Service plan

Intermediate Care

(เวชกรรมฟนฟ)

เขตสขภาพท 11

11 ตลาคม 2561

ผปวย (Stroke, Head injury, SCI) รพศ. รพท. ทพนระยะ Acute และสภาวะทางการแพทยคงท

ประเมน Barthel index

• จ ำหนำย พรอมให home

program • ประสำน rehab team

รพช. ตดตำมดแล

Barthel > 15

OPD ใหบรการฟนฟแบบผปวยนอก

IPD Intermediate ward อยางนอยแหงละ 10 เตยง (ใน รพช. ทมความพรอม) intermediate bed รพช. ในพนท อยางนอยแหงละ 2 เตยง

ประเมน Barthel index ทก 1-2 เดอน จนครบ 6 เดอน

Barthel < 15

Barthel > 15

with multiple impairment

Flow chart: แนวทางการใหบรการ No multiple

impairment

ใหบรการตามความพรอมและบรบทของพนท โดยผปวยและญาตมสวนรวมในการตดสนใจ

BI = 20

BI 11 - 19

BI < 11

Discharge

ตดตามโดยทมฟนฟฯ

LTC

ประเมนความพการ

Outreach :

ใหบรการฟนฟในชมชนโดย PCC, ทมเยยมบาน

เปาหมายหลก ระบบบรการฟนฟสมรรถภาพและการดแลตอเนอง - Stroke - traumatic brain injury - spinal cord injury

เปาหมายรอง

• ลดความแออด รพศ. รพท. / เพมอตราครองเตยง รพช.

• ระบบสงตอผปวยกลมอน เชน post-surgery,

Intermediate care service plan “เปลยนภาระ เปนพลงของสงคม”

BI เตม 20

KPI Intermediate care

• รอยละสถานพยาบาลระดบ M และ F

ทใหการดแลระยะกลาง

• เปาหมายป 2561 รอยละ 10

ปงบ 2561 ปงบ 2562 ปงบ 2563 ปงบ 2564

รอยละ 10 รอยละ 50 รอยละ 75 รอยละ 100

รพ. แมขาย รพ. ลกขาย (ระดบ)

เตยง IMC คกก.IMC ระดบจงหวด

ปญหา/ ขอเสนอแนะ

รพ. พงงา (S) รพ.ตะกวปา (M1)

รพ.ทบปด (F1) ตะกวทง (F1) ทายเหมอง (F1) ทายเหมองชยพฒน (F1) กะปงชยพฒน (F1) คระบรชยพฒน (F1)

Plan(1) Plan(1) Plan(1) Plan Plan Plan

- ผความรบผดชอบงาน IMC ยงไมมความชดเจน - ไมมวชาชพบางสาขา เชน PMR, OT, PO, ST - PT ไมเพยงพอ (ควรมอยางนอย 2 คน/รพช.)

รพ.วชระภเกต (A)

รพ. ถลาง (F1) ปาตอง (M2)

2 2

- ขาดแคลนบคลากร (PT,OT)

รพ. ชมพรเขตอดมศกด (S)

รพ.หลงสวน (M 2) รพ.สว (F2) รพ.ทาแซะ (F2)

Plan

- PT ไมเพยงพอ - ผรบผดชอบของงาน IMC ยงไมมความชดเจน

รพ. แมขาย รพ. ลกขาย (ระดบ) เตยง IMC คกก.IMC ระดบจงหวด

ปญหา/ ขอเสนอแนะ

รพ. ระนอง (S) รพ. กระบร (F2) 2 - รพช. ทพรอมท า IMC อยไกลจากโรงพยาบาลแมขาย เปนอปสรรคในการไปเยยมผปวย

รพ. กระบ (S) รพ. อาวลก (F2 ) 2 ก าลงด าเนนการ

- ยงไมมระบบการสงตอระหวางแมขายกบลกขาย - ครภณฑ/อปกรณการแพทยบางอยางยงไมเพยงพอ

1.รพ.มหาราช นครศรธรรมราช(A) 2.รพ. สชล (M1) 3.รพ.ทงสง 4.รพ.ทาศาลา

22 รพช. รพช. ละ 2 เตยง

- PT ไมเพยงพอ

รพ. แมขาย รพ. ลกขาย (ระดบ) เตยง IMC

คกก.IMC ระดบจงหวด

ปญหา/ ขอเสนอแนะ

รพ. สราษฎรธาน(A)

- รพ.กาญจนดษฐ M2 - รพ.เวยงสระ M2 - รพ.ชยบร F2 - รพ.บานนาเดม F2 - รพ.ดอนสก F2 - รพ.พระแสง F2 - รพ.เคยนซา F2 - รพ.ครรฐนคม F2 - รพ.พนม F2 - รพ.วภาวด F2 24 กรกฎาคม 2561 รพ.พนพน F2 (ward)

