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Chirurgie oeso-gastrique
Dr Najim Chafai
Service de Chirurgie Générale et Digestive – Hôpital St Antoine
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Epidemiologie cancer oeso-gastrique
Incidence
GLOBOCAN et al.,2018
Mortalité
Cancer oeso-gastrique fréquent +++ : - Estomac 4e dans le monde et 7 700 nouveaux cas / an en France - Œsophage 7e dans le monde et 4 700 nouveaux cas/ an en France Cancer oesgastrique mortel +++ : - Estomac: 3e dans le monde et 5 000 morts / an en France - Œsophage: 6e dans le monde et 4 200 morts/ an en France
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Epidemiologie cancer oeso-gastrique
incidence des ADK gastriques incidence des Kc oesophagiens/JOG
Camargo et al., Gut 2011
Cancers oeso-gastriques: enjeux de santé publique +++
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Cancers oesophagiens
Cancers gastriques
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Epidémiologie Ŕ Cancer oesophage
Njei et al., J Gastroenterol Hepatol 2016
Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative
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Epidémiologie Ŕ Cancer oesophage
Njei et al., J Gastroenterol Hepatol 2016
Amélioration de la survie médiane – Tous stades confondus
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Epidémiologie Ŕ Cancer oesophage
Njei et al., J Gastroenterol Hepatol 2016
Survie médiane: 10 mois 30 mois Survie médiane: 6 mois 13 mois
Survie médiane: 4 mois 6 mois
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Epidémiologie Ŕ Cancer oesophage
Anderson et al., European Journal of Cancer 2015
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Cancer oesophage
Quel bilan diagnostic ?
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Bilan diagnostique
Suspicion diagnostique: - Dysphagie, odynophagie - Perte de poids involontaire, asthénie - Toux et dysphonie - Plus rarement: Hématémèse, méléna Diagnostic positif : - Endoscopie oesogastro-duodénale avec biopsies multiples ++++ - Coloration NBI (Narrow-Band Imaging) ou lugol si lésion superficiel ou EBO - Recherche hyperexpression HER2 si métastatique
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Cancers de l’œsophage - Anatomie
Arcades dentaires 19 cm OESOPHAGE CERVICAL
24 cm (bifurcation trachéale)
32 cm
40 cm
OESOPHAGE THORACIQUE
OESOPHAGE ABDOMINAL
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Cancers de la jonction OG - Anatomie
Classification de Siewert Type I: Epicentre situé entre 5cm et 1cm au dessus de la ligne Z Type II: Epicentre situé entre 1cm au dessus et 2cm au dessous de la ligne Z Type III: Epicentre situé entre 2cm et 5cm au dessous de la ligne Z
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Bilan diagnostique
Bilan complémentaire systématique: - Examen clinique complet: Taille / Poids de forme et poids actuel ganglion sus-claviculaire et cervical - Biologique: Etat nutritionnel: Protides, Albuminémie, Préalbuminémie Marqueurs tumoraux: ACE / CA19.9 ou SCC - TDM TAP - Echo-endoscopie avec biopsie des adénopathies suspectes - TEP scan au FDG Ciblage des sites atteints si radiothérapie programmée Ne pas méconnaitre une lésion métastatique si chirurgie programmée Ne pas manquer une indication de traitement néo-adjuvant si lésion semble limitée Si doute sur une lésion secondaire au TDM TAP
Si lésion infranchissable, ne pas dilaté pour passer ! Utilité de l’échoendoscopie pour chercher ganglions sus-lésionnel
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Bilan diagnostique
Bilan complémentaire conditionnel: - Fibroscopie bronchique : Si carcinome épidermoïde Si adénocarcinome 1/3 sup ou moyen de l’œsophage - Examen ORL + Panendoscopie: Sauf si adénocarcinome du 1/3 inf chez non fumeur +++ Si tumeur du 1/3 sup réelle mesure par rapport aux AD - Scanner cerebral, scinti os sur point d’appel - Coelioscopie exploratrice pour éliminer une carcinose, évaluer le débord gastrique
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Staging
953 patients traités consécutivement entre Mai 2006 et Juillet 2014 - 397 patients stagés avec coelioscopie exploratrice - Métastases chez 28 patients (7,1%) dont 2 pour cancer 1/3 sup-moyen - Complications chez 4 patients / 341 patients (1,17%) coelio sans jéjunostomie
Findlay et al., BJS 2015
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Staging
De Graaf et al., EJSO 2007
511 patients traités consécutivement entre 1997 et 2003 - 416 patients stagés avec coelioscopie exploratrice
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Staging
Recommandations Françaises (TNCD version 23/09/2016) : - La laparoscopie reste une OPTION “pour éliminer une carcinose dans les adénocarcinomes évolués” Recommandations Européennes (ESMO 2016) : - “Pour les adénocarcinomes localement avancés (T3/T4) de la jonction oesogastrique, infiltrant le cardia, la coelioscopie exploratrice permet d’éliminer une carcinose péritonéale chez 15% des patients (recommandations IV B) Recommandations Américaines (NCCN 2018) : - “La coelioscopie exploratrice peut-être utile chez des patients sélectionnés pour la détection de métastases occultes, spécialement en cas de tumeurs classées Siewert II ou III
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition
Anandavadivelan et al., Nat Reviews Clin Oncol 2016
79% des patients ayant un cancer de l’oesophage sont dénutris étilogies multifactorielles
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition
Adenis et al., BMC 2013
Une dénutrition importante durant le traitement est un facteur de mauvais pronostic
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition
Elliott et al., Ann Surg 2017
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition
Elliott et al., Ann Surg 2017
Une sarcopénie durant le traitement est un facteur de mauvais pronostic
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition
Adenis et al., BMC 2013
Une dénutrition importante durant le traitement est un facteur de mauvais pronostic
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition
Young et al., Surg Endos 2015
La pose d’une jéjunostomie d’alimentation est quand même morbide…
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition
Jenkins et al., Surgery 2018
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Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition
Jenkins et al., Surgery 2018
Pas de bénéfice d’une jéjunostomie préopératoire
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Contre indication à un traitement chirurgical
Critères de non-résécabilité Critères de non-opérabilité
Tumeur T4b envahissant : - Arbre trachéo-bronchique - Nerf récurrent - Aorte sur plus de 90° - Corps vertebral
Insuffisance respiratoire: VEMS< 1000mL/sec Cirrhose décompensée Insuffisance rénale IdM de moins de 6mois ou cardiopathie OMS 3 ou 4 Perte de poids > 20% non récupérée
Tumeur > 4cm sus carinaire Relatifs: OMS 2 Perte de poids > 15% non récupérée Artériopathie sévère Cirrhose non décompensée
Métastases
Adénopathies sus-claviculaire
Adenopathies lombo-aortique
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Cancer oesophage
Place du traitement néo-adjuvant ?
