sessió malalties infeccioses hcp
TRANSCRIPT
No al·lèrgies medicamentoses conegudes Ex-fumador des de fa 15 anys (no
quantificat). Bevedor de vi amb els menjars Independent per ABVD. Estil de vida actiu. No
deteriorament cognitiu Viu a Barcelona amb la seva dona. Els caps de
setmana, viatja a Vallirana (camp), on té dos gats i un canari
Història laboral: jubilat. Va treballar com a taxista i conductor de camió
Sense antecedents familiars d’interés
Fibril·lació auricular crònica, per la que segueix tractament anticoagulant (actualment, amb HBPM). Segueix controls per Cardiologia de C.Quirón
Hematoma subdural agut fronto-parietal dret, secundari a TCE, diagnosticat al novembre de 2011. En TAC cranial de gener 2012, es confirma procés de resolució actiu. Segueix tractament amb dexametasona (que fa 3 dies ha suspès)
Nòdul pulmonar, diagnosticat fa 15 anys, que va ser biopsiat (segons el pacient, és benigne). Segueix controls a H.Bellvitge, sense canvis en la mida
Compleix criteris de bronquitis crònica Hiperplàsia benigna de pròstata Rinitis al·lèrgica No refereix intervencions quirúrgiques Tractament actual:◦ Digoxina 0.25mg, a dies alterns◦ Clexane 40mg/24, sc◦ Acetilcisteïna 600mg/24h
Home de 63 anys Dispnea a moderats-mínims esforços,
d’una setmana d’evolució Debilitat d’extremitats inferiors i astènia Sudoració i calfreds, de predomini
nocturn, amb febrícula (fins a 37.8º), de 2 dies d’evolució
Tres dies abans, suspensió brusca de dexametasona (que prenia des de feia 2 mesos)
Pacient conscient i orientat. Estat general conservat Bona hidratació i coloració de pell i mucoses TA: 120/60 mmHg, FC 110bpm, eupneic, Tª 37.8º,
SatO2 95% No es palpen adenopaties. Clatell lliure, no signes
meningis AR: MVC amb crepitants a base dreta CV: ritme irregular, no s’ausculten bufs. Polsos
presents. No IJ. No RHJ ABD: tou i depressible, difusament dolorós a la
palpació, no masses, no organomegàlies. No signes d’irritació peritoneal. Peristaltisme conservat. PPLE dubtosa; PPLD negativa
EEII: no edemes, no flebitis NRL: no dèficit motor ni sensitiu
Analítica:◦ Hemograma Hb:14,8 g/dl (12-17); Hto: 41.3% (36-49); VCM: 86.58fl
(80-100); HCM: 31.03pg (26-35); Plaquetes: 146.000/μL (125.000-400.000); Leucòcits: 8.900/μL (4.000-10.800); neutròfils 73.3% (45-72%); limfòcits 18.1% (18-45%)
◦ Coagulació APTT: 32.3seg; TP 81.6%; INR: 1.07; DD: 1.038ng/mL (N: <500)
◦ Bioquímica Glucosa: 1.07g/L (0.65-1.10); Creatinina 0.98mg/dl (0.5-1.1); PCR: 132.2 mg/L (fins a 5); CK: 27; AST: 19U/L (<40); Bilirrubina total: 1.4mg/dL (<1.2)
◦ Ionograma Na: 133mmol/L (135-152); K: 3.9mmol/L (3.5-5.2) Gasometria venosa: pH 7,45, HCO3 27.8mEq/L Rx tòrax: ICT <0.5, sinus costofrènics lliures, imatge nodular radio-
opaca a LID ECG: FA amb FVM de 100bpm, eix a 0º, HBA Sediment d’orina: normal Es prenen dos hemocultius, cultiu d’esput i antígens de neumococ i
Legionella en orina
Febre + patró intersticial, en pacient immunodeprimit (corticoides)
Hematoma subdural en resolució FA crònica
S’inicia tractament des d’Urgències amb ceftriaxona + levofloxací
Es sol·licita:◦ PPD◦ Serologies◦ TAC toraco-abdominal