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 12

- PT, OT ไมเพยงพอตอภาระงาน

beds

จดเดนและปจจยความส าเรจ

ระดบผปฏบตมความพรอมในการพฒนางานIMC ระบบสงตอขอมล HHC สามารถปรบปรงใหเหมาะสมตามการใชงาน (จ.สราษฎรธาน) มความรวมมอด าเนนงานของเครอขาย/ทมสหวชาชพ มเครอขายกายภาพบ าบดทเขมแขง มการแตงตงคณะกรรมการระดบเขต ผบรหารสนบสนน

- รพ.เกาะสมย (M1) 126 เตยง - รพ.เกาะพะงน (F2) 33 เตยง - รพ.เกาะเตา (F3) 10 เตยง

- รพ.กาญจนดษฐ (M2) 98 เตยง - รพ.ดอนสก (F2) 30 เตยง

- รพ.เวยงสระ (M2) 110 เตยง - รพ.ชยบร (F2) 30 เตยง - รพ.พระแสง (F2) 60 เตยง

- รพ.ทาโรงชาง (M2) 90 เตยง - รพ.ครรฐนคม (F2) 30 เตยง - รพ. พนม (F2) 46 เตยง - รพ. เคยนซา (F2) 39 เตยง - รพ. พนพน (F2) 83 เตยง - รพ. บานตาขน(F3) 41 เตยง

- รพ.บานนาสาร (M2) 60 เตยง - รพ.บานนาเดม (F2) 30 เตยง

- รพ.ไชยา (M2) 70 เตยง - รพ.วภาวด (F2) 30 เตยง - รพ. ทาชนะ (F2) 30 เตยง - รพ. ทาฉาง (F2) 28 เตยง

- รพ.สราษฎรธาน (A) 780 เตยง

ระดบ A = 1 แหง ระดบ M1 = 1 แหง ระดบ M2 = 5 แหง ระดบ F2 = 12 แหง ระดบ F3 = 1 แหง ระดบ P = 166 แหง ศนยสขภาพชมชน = 8 แหง ศนยบรการสาธารณสขเทศบาล = 5 แหง

แหลงทมา : ขอมลจ านวนเตยงจรงป60 ของ กยผ.

Intermediate care development in Suratthani province

Action plan intermediate care

ตงคณะกรรมการ IMC ระดบจงหวด ผบรหารก าหนดเปาหมาย KPI วเคราะหปจจยทพรอม และสงท

ตองการสนบสนน อบรมหลกสตรพยาบาลฟนฟระยะสน/

ประชมเครอขาย PT

KPI Intermediate care • รอยละสถานพยาบาลระดบ M และ F

ทใหการดแลระยะกลาง เปาหมายป 2561 รอยละ 10

• ผปวย Intermediate care ไดรบการฟนฟและตดตามจนครบ 6 เดอนแรก รอยละ 70 (ตวชวดคณภาพระดบจงหวด)

การนเทศตดตาม รพช. พบผบรหารและทมสหวชาชพ

Checklist ส ำหร Intermediate bed/ward ตำม Service Plan intermediate Care

โร พยำ ำล.............................................................. จ ห ด........................................ ระด ...................

□ Intermediate bed : ส ำหร รพ. ระด M และ F ท แห อยำ นอยแห ละ 2 เต ย

□ Intermediate ward : ส ำหร รพ. ท ำหนดใหเปด ร ำร intermediate ward

Intermediate care ประ อ ด ย ำรให ร ำร 3 รปแ อ 1. IPD (Intermediate bed/ward) 2. OPD (น ดมำร ร ำรเปน

OPD case) 3. Community ( ำรเย ยม ำน)

Checklist Intermediate bed Intermediate ward ำน ไม ำน

จ ำน นเต ย 2 เต ย อยำ นอย 10 เต ย

ำรให ร ำร ม care protocol: problem list,

goal, team meeting,

continuous care plan

ม care protocol: problem list,

goal, team meeting,

continuous care plan

ป ยเปำหมำย (stroke,

traumatic brain injury,

spinal cord injury)

ดแล ป ยในพ นท ร ดชอ อ รพ. ดแล ป ยในพ นท ร ดชอ อ รพ. และใน

พ นท อ ำเ ออ น

ลำ ร นต ำ แพทย , nurse case manager, น

ำย ำพ ำ ด

แพทย , nurse case manager, น

ำย ำพ ำ ด, (น จ รรม ำ ด)

ำรท ำ Team meeting ม ำรท ำ team meeting 1 ร /

ส ปดำห โดยท มสห ชำช พ ำยใน รพ.

