Servikal Kanser Klinik Evrelemesinde MRG ve FDG-PET/CT Preoperatif Önemi

Prof. Dr. Çetin ÇELİKSELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HAST VE

DOĞUM AD JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA

12. ULUSAL JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK KONGRESİ RİXOS SUNGATE OTEL 15-19 Mayıs 2014 ANTALYA

SERVİKS KANSERİ

• Serviks Ca sık görülen jinekolojik

kanserlerdendir

– Tarama programlarının uygulanmadığı toplumlarda

• Önlenebilir bir kanserdir

– Özenli cinsel hayat

– Aşılanma

– Tarama

• Klinik bir belirti verdiğinde en az evre Ib

SERVİKS KANSERİ

• İnvaziv serviks Ca

– Mortalitesi %30

– LNM %25-30• Yeni tanısı konmuş serviks ca %15-20 LNM

• Genç hastalarda tümör egzofitik

• İleri yaşlarda endoservikal ilerler

• Serviks Ca mücadelesinde

– Erken tanı

– Doğru evreleme

– Uygun tedavi önemlidir

SERVİKS KANSERİ EVRELEME

• FIGO Serviks kanseri

– Klinik olarak evrelenmekte

• Diğer jinekolojik tümörlerde cerrahi evreleme

• Hastalığın sık görüldüğü

– Kaynak sıkıntısı olan sağlık hizmetleri açısından

yetersiz bölgelerde

• Lokal ileri evre hastalığı saptamadaki yetersizlik

• Gereksiz cerrahinin önüne geçmek

SERVİKS KANSERİ EVRELEME

EVRELEME PROSEDÜRLERİ

• Fizik muayene

– Kaşektik

– Üremik hasta

• Pelvik muayene

– Paremetriumlar

– Rektovajinal muayene

• Uzak metastaz saptanması

– İnguinal

– Supraklavikular lenf nodu

palpasyonu

• Servikal eksizyon

– Konizasyon

• Endoskopi

– Sistoskopi

– Rektosigmoidoskopi

• Görüntüleme yöntemleri

– Ultrasonografi

– IVP

– Direk grafiler

– CT

– MRG

– PET/CT

SERVİKS KANSERİ EVRELEME

• FİGO sistemi temel olarak fizik muayeneye bağlıdır

– Anestezi altında muayene gerekebilir

– Parametrial ve vajinal bölgeler değerlendirilir

• FIGO evrelemesinin kısıtlılığı

– Metastatik lenf nodlarını saptamasında belirginleşmektedir

• FİGO klinik evresini değiştirmemektedir

– Görüntüleme yöntemleri

• Bunun tek istisnası

– Hidroneferoz

– Hidroüreter

– Ameliyat sonrası bulgular

– Laboratuar yöntemleri

DOĞRU EVRELEMENİN ÖNEMİ

• Serviks Ca primer tedavisinde iki yöntem

– Cerrahi

• Erken evrede tedavi edici

– Ib2, IIa, IIb?

• RT’ ye alan belirleme

– Ekstraperitoneal

– Laparaskopik lenfadenektomi

– Radyoterapi

• Her evrede

• Yan etkilerinden dolayı cerrahinin kullanılamadığı evrede

DOĞRU EVRELEMENİN ÖNEMİ

• Doğru tanı uygun tedavi için şarttır

• Tedavi öncesi prognostik faktörler

– Klinik muayene

– Tümörün yayılması

– Tümörün boyutu-volümü

– LN durumu

– Parametrial invazyon

– Lokal-uzak yayılım

• Bu faktörlerin biri pozitif olduğunda hasta RT yönlendirilir

• Bu faktörlerin çoğu radyolojik görüntüleme yöntemleri ile saptanabilirMahajan M.Indian J Radiol Imaging. 2013

Robert L. Ecncer.2014

FİZİK MUAYENE

• Deneyimli klinisyen muayenesinin son evreyle

korelasyonu fazladır

• Fizik muyenenin parametrial tutulumu

göstermede üstün olduğunu belirten veriler

mevcuttur

• Ek maliyet getirmez

– Düşük gelir düzeyli ülkelerde etkin evreleme yöntemi

olarak kullanılmasını sağlar

255 hastayı içeren retrospektif çalışmada klinik evrelemeni görüntülemeden daha başarılı olduğu vurgulanmıştır

Annals of Surgical Oncology 15(10):2856–2861

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİMANYETİK REZONANS IMAGING (MRG)

• Dokudaki hidrojen atomlarının yoğunluklarına ve hareketlerine göre görüntü oluşturur

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİMANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)

• Tümör boyutunu

• Şeklini

• Yayılma yönünü

• Hastalığın lokal yayılmasını

• Nodal durumu yansıtır

• Kinisyene tedavinin planlanmasında yardımcı olur

• MRG ın CT göre önemli avantajları vardır

– Yüksek oranda doku kontrastlanması

– Radyasyona maruziyet olmaması

MRG

• Erken tm dinamik kontrastlı MRG ile

saptanabilir

• Evre Ia tümör MRG saptanamaz

• Evre Ib ve üzeri saptanabilir

• Parametrial invazyon NPV %94-100

• MRG büyük tümörde ödeme ve inflamasyona

bağlı overstage saptanabilirMahajan M.Indian J Radiol Imaging. 2013

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)

