cor
ales
C
oral
es r
ey
Gar
gant
illas
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
0 a
los
1800
m.s
.n.m
. (9)
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
40
Mic
ruru
s b
oco
urt
i
Cor
ales
de
tria
das
fa
lsas
C
oral
illos
S
e di
strib
uye
desd
e lo
s 0
a lo
s 18
00 m
.s.n
.m. (
9)
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
Gus
tavo
Paz
miñ
o O
tam
endi
41
Mic
ruru
s d
um
eril
ii tr
ansa
nd
inu
s
Cor
ales
ca
puch
inas
C
oral
es d
e D
umer
il
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
0 a
los
1600
m.s
.n.m
. (9)
San
tiag
o R
on
Jaim
e C
uleb
ras
42
Mic
ruru
s h
elle
ri
Cor
al
acin
atad
a
occi
dent
al
Titin
gkia
na
pi
(Ach
uar,
Shu
ar)
Sia
iañe
(C
ofán
) C
ayat
a N
onto
gom
e (H
uaor
ani)
Man
duru
mac
hacu
i P
iscu
amar
u P
lusc
amac
haui
(K
ichw
a)
Titin
gia
(Shi
wia
r)
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
200a
los
130
0 m
.s.n
.m.
(9)
Ale
xis B
arah
ona
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
43
Mic
ruru
s la
ng
sdo
rffi
Cor
ales
de
la
ngsd
orff
Cor
ales
co
nfun
dida
s
Se
dist
ribuy
e ha
sta
los
400
m.s
.n.m
. (9)
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
44
Mic
ruru
s m
elan
otu
s
Cor
alill
as
Cor
ales
ne
gra
s
esbe
ltas
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
290
a lo
s 11
00 m
.s.n
.m. (
9)
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
45
Mic
ruru
s m
erte
nsi
Cor
al
Cor
al d
el d
esie
rto
Cor
al d
e M
erte
ns
No
se p
udo
ob
tene
r m
apa
de
dist
ribuc
ión
pot
enci
al;
sin
em
bar
go,
en
la b
iblio
graf
ía c
onsu
ltada
esp
ecif
íca
que
se
dis
trib
uy
e en
tre
los
140
0 y
240
0 m
etro
s so
bre
el
niv
el
del
mar
en
lo
s b
osq
ues
d
el s
uro
ccid
ente
d
el p
aís.
(9)
Pabl
o J.
Ven
egas
Mar
tín
Bus
tam
ante
©Fi
ndin
g Sp
ecie
s
46
Mic
ruru
s m
ipar
titu
s d
ecu
ssat
us
R
abo
de a
jí
Se
dist
ribuy
e en
tre
los
0 y
1800
met
ros
sobr
e el
niv
el d
el
mar
. (9
)
Jaim
e C
uleb
ras
47
Mic
ruru
s m
ult
iscu
tatu
s
Cor
ales
cau
cana
s C
oral
es r
abo
de a
jí C
oral
illos
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
0 a
los
400
m.s
.n.m
. (9)
Mar
io Y
ánez
-Muñ
oz
48
Mic
ruru
s o
bsc
uru
s
Cor
al
amaz
ónic
a
cuel
lo n
egro
Ti
tingk
ia
napi
(A
chua
r, S
huar
) C
ayat
a,
Non
togo
me
(Hua
oran
i) P
iscu
amar
u P
lusc
amac
hacu
i (K
ichw
a)
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
200
a lo
s 75
0 m
.s.n
.m.
(9)
Jaim
e C
uleb
ras
Jorg
e H
. Val
enci
a
49
Jaim
e C
uleb
ras
Mic
ruru
s o
rnat
issi
mu
s
Cor
ales
or
nam
enta
das
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
200
a lo
s 21
00 m
.s.n
.m. (
9)
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
50
Jaim
e C
uleb
ras
Raq
uel
Bet
anco
urt
Mic
ruru
s o
rto
ni
Cor
al
lom
bric
era
de
l oes
te
Titin
gkia
na
pi
(Ach
uar,
Shu
ar)
Cay
ata,
N
onto
gom
e (H
uaor
ani)
Cin
tam
acha
cui
Pis
cuam
aru
Plu
scam
acha
cui
(Kic
hwa)
S
e di
strib
uye
entr
e lo
s 20
0 y
1000
met
ros
sobr
e el
niv
el
del
mar
. (9
)
51
Mic
ruru
s p
eter
si
Cor
al
Cor
al m
onta
ñera
S
e di
strib
uye
ent
re l
os 1
000
y 1
750
met
ros
sob
re e
l ni
vel
del
mar
. (9
)
Jen
na L
. Wel
ch; ©
Nat
iona
l Mus
eum
of N
atur
al H
isto
ry, S
mit
hson
ian
Inst
itut
ion
Jen
na L
. Wel
ch; ©
Nat
iona
l Mus
eum
of N
atur
al H
isto
ry, S
mit
hson
ian
Inst
itut
ion
52
Mic
ruru
s sc
uti
ven
tris
Cor
alill
a O
me
(Cof
án)
Titin
gkia
na
pi
(Ach
uar,
Shu
ar)
Non
togo
me
(Hua
oran
i) C
inta
mac
hacu
i M
anda
rum
acha
cui
Man
duru
palo
P
iscu
amar
u W
uito
mac
hacu
i (K
ichw
a)
No
se p
udo
ob
tene
r m
apa
de
dist
ribuc
ión
pot
enci
al;
sin
em
bar
go,
en
la b
iblio
graf
ía c
onsu
ltada
esp
ecif
íca
que
se
dis
trib
uy
e en
tre
los
200
y 6
00 m
etro
s so
bre
el
niv
el
del
mar
en
la
reg
ión
ori
enta
l (a
maz
ón
ica)
del
paí
s. (
9)
Giu
ssep
e G
aglia
rdi-
Urr
utia
Giu
ssep
e G
aglia
rdi-
Urr
utia
53
Mic
ruru
s st
ein
dac
hn
eri
Cor
ales
de
S
tein
dach
ner
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
500
a lo
s 19
00 m
.s.n
.m. (
9)
Jaim
e C
uleb
ras
Jorg
e B
rito
M.
54
Mic
ruru
s su
rin
amen
sis
.
Cor
ales
am
azón
icas
de
ag
ua
Cor
ales
acu
átic
as
Se
dist
ribuy
e de
sde
los
170
a lo
s 75
0 m
.s.n
.m.
(9)
San
tiag
o R
on
San
tiag
o R
on
55
Mic
ruru
s ts
chu
dii
ols
son
i
Cor
al
Cor
al d
el d
esie
rto
Cor
al
No
rteñ
a d
el
desi
erto
No
se p
udo
ob
tene
r m
apa
de
dist
ribuc
ión
pot
enci
al;
sin
em
bar
go,
en
la
bib
liogr
afía
con
sulta
da e
spec
ifíca
qu
e se
d
istr
ibu
ye
entr
e lo
s 40
0 y
150
0 m
etro
s so
bre
el
niv
el
del
mar
en
lo
s b
osq
ues
d
el s
uro
ccid
ente
d
el p
aís.
(9)
* Es
te p
roto
colo
ado
pta
la li
sta
de e
spec
ies
pres
enta
das
por
Val
enci
a et
al.
(201
6) S
in e
mba
rgo,
es
nece
sario
men
cion
ar q
ue d
icha
cla
sific
ació
n po
dría
cam
biar
con
form
e a
estu
dios
si
stem
átic
os d
e la
s m
ism
as.
** M
odel
o de
ido
neid
ad d
el h
ábita
t pa
ra l
as e
spec
ies
en b
ase
al a
lgor
itmo
de m
áxim
a en
trop
ía (
MA
XEN
T).
Las
mar
cas
roja
s re
pres
enta
n lo
calid
ades
don
de e
sta
espe
cie
ha s
ido
regi
stra
da. P
ara
más
det
alle
s so
bre
la g
ener
ació
n de
l mod
elo
y su
sig
nific
ado
refe
rirse
a la
fuen
te b
iblio
gráf
ica
. Fu
en
te: F
otog
rafía
s y
map
as a
dapt
ados
de
Torr
es-C
arva
jal,
O.,
et a
l. 20
15. (
32) L
ista
de
espe
cies
bas
ada
en V
alen
cia
et a
l.(9)
To
das
las
foto
graf
ías
cue
ntan
co
n p
erm
iso
de
rep
rod
ucci
ón
Ela
bo
rad
o p
or :
Dire
cció
n N
acio
nal d
e Es
trat
egia
s de
Pre
venc
ión
y C
ontr
ol.
NO
TA
: Es
imp
ort
ante
men
cio
nar
qu
e ex
iste
n c
iert
as e
spec
ies
qu
e so
n c
on
fun
did
as c
on
esp
ecie
s ve
nen
osa
s, s
in e
mb
arg
o,
las
mis
mas
no
tie
nen
ven
eno
. P
ara
may
or
info
rmac
ión
ver
an
exo
N°
5
Pab
lo J
. Ven
egas
56
7.2. Clasificación de los accidentes ofídicos de acuerdo al género de la serpiente
7.2.1 Accidente Bothrópico: aquel ocasionado por serpientes de los géneros Bothrops, Bothrocophias, Bothriopsis, Bothriechis y Porthidium. (21) Estas serpientes son las que ocasionan la mayor frecuencia de accidentes. (9,10,12, 26) El veneno de estas serpientes induce manifestaciones locales y sistémicas (9) por su alta concentración de factores anti-coagulantes y mio-necrotizantes. (13,33,34) En los casos de complicaciones o demora en el tratamiento, el envenenamiento puede resultar en discapacidad o letalidad. (11) 7.2.2 Accidente Lachésico: ocasionado por serpientes del género Lachesis, (21) conocidas como verrugosas. (9,32) Este tipo de accidente se caracteriza porque la serpiente inocula gran cantidad de veneno, el cual causa daños sistémicos importantes y es muy potente. 7.2.3 Accidente Elapídico: producido por serpientes pertenecientes a la familia Elapidae del género Micrurus (corales) y la especie Hydrophis platurus. (9) La principal acción del veneno de estas serpientes es neurotóxica. (9,13,30) Generalmente, no se presentan complicaciones o efectos locales importantes, y si se presentan son mínimos. (13) Las complicaciones producidas por cualquiera de los tres accidentes descritos, pueden ser revertidas con el uso oportuno del suero. (13)
7.3. Mordeduras de serpientes por la familia Viperidae
7.3.1 Fisiopatología del envenenamiento Las sustancias contenidas en el veneno de los vipéridos tienen elementos bioquímicos que buscan la inmovilización de la presa. Efectos de tipo hemorrágico, hipotensor, dermomiotóxico, de hiperalgesia e inflamatorio pueden presentarse en el organismo de una víctima de envenenamiento, por este tipo de serpientes, (35) dando paso a la generación de manifestaciones locales y sistémicas.
