sessão televoter insuficiência cardíaca · insuficiência cardíaca. n engl j med...
TRANSCRIPT
![Page 1: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/1.jpg)
2011
14 de Abril – 5ª feira
Sessão Televoter Insuficiência
cardíaca
António Pedro Machado
Carlos Rabaçal
Hospital de Santa maria
Hospital Fernando da Fonseca
![Page 2: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/2.jpg)
A insuficiência cardíaca é uma
doença maligna
![Page 3: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/3.jpg)
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:573-580
Curvas de sobrevivência nos primeiros 5 anos após o diagnóstico de I.C.
e de algumas Neoplasias malignas comuns
![Page 4: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/4.jpg)
Distribuição de 1.162 309 internamentos hospitalares associados ao
primeiro diagnóstico de IC, EAM, e algumas neoplasias malignas
mais comuns na Suécia entre 1988-2004
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:573-580
![Page 5: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/5.jpg)
Classe I: Dispneia para grandes esforços
Classe II: Dispneia para médios esforços
Classe III: Dispneia para pequenos esforços
Classe IV: Dispneia em repouso
Insuficiência cardíacaClasses funcionais da New York Heart Association (NYHA)
![Page 6: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/6.jpg)
Remodelagem ventricular na insuficiência cardíacapor disfunção diastólica e sistólica
N Engl J Med 2003;348:2007-2018
Coração NormalCoração hipertrofiado
Ins Card DiastólicaCoração dilatado
Ins Card Sistólica
Remodelagem ventricular na Ins. Card. diastólica e sistólica
![Page 7: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/7.jpg)
N Engl J Med 2006;355:260-269
Sobrevivência após o primeiro internamento em doentes com I.C. com função sistólica preservada ou diminuída
Fracção de ejecção
preservada
Fracção de ejecção
diminuída
So
bre
vivê
nci
a (%
)
Dias
![Page 8: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/8.jpg)
DC inadequado em
esforço
Congestão venosa
pulmonar
Estase pulmonar
Cansaço fácil
Fadiga muscular deesforço
Dispneia de esforço
Ortopneia
Dispneia paroxística nocturna
Congestão venosa
sistémica
Edemas periféricos
Engurgitamento jugular
Hepatomegalia. Ascite
Manifestações Clínicas
Insuficiência cardíaca
![Page 9: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/9.jpg)
N Engl J Med 1997;336:525-533
DIG Trial - Digitalis Investigation GroupMortalidade nos grupos Digoxina e Placebo
![Page 10: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/10.jpg)
SPORTIF III e V - Aumento da mortalidade nos
doentes com FA tratados com digoxina
↓ 37%
Heart.2008;94:191-196
Digitalis: a dangerous drug for patients with atrial fibrillation?
p<0.001
![Page 11: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/11.jpg)
Ausência de redução da mortalidade global e dos internamentos
hospitalares com o PerindoprilHeart.2008;94:191-196
Perindopril for Elderly People with
Chronic Heart failure (PEP-CHF) study
![Page 12: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/12.jpg)
Eur Heart J Supplements.2004;6(Suppl H):H61–H66
CHARM - Preserved TrialMorte cardiovascular ou hospitalizações
![Page 13: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/13.jpg)
A insuficiência cardíaca é uma
doença progressiva
![Page 14: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/14.jpg)
Estádio A Estádio B Estádio C Estádio D
Com risco de IC
Sem cardiopatia
estrutural
Com cardiopatia
estrutural
Sem sinais ou
sintomas de .IC.
Com cardiopatia
estrutural
Com sinais ou
sintomas de I.C.
IC evoluída
(≥ Classe III)
Assintomáticos Sintomáticos
Factores de risco:
Doença coronária
Hipertensão
Diabetes
Cardiopatia estrutural:
Disfunção VE
Hipertrofia VE
Alteração da geometria VE
Factores de risco:
Doença coronária
Hipertensão
Diabetes
Factores de risco:
Doença coronária
Hipertensão
Diabetes
Estádios no desenvolvimento da Insuficiência Cardíaca
Eur Heart J.2008;29:2388–2442
![Page 15: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/15.jpg)
Como progride a cardiopatia estrutural ?