• X- ray kullanılarak elde edilen görüntüler

bilgisayar yazılımıyla tomografi görüntülerine

dönüştürülür

• Modern cihazlar volumetrik ölçüm yaparak 3D

görüntü sağlayabilir

• Abdomen değerlendirilmesinde oldukça etkilidir

• Kanser evrelemelerinde de kullanılır

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİPET/CT

• FDG tracer (18F-fluoro-deoxy-glucose) ile PET

(positron emission tomografi) taraması

• Malign hücrelerde glukoz metabolizması ↑

• Normal dokuya göre FDG’ nin yüksek tutulumu

• PET fonksiyonel görüntüleme yöntemidir

– CT MR gibi anatomik görüntüleme yapamaz

• PET/CT: PET’ in fonksiyonel bilgisi ile CT’ nin

anatomik bilgisini birleştirir

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİPET/CT

• Kombine PET/CT tek PET veya CT taramadan daha yüksek doğruluk

payına sahiptir

• Sumax (maximum tumor uptake) 7 ↑ %40 (13-74)

• FDG tutulum heterojenitesi prognozu etkilemez

• Heterojiniteji etkileyen faktörler

– Histolojik tip

– Evre

– Tümör boyutu

– Işının bit derinliği

– Görüntülemede gri skalada değişikliklerBrooks FJ.Radiat Oncol.2013

PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

TÜMÖR BOYUTU• Tümör boyutu önemli prognostik faktördür

• MRG

– Primer tümörün değerlendirilmesinde en iyi yöntemdir

– Doğruluk oranı MRG %90 X CT %60

• MRG

– Tumor boyutu ve lokalizasyonunu

– Parametrial invazyonu

– Pelvik yan duvara-komşu organlara yayılımı

– Doğruluk oranı %88-97

– Spesifitesi %93Haie-Meder C, Radiother Oncol. 2010

TÜMÖR BOYUTU• Preoperatif MRG saptanamayan

evre Ib1 X saptanan Evre 1b1

serviks ca

• MRG ile saptanamayan serviks ca

– Ortalama çap 4.5 ± 7.1 mm

– Stromal invazyon derinliği %33.3 ±

20.1

– LNM %1.1

– Parametrial invazyon %0

– LVİ %4.7

– DFS %98.8

– OS %100

• MRG ile saptananlarda

– Çap 30 ± 14 mm

– Stromal invazyon 66.7% ± 26.6%

– LNM %18.8

– Parametrial invazyon %6.5

– LVİ %26.9

– DFS % 91.2

– OS %95.8

• MRG ile saptanamayan Ib1 tümör

daha iyi prognoza sahip

– Tümör yükü daha az

Park JY. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014

TÜMÖR BOYUTU•  MRG teknik 3.0T.

– Tümörü saptamada

• Sensitivite %86.7

• Spesifite %80-90

• PPV %68.4-81

• NPV %92.3-93.1

• MRG küçük tümör boyutunu da saptayabilirDowney K. Gynecol Oncol.2014

• Tümör boyutunda PET/CT ile histopatolojik

değerlendirme koreledir

TÜMÖR BOYUTU

• Hybrid PET/MR tümör volümünü iyi yansıtırSun H. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014

PARAMETRİAL İNVAZYON

• Parametrial invazyon

– Evreyi etkilemektedir

– Preoperatif tanısı önemlidir

– Bu konuda görüntüleme yöntemleriyle

klinik evrelemeyi karşılaştıran

çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir

PARAMETRİAL İNVAZYON

• EvreIb1 gözle görülür lezyonlu 190 hasta

• RH ve MRG (Parametrial invazyon?)

– %10 parametrial invazyon

– Ortalama tm çapı 21mm

• Tümör boyutu ≤25mm

– düşük risk ve PMI yok

• >25 mm yüksek risk PMI %30.2

• Preoperatif MRG PMI için düşük riskli olguları gösterir

– Bu olgulara daha az radikal cerrahi uygulanırLee JY. Gynecol Oncol. 2014

PARAMETRİAL İNVAZYON

• Diffüzyon ağırlıklı MRG

• Gerçek PMI öngörmede iki parametrenin

birleştirilmesi etkinliği artırır

– Tumor apparent diffusion coefficient (ADC)