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Cancer œsophage Ŕ Traitement néo-adjuvant
Objectifs des traitements néoadjuvants : - Réduire la masse tumorale Downstaging / Downsizing - Augmenter le taux de résection complète R0 - Traiter la maladie micro-métastatique - Diminuer le risque de récidive systémique
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Cancer oesophage
Quelle chirurgie ?
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Cancer œsophage Ŕ Chirurgie complète R0
Facteur pronostique le plus important !
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Cancers de l’œsophage - Anatomie
Arcades dentaires
19 cm OESOPHAGE CERVICAL
24 cm (bifurcation trachéale)
32 cm
40 cm
OESOPHAGE THORACIQUE
OESOPHAGE ABDOMINAL
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Cancers de l’œsophage - Anatomie Arcades dentaires
19 cm OESOPHAGE CERVICAL
24 cm (bifurcation trachéale)
32 cm
40 cm
OESOPHAGE THORACIQUE
OESOPHAGE ABDOMINAL
Radiochimiothérapie exclusive +++ (préservation d’organe) OPLT (Oesophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie totale) à discuter si CI ou echec de la RCT
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Cancers de l’œsophage - Anatomie Arcades dentaires
19 cm OESOPHAGE CERVICAL
24 cm (bifurcation trachéale)
32 cm
40 cm
OESOPHAGE THORACIQUE
OESOPHAGE ABDOMINAL
Oesophagectomie totale avec anastomose cervicale + curage cervical bilatéral (compartiment externe)
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Cancers de l’œsophage - Anatomie Arcades dentaires
19 cm OESOPHAGE CERVICAL
24 cm (bifurcation trachéale)
32 cm
40 cm
OESOPHAGE THORACIQUE
OESOPHAGE ABDOMINAL
Oesophagectomie subtotale + curage ganglionnaire 2 champs (abdo + mediastinal)
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Œsophage cervical - OPLT
Indications: - Cancer de la bouche oesophagienne - Cancer du sinus piriforme/paroi pharyngée postérieure envahissant la bouche oesophagienne (<2cm) Contre-indications: - Envahissement d’un axe artériel carotidien - Extension tumorale trachéale - Envahissement des 2 veines jugulaires internes Technique chirurgicale (points clés) - Pas de thoracotomie (sauf cancer cervico-thoracique) - Jéjunostomie systématique (difficulté de déglutition, fistule, abord cervical pour Kt difficile) - Trachéostomie
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Œsophage cervical - OPLT
Résultats à court terme:
Hung Tong et al., WJS 2011
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Œsophage cervical - OPLT
Résultats oncologique:
Hung Tong et al., WJS 2011
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Œsophage cervical - OPLT
Résultats fonctionnels: Perte de la phonation Nécessité de trachéostomie Réapprentissage de la déglutition (cf pharyngoplastie pour caustique)
Tenter la préservation d’organe par RCT
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Œsophage thoracique 1/3 sup
Voies d’abord: Triple abord préférentiellement: Cervical / Thoracique / Abdominal Dans quelques cas (petites tumeurs, sans ADP): Cervical / Abdominal Interventions: - Oesophagectomie totale par triple abord selon Mac Keown +++ Abord thoracique premier: Dissection tumorale + Curage médiastinal (Thoracotomie droite) Abord cervical + abdo second: Plastie gastrique / Ascension / Anastomose cervicale
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Œsophage thoracique 1/3 sup
Abord thoracique premier: Thoracotomie droite préférentiellement Exclusion pulmonaire droite (exposition +++) Section de la veine azygos Mediastinectomie postérieure Ligature du canal thoracique
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Œsophage thoracique 1/3 sup
Abord abdominal et cervical second: - Gastrolyse/ gastroplastie tubulisée - Curage ganglionnaire abdominal - Abord œsophage cervical - Curage ganglionnaire cervical
- Anastomose oeso-gastrique après ascension de la plastie dans le lit de l’oesophage
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Œsophage thoracique 1/3 sup
- Limites de l’oesophagectomie totale par triple abord selon Mac Keown: En cas de découverte d’une extension tumorale métastatique abdominale méconnue au premier temps thoracique, lors du temps abdominal l’intervention doit être poursuivie car l’oesophage thoracique a été dévascularisé Risque de dévasculariser la plastie gastrique si atteinte de l’arcade de la grande courbure ou artère gastro-épiploïque droite coloplastie Nécessité d’une fonction respiratoire satisfaisante pour exclusion pulmonaire (temps thoracique) Bilan respiratoire +++
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Œsophage thoracique 1/3 sup
- Morbi-mortalité postopératoire
Ma et al., WJS 2014 Nishihira et al., American Journal of Surgery 1998
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Œsophage thoracique 1/3 sup
- Morbi-mortalité postopératoire
Degisors et al., Ann Surg 2017
L’anastomose cervicale se complique autant que l’anastomose intrathoracique La gravité de la fistule est équivalente
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Œsophage thoracique 1/3 sup
Autre oesophagectomie 3 champs: Oesophagectomie selon Akiyama: Abord cervical + abdo premier: Plastie gastrique / Section oesophage abdo/ Ascension retrosternale / Section oesophage cervical / Anastomose cervicale Abord thoracique second: Exérèse tumorale et mediastinectomie postérieure Avantages: Evite recidive locoregionale mediastinale postérieure Inconvénients: Trajet non anatomique de la palstie – Risque de compression cardiaque Pas d’évaluation de la résécabilité intrathoracique première
