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SESIÓN CLÍNICA DE

MEDICINA INTERNA

Alberto Ferreras García Noelia Carracedo Falagán

10 de julio de 2019

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Caso clínico:

Mujer de 80 años.

HTA.

FA permanente.

Asma bronquial.

Brucelosis juventud.

Tratamiento actual:

◦ Twysta 80/5: 1-0-0.

◦ Relvar: 1 inh/24 horas.

◦ Sintrom.

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Caso clínico:

Ingresa por ICC. ◦ Presenta un derrame pleuro-pericárdico

Derrame pericárdico severo sin datos de taponamiento.

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Caso clínico:

EVOLUCIÓN INICIAL:

DIURÉTICO

(dosis bajas)

AAS (dosis elevadas)

+ colchicina.

Caso clínico: LÍQUIDO PLEURAL:.

◦ Aspecto sero-hemático.

◦ Glu 177.

◦ LDH 151.

◦ Leucos 1730 (Linfos: 86%).

◦ Hematíes: 37.000.

◦ pH: 7.47.

EXUDADO LINFOCITARIO

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Caso clínico: EXUDADO LINFOCITARIO

Caso clínico:

TBC

Neoplasia

Conectivopatias

Diagnóstico diferencial de EXUDADO LINFOCITARIO:

Caso clínico:

Hormonas tiroideas: normales.

Serologías virus:

Echovirus: negativo

Coxsachie A9: Ig M -, Ig G +.

Coxsachie B: Ig M -, Ig G +.

Parvovirus B19: Ig M -, Ig G +.

Proteinograma: compatible con proceso inflamatorio.

Dosificación Igs: normal.

Marcadores tumorales:

CEA, CA 19.9, CA 15.3, SCC y

NSE: negativos.

CA 72.4: 70.5, CA 12.5: 59.3.

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Mantoux: negativo.

INF-TBC: negativo.

Líquido pleural: ADA: 15.

Microbiología:

Cultivo negativo. Auramina: negativa. Cultivo medio sólido y líquido: negativo.

A. Patológica:

Negativo para malignidad.

Caso clínico:

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Caso clínico:

TAC EXTENSIÓN:

Caso clínico:

Caso clínico:

Estudio autoinmune: ANA: 1/160.

Anti-DNA: negativos.

ENAs: negativos.

ANCAs: negativos.

Anticoagulante lúpico: +.

Ac anticardiolipina : Ig M e Ig G +.

Ac anti-B2 glicoproteína 1: Ig M e Ig G +.

HEMOGRAMA: Hb 11.5, VCM 95.1, Leucocitos 8100 (N 75.9%, Linfocitos: 850),

Plaq. 379.000. VSG: 39.

S y S de orina: 0-5 hematíes/c.

11-25 leucos/c.

Hematíes dismórficos:

negativos.

ACRO: 21.4 .

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Caso clínico:

DIAGNÓSTICO:

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

◦ 5 CRITERIOS: ANAS , ACL, Ac anticardiolipina, serositis, linfopenia.

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO SECUNDARIO

PROBABLE.

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Caso clínico:

IC a Reumatología:

De acuerdo con el

diagnóstico.

Tratamiento:

Cochicina 0.5: 1-0-0.

Dolquine 200: 1-0-1.

ACO: sintrom.

Seguimiento en

C. Externa.

Caso clínico: Al ALTA …

ETT: importante reducción del derrame pericárdico.

Caso clínico: REINGRESO a las 2 semanas…


ETT: ◦ VI no dilatado con FE conservada.

◦ VD de tamaño y función conservadas sin anomalías segmentarias en la contractilidad.

◦ Dilatación biauricular en FA.

◦ Esclerosis valvular aórtica con regurgitación ligera.

◦ NO DERRAME PERICÁRDICO.

◦ Derrame pleural.

ECG: FA con RVM a 122 lpm, QRS a -60º bajos voltajes, no

alteraciones en repolarización.


IC a Reumatología: ◦ ICC en relación cardiopatía de base, sin poder descartar

pleuropericarditis lúpica.

◦ Añaden:

URBASON 16 MG: ½-0-0.

