sesión: vía clínica de cáncer de recto
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PATRICIA CARREÑO MORÁN
ESTADIFICACIÓN DEL CA DE RECTO
63 años acude a urgencias por recotrragia autolimitada
Tenesmo rectal de 2 meses
Rectorragia de 15 días de evolución
Episodio previo de rectorragia autolimitada
No pérdida de peso cuantificada
No alteraciones en el tránsito intestinal
Via clinica de ca de recto
OBJETIVO
Sistematizar el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de recto para mejorar la calidad asistencial
Proceso multidisciplinar
PROCEDENCIA DE LOS ENFERMOS
-Servicio de Digestivo, tras diagnóstico endoscópico.
-Medicina Interna, tras hospitalización para estudio.
-Urgencias.
-Atención Primaria.
URGENCIAS (12/05/09)
Varón 65 años
JC: RECTORRAGIA A ESTUDIO
CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN DE DIGESTIVO
URG
COLONOSCOPIA (29/05/2009)
La más sensible para el diagnóstico del cancer de recto.
Completa, si no lo es, en 3 meses
5% de tumores y 28% de adenomas sincrónicos.
ALTERNATIVA: Enema con doble contraste + rectoscopia
10 cm de margen anal tumoración que impide paso del endoscopio
No completa
Se toman biopsias
VIA CLINICA CA DE RECTO
1 CONSULTA CLÍNICA Anamnesis
Exploración - tacto rectalMasa polipoidea infiltrativa en cara rectal anterior a 8 cm de margen anal
Solicitud de pruebas Colonoscopia
Rectoscopia rígida.
Ecografía endorrectal.
TC toraco-abdominal.
RMN pélvica.
MT / Estudio de Fe.
OBJETIVO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN:La evaluacion preQ del estadio que determina el pronostico y la técnica QT 1 y 2 eco transrectal/RMT3 y T4 y N TC y RMM TC
Evaluación preoperatoria T del tumor
ESTADIFIACION DEL Ca de RECTO TNM
SEGUNDA CONSULTA
Tumoración estenosantea 8 cm de margen analRECTOSCOPIA RÍGIDA:
Mayor precisión que la colonoscopia flexible en determinar la distancia.
Toma de biopsia.
Determina si será factible realizar ecografía endorrectal.
RECTOSCOPIA RÍGIDA2 CONSULTA
uT3N1 a 8 cm de margen anal. Adenopatía de 7mm yuxtalesional
ECO ENDOANAL
Precisa, económica, y reproductible.
Preparación mínima con enema de fosfato
17% de los pacientes no explorables por estenosis
OBJETIVOS:
Estadificación locorregional.
Detección de la recidiva.
ESTADIFICACIÓN “T”
Precisión Dca 87%
Prueba ideal estadío T1 y T2.
Ppal. error: sobre-estadificación estadío T2 a T3.
ESTADIFICACIÓN “N”
Menor precisión (68%-88%)
ECOGRAFIA ENDOANAL
PARED RECTAL Secuencias potenciadas en T2 son las más adecuadas en el estudio de la anatomía de la
pared rectal
1
3
2
SEGUTAC TORACOABDOMINOPÉLVICO
Engrosamiento de pared lateral izquierda de recto medio de 14mm de espesor. Adenopatíasen grasa perirrectalde 7mm
Estudio de extensión
T
T1-2 No los diferencia
T3 Infiltración de grasa perirrectal
T4 Órganos vecinos.
N
N1:3 nódulos agrupados .
<3 nódulos, uno de ellos mayor de 1 cm.
N2: Más de 3 nódulos.
N3: Adenopatías retroperitoneales > 1 cm.
TAC TORACOABDOMINOPÉLVICODonde esta T tercio sup medio infN Adenopatias retroperitonealesM Metastasisa distancia: higado, pulmon, SR
Engrosamiento de pared lateral izquierda de recto medio de 14mm de espesor. Adenopatías en grasa perirrectal de 7mm
DESCRIPCION EN RM1. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR medir en coronal y sagital tercio inf, medio o sup.
En tumores de recto inf (0-5)cm distancia a linea pectinea (margen anal) en sagital.
