SESIÓN 12: PATOLOGÍA MAMARIA

ANATOMÍA DE SENO

•  Cada seno tiene de 15 a 20 secciones llamadas lóbulos.

•  Cada lóbulo posee muchos lobulillos más pequeños, los cuales terminan en docenas de bulbos.

•  Los lóbulos, lobulillos y los bulbos están todos conectados por unos tubos delgados llamados conductos.

PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA •  Mastalgia •  Masas quísticas •  Masas solidas •  Enfermedad fibroquistica •  Secreción por el pezón •  Mastitis

MASAS MAMARIAS •  Tejido normalmente glandular y nodular •  Periodicidad de inflamación (Cuadrantes superiores externos) •  Dx diferencial:

•  Quistes •  Fibroadenoma •  Enfermedad fibroquistica •  Necrosis grasa •  Cáncer

MASAS MAMAMRIAS (QUISTES)

•  Mas común en premenopausia pero mas de 40 años

•  Firmes, lisos, dolorosos •  Diferenciar de masa solida es

complejo •  US: Dx y Tx – Punción, citología •  Biopsia si es hemático o recurre •  Reevaluación en 4 a 6 semanas

para evaluar recurrencia

MASAS MAMARIAS (SOLIDAS)

•  US o mamografia •  Se debe realizar biopsia al

momento de detectar la masa y no observar.

•  BAAF, Bx con aguja gruesa, Bx incisional, Bx excisional

•  Prueba triple: examen fisico, US y BAAF

FIBROADENOMA �

•  ES EL TUMOR BENIGNO MÁS FRECUENTE.

•  APARECE EN EDAD DE MAYOR INFLUJO HORMONAL.

•  PUEDE MODIFICARSE CON EL EMBARAZO Y CON LA MENSTRUACIÓN.

•  NUNCA APARECE EN LA POSTMENOPAUSIA. •  PUEDE SER MÚLTIPLE Y BILATERAL.

•  MALIGNIZACIÓN POSIBLE PERO MUY RARA.

FIBROADENOMA �

•  MUJERES JÓVENES. •  MUY MÓVILES DENTRO DE LA GLÁNDULA. •  NO ADHIEREN A PIEL. •  NO PROVOCAN RETRACCIÓN. •  INDOLOROS Y CRECIMIENTO MUY LENTO.

CLÍNICA

FIBROADENOMA �Clínica:

ü Nódulo de superficie lisa o lobulada, bien delimitado, móvil e indoloro de consistencia firme y elástica

Diagnóstico: ü Clínico ü ECO (imagen hipoecoica, sólida, de bordes netos) ü PAAF (citología) ü Biopsia (excisional)

Mamografía

FIBROADENOMA

Extirpación de Fibroadenoma

SECRECIÓN POR PEZÓN

•  Mas frecuentemente benigno que maligno

•  Patológico o fisiológico •  Color

•  Hialino •  Amarillo •  Blanco •  Verde

•  Fisiológico: •  A la compresión •  Múltiples ductos •  Bilateral

•  Patológico: •  Un solo ducto •  Unilateral •  Espontáneo •  Hemático •  Asociado a masa

Bland. La mama. 3ª ed. 2008

Secreción por pezón

Tipos

lechosa

multicolor

purulenta

clara o acuosa

amarillenta o serosa

serosanguinolenta

sanguinolenta

SECRECIÓN POR PEZÓN

•  Causa mas común de secreción patológica: 1.  Papiloma Intraductal

Ginecol Obstet Mex 2008;76(6):299-306 Ginecología y Obstetricia Clínica 2009;10(3):152-156

Cuadro clínico

SECRECION POR PEZON

Sanguinolenta

50 a 60% causado por papiloma intraductal 13% causado por carcinoma 64% >50 años causado por cáncer

SECRECIÓN POR PEZÓN

•  Evaluación: •  Citología •  Mastografía •  Galactografía •  Diferenciar de GALACTORREA

•  Amenorrea •  Hipotiroidismo •  Adenoma pituitario •  Anticonceptivos •  Antihipertensivos, Ansiolíticos

MASTITIS AGUDA �

•  PUEDE TENER PUNTO DE PARTIDA EN LA MAMA O BIEN EN UN FOCO INFECCIOSO A DISTANCIA.

