Dr. Roger Antonio Carrillo Mezo

Ficha de IdentificaciónNombre: MDMQSexo: FemeninoEdad: 32 añosFecha de ingreso: 05/05/10Origen: DurangoResidencia: México D.FEstado civil: CasadaReligión: Católica Tipo de interrogatorio: Directo e indirecto

Antecedentes Heredofamiliares Padres y hermanos aparentemente sanos

Antecedentes Personales No Patológicos

Habitación: Departamento en área urbana que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados.

Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Etilismo: Ocasional sin llegar a la embriaguezTabaquismo: NegadoToxicomanías : NegadoTipo de sangre y Rh: O Rh PositivoViajes recientes: Culiacán Sinaloa, el 15 de abril del 2010Actividad física: SedentarioEsquema de vacunación: Sin inmunizaciones recientes

Alergias: NegadasCirugías: Lipoescultura y lipectomia en 2005Colocación de banda gástrica 2005, colecistectomía en 2006Médicos: Cardiopatía no especificada diagnosticada los 16 añosTraumáticos: NegadosMedicamentos: Raductil ( sibutramina 10 miligramos)Xenical ( orlistat )

Padecimiento ActualInicia el día 4 de mayo del 2010, en periodo postprandial, se acuesta y al momento de levantarse a las 19:00 horas , la paciente refiere que no se siente bien, que no veía bien y que algo estaba pasando en su cabeza, el esposo relata desviación de comisura bucal a la izquierda y falta de fuerza en lado derecho de su cuerpo y describe que emitía lenguaje pero no acorde a lo que el preguntaba .

En estas condiciones es llevada a un hospital donde permanece internada y se le administran esteroides., llega este hospital a las 6 horas del evento, refiriendo mejoría tanto de la fuerza como del lenguaje .

Exploración física general

Paciente de edad biológica similar a la cronológica.

TA: 110/76 mmHg FC: 73 lpm FR: 21 lpm T°: 36.7°C

Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, narinas permeables y mucosa integra, cuello cilíndrico, tráquea central desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotideos sin alteraciones, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

Cardiopulmonar

Tórax simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin presencia de sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, sin ruidos agregados anormales.

Abdomen

Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, blando depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, sin datos de irritación peritoneal.

Extremidades

Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas, pulsos periféricos presentes sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

Exploración neurológica

Funciones mentalesSomnolienta, orientada en 3 esferas, realiza calculo simple, memoria reciente y remota intactas pero no recuerda el evento, lenguaje repite nomina y produce 5 palabras por minuto.

Nervios craneales

I No explorado.

II Agudeza visual realiza lectura a 30 centímetros. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación conservada , colorimetría preservada .

III, IV, VI Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmos. movimientos oculares normales.

V Sensibilidad conservada , reflejo corneal preservado.

VII Mímica facial simétrica.

VIII Agudeza auditiva aparentemente conservada.

IX y X Reflejo nauseoso sin alteraciones.

XI Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica .

XII Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

3 + 3 +

2 + 2 +

H, T H, T

I F

Tono y trofismo normales

5/5 5/5

Hemi hipostesia derecha

Tacto y vibración

Función cerebelosa conservada.

Meningeos ausentes.

Neurovascular normal.

Movimientos anormales ausentes.

Función Autonómica

ParaclínicosLaboratorios Hgb 14.3 Hcto 41.5 VCM 84.4 HCM 29.1Leucos 10.9 N/L 91/9

Glucosa 130 BUN 10.5 Urea 22.5 Creatinina 0.67

TP 12.4 TTP 27.2

CPK 40 CPK MB 14 Troponina I 0.00

FA 54 DHL 178 TGO 16 TGP 15.8

Antitrombina III 88Anticuerpos Antinucleares IF NegativosFactor V ( mutacion de Leiden)AntifosfolipidosAnti DNA

Discusión

T1

ECO GRADIENTE

FLAIR

T2

Tálamo izquierdo ventro y rostro medial

DIFUSIÓN AXIAL

DIFUSIÓN CORONAL

Difusión ADC FLAIR

Imagen hiperintensa en la secuencia de difusión que en el mapa de ADC se identifica hipointenso, esto significa que existe restricción de la difusión. En la secuencia de FLAIR ya se ve hiperintensa lo que significa que se encuentra en la fase Aguda (mayor a 24 horas)

REM

Se aprecia imagen hiperintensa ovoide con eje mayor orientado en sentido retrocaudal de 12 mm de longitud, 11.6 mm en sentido dorsoventral y 7 mm en sentido mediolateral que afecta la region ventromedial del talamo izquierdo . Esta lesion es hipointensa en el mapa ADC, hiperintensa en T2 yT2 Flair, isointensa en T1.

