sesión clínica. trauma de cuello
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Dr. Raúl Bautista Cruz – Médico adscritoDr. Julián Zilli García – Residente de 3er grado
Dr. Jorge Yáñez Espinosa – Residente de 1er grado
Departamento de Cirugia General
2 de Abril de 2014
Hospital de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez”.
Villahermosa, Tabasco.
SESION GENERAL DE HOSPITALTRAUMA DE CUELLO
• Femenino de 38 años de edad.
• Enviada del hospital de Huimanguillo con antecedente de agresión por otra persona con objeto punzocortante, causando heridas en tórax anterior y brazo derecho, 3 horas previas al ingreso a esta unidad hospitalaria.
Fuente: Expediente clínico.
PADECIMIENTO ACTUAL
Obesa, cuello corto, tórax brevilíneo.
Palidez generalizada.
Inquieta, con poca
tolerancia al decúbito.
Polipnea.
Fuente: Expediente clínico.
VALORACIÓN INICIAL – CIRUGÍA GENERAL
Heridas:• Línea medioclavicular derecha, 2º espacio intercostal,
trayecto aparente de caudal a cefálico, transversal de 3 cm, no hemorragia ni escape de aire.
• Línea axilar anterior, 3er espacio IC derecho, trayecto de lateral a medial, 1 cm, no hemorragia ni escape de aire.
• Herida en tercio distal de brazo derecho, cara posterolateral, 5 cm, sin afectar aponeurosis.
Fuente: Expediente clínico.
VALORACIÓN INICIAL – CIRUGÍA GENERAL
TOPOGRAFÍA DE LAS LESIONES
Exploración dirigida:Murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho.
Frote pleural derecho.
Saturación por pulsioximetría 90%, con O2 suplementario.
Estridor laríngeo.
Enfisema subcutáneo en cuello y tórax.
Hematoma no expansivoen zona II de cuello.
Pulsos arteriales periféricos presentes.
Fuente: Expediente clínico.
VALORACIÓN INICIAL – CIRUGÍA GENERAL
Impresión diagnóstica: • Trauma penetrante de tórax.• Probable lesión de tráquea.
Plan: • Exploración quirúrgica.
Fuente: Expediente clínico.
ANÁLISIS
• Lesión del lóbulo derecho de glándula tiroides.
• Sección parcial de tráquea en su cara anterolateral derecha por debajo de cartílago cricoides (40%)
• Sección parcial del esófago en cara anterolateral izquierda(40%).
• Sección completa del nervio laríngeo recurrente derecho.
• Transección de vena yugular externa.
HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:
Fuente: Expediente clínico.
HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:
Fuente: Archivo personal
• Hemitiroidectomia derecha• Cierre primario de lesión traqueal• Cierre primario de lesión esofágica.• Colocación de sonda nasogástrica.• Colocación de pleurostomía + Sello de agua.
Fuente: Expediente clínico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
- ¿Traumatismo penetrante de tórax o de cuello?
- ¿Cuándo explorar las lesiones de cuello?
- ¿Manejo conservador o manejo quirúrgico?
- ¿Cierre primario o esofagostomía?- ¿Cierre primaro o traqueostomía?
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• Mortalidad del 6% en exploración inmediata vs. 35% en pacientes sometidos a eploración pasadas 6 hrs del traumatismo.
Bailey(1944); Fogelman & Stewart (1956)
• Ligadura de carótida primitiva y c. Interna izquierdas en paciente con lesión por asta de toro.
Theodor Abernathy (1811)
• Ligadura de carótida.
Alexander Fleming (1803)
• Ligadura de vena carótida y yugular en un soldado.
Ambroise Paré (1580)
Vega AJ, Montes B, López A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 – 1085.
- Reducción de la mortalidad global.
- Exploraciones negativas 40-63 %.
INTRODUCCIÓN
La atención del paciente con una lesión directa en el cuello representa un problema de difícil decisión en el
servicio de urgencias y en los días posteriores al traumatismo.
Vega AJ, Montes B, López A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 – 1085.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE CUELLO
Según el mecanismo de
lesión
Heridas por objeto
punzocortante
Heridas por proyectil de
arma de fuego
Trauma contuso
Según el grado de invasión en el
cuello
Superficiales:• Sin solución de
continuidad del M. Platisma.
Penetrantes:• Con solución de
continuidad del M. Platisma.