•  MASTITIS PUERPERAL: •  ES LA MÁS FRECUENTE DE LAS MASTITIS AGUDAS. •  SE ORIGINA EN UNA GRIETA DEL PEZÓN QUE SE

CONTAMINA. •  AGENTE ETIOLÓGICO: STAPHYLOCOCCUS AUREUS (que es

penicilino resistente)

•  FUERA DEL PERÍODO DE LACTANCIA, LOS GÉRMENES PENETRAN POR LOS TUBÉRCULOS DE MONTGÓMERY (invadiendo el tej. Adiposo premamario)

MASTITIS AGUDA - CUADRO CLÍNICO - �

•  INTENSA MASTALGIA. •  TUMEFACCIÓN, ERITEMA Y AUMENTO LOCAL DE

TEMPERATURA. •  MALESTAR GENERAL. •  FIEBRE. •  ESCALOFRÍOS. •  PIEL DE MARANJA (en algunas

oportunidades). •  SECRECIÓN PURULENTA POR

PEZÓN.

MASTITIS AGUDA PIOGENA �Diagnóstico:

ü  Clínico ü  Cultivo de la secreción

Tratamiento: ü Médico: ATB, antiinflamatorio y sintomático

Cabergolina (suspensión lactancia)

ü  Quirurgico: Drenaje absceso

Profilaxis: Tratamiento precoz de las lesiones (grietas y fisuras)

MASTITIS TRATAMIENTO �

•  ANTIBIÓTICOS.

•  ANTIINFLAMATORIOS.

•  DRENAJE DE ABSCESO.

AGUDAS

Cáncer de mama en el mundo Incidencia: 1° lugar 1,15 millón de casos nuevos 2002. La tasa se incrementa 0,5% anual. Prevalencia: 1° lugar 4,4 millones de mujeres vivas con ca diagnosticado en los últimos 5 años Mortalidad: 1° lugar 14% de las muertes por ca en mujeres Tasa de sobrevida: 73% en países desarrollados 57% en países en desarrollo.

SÍNTOMAS

•  - SANGRE POR EL PEZON, lo cual puede indicar que se trataría de un CA intracanalicular.

•  - RETRACCION DE LA PIEL, pudiendo tomar la forma de piel de naranja.

•  - EDEMA, lo que indica un bloqueo de los linfáticos por metástasis.

•  - PEZON, ya sea retraído o desviado, si se desvía lo hace hacia la dirección del tumor.

OTROS SÍNTOMAS

•  Dolor.

•  Enrojecimiento o descamación de la piel.

•  Palpación de un nódulo axilar.

•  Agrietamientos en piel.

•  Cambios de contextura y color de la piel.

FACTORES DE RIESGO •  Sexo, 1 varón por cada 100 mujeres.

•  Edad: 90% se dan por encima de los 40 años, con un máximo entre 40 y 74.

•  Factores étnicos y raciales: Determinadas razas entre ellas la judía tienen mayor riesgo de tener cáncer de mama, independientemente de otros factores. También parece observarse que en el mismo hábitat las mujeres de raza blanca tienen mayor riesgo que las de raza negra.

•  Historia familiar: sobre todo en primer grado y bilateral. Estas pacientes tienen un riesgo relativo >50% de padecer Ca. de mama antes de los 70 años.

•  Consumo de Alcohol: Por daño directo al tejido mamario o por el daño que ocasiona en el hígado; alterando este el ciclo de los estrógenos.

•  Obesidad.

FACTORES DE RIESGO •  Tratamientos hormonales:

Sustitutivos hormonales Anticoncepción hormonal

•  Nuliparidad •  Tabaco •  Factores Dietarios

CRITERIOS DE ALTO RIESGO

Familias con 3 ó más miembros afectos (2 de ellos con relación de primer grado) o familias con 2 miembros afectos (relación de primer grado) y que uno de ellos

cumpla alguno de los siguientes criterios:

•  CM bilateral

•  CM < 30 años

•  CM varón

•  Ambos < 50 años

•  2 ó más casos de cáncer de ovario (CO)

•  1 CM + 1 CO

CRITERIOS DE RIESGO MODERADO

Familias con 3 miembros afectos por CM (1 de ellos con relación de 1º grado)

•  2 miembros (también de 2º grado) CM < 60 años ó CO a cualquier edad

•  1 CM varón (1º grado)

•  1 CM < 40 años (1º grado)

•  1 CM bilateral < 60 años (1º grado)

•  1 CM < 40 años (2º grado línea paterna)

•  1 familiar de 2º grado diagnosticado de CM + CO

CA DE MAMA EN EL VARON

•  Es raro. Representa el 1%. Su incidencia anual es <1/100.000/varones/año.