- รพ. ระด M: ท ำ team meeting โดย

ท มสห ชำช พ ำยใน รพ.

Nurse case manager ำน ำรอ รมพยำ ำล น หล สตร 3-5

น

ำน ำรอ รมพยำ ำลเ พำะทำ น หร อ

เ พำะทำ stroke (หล สตร 4 เด อน)

Option

Option

ยำ (ท หมดเปนยำใน ช ยำหล

แห ชำต)

ยำลดเ ร : Lioresal หร อ Tizanidine

ยำลดป ด : Gabapentin

ยำลดเ ร : Lioresal หร อ Tizanidine

ยำลดป ด : Gabapentin

Option

Option

สด ทำ ำรแพทย single cane, tripod cane,

walker, wheel chair

shoulder sling, plastic AFO,

single cane, tripod cane,

walker, wheel chair

Option

Option

IPD program ป ย ไดร ำร น อยำ นอย 60 นำท / ร

อยำ นอย 5 ร / ส ปดำห หร อจน ำ

Barthel index = 100

ป ย ไดร ำร น อยำ นอย 60 นำท / ร

อยำ นอย 5 ร / ส ปดำห หร อจน ำ

Barthel index = 100

IPD program ป ย ไดร ำร น อยำ นอย 60 นำท / ร

อยำ นอย 5 ร / ส ปดำห หร อจน ำ

Barthel index = 100

ป ย ไดร ำร น อยำ นอย 60 นำท / ร

อยำ นอย 5 ร / ส ปดำห หร อจน ำ

Barthel index = 100

OPD program ป ย ไดร ำร น อยำ นอย 45 นำท / ร

อยำ นอย 6-12 ร ำยใน 6 เด อน หร อ

จน ำ Barthel index = 100

ป ย ไดร ำร น อยำ นอย 45 นำท / ร

อยำ นอย 6-12 ร ำยใน 6 เด อน หร อ

จน ำ Barthel index = 100

ำรเย ยม ำน ป ย ไดร ำร น อยำ นอย 45 นำท / ร

อยำ นอย 6-12 ร ำยใน 6 เด อน หร อ

จน ำ Barthel index = 100

ป ย ไดร ำร น อยำ นอย 45 นำท / ร

อยำ นอย 6-12 ร ำยใน 6 เด อน หร อ

จน ำ Barthel index = 100

ำรจ ดส ำพแ ดลอมและส

อ ำน ย ำมสะด ให นพ ำร/

ส อำย เ ำถ และใชประโยชน ได

ม ำรจ ดส ำพแ ดลอม และส อ ำน ย ำม

สะด ท เอ อตอ ำรมำใช ร ำร รอ ล มท

5 ดำนพ น ำน

ม ำรจ ดส ำพแ ดลอม และส อ ำน ย ำม

สะด ท เอ อตอ ำรมำใช ร ำร รอ ล มท

5 ดำนพ น ำน

Option

Option

สรป ( ำน: หมำยถ ำนท อ หำ ไม ำน: รม แ น ำรพ นำเพ อปร ปร ในประเดนน น)

Intermediate ward รพ.พนพน

Situation analysis Gap analysis

ระบบบรการ (service delivery): IPD, OPD, Outreach

- การ refer back ในระยะแรกยงมความคลาดเคลอน - โครงสราง/สงแวดลอมในวอรดไมเออตอผสงอายหรอคนพการ (มทางตางระดบ ประตหองน าแคบ) - OPD/ Outreach ความถในการฟนฟไมถง 6-12 ครง ใน 6 เดอน - บางจงหวดยงไมม Care Protocol

ก าลงคนดานสขภาพ (Health workforce ): ดแลโดยเครอขายสหสาขาวชาชพ

- ขาดแคลนก าลงคน เชน OT, ST, PO, rehab nurse

- PT ไมเพยงพอตอภาระงาน/ ความมนคงในการจางงาน (จางแบบรายคาบ)

- การพฒนาศกยภาพบคลากรยงไมเพยงพอ เชน บทบาทพยาบาลในงาน IMC

ระบบขอมล (Information) :

Home Health Care Program

- ในการสงตอขอมลอยในชวงปรบปรงใหสอดคลองกบการตดตามตวชวด - บางจงหวดยงขาดโปรแกรมในการสงตอขอมลผปวย ระหวางแมขายและ ลกขาย

Situation analysis Gap analysis

เทคโนโลยทางการแพทย (Technology)

- บางโรงพยาบาลไมมอปกรณบางอยาง เชน เตยงต า plastic AFO

คาใชจายดานสขภาพ(Financing system Financing system Financing system )