Manifestaciones locales
Inflamación y dolor: cuando el veneno ingresa en el organismo se instaura un complejo proceso inflamatorio por la síntesis o liberación de múltiples mediadores que provocan infiltrado celular, edema y dolor. (36) La génesis del edema se asocia a la presencia de sustancias provenientes del veneno tales como fosfolipasas A2, metaloproteinasas, péptidos vasoactivos y serina proteinasas. Las fosfolipasas A2 son sustancias con la capacidad de degranular mastocitos, de liberar histamina y generar ácido araquidónico; mientras que las metaloproteinasas provocan un incremento de la permeabilidad capilar. (37) Destrucción tisular: las metaloproteinasas inducen edema, dermonecrosis, mionecrosis, fibrinólisis, fibrinogenólisis, activación del complemento,
56
57
degradación de la matriz extracelular y liberación de factor de necrosis tumoral alfa, desempeñando un relevante papel en la destrucción tisular causada por envenenamientos de vipéridos. (38) Además, las metaloproteinasas son responsables de la formación de ampollas o flictenas. (36) Las miotoxinas pertenecen al grupo de las fosfolipasas A2 de clase II, toxinas que actúan directamente sobre la membrana de las células musculares provocando su ruptura y necrosis celular. (39)
Alteraciones sistémicas
Hemorragia, alteraciones de la coagulación y choque cardiovascular: el sangrado representa una de las manifestaciones más frecuentes de los envenenamientos por vipéridos que coadyuvan a la presentación de hipovolemia, choque cardiovascular y lesión muscular permanente. (35,36) La acción de proteínas produce desfibrinación, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada, (40) que contribuye con el proceso de sangrado iniciado por la acción de las metaloproteinasas en la microvasculatura. (36,41) Los venenos de vipéridos contienen enzimas coagulantes y procoagulantes como serina proteinasas tipo trombina y metaloproteinasas que actúan activando los factores X y II de la cascada de la coagulación. (40) La desfibrinación y alteraciones en las pruebas de coagulación se manifiestan por el consumo de fibrinógeno que producen estas sustancias.(42)
La afectación plaquetaria se produce de manera diversa. El veneno tiene la propiedad de reducir el número de plaquetas circulantes, así como de activar o inhibir las plaquetas. (40,43) Componentes como la aspercetina y botrocetina inducen la agregación plaquetaria mediante la unión con el factor de von Willebrand, provocando un cuadro de trombocitopenia trombótica. (44)
La potente actividad hemorrágica y procoagulante se presenta por efectos de las metaloproteinasas tipo III. (45) Estas sustancias provocan el debilitamiento mecánico de la pared microvascular. Como consecuencia de ello, las fuerzas hemodinámicas que actúan en la circulación, sobretodo la presión hidrostática, provocan una distensión del endotelio que produce la ruptura del mismo con la consecuente extravasación. (36)
La principal consecuencia del sangrado sistémico generado en envenenamientos por serpientes de la familia Viperidae es la hipovolemia, la cual puede conducir a choque cardiovascular, una de las principales causas de muerte por envenenamiento de vipéridos. Los envenenamientos severos frecuentemente se asocian con alteraciones renales importantes, las cuales tienen una patogenia compleja en la que intervienen las metaloproteinasas, las fosfolipasas A2 y, en general, la hipovolemia asociada con alteraciones hemodinámicas. (42)
7.3.2 Cuadro clínico
Diferencias entre las mordeduras de serpientes venenosas y no venenosas El examen visual de la herida en el sitio de la lesión puede ayudar a la
57
58
identificación de una mordedura de una especie venenosa de otra no venenosa. Las laceraciones provocadas por las serpientes no venenosas generalmente se visualizan como arañazos sobre la piel, mientras que la presencia de marcas de colmillos, como agujas hipodérmicas, constituye un indicativo de la mordeduras por un ofidio venenoso (ver anexo 2). (46)
Manifestaciones clínicas del envenenamiento
Las manifestaciones tanto locales como sistémicas dependen de la cantidad de veneno inoculado y del sitio de la mordedura. En promedio, el envenenamiento ya se establece con sintomatología florida dentro de las dos horas de ocurrida la mordedura. (47)
Manifestaciones locales
Edema en el sitio de mordeduras Intenso dolor Equimosis, hematoma y flictenas Hemorragia activa por el sitio de la mordeduras Necrosis de segmento de la extremidad afectada Síndrome compartimental
Manifestaciones sistémicas
Prolongación de tiempo de coagulación Rabdomiólisis Hemorragia de mucosas Hemorragia en el tubo digestivo y a nivel urinario Hemorragia cerebral Insuficiencia renal aguda Inestabilidad hemodinámica por hipovolemia
58
59
Ta
bla
6.-
Cla
sific
ació
n de
l acc
iden
te o
fídic
o po
r se
rpie
ntes
de
la fa
mili
a V
iper
idae
seg
ún l
os g
rado
s de
sev
erid
ad
Par
áme
tro
s
G
rad
os
sev
eri
dad
No
e
nv
en
en
amie
nto
Le
ve
M
od
era
do
G
rav
e**
Asp
ecto
de
la
lesi
ón
Ede
ma
loca
l
E
ritem
a le
ve
E
dem
a de
un
segm
ento
de
l m
iem
bro
afec
tado
Diá
met
ro d
el
área
del
m
iem
bro
afec
tado
co
mpa
rada
con
el n
o af
ecta
do <
4 c
m c
on o
sin
eq
uim
osis
Esc
aso
o nu
lo s
angr
ado
E
dem
a de
2 a
3 s
egm
ento
s de
l m
iem
bro
afec
tado
Diá
met
ro d
el
área
afe
ctad
a co
mpa
rada
con
el n
o af
ecta
do >
4 c
m
E
quim
osis
Esc
asas
flic
tena
s
San
grad
o lo
cal
M
orde
dura
s en
cab
eza
o cu
ello
Ede
ma
invo
lucr
a m
ás 3
seg
men
tos
del
mie
mbr
o af
ecta
do (
hast
a tr
onco
pa
ra m
iem
bro
supe
rior,
has
ta p
elvi
s pa
ra m
iem
bro
infe
rior)
Sín
drom
e co
mpa
rtim
enta
l
Áre
as d
e ne
cros
is lo
cal,
flict
enas
Dol
or
Le
ve
Le
ve
M
oder
ado
In
tens
o
Pru
eba
de
coág
ulo
Coa
gula
Coa
gula
No
coag
ula
N
o co
agul
a
Man
ifest
acio
nes
sist
émic
as
Nin
guna
N
ingu
na
S
angr
ado
de m
ucos
as s
in
alte
raci
ón h
emod
inám
ica
(hem
atur
ia,
ging
ivor
ragi
a,
sang
rado
con
junt
ival
)
H
emor
ragi
a gr
ave
(cer
ebra
l, di
gest
iva)
Ines
tabi
lidad
hem
odin
ámic
a (c
hoqu
e)
C
oagu
laci
ón i
ntra
vasc
ular
di
sem
inad
a (C
ID)
F
alla
ren
al
F
alla
mul
tiorg
ánic
a
Ad
apta
do
: Ote
ro 2
014.
Sna
ke b
ites
in C
olom
bia.
(20
14).
(34)
**
Se
cons
ider
a se
gmen
to a
la s
ecci
ón a
nató
mic
a co
mpr
endi
da e
ntre
dos
art
icul
acio
nes
de la
s ex
trem
idad
es. (
Man
o, a
nteb
razo
y b
razo
o p
ie,
pier
na y
mus
lo).
**
En c
aso
de m
orde
dura
s po
r una
ser
pien
te d
el g
éner
o L
ach
esis
, su
man
ejo
debe
ser
con
side
rado
com
o En
ven
en
amie
nto
Gra
ve. (
13)
60
7.3.3 Manejo médico de las mordeduras de serpientes por la familia Viperidae
El objetivo terapéutico es administrar el suficiente antídoto posterior a la mordedura, para neutralizar la totalidad del veneno inoculado durante la mordedura de un ofidio venenoso y así evitar el progreso del cuadro clínico y sus posibles complicaciones.
En todos los casos de mordeduras de serpientes, se debe realizar el reporte epidemiológico obligatorio en el Sistema de Vigilancia (ver anexo 2) y comunicarse por vía telefónica con el ECU 911, quienes canalizarán la llamada al Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX) para su registro y orientación en el manejo. (Teléfono: 911).
Manejo inicial
Evaluación general del estado hemodinámico del paciente (retirar ropas y objetos que compriman la circulación sanguínea en la lesión). Monitoreo continuo de signos vitales. Evitar prácticas inadecuadas como: torniquetes, hielo local, electricidad, uso de hidrocarburos y emplastos, calor local, incisiones en el sitio de la mordeduras, succión, etc. (30) Realizar la prueba del coágulo (en el establecimiento de salud) :
Extraer 5 ml de sangre de la extremidad no afectada, colocar en tubo tapa roja sin gel (no agitar el tubo) y observar a los 20 minutos.
- Interpretación (25): Formación de coágulo = SÍ coagula (prueba negativa), reevaluar a las 12 horas. No formación de coágulo =NO coagula (prueba positiva), inicio de antiveneno.
Canalizar una vía de acceso venoso para la administración del suero antiofídico (SAO) y cristaloides (Solución Salina al 0,9% o Lactato de Ringer). Se puede canalizar una vía de acceso venoso adicional para el tratamiento de un shock anafiláctico posible, para administrar cargas de volumen o algún otro tratamiento. Realizar asepsia y antisepsia del sito de la mordedura. Mantener el miembro afectado en reposo y en posición neutra. Realizar la historia clínica detallada y llenar la ficha epidemiológica de mordeduras de serpiente. Las unidades operativas deben notificar al distrito de salud correspondiente a través del formulario EPI 1 individual (ver anexo 2). El distrito registrará en el SIVE-ALERTA, con el código T63.0 de la CIE-10. Determinar si la mordeduras corresponde a una serpiente venenosa o no venenosa, tomando en cuenta (48):
Características de la lesión Sintomatología clínica y prueba del coágulo Información proporcionada por el paciente y los familiares (posibilidad de constatación de la especie involucrada).
Evaluar y clasificar la severidad del envenenamiento. (ver tabla 6)
Delimitar, comparar, registrar y vigilar el progreso del edema en la hoja de evolución de la historia clínica del paciente. (ver tabla 6)
60
61
En caso de dolor administrar analgésicos de acción central (49): Paracetamol: Adultos, 500 mg-1 g cada 6 horas, máximo 4 g por
día. Niños, 10-15 mg/kg/dosis. Tramadol: Adultos, 50-100 mg cada 6-8 horas VO o IV.
Considerar opiáceos de alta potencia en casos de dolor severo, de acuerdo al nivel de atención.
Bajo ningún concepto usar AINE (por ejemplo: ketorolaco, diclofenaco)
Aplicar toxoide tetánico intramuscular (IM) cuando las pruebas de coagulación se encuentren en parámetros normales. Siempre debe indagarse el estado de vacunación del agredido. Se administrará toxoide tetánico 0,5 ml IM o gammaglobulina antitetánica a todos los pacientes que no estén vacunados o desconocen su estado de inmunización. (50,51)
Tratamiento específico No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos. (47,52)
(Ver apartado Consideraciones especiales pág 60)
Administración del suero antiofídico antibotrópico (SAO-B) según el caso de envenenamiento leve, moderado o grave (Tabla 4, 6 y 7).
El suero antiofídico es el único medicamento biológico para el tratamiento de este tipo de accidentes. (13) En el mercado, el antiveneno está disponible en forma de polvo liofilizado o en presentación líquida. El primero se almacena a temperatura ambiente no mayor de 30ºC y debe reconstituirse antes de su uso. El suero en forma líquida debe mantenerse en refrigeración (a una temperatura entre 2 a 8 ºC) guardando la cadena de frío para su correcta conservación. Al ser este un biológico obtenido de equinos, podría producir reacciones alérgicas de gravedad variable. (9) Por este motivo, el personal médico responsable de la administración de SAO-B debe estar preparado para tratar las mencionadas reacciones con fármacos como adrenalina, corticoides y antihistamínicos, (9,30) los mismos que serán utilizados de acuerdo a la severidad del cuadro.
NOTA: Los antivenenos disponibles en Latinoamérica utilizados en Ecuador son polivalentes. Previa a la aplicación del número de frascos de acuerdo al grado de severidad, deberá verificarse la capacidad de neutralización que posee cada presentación (con el fin de neutralizar la cantidad de veneno
En caso de mordedura por una serpiente del género Lachesis (verrugosa, yamunga o guascama), su manejo debe ser considerado como envenenamiento grave.
61
62
según el grado de severidad). Algunos ejemplos de los biológicos disponibles en la región tienen la capacidad de neutralizar en 10 ml: Gráfico 2. Capacidad neutralizante de antivenenos en la región.
Fuente: Autor Desconocido(53);Otero-Patiño,2014(34); Instituto Cloromido Picado, Universidad de Costa Rica(54) Elaboración propia
En Ecuador la presentación disponible con mayor frecuencia es el SAO-B que neutraliza entre 25 y 30 mg de veneno de Bothrops asper. Al momento no se dispone de SAO-B de elaboración nacional; de esta manera el suero podría no tener la efectividad terapéutica esperada.
10 ml
25 mg para Bothrops asper, 25 mg para
Bothrops atrox, 20 mg para Lachesis muta
procedente de Colombia.
25 mg para Bothrops asper, 25 mg para
Bothrops atrox, 10 mg para Lachesis muta
procedente de Colombia
30 mg para Bothrops asper, 30 mg para
Lachesis mutaprocedente de Costa
Rica . 30 mg para Bothrops asper, 30 mg para
Lachesis mutaprocedente de
Argentina.
70 mg para Bothrops asper, procedente de
Colombia.
62
63
Tab
la 7
.-
Man
ejo
de
l acc
ide
nte
ofí
dic
o e
spe
cífi
co p
or
gra
do
s d
e s
ev
eri
dad
po
r fa
mili
a V
ipe
rid
ae**
F
ue
nte
: Ote
ro 2
014.
Sna
ke b
ites
in C
olom
bia.
(34
) Ela
bo
rad
o p
or:
Dire
cció
n N
acio
nal d
e Es
trat
egia
s de
Pre
venc
ión
y C
ontr
ol.
*N
ota:
en
caso
de
paci
ente
ped
iátr
ico
dilu
ir e
l sue
ro e
n 10
0 m
l.
*
*P
revi
a la
ap
lica
ció
n d
el n
úm
ero
de
fra
sco
s p
or g
rad
o d
e s
eve
rid
ad
, de
be
ve
rific
ars
e la
ca
pa
cid
ad
de
ne
utr
aliz
ació
n d
e c
ad
a p
rese
nta
ción
.
No
En
ven
en
am
ien
to
•Obs
erva
ción
po
r 6
hora
s.
•Rep
etir
prue
ba d
el c
oágu
lo.
•Si c
oagu
la y
no
prog
resa
el
edem
a, n
i tam
poco
hay
sí
ntom
as n
euro
lógi
cos
de
ning
una
clas
e, s
e pr
oced
e a
dar
de a
lta a
l pac
ient
e co
n in
dica
cion
es d
e ac
udir
ante
si
gnos
de
enve
nena
mie
nto
loca
l y/o
sis
tém
ico
(san
grad
o ac
tivo,
aum
ento
del
ede
ma,
fli
cten
as y
equ
imos
is).
En
ven
en
am
ien
to le
ve
•El o
bjet
ivo
es n
eutr
aliz
ar
mín
imo
100
mg
de
vene
no
inoc
ulad
o.
•Ini
ciar
con
la a
dmin
istr
ació
n de
4 f
rasc
os
de
su
ero
a
nti
ofí
dic
o d
isue
ltos
en
250
ml
de s
oluc
ión
salin
a a
l 0,
9% e
n in
fusi
ón c
ontin
ua p
or
30 m
inut
os.
En
ven
en
am
ien
to m
od
era
do
•El o
bjet
ivo
es n
eutr
aliz
ar
mín
imo
200
mg
de
vene
no
inoc
ulad
o
•Ini
ciar
con
la a
dmin
istr
ació
n de
8 f
rasc
os
de
su
ero
a
nti
ofí
dic
o d
isue
ltos
en 2
50
ml
de s
oluc
ión
salin
a a
l 0,
9% e
n in
fusi
ón c
ontin
ua p
or
30 m
inut
os
En
ven
en
am
ien
to g
rave
•El o
bjet
ivo
es n
eutr
aliz
ar
mín
imo
300
mg
de v
enen
o in
ocul
ado
•Ini
ciar
con
la a
dmin
istr
ació
n de
12
fra
sco
s d
e s
ue
ro
an
tio
fíd
ico
dis
uelto
s en
250
m
l de
solu
ción
sal
ina
al 0
,9%
en
inf
usió
n co
ntin
ua p
or 3
0 m
inut
os•E
l pac
ient
e de
berá
ser
re
ferid
o in
med
iata
men
te a
un
a un
idad
de
may
or
com
plej
idad
(te
rcer
niv
el d
e at
enci
ón).
