sessão interativa: casos práticos - unimed.com.br · dr. gutemberg rego. solicitação...
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Solicitação artroplastia total de
joelho
• Paciente do sexo masculino, 61 anos, com lesão tumoral no joelho direito, dor e grande limitação funcional CID 10 M25-5 (outros transtornos articulares não localizados em outra parte – dor articular)
• Dar ciência material + taxa de comercialização de 15%;
• Solicitação em 17/02/2011
Questionamos
• Qual o diagnóstico?
• Que tipo de tumor?
• Fez alguma cirurgia anteriormente?
• Trata-se de recidiva tumoral?
• Qual o exame que comprovou a recidiva?
• Foi operado há quanto tempo?
Solicitamos:
• Informações sobre exames por imagem e,
caso tenha feito alguma biópsia,
informações sobre o laudo
histopatológico;
• Parecer da auditoria local.
Pendência
• O processo aguardou vários dias, , pois a
Unimed destino informou que esperava o
comparecimento do beneficiário para
conferência dos exames;
• Posteriormente recebemos alguns laudos
de exames antigos.
Tentativas de contato:
• Médico assistente;
• Coordenação de auditoria da Unimed
destino;
• Familiares
Argumento da Centro-oeste
• Não temos vínculo de consultoria ou de
dependência com a Federação citada e
entendemos que o caso envolve a Unimed
solicitante e a Centro-oeste. O nosso
entendimento é que a junta médica é
imprescindível para a resolução do caso.
• Disponibilizamos um especialista para ir a
Unimed destino participar da junta.
Retorno da Unimed destino
• Auditoria da Centro-oeste fez contato com
auditor da Unimed destino reiterando a
necessidade de constituição da junta. Na
oportunidade o auditor comentou:
• “Entendo que o problema de vocês é a prótese,
não é mesmo?. Irei fazer contato com o médico
assistente para resolver o problema, pois é uma
pessoa bastante acessível e fácil de dialogar...”
Finalização em 14/03/2011
• Autorizada Artroplastia total de joelho com
implantes – tratamento cirúrgico
• Ciente materiais no valor total de R$ 35.560,00.
• Obs: A cotação dos mesmos materiais feitas
pela c. Oeste foi de R$ 29.170,00
• Entre a solicitação (17/02) e a autorização
(14/03) transcorreram 25 dias!!!!!
Desfecho pós autorização
• Feito contato com a acompanhante em
13/06/2011:
• Cirurgia realizada em 09/04/2011;
• Quatro dias antes da cirurgia caiu no banheiro,
perdeu movimentos do lado esquerdo (RNM
sem sinais de recidiva tumoral);
• No pós-operatório ficou 04 duas na UTI e abriu
grande escara sacral – está em tratamento;
• Suspendeu QT para tratar a escara
Relatório do oncologista
• O paciente tem diagnóstico de astrocitoma
grau III desde setembro de 2002; recebeu
quimioterapia com paclitaxel no período
de 14 de Outubro a 02 de Dezembro de
2002, com radioterapia.
O que ainda poderíamos ter feito?
• Insistir na instauração da junta médica?
• Solicitar 03 cotações do novo material
solicitado?
RESOLUÇÃO CFM N° 1.956/2010
Art. 5°
• O médico assistente requisitante pode, quando
julgar inadequado ou deficiente o material
implantável, bem como o instrumental
disponibilizado, recusá-los e oferecer à
operadora ou instituição pública pelo menos três
marcas de produtos de fabricantes diferentes,
quando disponíveis, regularizados juntos à
Anvisa e que atendam às características
previamente especificadas.
Manual de Intercâmbio
c) Quando a Unimed Origem comprovar que existem divergências dos valores apresentados de órteses, próteses e materiais especiais em relação ao preço cotado pela Unimed Executora, caberá a Unimed Executora encaminhar até 3 (três) orçamentos dos mesmos materiais(no formulário do fornecedor e não no formulário da Unimed) na data da solicitação. O comparativo de valor deve levar em consideração a especificação do produto que deve ser exatamente igual.
Reflexões sobre o caso:
• Descumprimos os prazos estabelecidos pelo contrato do paciente, da ANS e do Manual de Intercâmbio;
• Ficamos expostos a demandas judiciais ( penalização, idenização por danos, etc); multas do Procon e da ANS;
• Desgaste junto a Empresa contratante
• Se tivéssemos constituído junta médica e exigido as três cotações, qual teria sido o desfecho?
Reflexões sobre o caso:
• Este caso retrata bem algumas
dificuldades que temos no intercâmbio,
em especial o estabelecimento de canais
de comunicação mais efetivos;
• Algumas vezes ainda é difícil o contato
com os Coordenadores de auditoria das
Singulares