![Page 16: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/16.jpg)
Mecanismos compensatórios(Activação de sistemas neuro-hormonais)
![Page 17: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/17.jpg)
Estimulação (Chicote)
Musculação (Ginásio)
Mecanismos compensatórios
Activação do Sistema
Nervoso Simpático
Activação do Sistema
Renina-Angiotensina
![Page 18: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/18.jpg)
Activação do
Sistema Nervoso
Simpático
Activação do
Sistema Renina-
Angiotensina
![Page 19: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/19.jpg)
Deterioração progressiva da
função cardíaca
MORTE
Activação do
Sistema Nervoso
Simpático
Activação do
Sistema Renina-
Angiotensina
![Page 20: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/20.jpg)
Activação do
Sistema Nervoso
Simpático
Activação do
Sistema Renina-
Angiotensina
Redução da morbilidade e
mortalidade
IECA´sb-bloqueadores
Espironolactona
ARA II
Eplerenona
![Page 21: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/21.jpg)
Wang, T. J. et al. Circulation 2003;108:977-982
Curvas de sobrevivência de indívíduos com disfunção ventricular esquerda assintomática
Fej>50% (Normal)
Fej: 40 -50%
(Ligeira)
Fej<40%
(Moderada a grave)
![Page 22: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/22.jpg)
SOLVD Prevention Trial
Enalapril
Placebo
Kaplan-Meier Estimates Stratified by Time-Varying Noncompliance in the SOLVD Prevention Trial
Snapinn et al. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine 2004 5:5 doi:10.1186/1468-6708-5-5
![Page 23: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/23.jpg)
Redução da mortalidade com o Enalapril em doentes com IC Grave (Classe IV) em adição à digoxina e diuréticos
N Engl J Med 1987;316:1429-1435.
Placebo
Enalapril
↓ 40% da mortalidade
p=0-02
CONSENSUS I
![Page 24: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/24.jpg)
Estudo SAVE em sobreviventes de EAM
com má função ventricular esquerda
Redução de 19% na mortalidade
Redução de 36% na progressão para IC grave
Redução de 25% do risco de EAM recorrente
Redução de 32% do risco de morte por EAM recorrente
N Engl J Med 1992;327:669-77.
![Page 25: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/25.jpg)
COPERNICUSCarvedilol versus placebo na ICC grave (Fej<25%)
Redução de risco:35%
p=0.00013
.N Engl J Med 2001; 344:1651
![Page 26: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/26.jpg)
Incluiu doentes com ICC moderada a grave já fazendo
terapêutica anticongestiva convencional
Redução de risco: 34%
P<0.0001
CIBIS II
Lancet.1999;353:9-13
![Page 27: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/27.jpg)
MERIT-HF (1999)
MERIT-HFMetoprolol versus placebo na IC moderada a grave já fazendo
a terapêutica convencional
Lancet 1999; 353: 2001–2007.
RR:34%
Mortalidade global
![Page 28: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/28.jpg)
Eur Heart J.2005;26(3):215-225.
SENIORSNebivolol versus placebo em idosos e muito idosos com IC
e fracção de ejecção diminuída ou preservada
Redução da mortalidade ou hospitalizações CV
![Page 29: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/29.jpg)
SENIORS Idade < 75.2, Fej 35%
0.62 0.43 – 0.89 - 38%
CIBIS II 1 0.66 0.54 – 0.81 - 34%
MERIT-HF 2
0.66
0.53 – 0.81
- 34%
COPERNICUS 3
0.65
0.52 – 0.81
- 35%
Redução da mortalidade global
1. CIBIS II Investigators, Lancet 1999; 353:9-13; 2. MERIT HF Study group, Lancet 1999; 353: 2001-07;
3. Packer M et al. N Eng J Med 2001;344(22):1651-1658
![Page 30: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/30.jpg)
SENIORS Redução da morte súbita em 38%
0
1
2
3
4
5
6
7
Placebo Nebivolol
%
RRR 38%; HR 0.62, 95% CI 0.42-0.91, p=0.014
38%
Eur Heart J.2005;26(3):215-225.
![Page 31: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/31.jpg)
Eur J Heart Fail 2008;10:1108-1116
Todas as causa de morte
Progressão da Ins cardíaca
Morte súbita
Causas de morte no primeiro ano após o diagnóstico de
Insuficiência Cardíaca
![Page 32: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/32.jpg)
N Engl J Med.2999;341:709-717.
RR:30%P<0.001
RALESRedução da mortalidade global com a espironolactona, em adição à
terapêutica standard (IECA + furosemida ± digoxina)
![Page 33: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/33.jpg)
p=0.008
Heart 2011;97:209-214
SENIORS
Redução dos eventos isquémicos nos doentes com
cardiopatia isquémica
![Page 34: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/34.jpg)
SENIORS
HR 0.62, 95% CI 0.41 to 0.92
p=0.017
Redução da Morte súbita nos doentes com
cardiopatia isquémica
Heart 2011;97:209-214
![Page 35: Sessão Televoter Insuficiência cardíaca · Insuficiência cardíaca. N Engl J Med 1997;336:525-533 DIG Trial - Digitalis Investigation Group Mortalidade nos grupos Digoxina e Placebo](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022080721/5f7a2b3cb3c3a139682d984d/html5/thumbnails/35.jpg)
IECA
IECA + Furosemida
+ b-Bloqueante
+ Espironolactona