- Financing system ยงไมเหมาะสม/ไมชดเจน (IP rate พเศษ ) - ยงไมมการก าหนดรหสบรการ IMC (ICD 10 )

ภาวะผน าและธรรมาภบาล (Leadership)

- ตองการพลงการขบเคลอนในระดบเขต เพอใหเกดระบบทยงยน

แผนสนบสนน

เขตสขภาพ

กรมการแพทย

แผนระยะสน ประชมชแจงนโยบาย และการด าเนนงานในระดบเขต/จงหวด

ใชทรพยากรในพนทรวมกน พรอมทงมการก ากบตดตามและเสรมพลงแกลกขาย

พฒนาศกยภาพบคลากร พฒนา care protocol

ใหเหมาะสมกบบรบทของพนท

ประสานนโยบาย IMC รวมกบผบรหารเขตสขภาพท 11 เพอขบเคลอนนโยบายสปฏบต

สอสารท าความเขาใจกบผบรหารและ ผปฏบต (นยาม ขอบเขตงาน เปาหมาย)

สนบสนนองคความร ผเชยวชาญหลกสตรเฉพาะตามความจ าเปนของเขต (หลกสตรพยาบาลฟนฟสภาพ, การกลน, แกไขการพด, กจกรรมบ าบด, general rehab for general practice)

Care plan/คมอ IMC

แผนสนบสนน

เขตสขภาพ กรมการแพทย ส านกปลดกระทรวงสาธารณสข

แผนระยะกลาง/ ระยะยาว

วเคราะหอตราก าลงคนตาม FTE และจดสรรคนใหเหมาะสม (แตละ รพช. ม PT อยางนอย 2 คน)

จดท าแผนพฒนาศกยภาพบคลากรของเขต และมการจดสรรงบประมาณใหแกจงหวดด าเนนการ โดยเฉพาะพยาบาลฟนฟระยะสน/การกลน

น าเสนอตวอยาง Best practice IMC

น าเสนอรปแบบ/ แนวทางการด าเนนงานตามมาตรฐาน

ระบบคาใชจาย financing system ทเหมาะสม

สนบสนนองคความร ผเชยวชาญ หลกสตรเฉพาะ (เพอใหพนทสามารถน าไปใช พฒนาศกยภาพภายในเขต/ จงหวดได)

กรมการแพทยประสาน สป. เพอพฒนาโปรแกรมขอมล IMC ท Link กบฐานขอมลของโรงพยาบาลทกระดบ และ link กบโปรแกรม LTC

พฒนาโปรแกรมขอมล IMC ท Link กบฐานขอมลของโรงพยาบาลทกระดบ และ link กบโปรแกรม LTC

ก าหนดรหสโรค IMC เพอใหระบบ reimbursement สอดคลองกบตนทนบรการ

KPI ป 2562 1. ม ำรให ร ำร ป ยระยะ ลำ ใน รพ.ท ระด (A, S: เปนโร พยำ ำลแม ำย M, F: โร พยำ ำลล ำย

และให ร ำร intermediate bed/ward)

1.1 รอยละโร พยำ ำลระด A, S, M และ F ในจ ห ดท ให ร ำร ำรดแลระยะ ลำ

เปาหมาย ป 2562: 50% ป 2563: 75% ป 2564: 100% (ประเมนระด จ ห ด)

1.2 ม ำรให ร ำร Intermediate ward จ ห ดละ 1 แห

เปาหมาย ป 2562: 50% ป 2563: 75% ป 2564: 100% (ประเมนระด เ ต)

2. ป ย Stroke, Traumatic Brain Injury และ Spinal Cord Injury ท รอดช ตไดร ำร

ประเมนและ ำ แ น ำร น ใน 6 เด อนแร หร อจน Barthel index = 100

เปาหมาย ป 2562: 60% ป 2563: 70% ป 2564: 80% (ประเมนระด จ ห ด)

3. ป ย Stroke, Traumatic Brain Injury และ Spinal Cord Injury ท รอดช ตและม ะแนน

Barthel index < 75 ไดร ร ำร น และตดตำมจน ร 6 เด อน หร อจน Barthel index = 100

เปาหมาย ป 2562: 60% ป 2563: 70% ป 2564: 80% (ประเมนระด จ ห ด)

แผนการด าเนนงานป 2562

ประชมคณะกรรมการระดบเขต

Action plan

ตดตามการด าเนนงาน/ KPI

แผน HR

จดอบรมหลกสตรพยาบาลฟนฟระยะสน 3 วน รวมกบสถาบนสรนธร

KM/ best practice