•  La mortalidad es <1%.

•  La edad entre los 60 y 70 años, 10 años más que en la mujer.

•  En el también influyen los antecedentes familiares.

•  El 90% de las masas mamarias, son carcinomas, dándose con mayor frecuencia los localmente avanzados y sistémicos.

•  Es más frecuente la presencia de receptores hormonales positivos.

•  El tratamiento se realizará con los mismos parámetros que en la mujer.

• Exploración Se fundamenta en la inspección y palpación de las mamas, regiones axilares y supraclaviculares, debiendo recoger los siguientes apartados: Inspección:

-asimetría mamaria -intususpección de pezón -retracción de piel -ulceraciones y fijaciones de la piel -coloración de la piel ganglios axilares y supraclaviculares

-número -localización -tamaño -fijación

Exploración física general: para detectar hallazgos que nos puedan hacer pensar en enfermedad diseminada u otra enfermedad asociada.

Palpación: • masa tumoral

-tamaño en cm. -localización -forma -consistencia -fijación a piel o parrilla costal

• pezón -cambios de coloración -erosión -retracción -secreción

• cambios en la piel -eritema -edema -aumento de calor -nódulos satélites -ulceraciones

CÁNCER DE MAMA. DIAGNÓSTICO §  Clínica §  Mamografía §  Ecografía §  Citología §  Laboratorio §  Radiología §  Centellografía §  Biopsia-receptores

Detección precoz del cáncer de mama

•  Autoexamen mamario •  Examen mamario periódico •  Screening mamográfico

Auto Examen de MAMA

Sitúate frente a un espejo y observa tus senos, primero con los brazos colgando libremente, luego con las manos presionando la cintura (esta

maniobra contrae el músculo pectoral) y finalmente elevándolos por encima

de la cabeza.

Observa tus senos para detectar:

- Diferencias entre una y otra mama, - Alteraciones en el tamaño, en la forma en el contorno de cada seno (bultos, durezas, retracciones del pezón.) - También observa la piel para ver si presenta ulceración, eczema, etc. - ¿Existe alguna alteración en la mama, modificación en la piel, o en los pezones?

CÓMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN

Inspección

Palpación A

CÓMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN

Debes realizarla acostada porque en ésta posición los músculos están relajados y se

facilita la palpación.

Si vas a examinar la mama derecha primero debes colocar una pequeña almohada bajo

el hombro derecho, a su vez el brazo de este lado debes elevarlo y situarlo detrás de la

cabeza a nivel de la nuca.

Después, con los tres dedos centrales juntos y planos de la mano izquierda, realiza movimientos concentricos o espirales

alrededor de la mama, presionando suave pero firmemente con las yemas de los dedos y efectuando movimientos circulares en cada

punto palpado, desde la periferia de la mama hasta el pezón, y en el sentido de las

agujas del reloj.

Palpación B

CÓMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN

Luego realiza movimientos

verticales, para ello desplaza la mano para arriba y para abajo,

cubriendo toda la mama.

Después, realiza los movimientos de cuadrantes, en los cuales la

mano se desplaza desde el pezón, a la periferia de la mama y se

regresa, hasta cubrir todo el seno.

Palpación D

CÓMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN

En la misma posición debes realizar la palpación de la

areola y el pezón, presionando el pezón entre los dedos pulgar e índice.

Observa si al presionar existe algún tipo de

secreción. También levanta el pezón junto a la areola para comprobar si existe

buena movilidad o adherencia.

MAMOGRAFÍA EN CÁNCER DE MAMA. §  Estudio PRIMARIO en > de 35 años.

§  Detecta el Cam 2 años antes de que sea palpable y su uso ha disminuído al 40/50% la mortalidad en mujeres >de 50a

§  Presenta un 10-15% de falsos negativos.

§  Signos primarios :

a) opacidad de bordes irregulares, espiculados

b) microcalcificaciones sospechosas: < de 1 mm, agrupadas o en hilera y heterogéneas en tamaño, forma y densidad; representan material necrótico intraductal.