64
Grá
fico
3.
Alg
oritm
o de
man
ejo
del p
acie
nte
con
mor
dedu
ras
de s
erpi
ente
s de
la
fam
ilia
Vip
erid
ae.
Real
izar
PC
Mod
erad
oGr
ave
Leve
Se re
quie
re 1
2 fr
asco
s de
SAO
-B o
equ
ival
ente
par
a ne
utra
lizar
300
mg
de
vene
no
Se re
quie
re 8
fras
cos d
e SA
O-B
o e
quiv
alen
te p
ara
neut
raliz
ar 2
00 m
g de
ve
neno
Se re
quie
re 4
fras
cos d
e SA
O-B
o e
quiv
alen
te p
ara
neut
raliz
ar 1
00 m
g de
ve
neno
¿Coa
gula
?
Sosp
echa
r de
no
enve
nena
mie
nto
¿Pac
ient
e ya
est
uvo
en
obse
rvac
ión
por
6 h?
NO
Man
tene
r en
obse
rvac
ión
hast
a co
mpl
etar
6 h
Reev
alua
r
NO
SIN
ota:
Pac
ient
es p
ediá
tric
os y
em
bara
zada
s se
man
ejan
sin
varia
nte
en e
l l tr
atam
ient
o in
dica
do
Paci
ente
con
m
orde
dura
de
serp
ient
e de
la
Fam
ilia
Vipe
ridae
Real
izar
PC
cada
12
h
Alta
SI
Alta
con
sign
os d
e al
arm
a
Siem
pre
- Ll
amar
al
CIAT
OX 1
800-
8363
66 p
ara
regi
stro
y o
rient
ació
n en
el m
anej
o- L
lena
r fic
ha e
pide
mio
lógi
ca (f
orm
ular
io
EPI 1
indi
vidu
al, v
er A
nexo
2)
NO
¿Coa
gula
?
Eval
uar M
L y
MS
SI
Cate
goriz
ar m
orde
dura
segú
n gr
ado
de se
verid
adVe
r tab
la 7
Not
a: H
ay 2
cond
icio
nes e
n la
s qu
e la
cat
egor
ía G
RAVE
se a
sign
a di
rect
amen
te:
1) M
orde
dura
en
cabe
za o
cuel
lo2)
Mor
dedu
ra d
e se
rpie
nte
géne
ro Lac
hesis
LEYE
NDA
PC: P
rueb
a de
l Coá
gulo
ML:
Man
ifest
acio
nes L
ocal
esM
S: M
anife
stac
ione
s Sis
tém
icas
SAO
-B: S
uero
Ant
iofíd
ico
antib
othr
ópico
F
ue
nte
: Ote
ro, 2
014.
(34)
Agu
ilera
, 201
2. (4
8) E
lab
ora
ció
n: C
entr
o de
Info
rmac
ión
y A
seso
ram
ient
o To
xico
lógi
co (
CIA
TOX
)
Siem
pre
- Ll
amar
al 9
11, p
ara
regi
stro
y o
rient
ació
n en
el m
anej
o (a
tra
vés
de C
IATO
X)
- Ll
enar
fic
ha e
pide
mio
lógi
ca (
form
ular
io E
PI 1
indi
vidu
al, v
er
Anex
o 2)
65
Exámenes complementarios Para valorar la evolución del estado clínico del paciente que sufrió un accidente ofídico, se deben realizar los siguientes exámenes complementarios en el establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva para hacerlo:
Tiempos de coagulación (TP, TTP) Fibrinógeno Biometría hemática Pruebas de función renal (úrea y creatinina)
Seguimiento
Vigilancia continua del paciente por parte del personal hospitalario. Reevaluar a las 12 horas con:
Clínica: manifestaciones hemorrágicas, condiciones sistémicas, edema por segmentos.
Nueva prueba de coágulo: si la prueba indica que no coagula, revela la presencia de veneno.
Evaluar el uso de nueva dosis de SAO-B según condición clínica En caso de que el paciente presente progresión de la gravedad del
cuadro clínico en el transcurso de las primeras 12 horas, debe ser tratado por un experto en Área Crítica de Emergencia o Unidad de Cuidados Intensivos. (13)
Dosis adicionales de SAO-B
En un consenso de expertos validadores de este documento, se ha establecido que pasadas las doce horas, si el paciente no presenta reversión del envenenamiento, se debe reevaluar la severidad del cuadro clínico y si persiste la alteración de la coagulación, se debe administrar una nueva dosis de SAO-B de la siguiente manera: (2,47,55)
Envenenamiento moderado: 8 frascos (neutralizar 200 mg de veneno
inoculado). Envenenamiento severo: 12 frascos (neutralizar 300 mg de veneno
inoculado).
Referencia y contrarreferencia
Desde el primer nivel (establecimientos de salud tipo A, B, C) todo paciente debe ser evaluado, estabilizado y referido al segundo nivel.
Los establecimientos de salud del primer nivel que dispongan de suero antiofídico deben aplicar la primera dosis, según la clasificación de severidad y condición clínica del paciente, considerando el riesgo - beneficio.
En el segundo nivel deben manejarse los pacientes acorde a su capacidad resolutiva (servicios de atención que requieran hospitalización, hospital del día, cirugía ambulatoria, dar continuidad a la atención iniciada en el primer nivel) y referir al tercer nivel a todo paciente que requiera atención de mayor complejidad, es decir pacientes con problemas que podrían requerir intervención quirúrgica, cuidados intensivos y /o trasplantes.
65
66
Consideraciones especiales (56): Edad, peso y talla: son más vulnerables los niños y personas de bajo peso,
puesto que por su reducida superficie corporal reciben mayor cantidad de veneno. (categorizar según grados de severidad, ver tabla 7)
Comorbilidades previas como: diabetes, hipertensión arterial, trastornos de la coagulación de diversa etiología.
Sitio de la mordedura: las mordeduras localizadas en la cabeza y tronco son más peligrosas que las de las extremidades y aquellas localizadas en las extremidades superiores son más graves que las de extremidades inferiores.
En caso de evidenciarse signos de infección (dolor, calor local, rubor, edema y pérdida o impotencia funcional), (57) hay que dar cobertura a bacterias Gram positivas y anaerobios. (ver tabla 8)
Embarazo Durante el embarazo el beneficio de administrar suero antiofídico es mayor al riesgo para la paciente y debe manejarse sin variantes al tratamiento indicado.
Accidentes en edad pediátrica Las mordeduras en pacientes pediátricos deben ser valoradas clínicamente, la dosis de suero antiofídico no difiere del manejo en adultos. Sin embargo, la dilución del mismo debe ser en 100 ml. (58)
Reacción alérgica o anafiláctica El suero puede provocar reacción de tipo alérgica o anafiláctica durante su administración. Si se presentan estas complicaciones, se sugiere realizar las siguientes acciones:
Suspender la infusión de suero antiofídico, hasta el control de la
reacción. (48) Administrar antihistamínicos de preferencia intravenosos. (49) Una vez controlada la sintomatología (reevaluar a la hora) reiniciar la
administración de suero antiofídico. Considerar la transferencia a un hospital de mayor nivel de complejidad. En reacciones tipo anafilácticas con choque:
Detener la infusión de suero antiofídico Ingreso al paciente a una unidad de cuidados críticos. Iniciar
protocolo de reacción anafiláctica (administrar adrenalina vía subcutánea o IM ( 0,01 mg / kg / dosis en niños y 0,3 a 0,5 mg en adultos, asociado a corticoide). (49)
Una vez estabilizado, el paciente debe ser referido al hospital de mayor complejidad para manejo especializado y continuar con infusión de suero antiofídico.
66
67
Tabla 8.- Tratamiento antibiótico para pacientes con mordeduras de serpiente venenosa
Fuente : Ministerio de Salud Publica Comisión Nacional de Medicamentos e Insumos, 2014. (49) Elaborado por: Dirección Nacional de Normatización y Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control.
Medicamento Indicación Dosis Primera opción : Ceftriaxona + Clindamicina o Ceftriaxona + Metronidazol Ceftriaxona En infecciones
severas 2g – 4g/día IV o IM QD o dividido cada 12 horas
Adultos: 1g/día IV o IM QD o dividido cada 12 horas.
Niños: < 50kg: 20mg - 50mg (Máx. 80mg)/día IV o IM QD o dividido cada 12 horas
Clindamicina Utilice la vía IV para las infecciones severas.
Adultos: -Vía oral: 150mg - 450mg VO cada 6 horas, dosis máxima: 1.8g/ día. -Vía parenteral: 600mg- 2700mg/ dosis IV o IM dividido cada 6-12 horas. -Dosis máxima: 600mg/ dosis por vía IM. 4800mg/día por vía IV.
Lactantes/escolares: -Vía oral: 10mg-25mg/ kg/ día VO dividido cada 6-8 horas. Dosis máxima: 1.8g/día VO -Vía parenteral: 15mg-25mg/ kg/ día IV o IM dividido cada 6 a 8 horas
Adolescentes: -Vía oral: 150mg-300mg VO cada 6 horas. Dosis máxima: 1.8 g/ día VO. Alternativa: 30mg-40mg/ kg/ día VO dividido cada 6 – 8 horas. -Vía parenteral: 15mg-25mg/ kg/ día dividido cada 6-8 horas.
Metronidazol Infecciones por bacterias anaerobias
Adultos: -Dosis inicial: 15mg/ kg IV. -Mantenimiento: 7.5mg/ kg IV, 6 horas después de la dosis de carga. Luego administrar cada 6 horas. -Dosis máxima: 1g/ dosis
Niños: -Mayor 2 meses: 7.5mg/ kg IV 12 horas -2 meses – 18 años: 7.5mg/ kg IV 8 horas
Segunda opción : Ampicilina + Sulbactam Adultos:
-Dosis usual: 1.5g (1g de ampicilina+ 0.5g sulbactam) - 3g (2g ampicilina+ 1g sulbactam) IV/IM cada 6 horas. -Dosis Máxima: 12g/ día. Tiempo de tratamiento varía de acuerdo al problema y a la evolución clínica.
Niños: - Mayor 1 año y mayor 40kg: Dosis usual: 300 mg/kg/día IV dividido cada 6 horas. Dosis máxima: 12g/ día. Duración máxima del tratamiento: 14 días. - Mayor 1 año y mayor 40 kg: Dosis usual: 1.5 – 3 g IV o IM cada 6 horas. Dosis Máxima: 12g/ día. Duración máxima del tratamiento: 14 días
67
68
7.4. Mordeduras de serpiente por familia Elapidae
7.4.1. Fisiopatología del envenenamiento Los envenenamientos por elápidos se caracterizan por la neurotoxicidad, pues la acción de las toxinas se centra en el bloqueo de la unión neuromuscular. (59) La actividad de las neurotoxinas se enfoca en dos niveles: pre-sináptica y post-sináptica, esta última por la unión de α-neurotoxinas al receptor de acetilcolina de la placa motora de la fibra neuromuscular, con el objetivo de bloquear los receptores nicotínicos colinérgicos. Las neurotoxinas de acción post-sináptica están presentes en todos los venenos de Micrurus, mientras que las toxinas de efecto pre-sináptico se describen solamente en algunos venenos de corales. (59) La afectación en la transmisión neuromuscular tanto pre como post-sináptica está dada por potentes toxinas como las fosfolipasas A2 y las proteínas de la familia de “tres dedos”.(60) En general, en los venenos de serpientes corales predomina la acción post-sináptica, lo que se manifiesta con cuadros clínicos de afectación neurológica como la parálisis flácida. (35,61,62) La mordeduras por serpientes de la familia Elapidae también puede generar efectos miotóxicos, los cuales son mediados básicamente por la fosfolipasa A2 de clase I. (63) No obstante, desde el punto de vista clínico la miotoxicidad no es un efecto importante en envenenamientos por Micrurus, en los que predomina la neurotoxicidad.
7.4.2. Cuadro clínico Algunas culebras conocidas como falsas corales (pertenecientes a la familia Colubridae) se mimetizan con las serpientes corales para evitar la depredación. Cuando una persona es mordida por una falsa coral puede presentar manifestaciones únicamente locales. (9) A pesar de que el cuadro clínico producido por la mordedura de las corales verdaderas se desarrolla de manera insidiosa, mantiene una evolución constante hacia las complicaciones más graves. La progresión depende de factores como la edad, sitio de la mordedura y tamaño de la serpiente involucrada. El desenlace sin el tratamiento adecuado es la muerte. (64,65) En el país se han reportado accidentes por serpientes del genero Micrurus cuyo veneno tiene un efecto neurotóxico, cardiotóxico, miotóxico y levemente hemo-citotóxico. Además el cuadro clínico relacionado con estas mordeduras posee distintas manifestaciones tanto locales como sistémicas (65,66).
