Juan Antonio García Sánchez

Pediatra C. S. San Carlos

Dirección Asistencial Noroeste. Madrid

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OBESIDAD…

¿UN PROBLEMA?

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MIRADA OBJETIVA AL PROBLEMA

NO DISTRACCIÓN DEL VERDADERO PROBLEMA

DESPOJARNOS DE ESTEROTIPIAS Y HÁBITOS INCORRECTOS DE MANEJO

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Según la Organización Mundial de la Salud

(OMS), la obesidad y el sobrepeso han

alcanzado caracteres de epidemia a nivel

mundial. Más de mil millones de personas

adultas tienen sobrepeso y, de ellas, al

menos 300 millones son obesas

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La preocupación por la prevalencia que la

obesidad está adquiriendo a nivel mundial

se debe a su asociación con las principales

enfermedades crónicas de nuestro tiempo,

como las enfermedades cardiovasculares,

diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial

y ciertos tipos de cáncer. A mayor obesidad,

mayores cifras de morbilidad y mortalidad

por estas enfermedades.

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En el mundo mueren 57 millones de personas

al año, el aumento de las enfermedades

crónicas es el responsable de las

dos terceras partes de estas muertes y del

46% de la morbilidad global. Estos porcentajes

van en aumento, por lo que si no invertimos

esta tendencia, en el año 2020 las

enfermedades no transmisibles serán la

causa del 73% de las defunciones y del

60% de la carga mundial de enfermedad.

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De los diez factores de riesgo identificados

por la OMS como claves para el desarrollo de

las enfermedades crónicas, cinco están estrechamente

relacionados con la alimentación y

el ejercicio físico: obesidad, sedentarismo,

hipertensión arterial, hipercolesterolemia y

consumo insuficiente de frutas y verduras.

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en los niños y adolescentes el problema

se hace más grave ya que, de no tomar

medidas a tiempo sobre sus hábitos, hay una

alta probabilidad de que el niño obeso se

convierta en un adulto obeso.

En la población más joven las enfermedades

asociadas a la obesidad incluyen la hipertensión

arterial, hiperinsulinemia, dislipemia, diabetes

mellitus tipo 2, agravamiento de enfermedades

respiratorias como el asma, así como

problemas psicosociales.

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La obesidad puede

llegar a reducir la esperanza de vida de una

persona hasta en diez años. Además, suponen

una elevada carga económica para los

sistemas de salud.

en nuestro

país se calcula que los costes directos e

indirectos asociados a la obesidad suponen

un 7% del gasto sanitario total, lo que

representa unos 2.500 millones de euros

anuales.

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¿QUÉ HACER?

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La preocupación creciente por este problema

hizo que los Estados miembros de la

OMS pidieran que se elaborara una estrategia

mundial encaminada a combatir la

epidemia de obesidad.

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En respuesta a esta petición, en mayo de

2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud

aprobó la:

“Estrategia Mundial sobre Régimen

Alimentario, Actividad Física y Salud”

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La meta general de esta estrategia es promover

y proteger la salud orientando la creación

de un entorno favorable para la adopción

de medidas sostenibles a escala individual,

comunitaria, nacional y mundial, que,

en conjunto, den lugar a una reducción de

la morbilidad y la mortalidad asociadas a

una alimentación poco sana y a la falta de

actividad física

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Dentro del marco de la

“Estrategia Mundial sobre Régimen

Alimentario, Actividad Física y Salud”

el Ministerio de Sanidad y Consumo

en el año 2005 elaboró la

Estrategia para la Nutrición, Actividad

Física y Prevención de la Obesidad

NAOS

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Realizado por amplio panel

de expertos, coordinados por la Agencia

Española de Seguridad Alimentaria (AESA)

y la Dirección General de Salud Pública,

que han revisado la evidencia científica disponible

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representantes de las distintas

Administraciones (Ministerio de Educación

y Ciencia y Ministerio de Agricultura,

Pesca y Alimentación, Comunidades Autónomas

y Ayuntamientos); expertos independientes

en alimentación, nutrición y actividad

física; el sector privado (empresas de

alimentación y bebidas, de distribución,

cadenas de restauración); asociaciones de

consumidores; educadores, urbanistas,

publicistas …

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Meta y objetivos principales

La Estrategia NAOS tiene como meta fundamental:

Fomentar una alimentación saludable y

promover la actividad física para invertir

la tendencia ascendente de la prevalencia

de la obesidad y, con ello, reducir sustancialmente

la morbilidad y mortalidad

atribuible a las enfermedades crónicas.