OTROS: DISOCIACIÓN TAMAÑO LESIÓN; DENSIDAD HETEROGÉNEA; ENGROSAMIENTO PIEL; UNILATERALIDAD, UNICA; ADENOPATÍAS

BI-RADS:

CATEGORÍA INCOMPLETA: 0: necesita estudios complementarios o comparación con estudios previos

CATEGORÍAS FINALES: 1: Negativo ó Normal 2: Hallazgos Benignos 3: Hallazgo probablemente benigno. Sugiere control a corto plazo. 4: Anormalidad sospechosa. Considerar biopsia. opcional subdividirla en 4a, 4b y 4c según grado de sospecha 5: Altamente sospechoso de malignidad. Biopsiar. 6: Malignidad diagnosticada por biopsia.

CATEGORIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS Y RECOMENDACIÓN

§  Método complementario a otros. §  Puede obtenerse por:

a) punción-aspiración de tumores sólidos, b) contenido de quistes (ajuga fina) c) derrames por pezón d) lesiones erosivas de pezón (Paget)

e) Punción dirigida hacia imágenes mamo/ecográficas §  Su negatividad no excluye la necesidad de la práctica de una biopsia,

dada la alta tasa de falsos negativos por errores del muestreo. §  Su predictividad positiva es casi absoluta ( >99%).

CITOLOGÍA NEGATIVA NO EXCLUYE DIAGNÓSTICO DE CA CITOLOGÍA POSITIVA EXIGE CONFIRMACIÓN POR BIOPSIA

Citología en cáncer de mama.

BIOPSIAS EN CÁNCER DE MAMA.

§  La BIOPSIA es un paso indispensable en el diagnóstico del Cam y se requiere siempre la certificación histológica previa al tratamiento.

§  Puede ser quirúrgica o por punción con ajuga gruesa (tru-cut o core biopsy).

§  El tipo de biopsia a realizar debe evaluarse en cada caso.

•  Excisional /Incisional

•  Intraoperatoria/Diferida

•  De la piel mamaria o del pezón

•  De ganglio axilar/Supraclavicular

•  Del conducto galactóforo

•  Biopsia/punción histológica con aguja gruesa (Core biopsy)

•  Biopsia histológica asistida por vacío (mammotome)

•  Biopsia radioquirúrgica o ecoquirúrgica (marcación

prequirúrgica guiada por imágenes)

•  Biopsia Radio guiada (con Radioisótopos)

Biopsias en cáncer de mama.

GANGLIO CENTINELA

Agrupamiento por etapas

Etapa 0 Tis N0 MO

Etapa I T1 NO M0

Etapa IIa T0 T1 T2

N1 N1 N0

M0 M0 M0

Etapa IIb T2 T3

N1 N0

M0 M0

Etapa IIIa

T0 T1 T2 T3

N2 N2 N2 N1-N2

M0 M0 M0 M0

Etapa IIIb T4 Cualquier T

Cualquier N N3

M0 M0

Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

TIPOS DE CIRUGÍA MAMARIA

LUMPECTOMIA

CUADRANTECTOMIA

MASTECTOMIA SIMPLE

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

MASTECTOMIA RADICAL

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

CONCLUSION

•  Autoexamen •  Dx precoz •  Alto grado de sospecha

DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO

La demora en la consulta médica se ha agrupado en 3 grandes causas 1. Económica: el costo de la atención médica es significativo

para la gente de escasos recursos que carecen de seguro médico

2. Ignorancia: Se ha demostrado que muchas mujeres fallan en el reconocimiento de la importancia de una masa mamaria no dolorosa u otros síntomas

3. Psicológica

DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO

•  Psicológica 1. Miedo al cáncer, mutilación o cambio en la relación con el

esposo. 2. Timidez o falsa modestia en lo referente al auto examen de

mama. 3. Negación. 4. Depresión. 5. Compulsión. 6. Ausencia de sensibilidad en la mama.

TAMIZAJE

•  El tamizaje consiste en 3 pruebas que deben realizarse en forma regular para diagnosticar el cáncer de seno:

•  Autoexamen de seno •  Exploración de seno por el

personal de salud. •  Mamografía y Ultrasonido de

seno complementario.