Manifestaciones locales
La presentación clínica de la mordedura tanto de las falsas corales, como de las especies de la familia Elapidae se caracteriza por:
Edema leve o moderado con o sin reacción local importante (flictenas) Parestesia localizada en la zona de mordeduras Dolor de intensidad variable Puede no existir estigmas de mordeduras
68
69
Manifestaciones sistémicas
La frecuencia de presentación de signos sistémicos es variable dentro de las primeras 24 horas, cuyas manifestaciones son exclusivas de la familia Elapidae (corales verdaderas) (1):
Bradicardia Hipotensión Disnea Desequilibrio de la marcha Alteración del estado de conciencia
Cuadro neurológico
Las manifestaciones características del cuadro neurológico específico de toxicidad se presentan en un periodo de tiempo que fluctúa entre 2 y 18 horas posteriores de la exposición a la mordeduras (1,2):
Ptosis palpebral bilateral (facies neurotóxica) Alteración en la articulación del lenguaje Trismus Sialorrea Dificultad a la deglución Visión borrosa Diplopía por oftalmoplejía Perdida de sostén cefálico Debilidad muscular Cuadriplejía flácida Insuficiencia respiratoria
Otras alteraciones
Náuseas y vómito Oliguria Prolongación de tiempos de coagulación Rabdomiólisis
Diagnóstico Para la confirmación del accidente elapídico no existe una prueba diagnóstica específica del envenenamiento. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la correlación de las manifestaciones clínicas sistémicas y el antecedente de la mordedura. Esto puede ser evidenciado mediante la coloración de la serpiente, marca de colmillos y dientes de la serpiente en la piel, y la descripción de la serpiente involucrada por testigos o por el mismo paciente. (5,10)
69
70
7.4.3 Manejo médico de las mordeduras de serpientes por la familia Elapidae
Objetivo terapéutico Neutralizar la totalidad del veneno inoculado y evitar la progresión del cuadro clínico a la insuficiencia respiratoria.
Valoración de severidad Debido a la dificultad de establecer la correcta identificación del animal agresor, todo accidente por mordeduras de serpiente coral (falsas y verdaderas) debe ser considerado como caso severo hasta determinar por sintomatología si es una serpiente coral verdadera. En especies de serpientes coral verdaderas norteamericanas, la dosis letal del veneno en el ser humano es de 4 a 5 mg y se considera que la cantidad de veneno inoculado por un espécimen fluctúa entre 5 y 15 mg. (64,65) Por el cuadro clínico de presentación insidiosa, no es aconsejable la valoración de severidad, razón por la cual ante la sospecha de envenenamiento se debe observar al paciente por 24 horas para evaluar evolución ya que la sintomatología neurológica puede presentarse de 2 a 18 horas. (34,64) En todos los casos de mordeduras de serpiente se debe realizar el reporte epidemiológico obligatorio en el Sistema de Vigilancia (ver anexo 2) y comunicarse por vía telefónica con el ECU 911, quienes canalizarán la llamada al Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX) para su registro y orientación en el manejo. (Teléfono: 911)
Manejo clínico general Evaluación general del estado hemodinámico del paciente. Monitoreo continuo de signos vitales. Suspender la vía oral ante el riesgo de aspiración por parálisis flácida Hidratación con cristaloides Oxigenación adecuada para mantener saturación de O2 mayor a 90%
valorando la necesidad de apoyo con ventilación mecánica. En caso de dolor administrar analgésicos de acción central (49):
• Paracetamol: Adultos, 0,5 g a 1 g cada 6 horas, máximo 4 g día. Niños, 10-15 mg/kg/dosis.
• Tramadol: Adultos, 50-100 mg cada 6-8 horas VO o IV. No utilizar opiodes de alta potencia en este tipo de pacientes.
Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroidales (por ejemplo:
ketorolaco y diclofenaco). Aplicar toxoide tetánico intramuscular de acuerdo al esquema de
vacunación. Administración del suero antiofídico anticoral (SAO-C) El paciente debe ser manejado en una unidad de II o III nivel con
capacidad resolutiva para manejo de las complicaciones potencialmente letales.
Refiérase a la tabla 8 para manejo antibiótico de pacientes con mordeduras de serpiente venenosa.
70
71
Para manejo de la reacción alérgica, favor referirse al apartado de consideraciones especiales: Reacción alérgica o anafiláctica (pág.60)
Manejo clínico específico de mordeduras por la familia Elapidae
Se recomienda el uso de suero antiofídico anticoral (antielapídico- antimicrúrico) elaborado con el veneno de especies presentes en Ecuador o con proximidad geográfica al país. El objetivo es neutralizar al menos 10 mg de veneno micrúrico. (64) Dosis de neostigmina: administrar por vía intravenosa inicialmente 10 frascos de SAO-C disuelto en 500 ml de S.S al 0,9% en adultos y 250ml de S.S al 0,9% en pacientes pediátricos; pasar en una hora la totalidad de infusión. Si existe reacción alérgica suspender la administración e iniciar protocolo de reacción alérgica. (65,67,68) Revaloración en 4 horas: en caso de no haber remisión de sintomatología
repetir esta dosis. (69) (ver Gráfico 2)
Signos de alarma de evolución neurológica (34) Ptosis palpebral Disartria Desaturación de oxígeno
Otros medicamentos
Atropina: en caso de bradicardia sintomática, iniciar en niños: 0,02 mg/kg dosis intravenosa, máximo por 3 ocasiones con intervalo de 5 minutos. En adultos: 0,5 mg dosis intravenosa con intervalo de 5 minutos máximo por 6 ocasiones. (49,70) Neostigmina: el uso de este medicamento debe ser posterior a la administración de atropina. Se recomienda en caso de bloqueo neuromuscular severo previo al uso de ventilación mecánica y siempre con la aplicación del suero antiofídico específico. (71)
Dosis: administrar una ampolla de 0,5 mg por vía intravenosa con intervalos de 30 minutos entre cada administración (máximo 2 mg) vigilando la frecuencia cardiaca. (49)
Referencia y Contrareferencia
Desde el primer nivel todo paciente debe ser evaluado, estabilizado y referido a un nivel superior de atención (II o III) que disponga de medidas de contingencia ante la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda (Unidad de Cuidados Intensivos).
Los establecimientos de salud del primer nivel que dispongan de suero antiofídico deben aplicar la primera dosis y referir a un establecimiento de mayor complejidad.
71
72
Grá
fico
4.
Alg
oritm
o de
man
ejo
del
paci
ente
con
mor
dedu
ras
de s
erpi
ente
de
la fa
mili
a E
lapi
dae.
Alt
a co
n s
ign
os
de
ala
rma
Se r
eq
uie
re 1
0 fr
asco
s d
e S
AO
-C, o
e
qu
ival
en
te p
ara
ne
utr
aliz
ar 1
0 m
g d
e v
ene
no
.
Re
eva
luar
lu
ego
de
4 h
¿Ap
arec
en
MN
?N
O
¿Pac
ien
te
ya e
stu
vo e
n
ob
serv
ació
n p
or
24
h?
NO
SI
SI
Siem
pre
- Ll
amar
al
CI
ATO
X
1800
-836
366
para
re
gist
ro y
ori
enta
ción
en
el m
anej
o-
Llen
ar f
icha
epi
dem
ioló
gica
(fo
rmul
ario
EP
I 1 in
divi
dual
, ver
Ane
xo 2
)
Pa
cien
te c
on
m
ord
ed
ura
de
se
rpie
nte
de
la
Fam
ilia
Ela
pid
ae
LEY
EN
DA
ML:
Ma
nif
est
aci
on
es
Loca
les
MS:
Ma
nif
est
aci
on
es
Sist
ém
icas
MN
: Ma
nif
est
aci
on
es
Neu
roló
gic
as
SAO
-C: S
ue
ro A
nti
ofí
dic
o a
nti
cora
l
Eva
luar
ML,
MS
y M
NV
er p
un
to 7
.4.2
¿Ha
y M
N?
NO
SI
Ob
serv
ar
24
h
*Las
con
side
raci
ones
esp
ecia
les
y el
man
ejo
de la
s re
acci
ones
ana
filác
ticas
se
deta
llan
en la
pág
. 60
** E
l se
guim
ient
o de
l pac
ient
e qu
e ha
ya s
ufrid
o un
a m
orde
dura
por
ser
pien
tes
de la
Fam
ila E
lapi
dae
se e
nfoc
ará
en la
s m
anife
sta
cion
es n
euro
lógi
cas
Fue
nte
: Buc
aret
chi,
2016
. Min
iste
rio d
e sa
lud
públ
ica
del B
razi
l, 20
01. R
estr
epo,
200
6 (6
5,67
,68)
Ela
bo
raci
ón
: Cen
tro
de In
form
ació
n y
Ase
sora
mie
nto
Toxi
coló
gico
(CIA
TOX
)
Siem
pre
- Ll
amar
al 9
11, p
ara
regi
stro
y or
ient
ació
n en
el m
anej
o (a
trav
és d
e CI
ATO
X)
- Ll
enar
fich
a ep
idem
ioló
gica
(for
mul
ario
EPI
1 in
divi
dual
, ver
Ane
xo 2
)
73
8. Capítulo 2 Escorpiones
8.1 Escorpiones de importancia médica en Ecuador
En Ecuador el envenenamiento por escorpión tiene una alta incidencia en áreas selváticas con clima tropical y subtropical, donde se ha iniciado un proceso de urbanización. (16) La sintomatología por picaduras de escorpiones en la mayoría de casos es leve y puede ser manejado en cualquier nivel de atención. Sin embargo, existen casos severos reportados en pacientes pediátricos que requieren un manejo complejo multidisciplinario e incluso el uso de suero antiescorpión. (16)
8.2 Especies de escorpiones venenosos en Ecuador En Ecuador, un reciente estudio registró 47 especies de escorpiones entre cinco familias y ocho géneros; (14) de las cuales 40 especies son potencialmente venenosas y letales para el ser humano. A pesar de esta última actualización. En el país no existen suficientes estudios de escorpiones, por lo que no se conocen los efectos precisos de las picaduras de cada una de las especies.
A continuación, se mencionan aquellas que tienen o podrían tener efectos tóxicos en la población.
Tabla 9.-Listado de especies*. (32)
Especie
Brachistosternus pegnai No se pudo obtener fotografía de esta especie Brachistosternus ehrenbergii No se pudo obtener fotografía de esta especie Centruroides exsul No se pudo obtener fotografía de esta especie Centruroides gracilis No se pudo obtener fotografía de esta especie
73
74
Centruroides margaritatus
Tityus asthenes
Tityus bastosi
Tityus crassicauda No se pudo obtener fotografía de esta especie Tityus demangei No se pudo obtener fotografía de esta especie
Tatiana Torres
Richard C. West
A. Borges
74
75
Tityus Ecuadorensis
Tityus forcipula
Tityus gasci No se pudo obtener fotografía de esta especie Tityus intermedius No se pudo obtener fotografía de esta especie Tityus julianae No se pudo obtener fotografía de esta especie Tityus jussarae No se pudo obtener fotografía de esta especie
Michiel Cozjin
Michiel Cozjin
75
76
Tityus pugilator
Tityus roigi
Tityus silvestris No se pudo obtener fotografía de esta especie Tityus silvestris No se pudo obtener fotografía de esta especie Tityus timendus No se pudo obtener fotografía de esta especie
Radomir Jirsak
Jan O ve Rein
76
77
Tityus ythieri
Hadruroides charcasus
Hadruroides doriai No se pudo obtener fotografía de esta especie Hadruroides elenae No se pudo obtener fotografía de esta especie Hadruroides galapogoensis No se pudo obtener fotografía de esta especie Hadruroides maculatus No se pudo obtener fotografía de esta especie Hadruroides moreti No se pudo obtener fotografía de esta especie Hadruroides udvardyi No se pudo obtener fotografía de esta especie
Eric Ythier
Radomir Jirsak
77
78
Teuthraustes atramentarius
Teuthraustes camposi No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes dubius No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes festae No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes gervaisii No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes lojanus No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes oculatus No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes ohausi No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes rosenbergi No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes simonsi No se pudo obtener fotografía de esta especie Teuthraustes whymperi No se pudo obtener fotografía de esta especie
Xavier Cornejo
78
79
Teuthraustes wittii No se pudo obtener fotografía de esta especie Fuente: Brito G y Borges A. 2015. (15) Fotografías y Figuras tomadas de Brito G y Borges A. 2015. (15). Elaboración propia
Entre estas especies, el género Tityus es el que está mayormente asociado a casos de envenenamientos graves que pueden llegar a la letalidad. Las especies pertenecientes a los géneros Hadruroides y Brachistorternus podrían causar efectos neurotóxicos o citotóxicos. (14)
8.3 Fisiopatología del envenenamiento El envenenamiento por picadura de escorpión se produce por la inoculación del veneno a través del aguijón, generalmente la picadura es subcutánea (72) y las manifestaciones clínicas se deben al efecto neurotóxico y cardiotóxico del veneno. Las toxinas del veneno de escorpión son complejas y constan de una cadena de entre 61 a 76 polipéptidos.
El veneno actúa sobre los canales iónicos de sodio (Na+) y potasio (K+) en las células nerviosas provocando una sobre estimulación en la unión neuromuscular afectando al sistema nervioso autónomo. (73,74) El veneno de escorpión induce una respuesta inflamatoria de manera sistémica, lo que induce la liberación de neurotransmisores y catecolaminas. (75) Adicionalmente se liberan hormonas peptídicas y vasoactivas como el neuropéptido-Y y la endotelina. (75) En casos severos, la liberación y producción incontroladas de citoquinas, genera daño miocárdico, distrés respiratorio, alteración en la coagulación y falla multiorgánica. (75) Estos efectos se producen por un aumento de gasto cardiaco y tensión arterial en fases iniciales del envenenamiento, seguidos de disfunción cardiaca secundaria a miocarditis e isquemia miocárdica por vasoespasmo de las arterias coronarias, cuyo resultado es la alteración en la presión capilar pulmonar que conlleva a un edema agudo de pulmón y muerte. (17)
8.4 Cuadro clínico
La gravedad del envenenamiento por picaduras de escorpiones se manifiesta de manera temprana posterior a las dos horas subsecuentes a la picadura. Así un paciente que presente vómitos frecuentes se lo relacionará con un cuadro grave y manifestaciones sistémicas. (74) Casos de fallecimiento en pacientes pediátricos por picaduras de escorpión pueden ocurrir entre las 8 y 12 horas posteriores al accidente. (76) Los efectos parasimpáticos y colinérgicos incluyen sialorrea, diaforesis profusa, epífora, miosis, diarrea, vómitos, bradicardia, hipotensión, aumento de las secreciones respiratorias y priapismo. (74,77) Entre los efectos simpáticos y adrenérgicos se incluyen hipertensión arterial, taquicardia, midriasis, hipertermia, hiperglucemia, agitación psicomotriz e hiperquinesia. (17)
79
80
Efectos sobre el sistema cardiovascular (77)
Taquicardia Extrasístoles Inversión de Onda T Bloqueos de rama Alteraciones en el segmento ST Hipertensión arterial seguido de hipotensión que puede
llegar al choque Isquemia miocárdica Miocarditis que conlleva a arritmia cardiaca, edema agudo
de pulmón, choque cardiogénico Efectos sobre el sistema nervioso (77)
Agitación psicomotriz Irritabilidad Nistagmus Fasiculaciones Espasmos musculares
Efectos sobre el sistema gastrointestinal (77) Náusea Vómito Dolor abdominal Diarrea Alteraciones en la motilidad Pancreatitis aguda
Las complicaciones más comunes en los casos severos son
(78): Taquicardia Taquipnea Hipotermia Leucocitosis Distres respiratorio Pancreatitis. Desordenes de la coagulación
Factores de riesgo Niños menores de 10 años Adultos mayores Especies peligrosas: representantes de los géneros: Centruroides,
Tityus y Teuthraustes.