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la prioridad para la prevención

de la obesidad se centrará en los niños

y los jóvenes, cuyos hábitos alimentarios y

de actividad física no están aún consolidados

y pueden modificarse, sobre todo, a través

de la educación.

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OBJETIVOS

1-Fomentar políticas y planes de acción destinados a mejorar los hábitos alimentarios y aumentar la actividad física en la población. Estas políticas deberán ser sostenibles, integrales y buscar una amplia participación de la sociedad.

2- Sensibilizar e informar a la población del impacto positivo que, para su salud, tienen una alimentación equilibrada y la práctica regular de actividad física.

3-Promover la educación nutricional en el medio familiar, escolar y comunitario.

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4-Estimular la práctica de actividad física regular en la población, con especial énfasis en los escolares.

5-Propiciar un marco de colaboración con las empresas del sector alimentario para promover la producción y distribución de productos que contribuyan a una alimentación más sana y equilibrada.

6-Sensibilizar a los profesionales del Sistema Nacional de Salud para impulsar la detección sistemática de la obesidad y el sobrepeso en la población.

7-Realizar el seguimiento de las medidas propuestas y la evaluación de los resultados obtenidos a través de la Estrategia.

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La experiencia disponible con respecto a la

mejor manera de prevenir la obesidad es

muy limitada. Por esta razón, será necesario

evaluar periódicamente los resultados

obtenidos, identificando y priorizando

aquellas iniciativas que hayan tenido un

mayor impacto en la lucha contra esta epidemia

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• Ámbito familiar y comunitario

• Ámbito escolar

• Ámbito empresarial

• Ámbito sanitario

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DECALOGO

1 Cuanta mayor variedad de alimentos exista en la dieta, mayor garantía de que • la alimentación sea equilibrada y de que contenga todos los nutrientes necesarios. • 2 Los cereales (pan, pasta, arroz, etc.), las patatas y legumbres deben constituir • la base de la alimentación, de manera que los hidratos de carbono representen • entre el 50% y el 60% de las calorías de la dieta. •  3 Se recomienda que las grasas no superen el 30% de la ingesta diaria, debiendo • reducirse el consumo de grasas saturadas y ácidos grasos trans. • 4 Las proteínas deben aportar entre el 10% y el 15% de las calorías totales, • debiendo combinar proteínas de origen animal y vegetal. 5 Se debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas hasta alcanzar, al menos, 400 g/día. Esto es, consumir, como mínimo, 5 raciones al día de estos alimentos.

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6 Moderar el consumo de productos ricos en azúcares simples, como golosinas,

dulces y refrescos.

7 Reducir el consumo de sal, de toda procedencia, a menos de 5 g/día, y promover

la utilización de sal yodada.

8 Beber entre uno y dos litros de agua al día.

9 Nunca prescindir de un desayuno completo, compuesto por lácteos, cereales

(pan, galletas, cereales de desayuno…) y frutas, al que debería dedicarse entre

15 y 20 minutos de tiempo. De esta manera, se evita o reduce la necesidad de

consumir alimentos menos nutritivos a media mañana y se mejora el rendimiento

físico e intelectual en el colegio.

10 Involucrar a todos los miembros de la familia en las actividades relacionadas con

la alimentación: hacer la compra, decidir el menú semanal, preparar y cocinar

los alimentos, etc.