Caso clínico:

REVISIÓN C. EXTERNA REUMATOLOGÍA 26/06/2019

URBASON 16 mg: ¼-0-0.

Dolquine 200 mg: 1-0-1.

Colchicina 0.5 mg: 1-0-0.

Sintrom.

Protección solar.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Y

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

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Prevalencia 20-150 casos /100.000 hab.

Raro raza negra.

Predominio femenino:

Edad fértil a 7:1 a 15:1.

Post-menopáusicas a 8:1.

Edad presentación: 16-55 años (65%)

Antes 16 años: 20% y después de los 55 años: 15%.

Etiología:

Factores genéticos (HLA DR2, DR3).

Factores hormonales (estrógenos).

Factores inmunes .

Factores ambientales (rad UV, F, agentes infecciosos).



Enfermedad INFLAMATORIA, CRÓNICA, SISTÉMICA.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:

Síntomas inespecíficos: fiebre, astenia, pérdida de peso.

Rash por fotosensibilidad.

Artralgias o artritis.

Fenómeno de Raynaud.

Serositis: pleuritis, pericarditis, peritonitis.

Nefritis o síndrome nefrótico.

Clínica neurológica: crisis, psicosis, deterioro cognitivo, ictus o

cefalea.

Alopecia.

Trombosis arteriales o venosas.

Abortos recurrentes.

Anemia.

Criterios diagnósticos: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 4 criterios de 11.

4 criterios de 17.


Criterios diagnósticos:


Sensibilidad: 83%

Especificidad: 96%

Sensibilidad: 97%

Especificidad: 84%


Tratamiento:

ACTIVIDAD a grado de inflamación.

SEVERIDAD a nivel de disfunción orgánica

y del tipo de órgano afecto.

h Ig G, Ac anti-DNA,

consumo complemento

a Nefritis lúpica.

h VSG y PCR.

Varios índices de actividad

SLEDAI, SLAM,

BILAG, ECLAM …


Tratamiento: PROTECCIÓN SOLAR.

Tratamiento comorbilidades.

Precauciones en embarazo (no actividad 6 meses).

Manifestaciones Tratamiento

- Cutáneas - Evitar exposición solar. - Corticoides tópicos +/- HCQ.

-Leves: - Músculo-esqueléticas, fiebre, serositis.

- AINES +/- Corticoides dosis bajas +/- HCQ (ahorro esteroides y reduce brotes)

-Severas: - Nefritis, SNC, hematológicas…

- Corticoides dosis altas o pulsos +/- inmunosupresores (ciclofosfamida, AZA, micofenolato, MTX) +/- Ac monoclonales (rituximab, belimumab).

Supervivencia a 5 años ha aumentado drásticamente:

40% : década 50.

90% : a partir de los 80.


Pronóstico:

Curso intermitente con exacerbaciones y remisiones.

PRINCIPAL FACTOR PRONÓSTICO a AFECTACIÓN RENAL:

Condiciona supervivencia del paciente.


MORTALIDAD

LARGO PLAZO

-Ateroesclerosis.

CORTO PLAZO

- Infecciones.

- Nefropatía.

-SNC.

SÍNDROME

ANTIFOSFOLÍPIDO

Primario

Secundario: a LES.


PREVENCIÓN

PRIMARIA

1. AC + SIN CRITERIOS DEFINITIVOS DE SAF

- No tratamiento salvo indicación por otra causa de RCV.

- Eficacia AAS estudios observacionales, no ensayos clínicos.

2. SAF BASADO EN MORBILIDAD EMBARAZO

- No tratamiento (salvo indicación por RCV)

- Eficacia AAS estudios observacionales, no ensayos clínicos.

PREVENCIÓN

SECUNDARIA

1. TROMBOSIS ARTERIAL a ACO (INR 2-3 ó >3)

+/- AAS (pacientes seleccionados con alto RCV).

2. TROMBOSIS VENOSA a ACO (INR 2-3)

RECURRENCIAS

(raras)

-ACO a INR 3-4.

-Cambiar warfarina por HBPM.

-Añadir AAS +/- HCQ +/- Estatinas ???

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