2. ESTADIFICACIÓN TTX tumor no valorable
T1 tumor invade submucosa (hiperseñal)
T2 tumor atraviesa la submucosa e infliltra la muscualr propia (hiposeñal)
T3 sobrepasa la muscular propia :proyeccion nodular o base ancha en la grasa(si periferia fina y espiculada puede ser reax. desmoplasica o fibrosis) Extensión del tumor en mesorecto >o < 5mm factor pronostico
T4a Infiltra elevadores u órganos vecinos: vejiga, prostata, utero, fascia perirectalT4b infiltra la reflexión peritoneal(cara ant de recto) ver en sagital
3. SELECCIONAR A LOS PACIENTES: tipo de cirugia( EMR si MCR inf 1mm, amputacion a-p T recto inf a , y si TT neoadyuvante neoadyuvante
RM PELVICA PÉLVICA T2 axial
FMR
Grosor max : 1,8cm pared lat. izdaDistancia T a fascia mesorectal 5mm T3cAdenopatias en fascia mesorectal
2 lesiones en continuidad:-A 10.5 cm del margen anal circunferencial 1.5cm, afecta grasa mesorectal y adenopatias 4 de 8mm N2-A 5,7cm del margen anal, ant y lat izquierda adenopatiasde 7mm
RM PELVICA PÉLVICA T2 sagital
A 2.7cm de linea puborectal(inf 1.5 cm amputacionabdomino perineal)
(T4)-Reflexion peritoneal ant -organos vecinos->15mm mus propia-perforacion viscera hueca
Lesion en 1/3 medio a 6,3cm de margen anal (EMR) a 2.7cm linea pubo rectal(Si esfinteres)
Fascia parietal espacio retrorectalERR(T4)
RM PELVICA PÉLVICA coronal T3N2NDA CONSULTA (/6/09)
Tumoración a 5,7 cm del margen anal en pared lateral anterior izquierda(1,5 cm grosor) con extensión a grasa perilesional T3, mide 10,5 cm circunferencial (5 cm de cc), estenosante, con estriación de la grasa circundante y adenopatías locorregionales N2(al menos 4 de hasta 8 mm)
Elevador del anoComplejo esfinteriano-anillo musc puborectal-esfinter ext-esfinter int
RETO: seleccionar a los pacientes gracias a RM y TC para TT
TT NEOADYUVANTE
OBJETIVOS del control locorregional. supervivencia (>evidencia con RTP -QTP) la resecabilidad. la preservación esfinteriana en recto inferior. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ADC de recto. T3-T4. T1-4 N+ T2 si se pretende cirugía conservadora de esfínteres. Distancia máxima 12 cm. Patología asociada del paciente.TTO RT:Radioterapia externa durante cinco semanas. QT: Capecitabina 800 mg/m2 Concomitante con RT
MAXIMO 15 días postcomité, durando 5 semanas
RM POST TT NEOADYUVANTE T3bNO
-Engrosamiento de pared 0.9cm(1,5)-Sige T3 infiltracion de la grasa inf 5mm(>5mm)-No adenopatias NO
CIRUGÍA
EXCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO:
Disección meticulosa, cortante y bajo visión directa del plano anatómico que rodea la fasciadel mesorrecto.
Así se asegura la adecuada resección del tumor y de su drenaje linfático
Resección anterior baja. Anastomosis T-T mecánica transanal.
Ileostomía de protección
CIRUGÍA
DCO ANATOMÍA PATOLOGICA
Recto, 23 cm.
ADC ulcerado, circunferencial y estenosante de tipo entérico
Regresión parcial postneoadyuvancia
3,5 cm de longitud
Grado histológico bajo (I/V). Infiltra la grasa regional (T3)
Márgenes sin tumor (R0)
19 ganglios sin tumor (N0)
Mesorrecto satisfactorio
El TNM es el factor pronóstico más importante.
Deben identificarse al menos 12
MCR: margen de resección circunferencial libre si >1mm la distancia tumor a FMRMCR- 85% de supervivencia a los 5 años MCR+ recurrencias 23% de supervivencia a los 5 años
T3a contacta FMR, T3b >1mm, T3c 1-5mm T4 invasion extensa >15mm de grasa mesorectal
Extension mesorectal factor pronostico: >5.5mm 54% supervivencia e <a 5mm >85%
Grado de invasion mural-intramural
Gang. mesorectal
Criterios de tamaño y morfologicos: Contorrno irregular y Señal inhomogenea 85S % y 95% E >3mm>5mm 15%+
REEVALUACION TRAT NEOADYUVANTE
RM DINAMICA
DIFUSION DD tumor-fibrosis
DIFUSION DD tumor-abceso
RM MULTIPARAMETRICAT2 con mapa parametricomapa de color difusion
Mapa parametricode flujo con perfusion
Espectroscopía: pico de lipidos en el tumor
Mapa ADC con histograma de los valores de ADC en el tumor
TC PERFUSION