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Promoción de la actividad física

Junto con la alimentación, el otro factor causante de la obesidad es el sedentarismo

Está demostrado que los niños que ven la televisión más de cinco horas al día tienen cinco veces más posibilidades de volverse obesos que aquellos que la ven menos de dos horas al día.

La recomendación es limitar, a un máximo de dos horas, el tiempo que los niños dedican a ver la televisión o a juegos que no requieran ejercicio.

El objetivo, por tanto, ha de ser fomentar la práctica de deporte y la actividad física, especialmente en la infancia y la juventud

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La OMS recomienda practicar actividad física de forma regular, independientemente de la edad de la persona y del tipo de ejercicio que se realice.

La recomendación actual es de 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada, como caminar a paso ligero, todos los días de la semana.

Nunca es tarde para empezar a hacer actividad física. Resulta esencial que se elija el tipo de actividad que más se adapte a las preferencias y habilidades de cada uno, en cada etapa de su vida.

Se debe acostumbrar a los niños a realizar ejercicio físico de forma cotidiana: ir andando o en bicicleta al colegio y a casa de los amigos, practicar deporte con asiduidad, etc.

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Ámbito sanitario

Los profesionales del Sistema Nacional de

Salud juegan un papel protagonista en la

prevención de la obesidad.

Sensibilización

de los profesionales de Atención

Primaria respecto de la importancia del

sobrepeso y la obesidad

como enfermedad crónica que debe requerir

la misma atención que otras, tales como

diabetes o la hipertensión arterial

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La detección sistemática del sobrepeso y la

obesidad debería formar parte inexcusable

de la exploración general de cualquier

paciente, como lo es la toma de la presión

arterial o la frecuencia cardiaca. Esta detección

debería abordarse desde la consulta de

cualquier médico, sea de Atención Primaria,

Especializada, laboral, deportiva, etc

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La prevención de la obesidad deberá iniciarse

en la infancia, a través de la promoción de

hábitos saludables en Atención Primaria.

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Acciones en este ámbito:

Promover entre los médicos de Atención Primaria que se formulen, en la consulta, las preguntas necesarias para la detección a tiempo del riesgo de obesidad y se facilite a los pacientes consejos básicos sobre alimentación y ejercicio físico.

Realizar campañas periódicas de detección precoz de sobrepeso y obesidad.

El cálculo del índice de masa corporal (IMC), a partir de la medición del peso y la altura, es el indicador más aceptado en la comunidad científica para reconocer si un sujeto presenta exceso de peso.

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Promover la lactancia materna en los centros de Atención Primaria.

Identificar y seguir a los niños potencialmente en riesgo: obesidad en los padres; sobrepeso o bajo peso al nacimiento; hijos de madres diabéticas o fumadoras durante el embarazo; que hayan tomado medicamentos como glucocorticoides, antiepilépticos, antidepresivos y antipsicóticos; etc.

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Servicio 106: ATENCIÓN A NIÑOS CON OBESIDAD

INDICADOR de COBERTURA

Nº de niños de 2 a 14 años que

cumplen el criterio de inclusión

15 % de niños de 2 a 14 años

Criterio de Inclusión

Se contarán los niños entre 2 y 14 años con Índice

de Masa Corporal (IMC=peso/talla2) superior al

percentil 95 (p 95).

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CRITERIOS DE BUENA ATENCIÓN

En los niños incluidos en servicio constará :

CBA 1

Una anamnesis o valoración funcional sobre los siguientes aspectos:

! Antecedentes familiares de obesidad hasta 2º grado de consanguinidad.

! Estado nutricional metabólico que incluya, al menos, nº comidas/día y consumo

diario de líquidos, frutas, verduras, lácteos, grasas y azúcares.

! Rol/relaciones que incluya, al menos, actividades extraescolares.

! Actividad/ejercicio que incluya, al menos, tipo e intensidad de ejercicio y tiempo

de actividades sedentarias (televisión, videojuegos o similares).

! Autoconcepto que incluya, al menos, existencia o no de problemas conducta y

problemas de imagen corporal.