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Voies d’abord: - Double abord: Thoracique / Abdominal - Alternative : Cervical / Abdominal Interventions: - Oesophagectomie subtotale par double abord selon Lewis Santy +++ (= Oesogastrectomie polaire supérieure selon Lewis Santy) - alternative : Oesophagectomie transhiatal
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Temps abdominal : Gastrolyse + Curage ganglionnaire abdominal + gastroplastie tubulisée
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Temps abdominal : Gastrolyse + Curage ganglionnaire abdominal+ gastroplastie
tubulisée
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Temps abdominal : Gastrolyse + Curage ganglionnaire abdominal + gastroplastie tubulisée
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Temps thoracique: Mediastinectomie postérieure / Anastomose oeso-gastrique intra-thoracique
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Temps thoracique: Mediastinectomie postérieure / Anastomose oeso-gastrique intra-tho
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Temps thoracique: Mediastinectomie postérieure / Anastomose oeso-gastrique intra-tho
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Alternative: Oesophagectomie sans thoracotomie (abdomen/cervical) Avantage: Minimise le retentissement respiratoire de l’intervention Inconvénients: Ne permet un contrôle visuel que de l’œsophage sous carénaire Curage médiastinal limité Incision cervicale et anastomose cervicale
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf
Alternative: Oesophagectomie sans thoracotomie Avantage: Minimise le retentissement respiratoire de l’intervention Inconvénients: Ne permet un contrôle visuel que de l’œsophage sous carénaire Curage médiastinal limité Incision cervicale et anastomose cervicale
![Page 55: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/55.jpg)
Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf: TT ou TH ?
Hulscher et al., NEJM 2002
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf: TT ou TH ?
Hulscher et al., NEJM 2002
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf: TT ou TH ?
Hulscher et al., NEJM 2002
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Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf: TT ou TH ?
Omloo et al., Ann Surg 2007
OS 5-yrs : 39% vs 19%
Bénéfice de l’approche transthoracique vs transhiatale dans le sous-groupe “oesophage”
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Chirurgie mini-invasive ?
Rationnel:
Morbi-Mortalité de la chirurgie oesophagienne carcinologique: - Mortalité à 30j: 5% (Faible volume: 10,5% - Haut volume: 3%) - Morbidité postopératoire - Complications respiratoires +++ : 38% (51%- 33%) - ISO: 15,5% (21% - 13%) - Fistule anastomotique: 10,2% (15% - 8%)
Complications respiratoires responsables de 50% des décès postopératoires +++
Markar et al. Ann Surg Oncol, 2015
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Chirurgie mini-invasive ?
Markar et al. Ann Surg Oncol, 2015
Intérêt potentiel de la chirurgie mini-invasive:
- Diminuer les pertes sanguines
- Réduire les douleurs postopératoires
- Réduire la morbidité postopératoire
Réduire les complications respiratoires +++
Diminuer la durée d’hospitalisation
Accélérer la récupération fonctionnelle
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Chirurgie mini-invasive ?
Chirurgie mini-invasive de l’oesophage
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1990 1995 2000 2005 2010 2015
Terme : “Minimally Invasive Esophagectomy” dans PubMed
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Chirurgie mini-invasive ?
Chirurgie mini-invasive de l’oesophage
Hybride (HO) Total (TMIO)
Lewis Santy
Laparoscopie + Thoracotomie
Anastomose
Intra Thoracique
Mc Keown
Thoracoscopie + Laparotomie + Cervicotomie
Anastomose Cervicale
Lewis Santy
Laparoscopie + Thoracoscopie
Anastomose
Intra Thoracique
Mc Keown
Thoracoscopie + Laparoscopie + Cervicotomie
Anastomose Cervicale
Transhiatale
Laparoscopie + Cervicotomie
Anastomose cervicale
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Faisabilité :
Straatman et al. Surg Endosc, 2017
- Etude multicentrique rétrospective 2007 - 2014 - 282 patients consécutifs opérés par Lewis Santy TMIO 4 complications peropératoires: - Lésion artère spénique laparotomie - Migration sonde intubation bronchoscopie - 2 plaies aortiques Throacotomie 5 conversions (1.8%) pour difficultés de résection carcinologique
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Straatman et al. Surg Endosc, 2017
Faisabilité :
Morbidité postopératoire: 43,6% - Fistule anastomotique: 15,2% (dont 10,3% Grade III/IV) - Complications respiratoires: 13,1%
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Straatman et al. Surg Endosc, 2017
Faisabilité :
L’oesophagectomie mini-invasive est réalisable (tps opératoire, saignement, résection complète, curage)
Nécessité d’études prospectives pour : - Evaluer les résultats oncologiques à long terme - Standardiser la technique chirurgicale
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Faisabilité :
Luketich et al. Ann Surg, 2015
- Etude multicentrique prospective de phase 2: Critère de jugement principal: Mortalité à 30 jours Intervention: Résection oesophagienne totalement mini-invasive (pas de robot, pas de hand-assisted)
- Résultats:
104 patients inclus
Taux de conversion 8,7%
Résection complète R0: 96 %
Mortalité à J30: 2,9%
Durée moyenne d’hospitalisation: 9 jours (2 jours USI)
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Faisabilité :
Luketich et al. Ann Surg, 2015
10,5%
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Faisabilité :