REM

Infarto talámico ventromedial izquierdo en estadio agudo en territorio correspondiente a ramas penetrantes de segmento PI de la arteria cerebral posterior izquierda.

US Doppler de Carótidas

Engrosamiento de la intima media en ambas carótidas comunes en valores normales para la edad de la paciente.

No se observan placas de ateroma en ninguno de los sistemas carotideos.

Las velocidades de flujo sanguíneos dentro del rango normal. La imagen de flujo codificado a color muestra un patrón puntiforme en ambos sistemas carotideos.

Las arterias vertebrales con velocidades de flujo normales y patrón uniforme en imagen de flujo a color.

Ecocardiógrama

La movilidad de la membrana fosa oval es amplia, 9mm con distancia de 12mm entre bordes fibrosos. Foramen Oval permeable que permite un discreto cortocircuito en forma esporádica. La inyección de microburbujas de solución salina en 3 ocasiones muestra el paso a cavidades izquierdas en pequeña cantidad de forma espontanea.

Síndrome afásico

Síndrome piramidal derecho incompleto

Síndrome sensitivo derecho

Localización capsula interna izquierda o tálamo.

Etiológico:EVC isquémico en joven

Probable origen embolico cardiogénico.

FORAMEN OVAL PERMEABLE Y RIESGO DE EVC

El foramen oval es una comunicación normal entre ambas aurículas durante la vida fetal.

Permite que la sangre oxigenada proveniente de la placenta llegue a la circulación sistémica del feto. Inmediatamente después del nacimiento, cuando la presión de la aurícula izquierda supera la de la aurícula derecha, se produce su cierre funcional.

Drs. Alejandro Martínez S.(1) y Felipe Heusser R. (2); Evento Vascular Cerebral y formaen oval permeable. BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 31 Nº1 2006

Cuando el sello no se produce, el foramen oval queda permeable (FOP).

En este caso persiste un remanente de septum primum adosado al septum secundum, que actuando como válvula puede permitir el paso de sangre desde la aurícula derecha a la izquierda, cuando la presión del lado derecho excede a la del lado izquierdo

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Se ha planteado que esta malformación puede predisponer a una embolía paradójica, lo que se basa en estudios que han demostrado trombos cabalgando en el septum interauricular en pacientes con trombosis venosa y embolía arterial.

Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con EVC criptogéno no se encuentran los trombos “en tránsito” y la coexistencia de trombosis venosa es infrecuente.Drs. Alejandro Martínez S.(1) y Felipe Heusser R. (2); Evento Vascular Cerebral y formaen oval permeable. BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 31 Nº1 2006

La asociación entre FOP y EVC es diferente según la edad de los pacientes.

Mientras en los que presentan EVC antes de los 55 años la incidencia de FOP supera el 50% comparado a un 10-20% en los controles en los de mayor edad no se demuestra una diferencia significativa.

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En pacientes mayores de 45 años con FOD se encontró en el 25.6%, enfermedad carotidea en el 8.7% y ateroesclerosis de la aorta en el 6.2%, lo que demuestra múltiples condiciones de riesgo en este grupo.

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En sujetos jóvenes o de mediana edad, en cambio, estas patologías son menos prevalentes.

En ellos se pueden encontrar otras causas como lesiones valvulares, fibrilación auricular o tumores cardíacos pero finalmente una alta proporción no tiene una causa categórica para explicar EVC.

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Un factor anatómico que apareceimportante en la asociación de FOP yEVC es la existencia de un aneurismadel septum interauricular.

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Por lo tanto, aun en pacientes sintrombosis venosa ni demostraciónde trombos cabalgando en el septuminterauricular, la causa de EVC isquémico es atribuible a un FOP mayor de 4mm y aneurisma del septum interauricular.

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Las alternativas terapéuticas para prevenir la recurrencia de un episodio de EVC asociado a FOP son el cierre mecánico de este o el tratamiento médico en base a antiagregates plaquetarios o anticoagulación oral.

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La alternativa tradicional para el cierre del FOP es la quirúrgica, que en series pequeñas se ha asociado a baja incidencia de recurrencia (0-3,5% en 2 años).

Básicamente estos procedimientos involucran el implante por vía venosa de un dispositivo que permite el cierre de la comunicación. Los dispositivos más usados son el CardioSEAL y el Amplatzer.

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