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CBA 2

Al menos, dos controles al año que incluyan:

! Medición de peso, talla, e índice de masa corporal (IMC) con percentiles.

! Consejo/información sobre alimentación.

! Consejo/información sobre actividad/ejercicio físico.

! Consejo/información sobre actividades de ocio.

! Un plan de cuidados en relación con los problemas y/o situaciones identificados

revisado con periodicidad bianual

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Servicio 101: PROMOCIÓN EN LA INFANCIA DE HÁBITOS

SALUDABLES

INDICADOR de COBERTURA

Nº de niños de 0 a 14 años que

cumplen el criterio de inclusión

Nº de niños de 0 a 14 años

Criterio de Inclusión

Se contarán los niños de 0 a 14 años, ambos

inclusive, que hayan recibido una vez en los últimos

tres años, información/consejo sobre, al menos, los

siguientes aspectos:

• Alimentación.

Aclaración: La información/consejo puede haber sido recibido

por los niños incluidos en el servicio o por sus cuidadores

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Servicio 101: PROMOCIÓN EN LA INFANCIA DE HÁBITOS

SALUDABLES

CRITERIOS DE BUENA ATENCIÓN

CBA 1

En los niños menores de 15 años constará:

! Consejo para la promoción de lactancia materna, al menos una vez antes de los

6 meses, y para la introducción progresiva de alimentos, una vez antes de los 6

meses y otra entre los 6 y los 12.

! Consejo sobre alimentación saludable (consumir diariamente frutas, verduras y

lácteos y evitar exceso de grasas) a los niños de 1 a 14 años, al menos una vez

en los últimos 3 años.

Excepciones:

Lactancia artificial establecida y necesidades dietéticas especiales para el primer

ítem.

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CBA 6

En los niños entre 7 y 14 años constará, al menos una vez en los últimos 3 años, consejo sobre

promoción del ejercicio físico y prevención del sedentarismo

• el Servicio de Cartera Atención a niños con obesidad se cerró en 2010 con una media de 2,4% de cobertura en la DANO y de un 3,3% en la

Comunidad de Madrid. • 

• En 2012, la prevención, captación y seguimiento del sobrepeso y obesidad infantil será uno de los objetivos prioritarios

• (LÍNEA ESTRATÉGICA DE LA DANO)

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• Screening for Obesity in Children and Adolescents: US Preventive Services Task

• Pediatrics 2010;125;361; originally published online January 18, 2010;

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Se define obesidad cuando el IMC > o = P95 Los niños con valores de IMC comprendidos entre el P85 y el P95 tienen riesgo de obesidad.

Es esencial señalar que valores elevados sólo significan sobrepeso. Para discriminar si se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa magra (constitución atlética) habría que realizar la medida del perímetro braquial y del pliegue cutáneo o bien realizar cálculos de la composición corporal

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PERÍODOS DE RIESGO DURANTE LA EDAD PEDIÁTRICA

1. Período fetal.

•  relación entre bajo peso al nacimiento y morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en la edad adulta.

•  El sobrepeso y la obesidad materna se asocian también con obesidad del hijo en la edad adulta incluso con sobrepeso ya en la edad infantil

•  Asociación entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia, explicada por la pérdida de apetito materna causada por la nicotina, un compromiso en la circulación útero-placentaria por el efecto vasoconstrictor de ésta o la exposición a niveles mayores de CO2, que disminuyen el aporte de oxígeno al feto y, por tanto, su crecimiento y desarrollo, con impronta metabólica y efectos sobre su salud a corto, medio y largo plazo

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2. Primer año de vida.

•  El peso del recién nacido y la alimentación en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso durante la infancia y la adolescencia.

•  Los niños alimentados con lactancia materna (LM) tienen menor riesgo de desarrollar obesidad que los lactados artificialmente y este efecto protector podría incrementarse con la duración de la LM.

•  el lactante alimentado al pecho es más capaz de autorregular su alimentación que el que recibe fórmula.