Luketich et al. Ann Surg, 2015
![Page 69: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/69.jpg)
Chirurgie mini-invasive - TMIO
Faisabilité :
Luketich et al. Ann Surg, 2015
Median OS: Non atteinte
3-year OS: 58%
3-year DFS: 33.8%
vs. 5-year OS: 36% (Hulsher TT)
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Résultats oncologiques:
Open Oesophagectomie
R
Minimal Invasive Oesophagectomie
Cancer de l’œsophage moyen-
bas ou JOG (Siewert I)
cT1-3 - N0/N+ - M0
TT
T NEO
AD
JUV
AN
T N=115
N=56 (ITT)
N=59 (ITT)
TIME trial
- Critère de jugement principal: Complications respiratoires à J15 - Critères de jugement secondaires: Qualité de résection / Morbi-Mortalité postop / Long terme
Biere et al. Lancet, 2012
![Page 71: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/71.jpg)
Chirurgie mini-invasive - TMIO
TIME: Résultats oncologiques à 3 ans:
Straatman et al., Ann Surg Aout 2017
➤ Taux de survie globale à 3 ans Open oesophagectomie 41,2% Minimal invasive oesophagectomie 42,9%
➤ Taux de survie sans récidive à 3 ans Open oesophagectomie 37,3% Minimal invasive oesophagectomie 42,9%
![Page 72: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/72.jpg)
Chirurgie mini-invasive - TMIO
Straatman et al., Ann Surg Aout 2017
L’oesophagectomie mini-invasive diminue les complications respiratoires postop et la durée de séjour
L’oesophagectomie mini-invasive permet une résection carcinologique satisfaisante
L’oesophagectomie mini-invasive offre des résultats oncologiques comparables à l’oesophagectomie par voie ouverte
Résultats oncologiques:
![Page 73: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/73.jpg)
Chirurgie mini-invasive - TMIO
Prone position ou décubitus latéral gauche ?
OU
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Prone position ou décubitus latéral gauche ?
Markar et al. Surg Oncol, 2015
Pas de bénéfice sur la mortalité postopératoire
Mortalité hospitalière (POR=0.86; 95%CI 0,24-3,09; p=0.82)
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Prone position ou décubitus latéral gauche ?
Markar et al. Surg Oncol, 2015
Possible effet sur les complications respiratoires (NS)
Complications respiratoires (POR=1,65; 95%CI 0,93-2,92; p=0.09)
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Prone position ou décubitus latéral gauche ?
Markar et al. Surg Oncol, 2015
Meilleur curage ganglionnaire mediastinal en prone position
Curage médiastinal (WMD=-2.16; 95%CI -3.81- -0.52 ; p=0.01)
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Prone position ou décubitus latéral gauche ?
Markar et al. Surg Oncol, 2015
Revue de la littérature en faveur de la prone position pour : - Diminution non significative des complications respiratoires (ventil bipulmonaire) - Réduction des pertes sanguines - Meilleur curage ganglionnaire mediastinal
Conversion plus difficile – Risque ++
MAIS
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Chirurgie mini-invasive - TMIO
Learning curve ?
Van Workum et al. Ann Surg, 2019
Oesophagectomie totalement mini-invasive réalisable mais learning curve ++++ 36 fistules anastomotiques évitables !
Limite de la TMIO : Anastomose manuelle intra-thoracique Mécanique
Oesophagectomie Hybride ?
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Chirurgie mini-invasive - Hybride
Avantages théoriques de l’approche hybride vs TMIO :
- Reproductibilité de la technique après une faible learning curve
- Pas de dissection de la tumeur lors de l’approche laparoscopique Applicable pour tumeur avancée
- Pas de modification de la technique d’anastomose
- Amélioration des suites opératoires (respiratoires +++)
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Chirurgie mini-invasive - Hybride
Résultats à court terme :
Mariette et al. NEJM, 2019
Laparotomie + Thoracotomie
R
Laparoscopie + Thoracotomie
Cancer de l’œsophage moyen-
bas ou JOG (Siewert I)
cT1-3 - N0/N+ - M0
N=207
N=104
N=103
- Critère de jugement principal: Complications majeures a J30 - Critères de jugement secondaires: Mortalité à J30, Complications respiratoires,
![Page 81: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/81.jpg)
Chirurgie mini-invasive - Hybride
Résultats à court terme :
Mariette et al. NEJM, 2019
Variables Open Hybride
Résection R0 101 (98,1%) 97 (95,1%)
Nbre gg prélevés (médiane) 22 [9-64] 21 [7-76]
Nbre gg envahis (moyenne) 2,0 ± 3,3 1,5 ± 2,9
![Page 82: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/82.jpg)
Chirurgie mini-invasive - Hybride
Résultats à court terme :
Mariette et al. NEJM, 2019
L’approche Hybride diminue la morbidité postopératoire ++
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Chirurgie mini-invasive - Hybride
Mariette et al. NEJM, 2019
Résultats à long terme :
➤ Taux de survie globale à 3 ans Open oesophagectomie 55% Technique Hybride 67%
➤ Taux de survie sans récidive à 3 ans Open oesophagectomie 48% Technique hybride 57%
L’approche Hybride offre des résultats oncologiques comparables à la voie ouverte
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Chirurgie mini-invasive - Hybride
Mariette et al. NEJM, 2019
Résultats à long terme :
➤ Taux de survie globale à 3 ans Open oesophagectomie 55% Technique Hybride 67%
➤ Taux de survie sans récidive à 3 ans Open oesophagectomie 48% Technique hybride 57%
➤ Taux de survie globale à 3 ans Open oesophagectomie 41,2% Minimal invasive oesophagectomie 42,9%
➤ Taux de survie sans récidive à 3 ans Open oesophagectomie 37,3% Minimal invasive oesophagectomie 42,9%
![Page 85: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/85.jpg)
Chirurgie mini-invasive Ŕ TMIO ou Hybride ?