– MRG ile parametrial invazyon

• Lenf nodlarını daha iyi saptar

• Malign lezyonlarda diffüzyon kısıtlanması vardırPark JJ. Eur Radiol 2014

STROMAL İNVAZYON

• Evre IA1-IIB erken evre serviks ca

• Preoperatif MRG ve cerrahi

• Stromal invazyonun derinliği saptamada fark 0.65mm

– MRG 9.37 mm

– Cerrahi 8.07 mm

• MRG servikal stromal invazyonu saptamada doğruluk

– Maksimum derinlik için %95

• Stromal invazyonla LNM arasında güçlü ilişkiRizzo S. Eur J Radiol. 2014

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

• Serviks Ca lenfatik yayılım

önemlidir

• Lenf nodu tutulumu kötü

prognostik faktördür

• Evrelemeyi değiştirmez

• Radyoterapi uygulanacak

bölgeyi belirlemek önemlidir

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

• LNM önce pelvik LN olur

– Paraservikal ve parametrial LN ilk tutulur

• Sonra paraaortik ve supraklaviküler LN

• Paraaortik veya inguinal LNM

– Evre IVB

• MRG ve CT

– LNM tümör çapı >10mm

– Morfoloji sınır düzensizliği

– Görüntüde heterojenlik ve nekroz varlığı

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

• LN preoperatif görüntülenmesi önemli

• LNM çapı >10mm ise MRG ve CT

– Sensitivite %15-31 X %19-64

– Spesifite %85-93 X %69-99

• Yalancı negatiflik yüksek

• LNM çoğu mikroskopik yada <10mm

• LNM saptamada her iki metodta yetersiz

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

• LNM saptanmasında lenfadenektomi altın

standarttır

– Morbiditesi vardır

– Preoperative LN durumunun görüntülenmesi önemlidir

• PET/CT LNM saptamada daha duyarlı

• Sensitivitesi

– Pelvik bölge ve LNM için %100 X %75Haie-Meder C, Radiother Oncol. 2010

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

• LNM saptanmasında [18F]FDG-PET/CT

– 5-9mm LNM saptar

– CT veya MRG’ dan daha yüksek sensitiviteye sahiptir

• PET/CT pozitifliği LN durumu yanında

– RT bölgesinide ortaya koyar bu bölgeye yönelik doz

ayarlanır (IMRT)

• Bu yöntem MRG ve lenfanjiografi nin yerini

almaktadır

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ• PLM saptamada PET/CT

– Sensitivitesi %29-73

• Yalancı negatiflik

– Mikrometastazlar

• Büyük LN

– Metastaz yoksa tutulum olmaz

– Fakat bazen yalancı pozitiflik olabilir reaktif değişikliklere bağlı

• Serviks ca’da cerrahi öncesi PET/CT yapılanlarda evre değişimi %7.7

• Sadece CT veya MRG evre değişimi %25

• >5mm LNM saptamada sensitivite %100

• Paraaortik LNM saptamada ve buna göre RT planlanmasında PET/CT

uygulanabilirKidd EA, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

• >1B serviks ca 120 hasta, PET/CT X histoptolojik bulgularla kıyaslandı

• Pelvik bölge değerlenirmede

– Sensitivite %75

– Spesifite %96

– PPV %75

– NPV %96

• Paraaortik LN için

– Sensitivite %100

– Spesifite %99

– PPV %94

– NPV %100

– 19 hastada tüm vücut PET/CT uzak metastaz

– Sensitivite %100

– Spesifite %94

– PPV %63

– NPV %100

• ≥1B serviks ca tüm vucut PET/CT yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir

• FIGO klinik evreleme sistemine ilave edilebilirLoft A Gynecol Oncol.2007

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

• CT, MRG, PET paraaortik LNM

saptamada yetersiz

• Cerrahi evreleme yapılabilir

– Ekstraperitoneal LA

 Ramirez PR Cancer 2010

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

PET/CT Limitasyonları

• PET/CT Limitasyonları

– Lezyonun kenar keskinliği sınırlılık

– Küçük lezyonları saptıyamaz

– Erken evre hastalığın taranmasında yetersiz

– FDG kanseri göstermede spesifik değildir

• Yalancı pozitiflik

– Benign tümörler (histiositoz)

– Enfeksiyon

– İnflamasyon

• Fizyolojik FDG tutulumunun yanlış yorumlanması

– Over, barsaklar ve üreterler için FDG tutulumunu yorumlamak özellikle zordur

Nogami Y. Anticancer Res. 2014

PET/MRG

• Serviks kanserinin lokal yayılımı ve LN durumunu değerlendirmede

– Kombine yada kombine edilmeyen PET/MRG ve MRG X PET/CT’ den daha

yararlı

– Doğruluk %83 X %53

• LNM için kombine PET/MRG ve PET/kontrastlı CT

– Sensitivite X Spesifite X Doğruluk oranı

• %92.3 X %88.2 X %90

– Non fused PET/MRG %84 X %94 X %90

– MRG %69 X %100 X %87

– Konbine PET/MRG MRG ve PET den daha avantajlıKazukiro K. Clinical Imaging. 2014

SONUÇ

• Serviks kanserinin doğru evrelenmesi uygun tedavi için gereklidir

• Tümörün özelliklerini klinik muayene ve MRG iyi yansıtmaktadır

• LNM saptamada temel yaklaşım cerrahidir

• LNM saptamada [18F]FDG-PET/CT en iyi görüntüleme yöntemidir

• Diagnostik teknolojide daha fazla iyileştirmeler yapılmalı:

– PET/MRG

– Yeni işaretleyici moleküller

– İşaretleyicilerin kombinasyonları yararlı olabilir

DİKKATİNİZİÇİN

TEŞEKKÜRLER

SOMADA KAYBETTİĞİMİZ

CANLARI SAYGI İLE ANIYORUM