Hemocultius: negatius Antígens en orina: negatius Cultiu d’esput: negatiu. BAAR negatius PPD: negatiu
Hemocultius: negatius Antígens en orina: negatius Cultiu d’esput: negatiu. BAAR negatius PPD: negatiu TAC toràcic (48h de l’ingrés): estructures mediastíniques
normals, amb petites adenopaties prevasculars, a finestra aorto-pulmonar i espai retrocava-pretraqueal. Hilis pulmonars vasculars d’aspecte normal. Patró reticular de tipus intersticial amb petites imatges alveolars de tipus emfisema preseptal a LSD, amb tènue augment de la densitat pulmonar a aquest mateix lòbul amb patró en vidre esmerilat en relació a afectació alveolar. Tractes fibrosos residuals amb petits infiltrats perifèrics subpleurals, algun de morfologia pseudonodular, la major a segment superior de LID d’uns 13mm. Presència d’alguna imatge micronodulillar bilateral indeterminada. Normalitat de la pleura i de les parts toves de paret toràcica
TAC abdominal: hepatoesplenomegalia homogènia. Disminució global dels valors densitomètrics hepàtics per esteatosis. Pàncrees normal. Retroperitoneu sense evidència de masses ganglionars ni alteració dels grans vasos. Ronyons de mida i morfologia normal. Quists corticals a RE. Hiperplàsia prostàtica amb discreta hipodensitat difusa a perifèria (45x56mm). Canvis angiomatosos a cos vertebral de L1. Imatge densa de 2.4cm a porció posterior de ilíac dret, que pot correspondre a illot ossi
El pacient persisteix amb febre en agulles, amb diversos pics diaris, amb important sudoració i cefalea associades
Es demana estudi immunològic, ecocardiograma i broncoscòpia
Estudi immunològic: ANA negatiu; ANCAs negatius; antiDNA negatiu; ECA: 34U/L (N: 20-70); FR negatiu; proteïnúria negativa
Estudi immunològic: ANA negatiu; ANCAs negatius; antiDNA negatiu; ECA: 34U/L (N: 20-70); FR negatiu; proteïnúria negativa
Ecocardiograma: IAo lleugera-moderada, amb moderada HVE. FEVE 59%. Dilatació d’AE. Lleugera-moderada dilatació d’aorta ascendent. Absència de vegetacions
Estudi immunològic: ANA negatiu; ANCAs negatius; antiDNA negatiu; ECA: 34U/L (N: 20-70); FR negatiu; proteïnúria negativa
Ecocardiograma: IAo lleugera-moderada, amb moderada HVE. FEVE 59%. Dilatació d’AE. Lleugera-moderada dilatació d’aorta ascendent. Absència de vegetacions
Broncoscòpia amb rentat: citologia amb predomini limfocitari i absència de microorganismes
Als 5 dies de l' ingrés, persistència de febre en agulles i dispnea
Rx control: empitjorament del patró intersticial i aparició d’infiltrats arrodonits a bases
TAC toràcic de control: progressió de les imatges intersticials amb micronodularitat acinar i vàries imatges nodulars de 5-10mm
S’amplia cobertura antibiòtica amb meropenem, tuberculostàtics (quàdruple teràpia) i cotrimoxazol i s’inicien corticoides (1mg/kg)
Se suspèn ceftriaxona i es manté levofloxací
S’amplia cobertura antibiòtica amb meropenem, tuberculostàtics (quàdruple teràpia) i cotrimoxazol i s’inicien corticoides (1mg/kg).
Se suspèn ceftriaxona i es manté levofloxací
S’amplia cobertura antibiòtica amb meropenem, tuberculostàtics (quàdruple teràpia) i cotrimoxazol i s’inicien corticoides (1mg/kg).