L’oesophagectomie par voie mini-invasive (TMIO ou HO) permet de :
- Réduire les complications respiratoires
- Réduire la morbidité postopératoire
- Réduire la mortalité postopératoire
- Donner des résultats oncologiques similaires à la voie ouverte
Intérêt de TMIO vs HO ? Intérêt du robot ?
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Chirurgie mini-invasive Ŕ TMIO ou Hybride ?
L’oesophagectomie par voie mini-invasive (TMIO ou HO) permet de :
- Réduire les complications respiratoires
- Réduire la morbidité postopératoire
- Réduire la mortalité postopératoire
- Donner des résultats oncologiques similaires à la voie ouverte
Intérêt de TMIO vs HO ? Intérêt du robot ?
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Séquelles de la chirurgie
Reflux gastro-oesophagien Erythromycine initialement (gastroparésie) IPP au long court Si symptôme invalidant: diversion duodénale Dysphagie par sténose Dilatation endoscopique Endoprothèse (rare) Gastroparésie 25% Pyloroplastie non systématique Dumping syndrome Diarrhées, spasmes digestifs, nausées, hypotension, tachycardie, malaise Traitement diététique par éviction des sucres rapides et boissons Dénutrition postopératoire 65% des patients
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Chirurgie gériatrique de l’œsophage
Résultats d’une équipe expérimentée et agressive Poon RT, Wong J et al. Ann Surg 1998;227:357-364 (Hong Kong)
Amélioration des résultats chez les > 70 ans
Age < 70 ans 70ans
N (1982-1996) 570 167
% résécabilité 65 % 48 %*
Mortalité opératoire 3 % 7 %*
Survie globale 5 ans 35 % 26 %*
Survie après exclusion des décès /
co-morbidité
37 % 32 %
< 1990 > 1990
% résécabilité 44% 54%
mortalité post-op 12 % 2.4 %
Survie à 3 ans 22% 42%
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Chirurgie gériatrique de l’œsophage les progrès…
• Sélection des patients +++ – Etat nutritionnel, fonction hépatique et respiratoire
• Préparation à l’intervention – Kinésithérapie +++ , re nutrition
• Chirurgie – Thoracoscopie, coelioscopie
– Trachéotomie précoce ?
• Anesthésie-réanimation/analgésie péri-opératoire – Mobilisation, renutrition (NEC>NPT, orale) précoce
Morphiniques, analgésie péridurale, pleurale intercostale SC…
– ATB, fibro-aspirations répétées, kinésithérapie
– Prévention des escarres
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Cancers oesophagiens
Cancers gastriques
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Epidémiologie Ŕ Cancer de l’estomac
Evolution de l’incidence Diminution du nombre de nouveaux cas par:
- l’amélioration des conditions de vie - la diminution de l’exposition à certains facteurs de risque
- Helicobacter Pylori - Nitrites
IARC, GLOBOCAN 2008
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Epidémiologie Ŕ Cancer de l’estomac
Evolution de l’incidence:
Henson et al., Arch Pathol Lab Med. 2004 Jul; 128(7):765-70
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ANATOMOPATHOLOGIE
Classifications anatomopathologiques:
• Type intestinal
• Type diffus
• Type mixte (inclassable)
• Adénocarcinome papillaire
• Adénocarcinome tubulaire
• Adénocarcinome mucineux
• Adénocarcinome à cellules indépendantes (ADCI)
• Carcinome adéno-squameux
• Carcinome épidermoïde
Classification de Lauren (1965) Classification OMS (1990)
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ANATOMOPATHOLOGIE
Classifications anatomopathologiques:
• Type intestinal
• Type diffus
• Type mixte (inclassable)
• Adénocarcinome papillaire
• Adénocarcinome tubulaire
• Adénocarcinome mucineux
• Adénocarcinome à cellules indépendantes (ADCI)
• Carcinome adéno-squameux
• Carcinome épidermoïde
Classification de Lauren (1965) Classification OMS (1990)
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ANATOMOPATHOLOGIE
Classifications anatomopathologiques:
• Type intestinal
• Type diffus
• Type mixte (inclassable)
• Adénocarcinome papillaire
• Adénocarcinome tubulaire
• Adénocarcinome mucineux
• Adénocarcinome à cellules indépendantes (ADCI)
• Carcinome adéno-squameux
• Carcinome épidermoïde
Classification de Lauren (1965) Classification OMS (1990)
Définition: Adénocarcinome gastrique comprenant un contingent majoritaire (+ de 50% de la tumeur) de cellules isolées, ou de petits groupes de cellules, disséminées dans un stroma fibreux et contenant de la mucine en intra-cytoplasmique (cellules en « bague à chaton »)
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PRONOSTIC
Classification OMS:
Valeur pronostique du type ADCI débattue
Cancer stade invasif (Advanced Gastric Cancer)
Auteur (Année) Nb total patients Nb AGC % ADCI Pronostic ADCI
Mahera (1992) 1 500 1 116 2,1% (AGC) Meilleur (univariée)
Kim (1994) 3 702 2 917 9,1% (AGC) Plus mauvais (univariée)
Yokota (1998) 923 10,1% Identique (univariée)
Otsuji (1998) 1 498 10,3% Identique (univariée)
Theuer (1999) 3 020 15% Identique (univariée)
Kim (2004) 2 358 8,7% Identique (multivariée)
Kunisaki (2004) 1 450 600 9% (AGC) Identique (univariée)
Li (2007) 7 221 4 759 13,9% (AGC) Identique (multivariée)
Piessen (2009) 159 Plus mauvais (cas-témoin)
Zhang (2010) 1 439 15,1% Identique (multivariée)
Hass (2011) 160 27,5% Plus mauvais (univariée)
Jiang (2011) 2 315 2 046 9,1% (AGC) Identique (multivariée)
Taghavit (2012) 10 246 26% Identique (multivariée)