•  La peor situación metabólica relacionada con el desarrollo de obesidad se presenta en los recién nacidos de bajo peso que ganan rápidamente peso durante el período de lactancia.

•  mayor ganancia ponderal en los lactantes en los que se introduce la alimentación complementaria antes de los 4-6 meses de vida, que además se correlaciona con una menor duración de la LM.

•  la ingesta proteica es considerablemente superior en los lactantes que consumen fórmula y en alimentación complementaria. Esto favorece una mayor ganancia ponderal

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3. Rebote adiposo.

• Normalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer año de vida hasta los 5 o 6 años de edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo.

• Numerosos estudios han relacionado el adelanto de éste con el desarrollo de obesidad.

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Alimentación saludable para la prevención de la obesidad

•  Control y alimentación de la madre durante el embarazo y la lactancia.

•  El control nutricional del embarazo exige una consulta especial con valoración del riesgo nutricional mediante revisión de la historia previa de embarazos, factores genéticos, enfermedades crónicas o recientes, hábitos dietéticos, ingesta de alcohol, tabaquismo, tratamientos que puedan interferir en el aprovechamiento de alguna sustancia nutritiva y situaciones sociales especiales (limitaciones económicas o inmigración)

•  El peso pregestacional y la ganancia de peso neta en el embarazo son la principal fuente de información sobre las reservas nutricionales disponibles y del aporte nutritivo al Feto. El incremento total de peso recomendable es de 10 a 13 kg (15 a 21 kg en los embarazos gemelares).

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2. El niño lactante.

•  La leche materna es el alimento ideal para el lactante, pues se adapta a las necesidades nutricionales, metabólicas e inmunológicas del niño, permitiendo establecer una estrecha relación madre-hijo.

•  El efecto protector de la LM es independiente de los hábitos dietéticos y de los patrones de actividad física que se adquieren posteriormente

•  La introducción de la alimentación complementaria se realizará a partir del cuarto y sexto mes de vida: frutas, tubérculos, verduras, carne, pescado y huevo, según las normas habituales. Se mantendrá un aporte lácteo equivalente al menos al 50 % del aporte calórico. Se evitará el exceso de adición de cereales, potenciando el consumo de fruta entera frente al de zumos naturales.

•  A partir del 8-10.º mes de vida pueden introducirse alimentos no triturados para potenciar la masticación

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3. Alimentación del preescolar y escolar.

•  Las necesidades de cada niño varían con su edad y el grado de actividad física.

•  La alimentación debe ser equilibrada, manteniendo una proporción correcta de los diversos principios inmediatos.

•  El aporte energético debe distribuirse según el ritmo de actividad del niño, por lo que es fundamental realizar un desayuno abundante, evitar las comidas copiosas, que la merienda sea equilibrada y que la cena se ajuste para conseguir un aporte diario completo y variado

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• Se aconseja eliminar la grasa visible de las carnes, y limitar el consumo de embutidos y fiambres.

•  Debe cocinarse con aceite de oliva, evitando la manteca y la margarina, y el exceso de lácteos con aporte graso entero (mantequilla, nata).

•  Sobre los hidratos de carbono, hay que fomentar el consumo de los complejos: legumbres, cereales (pan normal, pasta, arroz y maíz), frutas frescas y enteras, verduras y hortalizas crudas o cocidas, tubérculos, y disminuir el consumo de los refinados: zumos no naturales y refrescos y adición de azúcar.

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4. Adolescencia

• Desayunar en casa: lácteos, cereales o pan y fruta o zumo natural.

•  Consumir leche y derivados también fuera del desayuno.

•  Distribuir la ingesta para no saltarse ninguna comida. No añadir sal a la comida ya servida. Limitar la adición de azúcar.

• Programar snacks saludables: fruta y cereales en lugar de frituras saladas y bollería.

• Alternar el consumo de carne y pescado, moderando las raciones para poder acompañarlas siempre de guarnición de verduras y hortalizas.