Diagnóstico diferencial (79) Picaduras de otros animales invertebrados: avispas, abejas,
hormigas, arañas. Intoxicación con plaguicidas inhibidores de la colinesterasa:
organofosforados
80
81
Tétanos Reacción adversa a medicamentos
Exámenes complementarios (74) Biometría hemática Glucosa Urea Creatinina Electrolitos Tiempos de coagulación Amilasa Lipasa Creatina fosfoquinasa (CPK) Gasometría arterial Electrocardiograma Radiografía de tórax
8.5 Manejo clínico de pacientes por grados de severidad de escorpionismo (alacranismo) El paciente afectado por una picadura de escorpión puede presentar diferentes grados de envenenamiento de acuerdo al tipo de especie por el cual haya sido picado. Como se mencionó anteriormente, existen muy pocos estudios en Ecuador respecto a la composición, acción y efectos de los venenos de escorpiones presentes en el país. Por lo tanto, y hasta que se disponga de evidencia actualizada, el médico debe clasificar al paciente según la severidad del cuadro e iniciar el manejo independientemente de la especie. (80) (ver tabla 10 y 11) En todos los casos de picaduras de escorpiones realizar el reporte epidemiológico obligatorio en el Sistema de Vigilancia (ver anexo 2) y comunicarse por vía telefónica con el ECU 911, quienes canalizarán la llamada al Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX) para su registro y orientación en el manejo. (Teléfono: 911)
Tabla 10.- Clasificación y manejo de las picaduras de escorpiones por grados de severidad Parámetros Grados de severidad 1 2 3 4 Efecto clínico
Efectos locales, dolor leve
Agitación psicomotriz, ansiedad, dolor leve a moderado
Edema agudo de pulmón
Hipotensión – choque cardiogénico
Excitación neuromuscular severa
Falla multiorgánica, convulsiones, daño de órgano blanco
Tratamiento Analgésicos,anestésicos locales
Analgésicos, anestésicos locales,
Antiveneno, Doxazosina, Benzodiacep
inas orales
Admitir en unidad de críticos en sala de emergencia o terapia intensiva, colocar antiveneno, vasodiladores, nitroglicerina
Manejo por experto en área
Manejo por experto en área crítica de emergencia o terapia intensiva, soporte hemodinámico y ventilatorio avanzado, infusión de
81
82
crítica y terapia intensiva, administrar antiveneno, infusión de norepinefrina y dobutamina
Antiveneno, infusión de benzodiacepinas
catecolaminas norepinefrina, adrenalina o dobutamina, benzodiacepinas
Cantidad de Suero antiescorpión
No se administra
1 frasco 2 frascos en menores de 15 años
1 frasco en mayores de 15 años.
3 frascos en menores de 15 años
2 frascos en mayores de 15 años
Modificado de : Ingelf inger JR, Isbister GK, Saluba Baw askar H.et al, 2014. (67,74,76,77)
NOTA: En Ecuador, al momento no se dispone de SAE de elaboración nacional; de esta manera el suero podría no tener la efectividad terapéutica esperada.
8.6 Manejo médico de la picadura de escorpión El manejo de envenenamiento de escorpiones tiene como principal pilar el manejo de los síntomas (analgésicos, antihistamínicos, antihipertensivos, antieméticos), el soporte vital y la neutralización del veneno. Los pacientes que presenten cuadros clínicos moderados y graves especialmente en pacientes pediátricos, deberán mantenerse en observación continua con el fin de tratar las complicaciones a tiempo. (81) Se debe realizar lo siguiente:
Mantener el miembro en reposo Administración de oxígeno para mantener SatO2 > a 90% Realizar la desinfección de la zona y profilaxis antitetánica de
acuerdo a esquema de vacunación del paciente. Para el manejo de las complicaciones referir a centro de mayor
complejidad. Antibióticoterapia en el caso de infecciones secundarias(82) Utilizar compresas calientes y frías de manera intermitente, no
sumergir el miembro afectado. Considerar uso de antiveneno según clasificación de la severidad
(tabla 10) Tratamiento farmacológico de acuerdo a sintomatología del
paciente (tabla 11) En caso de presentar reacción anafiláctica refiérase al apartado
de consideraciones especiales: Reacción alérgica o anafiláctica (pág 60 )
En pacientes con inestabilidad hemodinámica realice interconsulta a médico experto en área crítica.
Mantener al paciente en observación por 12 horas.
Signos de alarma Dificultad respiratoria Alteración en el estado de conciencia Reacciones alérgicas
82
83
Tabla 11.- Tratamiento farmacológico
Medicamento / Grupo terapéutico
Efecto Indicación Dosis
Suero anti escorpión
Se une a las toxinas y polipétidos del veneno previniendo la unión al sitio de lesión, incrementa la eliminación de toxinas
Alteración en metabolismo de catecolaminas endógenas, alteración hemodinámica o ventilatoria, agitación psicomotriz severa.
Según lo referido en la Tabla 10 (Clasificación de las picaduras de escorpión por grados de severidad)
Analgésico
Alivio del dolor
Dolor local
Ibuprofeno Pediátrica: 10mg/kg VO cada 8 horas Adulto: 400mg VO cada 8 horas Paracetamol Pediatría: 10mg/kg- 15mg/kg VO cada 6 a 8 horas. Adulto: 500mg-750mg cada 6 horas o 1g cada 8 horas VO o IV. Tramadol Adulto: 50mg-100mg cada 8 horas VO o IV.
Antihistamínicos Antialérgicos Reacción alérgica local
Loratadina Pediatría: 2,5mg a 5mg VO Adultos: 10mg vía oral QD Clemastina* Pediatría: 1mg por IV Adulto: 2mg por IV Difenhidramina Pediatría: 6,5 a 25mg por IV
83
84
Adulto: 25mg a 50mg por vía intravenosa
Anestésicos locales
Dolor severo local que no responde a la analgesia.
Manejo de dolor severo
Infiltración de Lidocaína al 2% sin epinefrina en el sitio de la picadura.
Doxazocina
Disminuye la resistencia vascular periférica, en receptores Alfa 1 adrenergicos
En caso de hipertensión
Pediatría: 1mg a 4mg vía oral una vez al día. Adultos: 4mg a 16mg vía oral una vez al día
Trinitrato de glicerilo (Nitroglicerina)
Vasodilatador, disminuye la precarga y postcarga cardiaca por medio de dilatación de arteriolas y venas
Hipertensión, Edema Agudo de pulmón
Pediatría: 1ug a 4ug/kg/hora Adultos: 10ug/min infusión intravenosa continua.
Benzodiacepinas
Actúan a nivel del sistema nervioso central, efecto sedante hipnótico, también presenta efecto anticonvulsivante.
Agitación psicomotriz, Crisis convulsivas
Midazolam: Pediatría: dosis: 0,1mg/kg por vía intravenosa máximo 3 dosis con intervalo de 5 min. ( En caso de depresión respiratoria solicitar ayuda a experto) Adulto: 5mg a 10mg/dosis por vía intravenosa.
84
85
Atropina
Anticolinérgico, actúa sobre los receptores muscarínicos postsinápticos bloqueando la acción de la acetilcolina
Bradicardia severa asociada a hipotensión
Pediatría: 0,02mg/kg dosis intravenosa, máximo por 3 ocasiones con intervalo de 5 min. Adultos: 0,5 mg dosis intravenosa con intervalo de 5 minutos máximo por 6 ocasiones.
Epinefrina (Adrenalina)
Catecolamina con efecto alfa y beta adrenérgico
Bradicardia severa que no responde a la atropina, hipotensión severa, choque anafiláctico. (Medicamento de uso delicado debe ser manejado por un experto)
Pediatría y adulto: 0,1ug a 1ug/kg/min en infusión continua intravenosa
Norepinefrina
Catecolamina con efecto alfa 1 adrenérgico
Choque, hipotensión severa. (Medicamento de uso delicado debe ser manejado por un experto)
Pediatría y Adulto: 0,1ug a 1,2ug/kg min en infusión continua intravenosa
Dobutamina
Catecolamina con efecto beta 1 adrenérgico
Choque cardiogénico. (Medicamento de uso delicado debe ser manejado por un experto)
Pediatría y Adulto: 2ug a 10ug/kg/min infusión intravenosa continua.
Metoclopramida Ondansentrón
Antiemético
Nausea y vómito persistente
Metoclopramida: Pediatría: 0,1mg/kg/dosis intravenoso cada 8 horas Adulto: 10mg intravenoso cada 8 horas Ondansetrón Pediatría:
85
86
menor de 4 años su seguridad y eficacia no está establecida. Mayor de 4 a 12 años: 4mg intravenoso cada 8 horas. Adultos: 8mg intravenoso cada 8 horas.
Modificado de: Ingelf inger JR, Isbister GK, Saluba Baw askar H. 2014. (77) * Este medicamento no se encuentra en la 9na revisión del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos vigente.
86
87
Grá
fico
5.
Alg
oritm
o de
man
ejo
del
paci
ente
por
pic
adur
as d
e es
corp
ione
s
Grad
o 2
Grad
o 1
Grad
o 3
No
se re
quie
re S
AESe
requ
iere
1 fr
asco
de
SAE
Se re
quie
re:
- 2 fr
asco
s de
SAE
para
< 1
5 añ
os- 1
fras
co d
e SA
E pa
ra >
15
años
¿Rec
uper
ació
n?
Se re
quie
re u
n Di
agnó
stico
Di
fere
ncia
l par
a de
scar
tar p
icad
uras
de
avi
spas
, abe
jas,
horm
igas
, ar
añas
, o in
toxic
ació
n co
n su
stan
cias
in
hibi
dora
s de
la c
olin
este
rasa
Paci
ente
con
pi
cadu
ra d
e es
corp
ión
Obs
erva
r por
12h
Alta
SI
Siem
pre
- -
Llam
ar a
l CIA
TOX
1800
-836
366
para
re
gist
ro y
orie
ntac
ión
en e
l man
ejo
- Lle
nar f
icha
epi
dem
ioló
gica
(for
mul
ario
EP
I 1 in
divi
dual
, ver
Ane
xo 2
)
Eval
uar M
CVe
r pun
to 8
.4
Cate
goriz
ar p
icad
ura
Ver t
abla
10
Grad
o 4
Se re
quie
re:
- 3 fr
asco
s de
SAE
para
< 1
5 añ
os- 2
fras
cos
de S
AE p
ara
> 15
año
s
LEYE
NDA
MC:
Man
ifest
acio
nes C
línic
asSA
E: S
uero
Ant
iesc
orpi
ón
NO
SI
¿Hay
MC?
NO
Obs
erva
r po
r 12h
¿Apa
rece
n M
C?
SI
Alta
con
sign
os d
e al
arm
a
NO
Inte
rcon
sulta
a m
édico
ex
pert
o en
áre
a cr
ítica
Fue
nte
: Ote
ro,2
004.
(81)
Ela
bo
raci
ón
: Cen
tro
de In
form
ació
n y
Ase
sora
mie
nto
Toxi
coló
gico
(C
IATO
X)
Siem
pre
- Lla
mar
al 9
11, p
ara
regi
stro
y o
rient
ació
n en
el m
anej
o (a
tra
vés d
e CI
ATO
X)
- Lle
nar f
icha
epid
emio
lógi
ca (
form
ular
io E
PI 1
indi
vidu
al, v
er
Anex
o 2)
88
9. Abreviaturas, signos y símbolos utilizados en este documento
AINE Antiinflamatorios no esteroideos m.s.n.m. Metros sobre el nivel del mar g Gramos mg Miligramos mcg Microgramos min Minutos kg Kilogramos QD Cada día SAO -B Suero Antiofídico antibothrópico SAO -C Suero Antiofídico anticoral SAE Suero antiescorpión SatO2 Saturación de oxígeno SE Semana Epidemiológica SS Solución salina Na+ Sodio K+ Potasio VO Vía oral IM Intramuscular IV Intravenoso O2 Oxígeno CIATOX Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico > Mayor que < Menor que
10. Referencias
1. Rodrigo C, Gnanthasan A. Management of scorpion envenoming: a systematic
review and meta-analysis of controlled clinical trials. Systematic Reviews. 2017;6(1):1–12. Disponible en: http://systematicreviewsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13643-017-0469-8
2. Instituto Clodomiro Picado. El envenenamiento por mordedura de serpiente en Centroamérica. Universidad de Costa Rica. 2009. 1-27 p. Disponible en: http://icp.ucr.ac.cr/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=5&Itemid=40&lang=es
88
89
3. Organización Mundial de la Salud. La OMS prevé aumentar el acceso al tratamiento para las víctimas de la rabia o de mordeduras de serpiente [Internet]. WHO. World Health Organization; 2007 [acceso 2017 Abr 20]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2007/np01/es/
4. Guillen V. Metodología de evaluación de confort térmico exterior para diferentes pisos climáticos en Ecuador. Congreso Nacional del Medio Ambiente; Conama 2014. p. 15.