Bomboat (2014) 569 37% Identique (univariée)
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PRONOSTIC
Classification OMS:
Valeur pronostique du type ADCI débattue
Cancer stade invasif (Advanced Gastric Cancer)
Auteur (Année) Nb total patients Nb AGC % ADCI Pronostic ADCI
Mahera (1992) 1 500 1 116 2,1% (AGC) Meilleur (univariée)
Kim (1994) 3 702 2 917 9,1% (AGC) Plus mauvais (univariée)
Yokota (1998) 923 10,1% Identique (univariée)
Otsuji (1998) 1 498 10,3% Identique (univariée)
Theuer (1999) 3 020 15% Identique (univariée)
Kim (2004) 2 358 8,7% Identique (multivariée)
Kunisaki (2004) 1 450 600 9% (AGC) Identique (univariée)
Li (2007) 7 221 4 759 13,9% (AGC) Identique (multivariée)
Piessen (2009) 159 Plus mauvais (cas-témoin)
Zhang (2010) 1 439 15,1% Identique (multivariée)
Hass (2011) 160 27,5% Plus mauvais (univariée)
Jiang (2011) 2 315 2 046 9,1% (AGC) Identique (multivariée)
Taghavit (2012) 10 246 26% Identique (multivariée)
Bomboat (2014) 569 37% Identique (univariée)
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PRONOSTIC
Classification OMS:
Valeur pronostique du type ADCI débattue
Cancer stade invasif (Advanced Gastric Cancer)
Auteur (Année) Nb total patients Nb AGC % ADCI Pronostic ADCI
Mahera (1992) 1 500 1 116 2,1% (AGC) Meilleur (univariée)
Kim (1994) 3 702 2 917 9,1% (AGC) Plus mauvais (univariée)
Yokota (1998) 923 10,1% Identique (univariée)
Otsuji (1998) 1 498 10,3% Identique (univariée)
Theuer (1999) 3 020 15% Identique (univariée)
Kim (2004) 2 358 8,7% Identique (multivariée)
Kunisaki (2004) 1 450 600 9% (AGC) Identique (univariée)
Li (2007) 7 221 4 759 13,9% (AGC) Identique (multivariée)
Piessen (2009) 159 Plus mauvais (cas-témoin)
Zhang (2010) 1 439 15,1% Identique (multivariée)
Hass (2011) 160 27,5% Plus mauvais (univariée)
Jiang (2011) 2 315 2 046 9,1% (AGC) Identique (multivariée)
Taghavit (2012) 10 246 26% Identique (multivariée)
Bomboat (2014) 569 37% Identique (univariée)
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PRONOSTIC
Classification OMS:
Valeur pronostique du type ADCI débattue
Cancer stade invasif (Advanced Gastric Cancer)
Auteur (Année) Nb total patients Nb AGC % ADCI Pronostic ADCI
Mahera (1992) 1 500 1 116 2,1% (AGC) Meilleur (univariée)
Kim (1994) 3 702 2 917 9,1% (AGC) Plus mauvais (univariée)
Yokota (1998) 923 10,1% Identique (univariée)
Otsuji (1998) 1 498 10,3% Identique (univariée)
Theuer (1999) 3 020 15% Identique (univariée)
Kim (2004) 2 358 8,7% Identique (multivariée)
Kunisaki (2004) 1 450 600 9% (AGC) Identique (univariée)
Li (2007) 7 221 4 759 13,9% (AGC) Identique (multivariée)
Piessen (2009) 159 Plus mauvais (cas-témoin)
Zhang (2010) 1 439 15,1% Identique (multivariée)
Hass (2011) 160 27,5% Plus mauvais (univariée)
Jiang (2011) 2 315 2 046 9,1% (AGC) Identique (multivariée)
Taghavit (2012) 10 246 26% Identique (multivariée)
Bomboat (2014) 569 37% Identique (univariée)
![Page 100: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/100.jpg)
LINITE ET ADCI
Non-ADCI ADCI Total
Aspect de linite 19 (7,9%) 222 (92,1%) 241
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Bilan pré-op et siège tumoral
• L’endoscopie haute Biopsies multiples
Taille et siège
Distance/ pylore et cardia
• TOGD Inutile (sauf linite?)
• Echoendoscopie Le plus précis pour extension locoregionale :
T: précision diag: 80%*
N: précision diag: 50-75%**
Précise étendue infiltration sous muqueuse (linite ++) et biopsies profondes ++
**Willis S.Surg Endosc. 2000;14:951–954.
**Karpeh M. Ann Surg Oncol. 1998;5:650–656
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Bilan pré-op et métastases
• TDM thoraco-abdominalLe plus utilisé)
– Détecte métastases foie et poumon, ascite, carcinose
– Envahissement organes voisins colon, pancréas, lobe G
– Insuffisant pour les GG
• IRM – Performance idem TDM sans irradier;
– Ok si allergie aux contrastes
– Moins facilement lisible par le chirurgien
• PET – pas mieux que TDM pour T et N Yun M. J Nucl Med 2005; 46:1582–1588
• Laparoscopie +++ – Si doute sur métastases hépatiques ou carcinose
![Page 103: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/103.jpg)
Cancers de l’estomac – Principes Chirurgicaux
Objéctifs d’une chirurgie carcinologique = - Etendue de l’exérèse gastrique assurant des marges de résection saines - Exérèse monobloc si envahissement des organes de voisinage - Curage ganglionnaire permettant un staging anatomopathologique optimal
![Page 104: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/104.jpg)
Marges de résection
Marge pariétale minimale de sécurité
– 5 cm si type intestinal
– 10 cm si type diffus (extension sous muqueuse ++)
Apprécier la marge sur gastrectomie partielle par l’extemporané est techniquement difficile
– Résection en bloc des organes voisins envahis (pancréas, rate, lobe gauche hépatique , colon…)
![Page 105: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/105.jpg)
L’impact de la marge
Songun I, Bonenkamp JJ Eur J Cancer 1996; 32: 433–37. Dutch Gastric Trial
![Page 106: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/106.jpg)
Type de gastrectomie
– Tumeur du Corps ou du Fundus
Gastrectomie TOTALE
– Tumeur de l’Antre (angle petite courbure)
Gastrectomie distale des 4/5èmes
• survie idem GT
• meilleur résultat nutritionnel
• QOL supérieure Bozetti F. Ann Surg. 1999;230:170 –178.