• No abandonar el consumo de legumbres, arroz y pasta como primer plato de la comida.

• Consumir 5 raciones de frutas y vegetales al día: 3 de fruta y 2 de vegetales, una de ellas preferiblemente cruda.

• Educar para beber agua para saciar la sed, evitando los refrescos y bebidas edulcoradas.

• Promover en los centros escolares la educación para una alimentación saludable. Informar de los efectos nocivos del alcohol y el tabaco.

• Procurar la realización de alguna de las comidas diarias en el ámbito familiar

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Actividad física durante la infancia

En la prevención de la obesidad, el objetivo es conseguir

una actividad física que condicione una termogénesis

que permita mantener un peso adecuado

1. Actividad física espontánea (AFE). Para un individuo, su

AFE es la suma de sus actividades normales tales como

juego, paseo, asistencia a clase, tiempo de ordenador y

de televisión, todo ello influenciado por el estilo de vida.

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2. Ejercicio físico.

• actividad física intensa, planeada, estructurada y repetitiva para obtener una buena forma corporal, lo que proporciona un gasto energético extra.

• Se realiza normalmente durante cortos períodos de tiempo y puede ser que no repercuta en los depósitos energéticos si el individuo presenta alternancia con fases prolongadas de actividad leve, de modo que el gasto energético total del día no se modifica.

• Se recomiendan 25-30 min diarios de actividad moderada (aeróbica), durante 6-7 días a la semana.

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La termogénesis por actividad física que realmente tiene mayor peso en el gasto energético total sería la actividad física espontánea porque además de suponer un mayor gasto energético, eleva el gasto basal durante todo el día.

Lo más importante es educar en una vida activa en la que se practiquen habitualmente una serie de movimientos cotidianos como andar, pasear, subir escaleras, participar en tareas del hogar, disminuir el uso del transporte público y disminuir el uso del transporte público y el ascensor.

Los niños deben acostumbrarse a incorporar el ejercicio a las actividades de ocio, a programar actividades para el fin de semana, y evitar el sedentarismo.

Es necesario controlar el mal uso o abuso de :televisión, internet, videojuegos, telefonía móvil, desaconsejando la existencia de estos aparatos en la habitación y reduciendo el número de ellos en el hogar

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l

• l

• Recomendaciones de actividad física

• – El niño no debe estar sentado mucho tiempo • – Debe subir las escaleras • – Llevarle caminando al colegio o bien que camine algún tramo • – Enseñarle a usar el transporte público • – Disminuir al máximo el transporte motorizado • – Máximo tiempo de televisión, ordenador, etc.: 2 h/día • – Todos los días después del colegio algún tiempo de actividad • física • – Programa actividades al aire libre para el fin de semana: • bicicleta y caminar • – Programa actividad física extra 3-4 veces por semana • – Reforzar la actividad física mediante la compañía de la familia

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“Sobre el endocrinólogo infantil debe pivotar la asistencia clínica al niño y adolescente que, en casos concretos, requerirá la asistencia de otros profesionales con los que habrá que actuar coordinadamente: sobre todo pediatras generales, pero también paidopsiquiatras, gastroenterólogos, cardiólogos, neurólogos, entre otros. Los programas NAOS, Código PAOS, Programa PERSEO y el propio Observatorio de la Obesidad, planteados por nuestro ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, no han proporcionado los frutos deseados, probablemente por plantear unos programas genéricos, con representación de diferentes tipos de especialistas sin funciones específicas y fundamentalmente dirigidos a aspectos parciales de los fundamentos modernos, además de la ausencia de objetivos firmes y la carencia de un seguimiento estricto. Se requiere, por lo tanto, un programa de acción bien dirigido hacia nuestros menores, con la creación de unidades de referencia de obesidad infantil en nuestros hospitales terciarios, adecuadamente dotadas para ejercer una asistencia individualizada de excelencia y una investigación de calidad. Por consiguiente, los programas ya obsoletos deben replantearse, modificarse o, simplemente, abandonarse”