sesión de casos clínicos en ap mayo 2011
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A N T O N I O M . G A L L A R D O C H A V A R I N O
E A P P I E D R A B U E N A
M A Y O 2 0 1 1
SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS
… en Atención Primaria
CASOS CLÍNICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Nuestra consulta diaria es una inagotable fuente didáctica, de casos, imágenes y situaciones clínicas.
• Planteamos hoy una sesión consistente en 8 de ellos.
• Acompañándonos de imágenes y con una breve anamnesis, se abre un diálogo de preguntas- respuestas en las que pretendemos llegar al diagnóstico y hacer su diferencial.
• De cada caso destacaremos luego un aspecto práctico de su diagnóstico y/o tratamiento.
• Espero que os guste… !
1. LESIÓN NODULAR BAJO EL CUELLO
LESIÓN NODULAR BAJO EL CUELLO
• Varón de más de 80 años.
Agricultor. Pelirrojo con ojos
azules. Gran fotoexposición
durante su vida.
• Nódulo único, duro e indoloro,
ulcerado, con costra
superficial, de 3 meses de
evolución.
• No presenta adenopatías ni
visceromegalias.
• No consultó directamente sino
que fue un hallazgo de su
médico al auscultarlo.
CARCINOMA BASOCELULAR (ULCUS RODENS)
El carcinoma basocelular suele desarrollarse en superficies de piel que están expuestas a la radiación solar. Los tumores comienzan como formaciones muy pequeñas, brillantes duras y abultadas que aparecen sobre la piel (nódulos) y se agrandan muy lentamente, a veces tanto que pueden pasar inadvertidos.
Sin embargo, la velocidad de crecimiento varía enormemente de un tumor a otro y algunos llegan a crecer aproximadamente un centímetro al año. El carcinoma basocelular puede ulcerarse o formar costras en el centro. En ocasiones crecen aplanados y se asemejan ligeramente a cicatrices. El borde del cáncer puede adquirir un aspecto blanco perlado. Por otra parte, el cáncer puede sangrar, formar costras y curar, llevando al paciente a pensar que se trata de una úlcera en vez de un cáncer. En realidad, esta alteración entre el sangrado y la cura es, a menudo, un signo significativo de carcinoma basocelular.
La presentación más frecuente es en forma de pápula
perlada con teleangiectasias en su superficie, que tiende
a localizarse en el canto interno del ojo, nariz, o frente.
Corresponde al 95% de los carcinomas basocelulares. Al
evolucionar puede ulcerarse en el centro de la lesión,
aunque los bordes conservan las pápulas perladas
características. En algunos casos esta ulceración se
produce de manera precoz y masiva, denominándose
entonces ulcus rodens, una forma poco frecuente pero
más agresiva.
2. AUMENTO DE TAMAÑO DE LAS ENCÍAS
AUMENTO DE TAMAÑO DE LAS ENCÍAS
• Paciente varón de entre 50 y 60 años.
• ACxFA en tratamiento con
ACO y bisoprolol.
• HTA que precisa nifedipino desde hace 3 meses para
controlar la TA al no ser
suficiente el β bloqueante.
• Refiere sentirse incómodo al masticar desde hace 1 mes
como si le hubieran crecido
las encías.
HIPERTROFIA GINGIVAL POR NIFEDIPINO
Causas de hipertrofia gingival:
Órgano infectado
Gingivitis
Trastornos neoplásicos
Leucemia monocítica
Trastornos genéticos, familiares, hereditarios
Síndrome de Winchester
Trastornos funcionales de variante fisiológica
Menopausia
Embarazo
Drogas
Cyclosporina
Fenitoína
Nifedipino
Envenenamiento
Plomo
Arsénico
3. LESIONES ERITEMATOSAS PRURIGINOSAS
LESIONES ERITEMATOSAS PRURIGINOSAS
• Paciente mujer joven que vive en el
campo.
• Acude por lesiones eritematosas
pruriginosas en piel de tronco y raiz
de MM.II.
• Su médico prescribe anti-H1 una
semana sospechando prúrigo
exógeno.
• Pero al no ceder acude de nuevo
a la consulta, prescribiéndose
nuevo fármaco que elimina sus
síntomas de manera eficaz.
SARNA
1. Permetrina al 5% en crema (Permetrina 5% OTC crema
®). Aprobado por la FDA. Mínima absorción y mínima
toxicidad. Puede considerarse el tratamiento de
elección por ser al menos tan eficaz y tener menos
riesgos que los demás. Se aplican 30 g en el cuerpo
entero, de la barbilla a dedos del pie (incluyendo bajo
las uñas de las manos, plantas de los pies e ingles),
después de una ducha, por la noche al ir a la cama.
Debe retirarse con una nueva ducha a las 8-14 horas y
repetir en 7 días si fuera necesario. Puede producir un
leve picor pasajero.