Se suspèn ceftriaxona i es manté levofloxací
Milloria clínica a les 24h del canvi terapèutic
Creixement de S.Aureus en cultiu de BAS (resistent a penicil·lina) s’inicia vancomicina
BAL: PCR de M.Tuberculosis i virus respiratori negatius
Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius
Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu
Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu◦ Toxoplasma gondi: IgG+, IgM-
Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu◦ Toxoplasma gondi: IgG+, IgM-◦ CMV: IgG+, IgM-
Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu◦ Toxoplasma gondi: IgG+, IgM-◦ CMV: IgG+, IgM-◦ Coxiella burnetti: IgG fase II 1/40, IgM fase
II 1/20
Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu◦ Nocardia: negatiu◦ Toxoplasma gondi: IgG+, IgM-◦ CMV: IgG+, IgM-◦ Coxiella burnetti: IgG fase II 1/40, IgM fase
II 1/20 Quantiferó: positiu; Lowënstein en esput i
BAS negatius
Gran milloria clínica i radiològica Nova serologia Coxiella burnetti IgG
fase II 1/160, IgM fase II 1/640
Seroconversió
Es retiren meropenem, vancomicina i cotrimoxazol Es manté levofloxací (com a cobertura de Coxiella) i
tuberculostàtics (fins descartar completament TBC) S’inicia descens de corticoteràpia
Es retiren meropenem, vancomicina i cotrimoxazol Es manté levofloxací (com a cobertura de Coxiella) i
tuberculostàtics (fins descartar completament TBC) S’inicia descens de corticoteràpia
Es retiren meropenem, vancomicina i cotrimoxazol Es manté levofloxací (com a cobertura de Coxiella) i
tuberculostàtics (fins descartar completament TBC*) S’inicia descens de corticoteràpia
Evolució clínica molt favorable, amb recuperació de la capacitat d’esforç i practica normalització radiològica al alta
Es retiren meropenem, vancomicina i cotrimoxazol Es manté levofloxací (com a cobertura de Coxiella) i
tuberculostàtics (fins descartar completament TBC) S’inicia descens de corticoteràpia
Evolució clínica molt favorable, amb recuperació de la capacitat d’esforç i practica normalització radiològica al alta
Analítica al alta: Hb: 12.6g/dL; Hto: 38.2%; VCM: 88.79fL; HCM: 29.44pg; plaquetes: 295.000/mL; leucòcits: 11.610/mL (L: 26.4%; N: 64.2%); APTT: 27.8seg; TP: 98%; INR: 1; glucosa: 0.82g/L; creatinina: 0.73mg/dL; PCR: 2.1mg/L; ALT: 24U/L; AST: 22U/L; GGT: 53U/L; FA: 51U/L; LDH: 464U/L; Na: 145mmol/L; K: 3.5mmol/L
Zoonosis per Coxiella burnetti (coc-bacil Gram negatiu)
Patògen intracel·lular obligat. En mamífers, s’allotja als macròfags
L’home és un hoste accidental
Incidència a Espanya del 0.8%, amb molta variabilitat geogràfica
Més freqüent en homes adults (30-70 anys). Els nens, i les dones, acostumen a tenir formes asimptomàtiques
El patògen, es localitza a úter i glàndules mamàries dels animals colonitzats, activant-se durant l’embaràs:◦ Alta concentració a la placenta◦ Durant el part, es dispersa en forma d’aerosol i es diposita
al sòl en forma d’espores La principal via de transmissió és l’aerosol a partir
de productes del part de vaques, ovelles, cabres i altres animals domèstics (reservori en aus i paparres)◦ Altres vies (molt rares): llet materna, part humà, cadàvers, sexual i
cutània Agent de bioterrorisme de classe B
Les principals formes de presentació són:◦ Síndrome febril aguda◦ Pneumònia◦ Hepatitis / alteració proves hepàtiques◦ Endocarditis crònica◦ Cefalea
Es caracteritza per tenir molta reacció inflamatòria, pocs microorganismes i, que a més, s’eliminen ràpidament
Incubació entre 5-30 dies Símptomes més comuns: febre, cefalea intensa,
astènia El quadre més comú (21%)* és una síndrome febril de
fins a 40ºC, de 1-3 setmanes, d’inici agut i radiografia de tòrax normal
>50% es presenten en forma d’hepatitis; aproximadament, l’altre 50% es presenta com pneumònia* (1/4 part dels casos són formes mixtes)
Tot i que hi ha variacions geogràfiques, les hepatitis acostumen a veure’s en joves, i la pneumònia en adults i/o immunodeprimits
Sempre cal realitzar un ecocardiograma. Si hi ha valvulopatia, el repetirem després del tractament per comprovar que no hi ha vegetacions
Pneumònia:◦ Una de les formes d’inici més típiques◦ A Espanya, molt freqüent al País Basc◦ Clínica insidiosa, amb tos no productiva, febre i
auscultació pràcticament normal◦ Pot haver-hi vessament pleural i SDRA◦ La radiografia no és específica el patró més
típic és d’opacitats nodulars múltiples, bilaterals◦ Els símptomes persisteixen entre 10-90 dies, però
tendeix a autolimitar-se◦ Mortalitat 0.5-1.5%
M.P.Ruiz Seco, M.López Rodríguez, M.Estébanez Muñoz, B.Pagán, J.F.Gómez Cerezo, F.J.Barbado Hernández. Fiebre Q: 54 nuevos casos de un hospital terciario de Madrid. Revista Clínica Española, 2011.