Por contusión• Sin solución de
continuidad en la piel.
Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown. Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMO EN CUELLO
México: similar a las publicaciones internacionales.
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Vega AJ, Montes B, López A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 – 1085.
EPIDEMIOLOGIA
59%
16%
25%50%
37%
13%
Vasculares Respiratorias Digestivas Óseas Nerviosas
Bringas RM, González E. Lesiones estructurales en traumatismo de cuello: reporte de dos años en un hospital de urgencias de la ciudad de México. Trauma 2004;7(2)47-52.
EPIDEMIOLOGIA
Bumpous JM, Whitt PD, Ganzel TM, McClane SD: Penetrating injuries of the visceral compartment of the neck. Am J Otolaryngol 21:190-194, 2000.
• Cervical 56.5%
• Torax 30%
• Abdomen 17%• Combinado 1.2%
EPIDEMIOLOGIA
Asensio JA, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, Minard G, Kirton O, et al. Penetrating esophageal injuries: multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001 Feb;50(2):289-96
PAF 75%
HPC18.5%
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
1. Mandíbula
2. Proceso cigomático del hueso temporal
3. Canal auditivo externo
4. Mastoides
5. Línea nucal superior
6. Protuberancia occipital externa
7. Manubrio esternal
8. Clavícula
9. Unión acromioclavicular
10. Eminencia espinosa de la 7ª vértebra cervical.
Límites del cuello
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
1. Tráquea
2. Esófago
3. Cuerpo vertebral de 7ª VC
4. Articulación interapofisiaria
5. V. Yugular anterior
6. M. Platisma
7. ECM
8. V. Yugular externa
9. M. Esternohioideo
10. M. Esternotiroideo
11. M. Omohioideo
12. Tiroides
13. N. Laríngeo recurrente
14. V. Tiroidea inferior
15. V. Yugular interna
16. A. Carótida común
17. N. Vago
18. M. Prevertebrales
19. A. y V. Vertebrales
20. M. Escaleno anterior
21. Plexo braquial
22. M. Escaleno medio
23. M. Escaleno posterior
24. M. Trapecio
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
Estructuras anatómicas
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Fascias del cuello
1. Fascia cervical superficial
2. Fascia cervical profunda
3. Fascia cervical medial
4. Línea media infrahioidea.
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Zona I: Clavícula – cartílago cricoides.
Zona II: Cricoides – ángulo del maxilar inferior.
Zona III: Ángulo del m. Inferior – base del cráneo.
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
Zonas del cuello
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
Triángulo. Anterior
Limitado por el ECM, margen inferior de la mandíbula, y la línea media.
Submentoniano
Digástrico
Muscular
Carotídeo.
TriánguloPosterior
Limitado por el ECM, trapecio, clavícula.
Espinal
Supraclavicular.
Triángulos del cuello
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Opérculo torácico• Triángulo:
– Primera costilla– Escaleno medio – Escaleno anterior
• Estructuras:– Plexo braquial– Arteria subclavia– Vena subclavia– Ápex pulmonar
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
CLASIFICACION DE LESIONES DE ESÓFAGO
www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx#esophagus
CRITERIOS QUIRÚRGICOS PARA EXPLORACIÓN CERVICAL
Bringas RM, González E. Lesiones estructurales en traumatismo de cuello: reporte de dos años en un hospital de urgencias de la ciudad de México. Trauma 2004;7(2)47-52.
CRITERIOS QUIRÚRGICOS PARA EXPLORACIÓN CERVICAL
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679–694
VascularesHemorragia profusa o persistente.
Hematoma pulsátil o en expansión.Inestabilidad hemodinámica sin causa aparente.
Disminución o ausencia de pulsos carotídeos.
RespiratoriasEvidencia de obstrucción.
Hemoptisis.
Enfisema subcutáneo.
Disfonía o estridor.
DigestivasDisfagia.
Hematemesis.
Crepitación subcutánea.
LESIONES ASOCIADASTRAUMA DE ESÓFAGO
Karmy-Jones R, Wood DE, Jurkovich GJ. Management of specific injuries. Esophagus, Trachea and bronchus. En Feliciano DV Mattox KL, Moore EE. Trauma 6th Edition. McGraw-Hill Professional 2008; p. 553-568.