2. Lindano al 1% (Kife champú ®). Aprobado por la FDA.
No parece ser tan eficaz como la permetrina y se han
comunicado efectos adversos graves, aunque raros,
como la anemia aplásica o los derivados de su
potencial neurotoxicidad por abuso (convulsiones,
espasmos musculares, etc.). Tasa de absorción dérmica
es del 10-20% y sistémica 10 veces mayor que
permetrina. Se presenta en el mercado una
combinación de Lindano y permetrina (Kife-P ® champú
y loción). Se aplica una capa fina sobre la piel seca
desde la barbilla hasta los dedos de los pies por la
noche y se lava a las 6-10 horas (no dejar la aplicación
más de 12 horas). Era el tratamiento de elección antes
de la aparición de la permetrina.
4. PACIENTE CON HERNIA INGUINAL Y ALGO MÁS…
PACIENTE CON HERNIA INGUINAL Y ALGO MÁS…
• Varón de la séptima década
que presenta hernia inguinal
derecha no reductible. Se remite a SUH.
• Cirujano consigue reducir y pone
en LEQ para operar.
• Se hace la siguiente Rx abdominal.
• Su médico al verla decide hacer
unas preguntas y una
exploración básica…
CALCIFICACIÓN DE LA AORTA DESCENDENTE Y DE LAS A. ILIACAS
• El paciente camina en llano unos 200 m y en cuesta (¡Piedrabuena!) unos 100 m y se ha de parar.
• Pulsos pedios y tibiales posteriores muy débiles.
• ITB: Derecho: 0.6 e Izquierdo: 0.5
CALCIFICACIÓN DE AORTA E ILIACAS CON CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
5. INFILTRADO PULMONAR
INFILTRADO PULMONAR
• Paciente de 70 y…
• Fumador. AP de Neo de
Próstata intervenida.
• Hace 10 dias presenta
catarro con tos, esputo
amarillento, disnea, fiebre
elevada y dolor costal
izquierdo y anterior.
NEUMONÍA LOBAR INFERIOR IZQUIERDA
6. DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE Y VÓMITOS
CALCIFICACIONES E ILEO
• Varón de casi 70 años, gran fumador y bebedor. En estudio por pérdida de peso (IMC actual 17.5).
• El día que viene a recoger analítica, presenta epigastralgia intensa, fiebre de 38.5º y vómitos de 8 horas.
• Abdomen blando pero muy doloroso en zona epigástrica e hipocondrio izquierdo.
• En la analítica de 1 semana anterior, sólo destacaba Hb de 10.5 con vols. normales, VSG de 35. Bioquímica: GOT 84. Resto normal. Marcadores tumorales negativos.
• Se remite al SUH.
PANCREATITIS CRÓNICA ALCOHÓLICA
• En la analítica del SUH hay Hb 9.6, 17000
leucocitos. GOT 123,
GPT 99, amilasemia normal.
• Amilasuria y lipasuria
(ambas x3> normal)
• En Rx se aprecia lo
que sigue.
• Solicitan ECO y TAC
7. NÓDULO PULMONAR
2009 2011
CARCINOMA EPIDERMOIDE PULMONAR
8. DOLOR TORÁCICO Y DISNEA DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN
BLOQUEO A-V COMPLETO
El electrocardiograma muestra la total
independencia entre los ritmos auricular y
ventricular. Las ondas P tienen un ritmo regular
similar y la distancia entre ellas casi iguales. Los
complejos QRS son regulares y de baja frecuencia.
Obviamente, los intervalos P-R son totalmente
desiguales y la presencia de una P seguida de un
complejo QRS es completamente casual. No
obstante, el bloqueo A-V completo puede tener un
ritmo irregular por el desplazamiento temporario del
marcapaso idioventricular, por paros ventriculares,
por extrasístoles o por la entrada esporádica de
algún estímulo auricular a través de la unión A-V.
La etiología puede ser congénita, en tal caso
asociada con defectos del tabique interventricular
o a la enfermedad de Ebstein. Las causas
adquiridas pueden ser, entre otras, la fibrosis de la
unión auriculoventricular, la isquemia aguda o
crónica de miocardio, la trombosis de la arteria
coronaria que irriga al nódulo A-V y al haz de His, la
estenosis aórtica calcificada, la calcificación del
anillo valvular mitral, la cirugía cardíaca, la
miocarditis, los trastornos del complejo inmune y,
más raramente, la aortitis sifilítica, la carditis diftérica
y la fiebre reumática.
Ninguno de los impulsos auriculares llega al
ventrículo, que sigue contrayéndose a expensas de
marcapasos inferiores que, cuanto más bajo se
encuentre, menor será la frecuencia cardíaca. Por su
parte las aurículas -con su habitual ritmo sinusal- lo
harán entre 70 y 80 latidos por minuto. El marcapaso
ventricular, situado en el haz de His, en una de sus
ramas o en la pared de Purkinje, se conoce como
marcapaso idioventricular y el ritmo, a su vez,
también como idioventricular. El ritmo ventricular se
encontrará entre 30 y 50 latidos por minuto, aunque
puede llegar, y aún superar, una frecuencia de 60
latidos por minuto.
H T T P : / / R E S I D E N T E S P I E D R A B U E N A . B L O G S P O T . C O M /
MUCHAS GRACIAS