Hepatitis, té dues formes de presentació:◦ Simulant una hepatitis vírica hepatomegàlia,
icterícia◦ Febre + alteració proves hepàtiques (doble del valor
normal en 2 determinacions) +/-granulomes a biòpsia hepàtica
Manifestacions rares:◦ Neuritis òptica, Guillain-Barré, poliradiculitis◦ SIADH◦ Pericarditis, miocarditis◦ Pancreatitis aguda, gastroenteritis aguda, esplenomegàlia◦ Paniculitis mesentèrica◦ Limfadenopatia generalitzada◦ Trencament espontani de melsa◦ Colecistitis alitiàsica◦ GMN membrano-proliferativa◦ Tromboflebitis◦ Orquitis, tiroïditis◦ Anèmia hemolítica, SHU, aplàsia transitòria◦ Erupcions cutànies, rash, eritema nodós◦ Avortament o part prematur
Es defineix com una infecció >6 mesos (els anticossos de fase I persisteixen elevats o reapareixen)
Afecta al 1-5% pacients Es caracteritza per tenir menor reacció
inflamatòria i molts microorganismes no eliminats Es presenta en forma d’endocarditis (70% casos) La segona manifestació de febre Q crònica són
l’aneurisma i les infeccions protèsiques Manifestacions cròniques rares: fibrosis hepàtica,
cirrosis, osteoartritis, osteomielitis, pericarditis, fibrosis pulmonar, amiloïdosis, crioglobulinèmia mixta
Endocarditis:◦ Més freqüent en pacients amb valvulopaties
(40%), insuficiència renal i immunodepressió◦ Clínica: astènia + febrícula persistents◦ La vàlvula aòrtica és la més afectada, sobre tot si
és bicúspide o protèsica◦ Forma vegetacions petites, de morfologia nodular l’ecocardiograma, moltes vegades és normal.◦ Considerar-la sempre en endocarditis amb
hemocultius negatius◦ Analítica: augment de VSG, gammaglobulines, FR,
ANA, creatinina i enzims hepàtics
Molt casos assimptomàtics És freqüent la progressió a forma crònica
amb ràpida aparició de IgG fase II Complicacions obstètriques: avortament,
retràs CIU, mort fetal, oligoamnios... Sobre tot es donen al primer trimestre
En àrees prevalents: febre en pacient embarassada serologia febre Q
El cotrimoxazol durant 35 dies protegeix de la infecció crònica i de les complicacions
Analítica: trombopènia o trombocitosis, augment de bilirubina i enzims hepàtics, anticossos antifosfolipídics. Els leucòcits, acostumen a ser normals
Radiologia típica (en el cas de pneumònia): opacitats pulmonars arrodonides, múltiples i adenopaties mediastíniques
Anatomia patològica:◦ Granulomatosis difusa hepàtica◦ Infiltrat inflamatori intersticial pulmonar
Tot i que es pot aïllar en extensions de sang o teixits, el diagnòstic és serològic
PCR s’està plantejant com elecció en el diagnòstic precoç; el cultiu no es realitza pel perill de contagi
Té dues formes antigèniques, que es detecten per immunofluorescència indirecta (IFI):◦ Fase I contagiosa i patògena◦ Fase II iniqua
◦ Forma aguda augment títol >4 vegades entre fase aguda i convalescència IgG fase II >200 i/o IgM fase II>50-80◦ Forma crònica clínica + IgG fase I >1/800
Variació de fase, per pèrdua de lipopolisacàrid (7-15 dies clínica)