5. Gómez JP. Accidente por animales ponzoñosos y venenosos : su impacto en la salud ocupacional en Colombia. Rev Fac Nac Salud Pública. 2011;24(9):419–31.
6. Barker S, Charlton NP, Holstege CP. Accuracy of internet recommendations for prehospital care of venomous snake bites. Wilderness Environ Med. 2010;21(4):298–302. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.wem.2010.08.016
7. Instituto Clodomiro Picado. El envenenamiento por mordedura de serpiente en Ecuador: epidemiología, fisiopatología y tratamiento. Universidad de Costa Rica; 2013. 28 p.
8. Lynch JD. El contexto de las serpientes de Colombia, con un análisis de las amenazas en contra de su conservación. Rev Acad Colomb Ciencias Exactas, Físicas y Nat Inst Ciencias Nat. 2012;36(140) :435–449.
9. Valencia JH, Garzón Tello K, Barragán Paladines ME. Serpientes venenosas del Ecuador: Sistemática, taxonomía, historia natural, conservación envenenamiento y aspectos antropológicos. Fundación Herpetológica Gustavo Orcés, Universidad de Texas Arlington, Fondo Ambiental Nacional. Quito, Ecuador: Fundación Herpetológica Gustavo Orcés; 2016.
10. Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica. SIVE-ALERTA [Internet]. 2017. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/gaceta-epidemiologica-Ecuador-sive-alerta/
11. Organización Munidal de la Salud. Antídotos contra mordeduras de serpiente [Internet]. WHO. World Health Organization; 2015 [acceso 2017 Abr 11]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs337/es/
12. Campbell JA, Lamar WW. The venomous reptiles of the Wetern Hemisphere Volumen II. Cornell University. New York: Comstock Publishing Associates; 2004.
13. Borges A, Morales M, Loor W, Delgado M. Scorpionism in Ecuador: First report of severe and fatal envenoming cases from northern Manabí by Tityus asthenes Pocock. Toxicon. 2015;105:56–61. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0041010115300490
14. Brito G, Borges A. A checklist of the scorpions of Ecuador (Arachnida: Scorpiones), with notes on the distribution and medical significance of some species. J Venemous Anim Toxins Incl Trop Dis. 2015; 21:1–17.
15. Borges A, Achundia D, Cedillo Y, Gamboa L, Lizardo M, Macías D, et al. Los artópodos venenosos de importancia médica en Ecuador: estado del conocimiento y perspectivas de investigación. Revista Cientifica de Ciencias Natrurales y Ambientales. 2015;8(2):59–68. Disponible en:
89
90
http://repositorio.educacionsuperior.gob.ec/handle/28000/2733
16. Borges A, Morales M, Loor W, Delgado M. Scorpionism in Ecuador: First report of severe and fatal envenoming cases from northern Manabí by Tityus asthenes Pocock. Toxicon. 2015; 105:56–61.
17. Roodt AR de. Veneno de escorpiones (alacranes) y envenenamiento. Acta bioquímica clínica Latinoam. 2015;49(1):55–71. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572015000100008
18. Dirección General de Epidemiología de México. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la Intoxicación por Picadura de Alacrán [Internet]. 2012. 53 p. Disponible en: www.dgepi.salud.gob.mx
19. Delgado, Miguel, Ruiz, Virginia V, Romero-Sandoval, Natalia. Intoxicación por mordeduras de serpientes en agricultores de la región costa de Ecuador. España: Bubok Publishing S.L.; p. 182. Disponible en: http://www.bubok.es/libros/247119/Actas-Cientificas-No1-del-Encuentro-GRAAL
20. Cruz C. Accidentes ofídicos en Santo Domingo de los Tsáchilas. Epdemiología Clínica por mordeduras de serpientes en pacientes del servicio de emergencias del Hospital Dr Gustavo Dominguez Z. Universidad San Francisco de Quito. 2013.
21. Betancourt Yépez Raquel María. Incidencia, zonas de riesgo y prevención de accidentes ofídicos en areas rurales de Manabí y los Ríos, Ecuador. Años 2007 a 2009. 2012. Universidad Central del Ecuador.
22. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica. Norma Técnica Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica [Internet]. Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, editor. Quito, Ecuador, Ecuador; 2014. 1-42 p. Disponible en: http://www.salud.gob.ec
23. National Center for Biochectonogy Infotmation. Disseminated Intravascular Coagulation - MeSH - NCBI [Internet]. 1972 [acceso 2017 Jul 26]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=Disseminated+intravascular+coagulation
24. Real Academia Española. DLE: serpiente - Diccionario de la lengua española - Edición del Tricentenario [Internet]. 2017 [acceso 2017 Abr 17]. Disponible en: http://dle.rae.es/?id=XgaWG9j
25. Gaus DP, Herrera DF, Troya CJ, Guevara AH. Management of snakebite and systemic envenomation in rural Ecuador using the 20-minute whole blood clotting test. Wilderness and Environmental Medicine. 2013;24(4):345–50. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.wem.2013.08.001
26. National Center for Biotechnology Information. rhabdomyolyses Mesh [Internet]. 1984. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=rhabdomyolyses
27. Organización Panamericana de la Salud-Colombia. Calendario Epidemiológico [Internet]. Oficina regional de la Organización Panamericana de la Salud. 2017. Disponible en: http://www.col.ops-oms.org/sivigila/anioepidemiologicodef.asp
28. Jorge R. Arias P. What is an “Epi Week?” [Internet]. [acceso 2017 Abr 27]. Disponible en: http://www.cmmcp.org/epiweek.htm
90
91
29. National Center for Biochectonogy Infotmation. Compartment Syndromes - MeSH - NCBI [Internet]. 1981 [acceso 2017 Jul 26]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68003161
30. Instituto Clodomiro Picado, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. El evenenamiento por mordedura de serpiente en Ecuador: epidemiología, fisiopatología y tratamiento. Costa Rica; 2013.
31. trismus - MeSH - NCBI [Internet]. [acceso 2017 Ago 2]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=trismus
32. Torres-Carvajal O, Salazar-Valenzuela D, Merino-Viteri A, Nicolalde DA. ReptiliaWebEcuador [Internet]. Versión 2015.0. Museo de Zoología QCAZ, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. 2015 [acceso 2017 Abr 13]. Disponible en: http://zoologia.puce.edu.ec/vertebrados/reptiles/ReptilesEcuador/Default.aspx
33. Salazar-Valenzuela D, Mora-Obando D, Fernandez ML, Loaiza-Lange A, Gibbs HL, Lomonte B. Proteomic and toxicological profiling of the venom of Bothrocophias campbelli, a pitviper species from Ecuador and Colombia. 1 agosto. 2014; 90:15–25.
34. Otero-Patiño DR. Snake Bites in Colombia. En: Gopalakrishnakone P, Faiz SMA, Gnanathasan CA, Habib AG, Fernando R, Yang C-C, editores. Springer Netherlands; 2014 [acceso 2015 Oct 23]. p. 1–42. Disponible en: http://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007/978-94-007-6288-6_41-2
35. Gutiérrez-Gutiérrez JM. Comprendiendo los venenos de serpientes: 50 años de investigaciones en América Latina. Rev Biol Trop. 2002;50(2):377–394. Disponible en: http://www.sidalc.net/cgi-bin/wxis.exe/?IsisScript=OET.xis&method=post&formato=2&cantidad=1&expresion=mfn=023860
36. Gutiérrez JM, Rucavado A, Chaves F, Díaz C, Escalante T. Experimental pathology of local tissue damage induced by Bothrops asper snake venom. Toxicon. 2009;54(7):958–75.
37. Teixeira C, Cury Y, Moreira V, Picolob G, Chaves F. Inflammation induced by Bothrops asper venom. Toxicon. 2009;54(7):988–97. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19774698
38. Gutiérrez JM, Rucavado A. Snake venom metalloproteinases: their role in the pathogenesis of local tissue damage. Biochimie. 2000 [acceso 2014 Mar 8];82(9):841–850. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300908400011639
39. Gutiérrez JM, Ownby CL. Skeletal muscle degeneration induced by venom phospholipases A 2: insights into the mechanisms of local and systemic myotoxicity. Toxicon. 2003;42(8):915–931. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041010103003301
40. Sano-Martins IS, Santoro ML. Distúrbios hemostáticos em envenenamentos por animais peçonhentos no Brasil. Animais Peçonhentos no Bras Biol Clínica e Ter dos Accid 1a ed São Paulo Sarvier. 2003;289–309.
91
92
41. Gutiérrez JM. Snakebite envenoming: a public health perspective. Public Heal Environ Syst issues InTech. 2012;131–62. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Majid_Rezaei_Basiri/publication/248707654_Chapter4-Page_of_67/links/0c96051e1454f8ba3d000000.pdf#page=143
42. Gutiérrez JM, Escalante T, Rucavado A. Experimental pathophysiology of systemic alterations induced by Bothrops asper snake venom. Toxicon. 2009;54(7):976–987. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041010109001639
43. Kamiguti AS, Cardoso JLC, Theakston RDG, Sano-Martins IS, Hutton RA, Rugman FP, et al. Coagulopathy and haemorrhage in human victims of Bothrops jararaca envenoming in Brazil. Toxicon. 1991;29(8):961–972. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0041010191900797
44. Andrews RK, Booth WJ, Gorman JJ, Castaldi PA, Berndt MC. Purification of botrocetin from Bothrops jararaca venom. Analysis of the botrocetin-mediated interaction between von Willebrand factor and the human platelet membrane glycoprotein Ib-IX complex. Biochemistry. 1989;28(21):8317–8326. Disponible en: http://pubs.acs.org/doi/pdf/10.1021/bi00447a009
45. Núñez V, Cid P, Sanz L, De La Torre P, Angulo Y, Lomonte B, et al. Snake venomics and antivenomics of Bothrops atrox venoms from Colombia and the Amazon regions of Brazil, Perú and Ecuador suggest the occurrence of geographic variation of venom phenotype by a trend towards paedomorphism. J Proteomics. 2009;73(1):57–78. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1874391909002383
46. Nishioka S de A, Silveira P V, Bauab FA. Bite marks are useful for the differential diagnosis of snakebite in Brazil. Wilderness Environ Med. 1995;6(2):183–8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11995906
47. Otero-Patiño R. Epidemiological, clinical and therapeutic aspects of Bothrops asper bites. Toxicon. 2009;54(7):998–1011.
48. Jorge Aguilera Quesada, Quesada E, Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología C. Prevención y manejo de mordeduras por serpientes. Revista Archivo Médico de Camagüey. 1996, Editorial Ciencias Médicas Camagüey; 2012;16(3):369–83. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552012000300014
49. Ministerio de Salud Publica Comisión Nacional de Medicamentos e Insumos. Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos y Registro terapéutico. 9na Revisi. Almeida DI, editor. Quito, Ecuador; 2014. 418 p.
50. Organización Panamerica de la Salud. Vacuna Antitetánica [Internet]. 2010. Disponible en: www.who.int/immunization/Tetanus_vaccine_SP.pdf?ua=1
51. Organizacion Panamericana de la Salud. Prevención del Tétanos en el manejo de heridas [Internet]. 2010 [acceso 2017 May 23]. Disponible en: http://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/hai_im_prevent iontetanuswounds_s.pdf
52. Porras AM. Profiláctica en el Accidente Ofídico : Evidencia actual. 2010;(593):251–4.
92
93
53. Desconocido. FICHA TECNICA SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO OFIDIOL V. p. 1–3.
54. Instituto Cloromido Picado, Universidad de Costa Rica. Suero Antiofìdico Polivalente. p. 1.
55. Laines J, Segura Á, Villalta M, Herrera M, Vargas M, Alvarez G, et al. Toxicity of Bothrops sp snake venoms from Ecuador and preclinical assessment of the neutralizing efficacy of a polyspecific antivenom from Costa Rica. Toxicon. 2014;88:34–7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24950051
56. Vera V. Manual de normas y prodecimientos sobre prevencion y tratamiento de accidentes ocacionados por mordedura de serpientes con docvadis. ENERO. 20103.
57. Signore A. About inflammation and infection. EJNMMI Res. 2013;3(1):8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23374699
58. Warrell DA. Guidelines for the management of snake-bites. WHO Libr Cat data. 2010;
59. Vital Brazil O. Coral snake venoms: mode of action and pathophysiology of experimental envenomation (1). Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1987;29(3):119–26. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3324278
60. Del Brutto OH, Del Brutto VJ. Neurological complications of venomous snake bites: a review. Acta Neurol Scand. 2012;125(6):363–372. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0404.2011.01593.x/full
61. Bolaños R. Serpientes, venenos y ofidismo en Centroamérica; Snakes, poisons and reptilism in Central América. 1984 [acceso 2014 Feb 1]; Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=374127&indexSearch=ID
62. Warrell DA. Snake bite. Lancet. 2010;375(9708):77–88. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20109866
63. Alape-Girón A, Persson B, Cederlund E, Flores-Díaz M, Gutiérrez JM, Thelestam M, et al. Elapid venom toxins: multiple recruitments of ancient scaffolds. Eur J Biochem. 1999;259(1–2):225–34. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1432-1327.1999.00021.x/abstract
64. Peterson ME. Snake Bite: Coral Snakes. Clin Tech Small Anim Pract. 2006;21(4):183–6. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1096286706000661
65. Fábio Bucaretchi, Eduardo Mello De Capitani, Ronan José Vieira, Cinthia K. Rodrigues, Marlene Zannin, Nelson J. Da Silva Jr LLC-S& SH. Coral snake bites (Micrurus spp.) in Brazil: a review of literature reports. Clin Toxicol. 2016;(3):222–34. Disponible en: http://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=ictx20
66. Renjifo C, Smith EN, Hodgson WC, Renjifo JM, Sanchez A, Acosta R, et al. Neuromuscular activity of the venoms of the Colombian coral snakes Micrurus dissoleucus and Micrurus mipartitus: An evolutionary perspective. Toxicon. 2012; 59(1):132–42.
