session 41 jörgen zachau
TRANSCRIPT
2023-05-02
1
SjöfartsavdelningenUtredningsenhetenJörgen Zachau
Tillbudsrapportering inom sjöfartenSjöfartsavdelningen, Jörgen Zachau
Från stuprör till hängrännor – ny rollfördelning för statliga aktörer inom transportsektorn
TRAFIKVERKET
Tjänsteproducerande; Kommersiell och konkurrensutsatt.
Trafikslagsövergripande
Utvärdera och analysera effekterTRAFIKANALYS
Regelgivning, tillsyn, tillståndsprövning och registerhållningTRANSPORTSTYRELSEN
InfrastrukturplaneringTRAFIKVERKET, Länsstyrelser
Svevia Vectura LFV, Swedavia Sjöfartsverket
Vägtrafik Järnväg Luftfart Sjöfart
SjöfartsverketLFV, Swedavia
Infrastrukturhållare; Anläggning, drift och underhåll
Rapporterade skador
1
10
30
600
1
300
30
Allvarlig personskada
Mindre personskada
Anläggningsskador
Nästan-olyckor
Allvarlig skada
Första hjälpen-skada
Nästan-olyckor
Frank Bird J:r H W Heinrich
Tillbud och olyckor – relationer och grader
Skäl till att inte rapportera
• Folk vill inte gärna göra bort sig inom sin organisation
• De vill inte riskera att bli åtalade
• De är lojala med sitt företag och vill inte att detta ska hamna på löpsedlarna
• De vill inte hantera en komplicerad rapport
Reporting within the company according to the ISM-code
INSJÖSYSTEMET Processbeskrivning 2006-05-30
Olycka Tillbud, nästan-olycka
(Avvikelse)
Fartyg
Rederi Återrapportering, ’immediate lessons
learned’
Dataadministratör
Bearbetning: Komplettering, samtal, intervju Avidentifiering
Databas, avidentifierad
Erfarenhet ’general lessons, learned’
Periodvis sammanställning
Analyser
• Folk vill inte gärna göra bort sig inom sin organisation
• De vill inte riskera att bli åtalade
• De är lojala med sitt företag och vill inte att detta ska hamna på löpsedlarna
• De vill inte hantera en komplicerad rapport
Inrapporterade bränder till Sjöfartsinspektionens databas
Olyckor Tillbud
Bränder i Insjö, branschens tillbudsrapporteringssystem
Olyckor Tillbud Avvikelser
DEFINE DECIDE DO
1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard
EventKajpersonal lade av aktern (tvären) på fartyget vid avgången, men innan trossen som var en dubbling lämnade kajytan började fartyget dra i väg, men trossen hann fastna i en annan pållare som är placerad vid kajkanten. Besättningen upptäckte händelsen och ropade på bryggan, då hade fartyget hunnit komma ifrån kaj ca. 30 meter från klacken och tre meter från avbäraren innan den saktade ner farten, då kunde kajman lägga av trossen.
CauseTrossen hade inte lämnat kajen fri innan båten började köra i väg.
ConsequenceTrossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat.
MeasureUppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen.
Prepared by: PP
Date: 2009-02-19
DEFINE DECIDE DO
1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard
ConsequenceTrossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat.
Scale 1 2 3 4 5 PRIO
Severity (S) Slight Minimal Significant Major Catastrophic 4
Probability (P) Remote Un-likely 50/50 >50 Very Likely 2
Exposure (E) Below Avg. Avg. Above Avg. Great N/A 3
GAR Number (S*P*E): 24
GAR Scale 1-19 20-39 40-59 60-79 80-100
Risk Slight Possible Substanial High Very High
Color Green Amber Red Red Red
Action PossiblyAcceptable
AttentionNeeded
Correction Required
ImmidiateCorrection
Discontinue/Stop
DEFINE DECIDE DO
1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard
Measure (from report)Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen
Corrective ActionsStäda upp på kajen. Ta bort pållare som inte används.
DO: Svante Karlsson
Due Date: 2009-02-22
Verified: PP
DONE 2009-02-23
DEFINE DECIDE DO
Händelse Orsak Konsekvens Rapporterad åtgärd
Orsak till
åtgärd
Tänkbar konsekve
ns
S S E PRIO
Corrective
Actions
Ansvarigför
åtgärd
Datumför
åtgärd
Verified
DO
NE
1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard
Kajpersonal lade av aktern (tvären) på fartyget vid avgången, men innan trossen som var en dubbling lämnade kajytan började fartyget dra i väg, men trossen hann fastna i en annan pållare som är placerad vid kajkanten.
Trossen hade inte lämnat kajen fri innan båten började köra i väg
Trossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat.
Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen
Incident
Personskada
4 2 3 24 Städa upp på kajen. Ta bort pållare som inte används.
SK 090222
090223
OB
2. Personal Injury - Hand Squezzed by Mooring Line
Vid avg. från KM klämde fartygets matros händerna mellan förtöjningsvajer och SB:s pollares basplatta. Fartyget höll på att vridas ut för att få slack i vajern så att vajerns fasta öga skulle kunna läggas av. Vajern sträckes plötsligt när motorstyrkan minskades då fartyget närmade sig läget för att kasta loss vajern. Detta medförde att matrosen som skulle kasta loss fick händerna
Trolig orsak till olyckan nytt förspring med dragande elasticitet när motorstyrkan minskade i kombination med vågor mot kaj
Efter undersökning ombord beslöts att matrosen på grund av smärtorna skulle föras iland vid EE:s brygga för vidare transport till sjukhus för vård.
Avvikelserapport och skadeanmälan har skrivits. Nya rutiner och handgrepp vid losstagande av vajer.
INSJÖ
Personskada
4 4 3 48 Utarbeta nya
rutiner.
Training
NN 090501
Keys for success
?
Keys for survival
• All parties have to be involved and support the system
Keys for survival
• All parties have to be involved and support the system• It is a matter of culture and attitude
Keys for survival
• All parties have to be involved and support the system• It is a matter of culture and attitude• It is a never ending story
Jörgen Zachau Transportstyrelsen