![Page 107: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/107.jpg)
Type de gastrectomie
• Le choix peut être per-opératoire
(palpation induration)
• Pas de gastrectomie proximale
(pbs fonctionnels) Buhl K. Eur J Surg Oncol. 1990;16:404–409.
![Page 108: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/108.jpg)
Type de gastrectomie
Tumeur du cardia (classée selon Siewert)
Types I (idem ADK bas œsophage)
Lewis Santy (médiastinectomie)
OST
Survie OST < Lewis pour Tumeurs avec atteinte gg limitée Omloo JM . Ann Surg 2007;246:992-1000
Tolérance respiratoire OST > Lewis Santy
Type III (idem ADK fundus)
Gastrectomie totale +anse en Y montée haute / hiatus
Type II (non consensuel)
GT + anse en Y par double voie abdominale et thoracique G ou D
Lewis ou OST
![Page 109: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/109.jpg)
Les vaisseaux de l’estomac
• 2 arcades
• Les lymphatiques suivent les artères
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L’atteinte ganglionnaire Atteinte paroi % N+
Muqueuse 3-5% Sous muqueuse 16-25% Musculeuse et séreuse 80-90%
Skip métastases sont rares (10%) Tokunaga M et al World J Surg 2009
![Page 111: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/111.jpg)
Atteinte ganglionnaire / pronostic
Survie à 5 ans directement corrélée:
N0: 70%
N1 (périgastriques): 30%
N2 (régionaux): 5%
Siewert JR et al. Ann Surg 1998;228:449-461.
Hohenberger P et al. Lancet 2003;362:305-315.
Dicken BJ et al. Ann Surg 2005;241:27-39.
![Page 112: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/112.jpg)
L’atteinte ganglionnaire Classification Japonaise
![Page 113: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/113.jpg)
Classification japonaise
• Les ganglions sont groupés en 3 groupes
• différemment en fonction de la localisation tumorale
• Un même GG peut être N1,N2 ou M
![Page 114: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/114.jpg)
Les différents types de curage GG
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Les essais randomisés
Cuschieri. (MRC) Br J Cancer 1999
Dent. Br J Surg 1988
Robertson CS Ann Surg 1994
Hartgrink HH (Dutch) J Clin Oncol 2004
Wu C-W. lancet Oncol 2006
Sasako M. N Engl J Med 2008
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Essais randomisés D1 vs D2
D2 comporte une SPG si gastrectomie totale (gg 10 et 11) Essais Multicentriques
• Essai Britannique MRC trial: 400 patients • Cuschieri A et al. Lancet 1996;347:995-999 (morbidité). • Cuschieri A, et al. Br J Cancer 1999;79:1522-1530. (survie)
• Essai Hollandais: 721 patients • Bonenkamp JJ et al. Lancet 1995;345:745-748. (morbidité) • Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999;340:908-914. (survie)
• Méta analyse des 2 essais • McCulloch P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;4: CD001964.
• Conclusions: – Morbi-mortalité post-op augmentée X3 si D2 – mais liée a courbe d’apprentissage des chirurgiens – (il en faut >25/chirurgien non atteints ici) Parikh D.Br J Surg 1996;83:1595-1599.
– Pas de bénéfice sur la survie
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Essai randomisé D1 vs D3
• Taiwan, moncentrique • 221 patients • SPG si GT (SPG de nécessité exclues) Conclusions
– Morbidité post op majorée par D3 – Pas de différence de mortalité post op (nulle) – Survie meilleure pour D3 – Chirurgiens très entrainés…
• Wu CW et al. Br J Surg 2004;91:283-287. • Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-315
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Essais randomisés D2 vs D3
• 4 essais
• sans SPG systématique
• D3 emporte les gg para aortiques – 3 même morbidité, 1 majoration morbidité
– Mortalité identique
– Pas de bénéfice du D3 sur la survie
Sano T et al. J Clin Oncol 2004;22:2767-2773.
Kodera Yet al. J Am Coll Surg 1997;185:65-69.
Yonemura Y et al. Hepatogastroenterology 2006;53:389-394.
Kulig J et al. Am J Surg 2007;193:10-15.
Sasako N Engl J Med 2008; 359: 453–62.
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Rôle de la SPG?
• la splénectomie seule (et D2): 2 essais – résultats contradictoires sur la morbidité
– Même nombre de GG retirés
– Même survie Csendes A, et al. Surgery 2002;131:401-407: Morbidité majorée
Yu W et al. Br J Surg 2006;93:559-563: Morbidité identique.
• la Pancréatectomie G (essais Britannique et Hollandais et méta-analyse)
majore morbi-mortalité post op qui péjore la survie
• Dans Dutch Trial: Survie à 11 ans dans sous groupe sans SPG:
33% après D1 vs 47% après D2, p=0·018.
Henk H Hartgrink : revue, Lancet 2009
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En pratique: Quel curage ?
• Le curage D2 est recommandé – préservant la rate et la queue du pancréas – > 25 gg analysés
• discuter curage D1 – > 15 gg analysés – Si risque opératoire élevé
• Si tumeur superficielle (T1) • K Intra muqueux: 4% de méta gg et tjs N1 Curage D1 Ishikawa S et al. Gastric Cancer 2007;10:35-38. Lo SS et al. Ann Surg Oncol 2007;14:340-347. Aurello P et al. Am
Surg 2007;73:359-366.