93
94
67. Ministerio de Salud Pública de Brasil. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2001. p. 120.
68. Charry Restrepo H. El accidente micrúrico en Colombia. Bogotá; 2006.
69. Laboratorios Probiol. Ficha técnica de suero antiofídico anticoral [Internet]. Bogotá; Disponible en: http://www.probiol.com
70. Bhanji F, Brooks SC, Caen AR De, Donnino MW, Ferrer JME SE. AHA Guidelines update for CPR and ECC Circulation. 2015;132(18):293.
71. Pereira de Oliveira Pardal P, Silva de Oliveira Pardal J, Apolônia da Costa Gadellha M, da Silva Rodrigues L, Tavares Feitosa D, Lúcia da Costa Prudente A, et al. Envenomation by Micrurus coral snakes in the Brazilian amazon region: report of two cases. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 52(6):333–7.
72. Dirección General de Epidemiología. Intoxicación por Picadura de Alacrán. México DF; 2012.
73. Torolla JL, Rubinstein BM, Villafañe S, Berberian DG, Fernandez MC. Escorpionismo en pediatría. Pediatría Práctica. 2015;XXII:256–61.
74. Cupo P. Clinical update on scorpion envenoming. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(6):642–9.
75. D’Suze G, Moncada S, González C, Sevcik C, Aguilar V, Alagón A. Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon. 2003;41(3):367–75.
76. Mota JV, Sevcik C. Reseña del tratamiento del emponzoñamiento por escorpiones del género Tityus en Venezuela. 2009;(Ivic):1–8.
77. Ingelfinger JR, Isbister GK, Saluba Bawaskar H. Scorpion Envenomation. N Engl J Med. 2014;371:457–63.
78. Alves R de S, Nascimento NRF do, Barbosa PSF, Kerntopf MR, Lessa LMA, Sousa CM de, et al. Renal effects and vascular reactivity induced by Tityus serrulatus venom. Toxicon. 2005;46(3):271–6. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0041010105001418
79. David Cheng M. Scorpion Envenomation [Internet]. Medscape. 2016. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/168230-overview?src=ppc_google_rsla_ref_ous
80. Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. Asoc Española Pediatría. 2008;173–87.
81. Otero R, Navı́o E, Céspedes FA, Núñez MJ, Lozano L, Moscoso ER, et al. Scorpion envenoming in two regions of Colombia: clinical, epidemiological and therapeutic aspects. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2004;98(12):742–50. Disponible en: https://academic.oup.com/trstmh/article-lookup/doi/10.1016/j.trstmh.2003.12.018
82. Ministerio de Salud de Argentina. Guía de centros Antiponsoñozos de la Repúplica Argentina. Autónoma de Buenos Aires: enero del 2011; 2011.
94
95
83. Brenes Zúñiga MG. Accidente ofídico. Rev Médica Costa Rica y Centroamérica. 2014;LXXI(611):539–50.
95
96
11.
An
exo
s
An
exo
Nº1
. Cla
sific
ació
n de
ser
pien
tes
por
la d
entic
ión
Tip
o d
e d
en
tici
ón
C
ara
cte
ríst
ica
s T
ipo
de
se
rpie
nte
s A
GLI
FA
Die
ntes
del
mis
mo
tam
año
, lis
os s
in p
ose
er n
ingú
n tip
o d
e
surc
o o
cana
l. F
orm
an
dos
hi
lera
s en
lo
s m
axila
res
su
perio
res
y un
a hi
lera
en
los
infe
riore
s.
Boi
dae
y C
olub
ridae
(b
oas
y cu
lebr
as)
OP
ISTO
GLI
FA
Die
ntes
mac
izos
y p
eque
ños
y un
os d
ient
es u
bica
dos
en l
a
part
e p
oste
rior
de
la
boca
. E
stos
di
ente
s es
tán
fijad
os
al
max
ilar
y po
see
n un
sur
co m
edia
nte
el c
ual
fluye
un
vene
no
(n
ociv
o p
ara
anim
ales
men
ores
). A
l in
ocul
ar
el
vene
no,
el
anim
al p
ierd
e gr
an p
arte
de
éste
en
la m
orde
dura
s.
Col
ubrid
ae
(cul
ebra
s)
PR
OTE
RO
GLI
FA
Los
die
ntes
ino
cula
dore
s so
n m
ás l
arg
os q
ue l
os d
emás
, se
en
cue
ntra
n e
n la
pa
rte
ant
erio
r de
la
boc
a, e
stán
fijo
s al
m
axila
r su
per
ior,
so
n hu
ecos
pe
ro
con
un
surc
o q
ue
les
co
nfie
re
cont
inui
dad
al
ex
terio
r.
Est
os
anim
ales
n
eces
itan
m
ord
er m
uy b
ien
a la
pre
sa
para
que
pe
netr
e ef
icie
ntem
ent
e
el v
enen
o (m
uer
den
var
ias
vece
s o
que
dan
“pre
ndi
das
” pa
ra
aseg
urar
la
inoc
ulac
ión
del v
enen
o.
Ela
pida
e (c
oral
es y
se
rpie
ntes
m
arin
as)
SO
LEN
OG
LIF
A
Los
die
ntes
inoc
ulad
ores
de
ven
eno
son
hue
cos
(el c
ondu
cto
es
cer
rado
sim
ilar
a un
a ag
uja
hip
odér
mic
a)
y es
tán
fijos
a u
n
hues
o m
axila
r m
óvi
l (a
dife
renc
ia d
e la
s ot
ras
dent
adu
ras
ve
neno
sas)
.
Vip
erid
ae
(víb
oras
)
Ad
apta
do
de
: Rod
rigo
Ang
el M
ejía
. 19
82. G
uía
prác
tica
para
su
clas
ifica
ción
y tr
atam
ient
o de
l env
enen
amie
nto
caus
ado
por s
us m
orde
dura
s. R
evis
ta F
acul
tad
Nac
iona
l de
Agr
onom
ía
Med
ellín
. V
ol X
XX
VI (
1).
97
Anexo Nº2. Diferencias entre las mordeduras de serpientes venenosas y no venenosas Mordeduras por serpiente venenosa
Fotografía: Cortesía de Md. Miguel Delgado. Mordeduras por serpiente no venenosa
Fotografía: Cortesía de Md. Miguel Delgado.
97
98
MSP IESS FFAA POLI JBG ME DRS PRIV ONG 2. Nombre Unidad que notifica:
3. Ubicación Unidad
4. Fecha de atención 5. Fecha de notificación de casoaño
6. Nombre de quien notifica
7. Nombre 8. Número de CédulaSegundo nombre
9. Sexo 10. Fecha de nacimiento: 11. Edad en:M F día mes año Años Meses Dìas
12. Lugar residencia:Cantón
13. Dirección exacta Telf:
Cantón
15, Dirección exacta Telf:
16. Fecha de inicio de sìntomas SE: 17. Diagnóstico inicial:año
18. Embarazada : Si No 19. Semanas de Gestación:
20. Muestra de laboratorio Si No
22. Nombre y ubicación del laboratorio
Muestra adecuada año Si No
24. Resultado Positivo Negativo Indeterminado 25. Resultado (agente)
26. Se realizó investigación Si No
27. Fecha de investigación 28. Nº Contactos sintomáticosaño
29. Lugar de atención Ambulatorio 30. Condición final del caso VivoHospitalización DiscapacitadoUCI Muerto
31. Clasificación final caso: Confirmado Descartado No concluyente
32. Confirmado por Laboratorio 33. Si es descartado, diagóstico final CIE 10
Clínico 34 .Fecha cierre caso
Nexo epid. 35. Nombre responsable epid.:OBSERVACIONES:
1 Ficha con 3 copias una original y dos copias quimicas con la siguiente distribuciónOriginal para seguimiento de EpidemiólogoCopia 1 funciona como pedido de laboratorioCopia 2 Historia clinica
2. a En el aplicativo informático estos datos son generados automáticamente por el sistema, al momento del ingreso de datos.
Pais Provincia
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICADIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
NOTIFICACIÓN y CIERRE DE CASO
mes añodìa
1. Institución
dìa mes
GEN
ERAC
IóN
DE
ALER
TA
Zona Provincia
14. Lugar probable de infección:
Primer Apellido Segundo apellido Primer nombre
I. Da
tos N
otifi
caci
ón
Fecha recepción23. Tipo de muestra dia1.
Cantón Parroquia Area - Distrito
IV. M
uest
ras p
ara
labo
rato
rio
Barrio, localidad
II. D
atos
del
cas
o
Pais
Barrio, localidad
III. D
atos
Clin
icos
V. L
abor
ator
io
2.3.
mes
dìa mes
VI. I
nves
tigac
ión
de c
aso
VII.
Evol
ució
n ca
soVI
I. Ci
erre
cas
o
CIER
RE D
E CA
SO
Fecha entrega Resultadodìa mes
dìa mes
Fecha de procesamientodìa mes año año
dìa mes año
1.2.
dia21. Tipo de muestra enviada1.2.
Parroquia
Provincia Parroquia
mes añoFecha toma
Sindrómico o enfermedad
3.
SIVE - ALERTAEPI 1 - Local
Anexo Nº 3. Formulario de notificación y cierre de caso EPI 1 individual (anverso)
98
99
Formulario de notificación y cierre de caso EPI 1 individual (reverso)
Grupo Nombre Código CIE-10
*Diagnóstico como llega a la
sospecha
Sín
dro
mes
Diarreico agudo con deshidratación grave u otras complicaciones
U.50 Clínico
Febril eruptivo no vesicular (exantemático) EFENV
R.21 Clínico
Febril Hemorrágico Agudo, Febril Ictérico agudo, Febril Ictérico hemorrágico Agudo
U.51 Clínico
Meníngeo Encefálico G04.9 Clínico Parálisis flácida aguda U.54 Clínico Rubeóla congénita P 35.0 Clínico
Infecciones respiratorias agudas bajas graves inusitadas
J 09 a J18 + J 20 a
J22 Clínico
Grupo Enfermedad Código CIE-10
**Diagnóstico como cierra el
caso
In
mu
no
pre
ven
ible
s
Difteria A36.0 <-> A36.9
Laboratorio - *nexo epidemiólogico
Meningitis meningocócica A39.0† (G01*)
Laboratorio - *nexo epidemiólogico
Poliomielitis aguda A80.0 <-> A80.9
Laboratorio
Rubéola B06.0†<-> B06.9
Laboratorio - *nexo epidemiólogico
Sarampión B05.0†<-> B05.9
Laboratorio - *nexo epidemiólogico
Tétanos neonatal A33 Clínico
Tosferina A37.0 <->
A37.9 Laboratorio - *nexo
epidemiólogico
Zo
on
óti
cas
Brucelosis A23.0 <->
A23.9 Laboratorio - *nexo
epidemiólogico
Leptospirosis A27.0 <->
A27.9 Laboratorio - *nexo
epidemiólogico Meningitis eosinofílica B83.2 Laboratorio
Peste A20.0 <->
A20.9 Laboratorio
Rabia
Contactos con y exposición de Rabia Z20.3 Clínico
Rabia humana urbana A82.1 Laboratorio Rabia humana selvática A82.0 Laboratorio
Tra
nsm
itid
as p
or
vect
ore
s (E
TV
)
Chagas Agudo
B57.0 <-> B57.1
Laboratorio
Crónico B57.2 <->
B57.5 Laboratorio
Dengue con signos de alarma A90 Laboratorio Grave A91 Laboratorio
Fiebre Amarilla A95.0 <-> A95.9
Laboratorio
Leishmaniasis mucocutánea B55.2 Laboratorio Leishmaniasis visceral B55.0 Laboratorio Oncocercosis B73 Laboratorio
Malaria Malaria no complicada por Plasmodium vivax B51.9 Laboratorio
99
100
Malaria no complicada por Plasmodium falciparum
B50.0 Laboratorio
Malaria Complicada por Plasmodium falciparum
B50.0 <-> B50.9
Laboratorio
ETAS Cólera A00.0 <->
A00.9 Laboratorio - *nexo
epidemiológico
Eve
nto
s en
Sal
ud
Pú
bli
ca d
e Im
po
rtan
cia
Inte
rnac
ion
al
Evento inusitado Laboratorio
Ántrax A22.0 <-> A22.9
Laboratorio
Ébola A98.4 Laboratorio
Encefalitis del Nilo Occidental A92.3 Laboratorio Equina Venezolana A92.2 Laboratorio Equina del este A83.2 Laboratorio
Fiebre de Lassa A96.2 Laboratorio
Hantavirus A98.5† - B
33.4† (J17.1*)
Laboratorio
Influenza debida a virus de la influenza de origen aviar y de otro origen animal J09 Laboratorio
Síndrome respiratorio agudo severo U 04 Laboratorio Viruela B03 Laboratorio
Efe
cto
tó
xico
s
Efecto tóxico por alcohol metílico T51.1 Clínico -
Laboratorio
Intoxicación de plaguicidas T60.0 <–>
T60.9 Clínico -
Laboratorio Mordeduras de serpientes/ Picadura de escorpión
T63.0 Clínico
En
ferm
edad
es
Res
pir
ato
rias
Tuberculosis
Tuberculosis del pulmón, confirmada por hallazgo microscópico del bacilo Tuberculoso en esputo con o sin cultivo.