• Traquea15 - 64%
• Tiroides15 - 18%
• Medula Espinal8 - 16%
• Nervio Laringeo recurrente 5 - 10%• Carótida
4 - 25%• Vena
8 - 17%• Pulmón
5 - 37%• Conducto Torácico
4 - 5%
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679–694
METODOS DIAGNOSTICOS
Radiología
• Radiología contrastada– Bario
– Agentes Hidrosolubles
Sensibilidad 62 – 100%
Especificidad 94 – 100%
• Radiografía simple
– Tórax
– Cervical• Anormal 78 – 82%
Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown. Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.
DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO
Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown. Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.
Esofagograma dudoso + endoscopia
SENSIBILIDAD = 100%
Srinivasan R1, Haywood T, Horwitz B, Buckman RF, Fisher RS, Krevsky B. Role of flexible endoscopy in the evaluation of possible esophageal trauma after penetrating injuries. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1725-9
DIAGNOSTICO
Srinivasan R1, Haywood T, Horwitz B, Buckman RF, Fisher RS, Krevsky B. Role of flexible endoscopy in the evaluation of possible esophageal trauma after penetrating injuries. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1725-9
DIAGNOSTICO• Tomografía computarizada:
• Contraste intravenoso.• Contraste oral.
– Incapacidad para detectar el sitio de perforación
DIAGNOSTICO
Ernst E, Herzog J, Seidl K. Diagnosing injuries of the neck. In: Head and Neck Trauma. An interdischiplanry approach. Thieme Verlag 2006; p. 121 - 128.
MANEJO CONSERVADOR• Lesiones de esófago 1
• Colocación de endoprótesis por vía endoscópica, cuando no hay lesiones asociadas y la lesió intraluminal es menor de 3 cm.
• Lesiones de tráquea 2
• Lesiones pequeñas menores a 4 cm pueden ser tratadas de forma conservadora con ferulización endotraqueal, o colcación de endoprótesis.
1 Asensio JA1, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, et al. Penetrating Esophageal Injuries: Multicenter Study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001;50:289 –296.2 Gómez-Caro A, Ausín P, Moradiellos FJ, Díaz-Hellín V, Larrú E, Pérez JA. Role of Conservative Medical Management of Tracheobronchial Injuries. J Trauma. 2006 Dec;61(6):1426-34
MANEJO QUIRÚRGICO
• Objetivos:
DesbridamientoDerivaciónDrenaje Desnutrición PREVENIR
NO INFECCION
CUELLO
INFECCION
•Cervicotomia•Drenaje simple•Herida abierta•Derivación Esofagostoma •Sonda alimentacion•Antibioticoterapia •No colocar traqueostomía•Gastrostomía
• Cervicotomia• Cierre primario• Parche muscular• Sonda alimentacion
MANEJO QUIRÚRGICO
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679–694
• Trauma de esófago.– Esofagostomía
• Exclusion esofagica, jareta intraluminal, sutura no absorbible
– ¿Gastrostomía? • Sin factores de riesgo
– ¿Yeyunostomía?• Reconstrucción esofágica
– Cierre primario + colgajo • Herida <6 hrs o herida limpia.
– Pleurostomía.– Antibioticos.
MANEJO QUIRÚRGICO
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679–694
• Trauma traqueal.– Control de la vía aérea
• ¿Traqueostomía? – Obstrucción aérea– Laceración etensa de mucosas con exposición cartilaginosa.– Deformidad importante evidenciada por imagen.– En lesiones combinadas, evitar colocar traqueostomía.
– Cierre primario • Mejores resultados si se realzia dentro de las primeras 24 hrs.• Éxito 87%• Menor número de complicaciones.
– Traqueoplastía• Lesiones complejas
MANEJO QUIRÚRGICO
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679–694
COMPLICACIONES
• Lesiones esofágicas:• Dehiscencia de
anastomosis • Estenosis traqueal• Mediastinitis• Fístula
traqueoesofágica.• Fístula
arteriobronquial.• Parálisis de cuerdas
vocales.
• Lesiones traqueales:
• Dehiscencia de anastomosis
• Mediastinitis• Pericarditis• Broncoaspiración• Fístula
– Salival– Traqueoesofágica.
Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown. Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.
CONCLUSIONES
• Traumatismo penetrante de tórax, con lesión cervical en zona II
• Toda lesión con sospecha de lesión traqueoesofágica, debe considerarse para exploración quirúrgica.
• Siempre intentar cierre primario.• Manejo conservador, cuando las condiciones
del paciente lo permitan.• Individualizar a cada paciente.