• K sous muqueux: 19-23% de meta gg et parfois N2 Curage D2
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D2 « modifié »
Curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie
Une comparaison prospective non randomisée Edwards P. Br J Cancer 2004;90:1888-1892
Curage 82 D2 vs 36 D1
mortalité: 7.3% vs 8.3%
survie à 5 ans: 59% vs 32%*
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Gastrectomie des 4/5èmes
![Page 123: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/123.jpg)
Le décollement coloépiploïque
![Page 124: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/124.jpg)
Les vaisseaux droits
Ligature section AGE droite
Curage du pédicule hépatique
Ligature du pédicule gastrique droit (pylorique)
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La section duodénale
Section du 1er duodénum
à l’aplomb de l’AGD
TA ou GIA ou surget d’enfouissement
Talon d’Achille…
Extemporané de la recoupe
si tumeur juxta pylorique
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Le pédicule gastrique gauche
Ligature section Veine gastrique gauche (coronaire)
Ligature section artère gastrique gauche
Curage gg hépato splénique
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La section gastrique
> 5cm au dessus du bord sup. de la tumeur
à l’agrapheuse linéaire
!!! SNG
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En cas de gastrectomie totale
Section des Vx courts
(ligature ou thermofusion)
Section du pedicule gastrique postérieur
Section de la jupe oesophagienne
Section des nerfs vagues (X)
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Elargissement de nécessité
A la rate
Au pancréas gauche + rate
Au colon transverse
Au lobe hépatique gauche
Toujours en monobloc !
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Rétablissement de continuité post GT
L’anse en Y
Passage pré ou trans-mésocolique
Anastomose
manuelle
ou
mécanique
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Un réservoir est-il bénéfique?
« This meta-analysis shows the superiority of Roux-en-Y
reconstruction with a pouch over
Roux-en-Y reconstruction without a pouch with respect to
postgastrectomy symptoms, eating capability, body weight,
and quality of life without relevantly influencing perioperative
parameters. »
Meta-Analysis and Systematic Review Ralf Gertler et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:2838–2851
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Continuité post 4/5émes
Anastomose Gastro-jéjunale Anastomose Gastro-duodénale
![Page 133: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/133.jpg)
L’anastomose oesojéjunale coelio
![Page 134: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/134.jpg)
L’anastomose oesojéjunale coelio
![Page 135: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/135.jpg)
Cancer gastrique superficiel « early gastric cancer »
• tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse
– T1a: envahit la basale ou la musculaire muqueuse
– T1b: envahit la sous-muqueuse • Sm1 <500µm
• Facteurs de risque d’atteinte GG indépendants du T
– > 3 cm – Ulcérée – Invasion lymphatique/vasculaire
• Risque<1% (Yamao T Cancer 1996)
![Page 136: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/136.jpg)
• Risque ganglionnaire: – 5265 curages D2 pour EGC
– T<30mm bien différenciée (qq soit ulcération): 0%
– T non ulcérée (qq soit taille): 0%
– T diff >30 mm sans invasion lymphatique ou veineuse: 0%
EGC: risque GG
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ADK intra muqueux: risque GG
![Page 138: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/138.jpg)
ADK intra muqueux: risque GG
![Page 139: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/139.jpg)
ADK sous muqueux: risque GG
![Page 140: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/140.jpg)
Indications des résections endoscopiques
EMR: endoscopic mucosal resection
ESD: endoscopic sub mucosal dissection
Gotoda T J Gastroenterol 2006
![Page 141: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/141.jpg)
Les résections palliatives
Facteurs pronostic de survie Mariette C et al. Ann Surg Oncol 2013
Groupes en tirant probablement bénéfice…
Patients ASA I-II avec: - Résection R2 sans méta ni carcinose
- Un seul site métastatique sans carcinose - Carcinose localisée non ADCI
![Page 142: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/142.jpg)
Chirurgie gériatrique du cancer gastrique
Matsushita I et al. J Clin Gastroenterol 2002;35:29-34 24 gastrectomies pour ADK chez > 80 ans en 6 ans survie à 3 ans 31% versus 0% chez ttt palliatif
Études Edelman DS et al. (USA)
Am Surg 1987;53:170-3
Soario I et al.(FNL)
Am J Surg 1987;153:269-70
Nbre de
gastrectomies
22 52
Age 69-90 ans 70-91ans
Mortalité
opératoire
9% (IDM, sepsis) 10%
Durée
hospitalisation
17 j ?
survie Moyenne 23 mois Survie à 5 ans: 20%
![Page 143: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/143.jpg)
Chirurgie gériatrique du cancer gastrique
• Bandoh T et al. Surgery 1991;109:136-42
272 GT pour cancer
Age < 70 ans 70ans
Nombre 232 60
Différentiation, site, TNM ns
Co-morbidités pré-op 35 % 90 %
Morbidité post-op 24 % 31 %
Mortalité post-op 1.3% 3.3%
Survie à 5 ans 49 % 49%
Survie à 10 ans 34 % 23 %
![Page 144: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/144.jpg)
Chirurgie gériatrique du cancer gastrique
• Otsuji E et Al; Ann Surg Oncol 2005;91-232-6 – 202 gastrectomies avec curage ganglionnaire étendu
– Même pronostic si > 70 ans
– Morbidité pulmonaire + importante
– Morbidité globale corrélée à l’age
• Hwang SH et al. J Am Coll Surg 2009;208:186-92 – 515 gastrectomies coelio < 70 ans vs 117 > 70 ans
– Co-morbidités cardiovasculaires + fréquentes
– Morbidité post-op non différente
– HTA et Cirrhose augmentent la morbidité
![Page 145: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/145.jpg)
Chirurgie gériatrique du cancer gastrique
Au total
• Chirurgie du cancer gastrique justifiée après 70 ans selon les
mêmes modalités techniques (curage gg D1 ou D1,5)
• Sa mortalité est de 3-10% nettement inférieure à celle de l’abstention chirurgicale
• Les centres à gros volume d’activité rapportent les meilleurs résultats
![Page 146: Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061004/60b2b6a652331751da11de69/html5/thumbnails/146.jpg)
MERCI