A15.0 Laboratorio
Tuberculosis del pulmón, confirmada únicamente por cultivo.
A 15.1 Laboratorio
Tuberculosis del pulmón, con examen bacteriológico e histológico negativo
A16.0 Clínica
Otras Lepra A 30 – A30.9
Clínico - Laboratorio
*Todo estos síndromes y enfermedades requieren la aplicación de la Ficha de investigación.
**Se utilizará el nexo epidemiológico de acuerdo a la definición de cada enfermedad.
Para mayor detalle diríjase a: https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/manual_de_procedimientos _sive-alerta.pdf
100
101
Anexo N°4. Lista de dispositivos médicos esenciales para el manejo clínico de pacientes con mordeduras de serpientes venenosas y picaduras de escorpiones (Disponibilidad según nivel de atención) Código único de
dispositivos médicos - CUDIM
Nombre genérico Especificaciones técnicas
13-367 Bolsa respiratoria para reanimación, pediátrica, adulto
Bolsa de reanimación de 750 ml a 1500 ml, silicona y PVC, autoinflable con válvula paciente, válvula de peep, válvula de admisión, válvula reservorio, con mascarilla neonatal y pediátrica transparente, anatómica, con tubo de conexión a oxígeno sin rosca, con reservorio de oxígeno, libre de látex
17-728 Apósito transparente, varias medidas
Poliuretano, semipermeable, adhesivo hipoalergénico, con papel protector, estéril, descartable
18-331 Catéter intravenoso 14 G, 16 G, 18 G, 20 G, 22 G, 24 G, con /sin aletas
Teflón o poliuretano, radiopaco, con bisel biangulado y trifacetado, con mandril, cámara de flujo transparente, con flujo igual o mayor a 350 ml/min, con dispositivo antipinchazos, libre de látex, estéril, descartable
12-700 Cánula nasal de oxígeno, pediátrico, adulto
Bigotera con diámetro de puntas 3.00 mm a 4.00 mm, silicón, tubuladura de PVC transparente, longitud mínima de 100 cm - 200 cm, con dispositivo regulador de ajuste, libre de látex, descartable
10-729 Catéter venoso central, varias medidas, 1 ó 2 lumen
Compatible con técnica de Seldinger, poliuretano, radiopaco, con guía metálica antidoblaje, con dilatador venoso, aguja introductora, estéril, descartable
10-967 Compres a/em pa quetad ura caliente
Bolsa de algodón rellena de bentonita
25-799 Compres a/em pa quetad ura fría rellena con gel
Relleno de gel de sílice no tóxico, no contiene látex
16-649 Equipo de venoclisis Polivinil, cámara cuentagotas, 20 gotas/ml, filtro de 15
101
102
micras, línea de 150 cm (+/- 30 cm) de longitud, conector Luer Lock, regulador de flujo roller, puerto de acceso en Y, punzón universal con tapa de protección, libre de látex, estéril, descartable
16-579 Equipo de infusión para bomba
Polivinil, toma de aire con filtro antibacteriano, cámara cuentagotas flexible y transparente con filtro de líquido de 15 micras, tubo transparente, regulador de flujo roller, inyector lateral en Y, conector Luer Lock, libre de látex, estéril, descartable
11-882 Guantes de examinación, talla extra grande, grande, mediano, pequeño, extrapequeño, látex/nitrilo
De látex/nitrilo, ambidistro, hipoalergénico, con reborde, sin polvo absorbente, no estéril, descartable
11-883 Guantes quirúrgicos, N° 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9
De látex, superficie antideslizante, con reborde, estéril, descartable
13-940 Jeringas, 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml
Polipropileno, con aguja, desmontable con rosca, émbolo extremo distal de goma que no permita filtraciones, graduado cada ml, estéril, descartable
12-448 Mascarilla de oxígeno, pediátrico, adulto
PVC flexible grado médico, orificios laterales, arnés de aluminio, tubuladura 2 m, tira elástica para sujeción, libre de látex, estéril, descartable
14-085 Tubo endotraqueal I.D. 5.0 mm, 5.5 mm, 6.0 mm, 6.5 mm, 7.0 mm, 7.5 mm, 8.0 mm, 8.5 mm, con balón
Polivinil siliconizado, termosensible, línea radiopaca, conector universal de 15 mm, marcado cada 10 mm, marca de profundidad visible, extremo en bisel, punta atraumática, balón de baja presión, válvula luer, con guía metálica, libre de látex, estéril, descartable
17-028 Reactivos/Kits para biometría hemática, automatizado
Citometría de flujo. Incluye reactivos para: Recuento leucocitos. Diluyente Lisante Controles
102
103
Entre otros reactivos. 18-929 Reactivos/Kits para
determinación de glucosa Método enzimático colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Puede incluir calibrador. Linealidad: hasta 400 mg/dl. Reactivo compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud.
18-940 Reactivos/Kits para determinación de úrea
Método enzimático colorimétrico o cinético. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Puede incluir calibrador. Reactivo compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud.
18-941 Reactivos/Kits para determinación de creatinina
Método enzimático o método de Jaffee. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Puede incluir suero control. Reactivo compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud.
18-947 Reactivos/Kits para determinación de electrolitos
Método potenciométrico que utiliza sensores de ión selectivo (I.S.E.). Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Reactivo compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud.
19-692 Reactivos/Kits para determinación de tiempo de protrombina (TP)
Contiene: • Reactivo: tromboplastina de cerebro de conejo, cloruro de calcio y cloruro de sodio. • Inserto (instrucciones de uso).
19-691 Reactivos/Kits para determinación de tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
Contiene: • Cloruro de calcio. • Reactivo: mezcla de cefalina con un activador. • Inserto (instrucciones de uso).
18-876 Reactivos/Kits para determinación de amilasa
Método enzimático colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Linealidad: hasta 2200 U/l. Reactivo compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud.
18-891 Reactivos/Kits para determinación de lipasa
Método cinético colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Linealidad: hasta 750 U/l. Reactivo compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud.
103
104
18-881 Reactivos/Kits para determinación de creatin quinasa (creatin fosfo quinasa)
Método cinético colorimétrico. Determinación cuantitativa. Reactivos listos para usar. Puede incluir suero control. Linealidad: hasta 1300 U/L. Reactivo compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud.
17-126 Reactivos/Kits para determinación de gasometría
Reactivo compatible con el equipo existente en el establecimiento de salud.
12-736 Agujas para extracción de sangre al vacío (Toma múltiple)
Aguja de doble punta, de acero inoxidable, empaque individual plastificado, posee sello de seguridad. Estéril y descartable.
17-814 Adaptador para tubos de extracción de sangre al vacío
De plástico, posee un sistema de rosca en un extremo (para colocar la aguja), abierto en el otro extremo (para colocar los tubos)
14-072 Torniquete Banda elástica, medidas aproximadas 38 cm x 2.5 cm.
14-183 Tubo para extracción de sangre al vacío
Sellado al vacío, posee etiquetado de identificación de paciente, cierre hermético y doble tapón de seguridad. Estéril y descartable.
15-187 Tubos de ensayos De vidrio borosilicato, transparente, incoloro, un extremo abierto y otro cerrado y redondeado, con o sin borde, resistente a altas temperaturas (Pyrex) y a químicos.
Equipos biomédicos Termómetro digital,
Tensiómetro, Fonendoscopio, Monitor cardiorespiratorio, Balanza, Bomba de infusión, Oxímetro de pulso, Electrocardiógrafo, Equipo de Rayos X, Ventilador mecánico, Equipos de Laboratorio.
Fuente : Ministerio de Salud Publica Comisión Nacional de Medicamentos e Insumos, 2014, (49) Elaborado por: Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos.
104
105
An
exo
N°5
. Eje
mpl
os d
e re
ptile
s y
anfib
ios
del E
cuad
or e
rrón
eam
ente
con
side
rado
s co
mo
serp
ient
es v
enen
osas
alta
men
te p
elig
rosa
s pa
ra e
l se
r hum
ano.
La
mor
dedu
ra d
e la
s es
peci
es m
arca
das
con
aste
risco
(*) p
uede
pro
voca
r ef
ecto
s cl
ínic
os d
e po
ca s
ever
idad
(do
lor
inte
nso
y ed
ema
loca
lizad
o) p
or la
acc
ión
de c
iert
as to
xina
s, m
ient
ras
que
las
que
no s
e in
dica
n co
n un
ast
eris
co
pued
en c
ausa
r efe
ctos
sol
amen
te
rela
cion
ados
al t
raum
atis
mo
de la
mor
dedu
ra (
dolo
r, in
fecc
ión)
.
Cla
se
Esp
eci
e,
no
mb
res
com
un
es
y fo
tog
rafí
as
Re
pti
lia
B
oa
s co
nst
rict
ora
s
(Bo
a co
nst
rict
or,
Bo
a im
per
ato
r, B
oa
ort
on
ii)
Bo
as
esm
era
lda
s (C
ora
llu
s b
ates
ii)
Sant
iago
Ron
M
artí
n B
usta
man
te
©Fi
ndin
g Sp
ecie
s
Die
go Q
uiro
la
Die
go Q
uiro
la
Die
go Q
uiro
la
106
Bo
as
am
azó
nic
as
de
los
jard
ine
s (C
ora
llu
s h
ort
ula
nu
s)
Die
go Q
uiro
la
Die
go Q
uiro
la
Leo
nel V
elás
quez
©Fi
ndin
g Sp
ecie
s
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
107
Bo
as a
rco
iris
(E
pic
rate
s ce
nch
ria)
Sant
iago
Ron
Sant
iago
Ron
L
eone
l Vel
ásqu
ez
©Fi
ndin
g Sp
ecie
s
Mar
tín
Bus
tam
ante
©Fi
ndin
g Sp
ecie
s
Sant
iago
Ron
108
An
aco
nd
as (
Eu
nec
tes
mu
rin
us)
Cu
leb
ras
fals
as
cora
les
tie
rre
ras
(Atr
actu
s el
aps)
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
109
Cu
leb
ras
cho
nta
s (C
leli
a cl
elia
, a
du
lto
s) (
*)
Cu
leb
ras
cho
nta
s (C
leli
a cl
elia
, ju
ven
ile
s) (*
)
Sant
iago
Ron
Sa
ntia
go R
on
Sant
iago
Ron
Sa
ntia
go R
on
110
Cu
leb
ras
láti
go
gra
na
dil
la (
Ch
iro
niu
s fl
avo
pic
tus)
Cu
leb
ras
láti
go
mo
nta
ñe
ras
(Ch
iro
niu
s m
on
tico
la)
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a D
avid
Sal
azar
-Val
enzu
ela
Dav
id S
alaz
ar-V
alen
zuel
a
111
Cu
leb
ras
cara
cole
ras
(D
ipsa
s o
reas
)
Cu
leb
ras
fals
as
cora
les
(Lam
pro
pel
tis
mic
rop
ho
lis)
Die
go Q
uiro
la
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Die
go Q
uiro
la
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
Die
go Q
uiro
la
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
112
Cu
leb
ras
ojo
s d
e
ga
to
am
azó
nic
as
(L
epto
dei
ra
ann
ula
ta)
(*)
Cu
leb
ras
be
juq
uil
las
(O
xyb
elis
aen
eus)
(*)
San
tiag
o R
on
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
San
tiag
o R
on
Om
ar T
orre
s-C
arva
jal
113
Cu
leb
ras
fals
as
cora
les
(Oxy
rho
pu
s p
eto
lari
us)
Cu
leb
ras
fals
as
eq
uis
(X
eno
do
n r
abd
oce
ph
alu
s) (
*)
San
tiag
o R
on
San
tiag
o R
on
Juan
Car
los S
ánch
ez
San
tiag
o R
on
114
Se
rpie
nte
s p
ud
rid
ora
s d
el
Ch
ocó
(T
rach
yb
oa
b
ou
len
ger
i)
La
ga
rtija
s g
usa
no
p
ud
rid
ora
s a
maz
ón
ica
s (A
mp
his
bae
na
bas
sler
i)
115
La
ga
rtija
s
gu
san
o
pu
dri
do
ras
de
l C
ho
có
(Am
ph
isb
aen
a va
ria)
Am
ph
ibia
C
eci
lia
s, il
ulo
s o
pu
dri
do
ras
(Cae
cili
a ab
itag
uae
)
Sant
iago
Ron
Sa
ntia
go R
on
Sant
iago
Ron
116
Ce
cili
as,
ilu
los
o p
ud
rid
ora
s (E
pic
rio
no
ps
bic
olo
r)
Fue
nte
: Fot
ogra
fías
y m
apas
ada
ptad
os d
e To
rres
-Car
vaja
l, O
., et
al.
2015
. (32
) To
das
las
foto
graf
ías
cuen
tan
con
pe
rmis
o d
e re
pro
du
cció
n E
lab
ora
do
po
r: D
irecc
ión
Nac
iona
l de
Estr
ateg
ias
de P
reve
nció
n y
Con
trol
.
117
Nombre Área Cargo Sumilla
Aprobado
Dr. Carlos Durán Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Viceministro
Dra. Jakeline Calle Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Subsecretaria
Dra. Inti Quevedo, Subsecretaria Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Subsecretaria
Dra. Adriana Echeverría Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Directora (E)
Dr. Willington Montenegro
Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos
Director
Aprobado y solicitado
Md. Esteban Bonilla Dirección Nacional de Normatización Director (E)
Revisado Dra. Ximena Raza Dirección Nacional de Normatización Analista
Elaborado Md. Karina Giler Dirección Nacional de Normatización
Especialista
Blga. Daniela Bahamonde V
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Analista
117
GOBIERNODE LA REPÚBLICADEL ECUADOR
9 789942 304995
ISBN: 978-9942-30-499-5