Molts casos es resolen sols, en unes 2 setmanes, per tant, només tractarem a pacients simptomàtics
D’elecció tetraciclines (doxiciclina, 100mg/12h, durant 14 dies)
Les fluoroquinoles són de segona elecció, però contraindicades en l’embaràs i en nens
Difícil en formes cròniques (endocarditis), que són de molt mal pronòstic doxiciclina, 100mg/12h + rifampicina, 300mg/d o hidroxicloroquina, 600mg/d:
◦ Cal un tractament mínim de 18 mesos◦ Es retirarà quan els anticossos enfront antígens de fase I
siguin <1/200 (IgG) Existeix una vacuna, que no està molt distribuïda (risc
ocupacional) Mesures preventives
Thomas J.Marrie. Epidemiology, pathogenesis and microbiology of community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, 2012 John G.Bartlett. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, 2012 B.Roca. Fiebre Q. Anales de Medicina Interna, 2007 Didier Raoult. Microbiology and epidemiology of Q fever. UpToDate, 2012 Didier Raoult. Clinical manifestations and diagnosis of Q fever. UpToDate, 2012 Andrés Martín-Aspas, Rosario Marín-Iglesias, Reyes Gámiz Sánchez, Enrique García Lara. Fiebre Q aguda de presentación poco habitual.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, carta al editor, 2006 Ane Uranga Echeverría, Cristobal Esteban González, Inés Escalza Cortina. Síndrome confusional como manifestación principal en la
neumonía por Coxiella burnetti. Archivos de bronconeumología, carta al editor, 2010 Didier Raoult. Treatment and prevention of Q fever. UpToDate, 2012 Fernando Nistal de Paz, Carlos Nistal de Paz. Fiebre Q. Medicina Clínica, 1994 M.Maurin, D.Raoult. Q fever. Clinical Microbiology reviews, 1994 Ignasi Carrasco, Pedro Arguis, Rosa Miquel, Julià González-Martín. Conferencia clínico-patológica: hombre de 73 años con fiebre
prolongada y alteración de las pruebas hepáticas. Medicina Clínica, 2007 Arístides de Alarcón. Fiebre Q: todavía muchas preguntas por resolver. Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica, 2007 Juan Carlos Saz, Rosa de Ríos, Fernando Martín, M.Ángeles Tebar, Isabel Jado, Pedro Anda. Aplicación de cuatro técnicas ELISA (dos para
iGM y dos para IgG) en el diagnóstico serológico de un brote de fiebre Q. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2007 Antonio Martínez Oviedo, Enrique Alonso Formento, Jesús Ángel Martínez Burgui. Neumonía multifocal: fiebre Q aguda. Revista SEMES,
2011. María Teresa Fraile Fariñas, Carlos Muñoz Collado. Infección por Coxiella burnetti (fiebre Q). Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica, 2010. M.Maourin, D.Raoult. Q fever. Clinial Microbiology Reviews, 1999. M.P.Ruiz Seco, M.López Rodríguez, M.Estébanez Muñoz, B.Pagán, J.F.Gómez Cerezo, F.J.Barbado Hernández. Fiebre Q: 54 nuevos casos
de un hospital terciario de Madrid. Revista Clínica Española, 2011. Peter M.Scheeneberger, Mirjam H.A., Erik J. Van Hannen. Real-Time PCR with serum samples is indispensable for early diagnosis of acute
Q fever. Clinical and Vaccine Immunology, 2010.