Les vertigesLes vertigesService ORL, CHU Dupuytren

Limoges

Le systLe systèème vestibulaire :me vestibulaire : systsystèème sensorime sensori--moteurmoteur

•• Rôle : Rôle : –– transformer les forces associtransformer les forces associéées aux mouvements et es aux mouvements et àà la la

position de la tête en un signal biologique position de la tête en un signal biologique –– Donner la sensation de position et de dDonner la sensation de position et de dééplacement de la placement de la

tête dans ltête dans l’’espaceespace–– Produire les rProduire les rééflexes oculomoteurs, posturaux et flexes oculomoteurs, posturaux et

viscviscéérauxraux•• RRéécepteurs sensoriel : oreille internecepteurs sensoriel : oreille interne•• Structures dStructures d’’intintéégration : noyau vestibulaire et gration : noyau vestibulaire et

cerveletcervelet•• Voies effectrices motrices : noyaux oculomteurs et Voies effectrices motrices : noyaux oculomteurs et

cornes antcornes antéérieures de la moellerieures de la moelle

Labyrinthe postLabyrinthe postéérieurrieur

Nerf et noyau vestibulaire, cervelet, faisceau Nerf et noyau vestibulaire, cervelet, faisceau longitudinal mlongitudinal méédian, voies vestibulospinales, noyau du Xdian, voies vestibulospinales, noyau du X

Voies vestibulaires centrales Voies vestibulaires centrales et effectriceset effectrices

Contrôlecérébelleux

Les nystagmus physiologiques : Les nystagmus physiologiques : horizontal, vertical et torsionnelhorizontal, vertical et torsionnel

Orientation et rOrientation et rééflexes vestibulospinaux.flexes vestibulospinaux.

Le syndrome vestibulaireLe syndrome vestibulaire (phase aigu(phase aiguëë))

•• Le vertige = illusion de mouvement exagLe vertige = illusion de mouvement exagéérréée par les e par les mouvements de la tête associmouvements de la tête associéé àà ::–– Signes de dSignes de dééssééquilibrequilibre–– Signes neurovSignes neurovééggéétatifs : pâleur, sueurs, naustatifs : pâleur, sueurs, nausééeses–– AngoisseAngoisse

•• Nystagmus vestibulaire : phase lente et rapide battant dans Nystagmus vestibulaire : phase lente et rapide battant dans un ou plusieurs plansun ou plusieurs plans

•• Ataxie labyrinthique : Romberg labyrinthique (lent, temps Ataxie labyrinthique : Romberg labyrinthique (lent, temps de latence), assis : dde latence), assis : dééviation des indexviation des index

•• ArArééflexie calorique avec prflexie calorique avec préépondpondéérance directionnellerance directionnelle

EtiologieEtiologie

•• Syndrome vestibulaire pSyndrome vestibulaire péériphriphéériquerique–– Complet et harmonieuxComplet et harmonieux–– Nystagmus horizontal rotatoire Nystagmus horizontal rotatoire

•• Syndrome vestibulaire centralSyndrome vestibulaire central–– Incomplet et dysharmonieux (faible vertige, grand Incomplet et dysharmonieux (faible vertige, grand

ddééssééquilibre)quilibre)–– Nystagmus purs ou multipleNystagmus purs ou multiple

•• En fait ???En fait ???

Nystagmus pNystagmus péériphriphéérique : rique : horizontal rotatoire gauchehorizontal rotatoire gauche

Nystagmus dNystagmus d’’origine centrale origine centrale «« gaze gaze nystagmusnystagmus »»..

Examen dExamen d’’un sujet vertigineuxun sujet vertigineux en urgence :en urgence :

•• Examen neurologique (cervelet et voies longues)Examen neurologique (cervelet et voies longues)•• Rechercher un nystagmus +++Rechercher un nystagmus +++•• OtoscopieOtoscopie

La crise est une pLa crise est une péériode privilriode priviléégigiéée avec des signes e avec des signes essentiels qui disparaissent par la suiteessentiels qui disparaissent par la suite

I I -- DDéésaffsafféérentation rentation vestibulaire unilatvestibulaire unilatéérale brutale rale brutale

(DVU)(DVU)

DVU : tableau cliniqueDVU : tableau clinique

DVU : causesDVU : causesA. Signes otologiques associés

•• Labyrinthite infectieuse otitique (fistule Labyrinthite infectieuse otitique (fistule labyrinthique et cholestlabyrinthique et cholestééatome)atome)

•• Fracture du rocherFracture du rocherB.B. Signes neurologiques associSignes neurologiques associééss

•• Syndrome de WallenbergSyndrome de Wallenberg•• Infarctus dans le territoire dInfarctus dans le territoire d’’une artune artèère re

ccéérréébelleuse souvent prbelleuse souvent prééccééddéé de signes de de signes de souffrance ischsouffrance ischéémique mique

•• SclScléérose en plaquerose en plaqueC.C. Ni signes otologiques, ni signes neurologiques : Ni signes otologiques, ni signes neurologiques :

nnéévrite vestibulaire ou neuronitevrite vestibulaire ou neuronite

Syndrome de WallenbergSyndrome de Wallenberg

–– ArtArtèère de la fossette latre de la fossette latéérobulbairerobulbaire–– HypoesthHypoesthéésie hsie héémifacialemifaciale–– Syndrome cSyndrome céérréébelleuxbelleux–– IX, X,VIIIIX, X,VIII–– CBHCBH–– HypoesthHypoesthéésie sie

•• thermothermo--algiquealgique•• controlatcontrolatééralerale

Infarctus cInfarctus céérréébelleux dbelleux déébutant butant par un grand vertige inauguralpar un grand vertige inaugural

. . Signes cSignes céérréébelleux parfois difficiles belleux parfois difficiles àà distinguer des signes distinguer des signes labyrinthiques : forte instabilitlabyrinthiques : forte instabilitéé, , éépreuves caloriques normalespreuves caloriques normales

. Attention . Attention àà ll’é’évolution en deux temps vers lvolution en deux temps vers l’’hhéématome cmatome céérréébelleux.belleux.

NNéévrite du nerf vestibulairevrite du nerf vestibulaire

NNéévrite vestibulaire : vrite vestibulaire : traitementtraitement

• Rééducation vestibulaire par substitution

• Suppression des traitements sédatifs

II II -- Vertiges Vertiges éévoluant par crisesvoluant par crises de 10 minutes de 10 minutes àà plusieurs heuresplusieurs heures

Maladie de MeniMaladie de Menièère : re : signes auditifs associsignes auditifs associééss

•• ÉÉvolution par crises de volution par crises de quelques heuresquelques heures

•• Triade : acouphTriade : acouphèènes, nes, surditsurditéé,,

•• vertigesvertiges

5% des neurinomes du VIII se 5% des neurinomes du VIII se prpréésentent au dsentent au déébut comme une but comme une maladie de Menimaladie de Menièèrere

IntIntéérêt des potentiels rêt des potentiels éévoquvoquéés auditifs dans le ds auditifs dans le déépistage des pistage des surditsurditéés rs réétrocochltrocochlééaires : It Iaires : It I--V > 0.30 msV > 0.30 ms

Fistules pFistules péérilymphatiquesrilymphatiques

•• Crises vertigineuse et surditCrises vertigineuse et surditéé fluctuantefluctuante•• AntAntééccéédents traumatiquesdents traumatiques

Signes neurologiques associSignes neurologiques associéés : s : Accidents ischAccidents ischéémiques miques ccéérréébraux transitoiresbraux transitoires

•• Toujours accompagnToujours accompagnéés de signes ds de signes d’’ischischéémie : flou mie : flou visuel, perte des couleurs, diplopie, vertiges, visuel, perte des couleurs, diplopie, vertiges, dysarthrie, dysphagie, ataxie dysarthrie, dysphagie, ataxie

•• Pertes de fonction brutales et simultanPertes de fonction brutales et simultanéées es contrairement aux auras migraineuses (en tache contrairement aux auras migraineuses (en tache dd’’huile)huile)

•• Hypertension aprHypertension aprèès la crises la crise

Ni signes auditifs, ni signes neurologiques :Ni signes auditifs, ni signes neurologiques : ééquivalents migraineuxquivalents migraineux

•• ÉÉvolution par crises volution par crises de quelques heuresde quelques heures

•• Pas de symptômes Pas de symptômes auditifsauditifs

•• PhotophobiePhotophobie

III III –– Vertiges positionnelsVertiges positionnels

Vertige positionnel paroxystique bVertige positionnel paroxystique béénin nin (VPPB)(VPPB)

Vertige bref dVertige bref dééclenchclenchéé par :par :–– Lever la tête en lLever la tête en l’’airair–– Se coucher sur le côtSe coucher sur le côtéé droit ou droit ou

gauchegauche–– Se retourner dans le litSe retourner dans le lit

Diagnostic du VPPB du canal postDiagnostic du VPPB du canal postéérieur = rieur = manmanœœuvre de Dix et Hallpikeuvre de Dix et Hallpike

VPPB = lithiase du canal postVPPB = lithiase du canal postéérieurrieur

Nystagmus de la canalolithiase du canal Nystagmus de la canalolithiase du canal postpostéérieurrieur

•• Latence > 1 secondeLatence > 1 seconde•• Amplitude progressiveAmplitude progressive•• DurDuréée < 30 secondese < 30 secondes

•• Composante rotatoire +++Composante rotatoire +++•• Redressement = inversionRedressement = inversion•• FatigabilitFatigabilitéé

ManManœœuvre de Semont : viduvre de Semont : vidééoo

Vertiges positionnels dVertiges positionnels d’’origine origine centralecentrale

Nystagmus nNystagmus n’’ayant pas les critayant pas les critèères prres prééccéédents : trop beau, trop long, dents : trop beau, trop long, avec faible vertige associavec faible vertige associéé : ependymome, cavernome c: ependymome, cavernome céérréébelleux, belleux, malformation dmalformation d’’Arnold Chiari.Arnold Chiari.

IV IV -- Vertige dVertige d’’origine anxieuseorigine anxieuse ou phobique posturalou phobique postural

•• Vertiges aux mouvements de la tête, Vertiges aux mouvements de la tête, àà la marchela marche•• PseudoPseudoéébribriééttéé•• OculomotricitOculomotricitéé normalenormale•• Autres phobies sensorielles : Autres phobies sensorielles :

–– Visuelles : Visuelles : ééclairs lumineux, dclairs lumineux, dééfilements dfilements d ’’arbresarbres–– Auditives : hyperacousie douloureuse, Auditives : hyperacousie douloureuse, –– Comportementales : agitation (enfants, supermarchComportementales : agitation (enfants, supermarchéés)s)

•• Diagnostic dDiagnostic d’’exclusion.exclusion.•• AssociAssociéé àà dd’’authentiques vertigesauthentiques vertiges