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SESTO CAPITOLO

6.1 IL COLLOQUIO PFCC

RAFFAELE ARIGLIANIMEDICO-PEDIATRADIRETTORE SCUOLA DI COUNSELLING IMR

DANIELA CONSALESPSICOLOGA PSICOTERAPEUTADOCENTE IMR

&

• La suddivisione del colloquio in fasi ha l’ obiettivo difocalizzare i punti nodali che possono facilitare oostacolare la relazione con il paziente/utente efavorire/ostacolare verso un’adesione libera econsapevole alle proposte diagnostico-terapeutiche.

• La relazione e la comunicazione efficace solo in partesono frutto spontaneo del carattere e dellapredisposizione individuale.

• Per tantissimi aspetti si possono acquisire competenzesu questi temi in grado di modificare atteggiamenti eabitudini comportamentali scarsamente produttive intermini comunicativi e di costruzione di partnership.

Il colloquio

Beck RS et al Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. J Am Board Fam Pract. 2002 Jan-Feb;15(1):25-38. Review

• Il Colloquio clinico PFCC ha le sue radici nella più articolatavisione di una medicina centrata sul paziente e la famiglia(Person and Family Centered Care- PFCC).

• Si richiama a principi di fondo sul diritto del cittadino allalibertà nello scegliere, espressi dalla carta di Ottawa dell’OMS (1986)

• Riprende, rendendoli di immediata e facile applicazioneanche per non Esperti, i concetti alla base del Counselling inSanità

Il colloquio

-American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care. Family-centered care and the pediatrician’s role. Pediatrics.2003;112(3 pt 1):691–696-R.Arigliani et al, Roma 2010, Congresso Nazionale SIP

Il colloquio

• Nel Colloquio PFCC si esclude ogni forma di paternalismo

• L’Operatore dovrebbe essere focalizzato sui bisogni, leaspettative e l’identità socio-culturale del bambino e deicaregivers

• Punta a costruire un rapporto di partnership al cui internosi sviluppa la proposta di adesione consapevole all’ipotesidiagnostico-terapeutica

• Si richiede di entrare in contatto con i bisogni, le ansie, le paure, le aspettative del paziente e della famiglia

• Di incoraggiare nell’interlocutore le motivazioni che determinano le scelte migliori per la sua salute

Il colloquio

Vede l’ Operatore in atteggiamento:

• di chi non giudica, non denigra, non minimizza

• procede per tappe, non forzate, all’interno di un clima di fiducia e sostegno

• applica consapevolmente abilità di ascolto, di empatia, di leadership, di facilitazione, di confronto in condizioni di criticità

Il colloquio

Di seguito la schematizzazione in fasi del Colloquio PFCC

• Proporremo dopo ogni fase una scheda di self audit, conpossibili domande che il medico potrebbe farsi perautovalutarsi nel rapporto con il singolo paziente

Il colloquio

Iniziale

Centrale

Finale

1.Come stò

2.Accoglienza

3. Narrazione

4.Comunicazione

5. Riepilogo

6. Orizzonte

LefasidelcolloquioPFCC

Iniziale

Centrale

Finale

1.Come stò

IlcolloquioPFCC

• La dimensione soggettiva dell’Operatore, il suo disagio obenessere, quasi mai vengonoconsiderati ma sono determinantinella costruzione di relazionifunzionali

• Abbiamo trattato questo tema nelcapitolo 1°, cui rimandiamo perapprofondimento. Qui riportiamoalcuni passaggi essenziali, percorrettamente porre questafocalizzazione come parte delcolloquio routinario.

Le convinzioni e le motivazioni condizionanoil “come sto” , che risente altresì di altrevariabili, quali:

•lo stato d’animo del momento

•i nostri valori

•il contesto

•il luogo

•la storia relazionale con l’altra persona

Semaforo relazionale

• E’ normale, non c’è da sentirsi in colpa, per il fatto diessere in alcuni momenti nell’area del disagio (area gialla)o nell’area rossa (pericolo di conflitto).

• Tuttavia se scopro che la mia vita lavorativa si svolgesempre all’interno di queste aree è il caso di interrogarsisui fattori che lo determinano, per portare correzioniprima di “scoppiare” (sindrome del burn out).

• Nel quotidiano comunque, dovrò avere coscienza che ilmio agire racconta ciò che vivo, le mie convinzioni,motivazioni.

Consapevolezza

Le volte in cui sarò in area gialla o rosso,averne consapevolezza potrà aiutarmi a“gestire” il mio disagio. Varie strategie sonoipotizzabili per fare ciò. Ad esempio (vedianche capitolo 1°):

• mettere “paletti” e definire meglio i mieiconfini, impedendo “ invasioni ” per meinaccettabili;

•sospendere il giudizio verso l’altro

•imparare a raccontare all ’ altro laconseguenza su di me delle sue azioni e ciòche avrei voluto fare e non essere inveceaggressivo.

Semaforo relazionale

Self audit: 1. Come sto?

a) Sono convinto e motivato nel vistare oggi?

b) Mi spinge:ü il vantaggio economico?ü il prestigio?ü senso di dovere?ü …….c) Posso dire di conoscere l’argomento della visita al:• 100%• 70%• 50%• 30%• <30%d) Quando ho parlato con il pz e la famiglia avevo risolto i miei

dubbi e le incertezze?

Iniziale

Centrale

Finale

2.Accoglienza


• L’accoglienza: dal latino co- insieme e lègere raccogliere:chi accoglie rende partecipe di qualcosa di proprio, sioffre, si spalanca verso l'altro diventando un tutt'uno conlui.

• Abbiamo affrontato l’argomento più estesamente nel 3°capitolo, cui rimandiamo per gli approfondimenti teorici.

• Di seguito una semplice scheda di self audit sul tema.

2.0 Accoglienza

15

Self audit: 2.0 Accoglienza

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a) Ho dato appuntamento per parlare?b) Ho lasciato tempo adeguato?c) Avevo condizioni ambientali serene :ü telefono staccato ü non frettaü stato d'animo non agitatoü disponibilità

Se c’era un bambinoa)mi sono rivolto direttamente a lui con attenzione prioritaria?b)gli ho sorriso, parlato, proposto di sedersi a giocare mentre parlo con mamma e papà, ecc...?

Self audit: 2.0 Accoglienza

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c) Cosa ho fatto quando il paziente è arrivato? L'ho accolto:ü andandogli incontroü sorridendo rivolgendo la parola al bambino se presenteü offrendo un gesto di accoglienza (la mano, una caramella, ecc..)

d) i miei sentimenti sono erano diü accettazione incondizionata dell'altro?ü non giudizio, non avversità?ü pronto ad accettare un rifiuto?ü ? pronto ad accettare critiche?ü mi sento sentito onesto verso il paziente e verso me stesso?

Iniziale

Centrale

Finale

3. Narrazione


üI pazienti vivono una dimensione “soggettiva” rispetto, che noi nonconosciamo e che condizionerà in maniera determinante lacomprensione e poi l’adesione alla proposta vaccinale, comeabbiamo visto nel precedente capitolo

Nel 1999 su Jama tale soggettività è stata sintetizzata nel termine“Agenda”. Il medico è competente dei vaccini ma la famigliaviene da noi con un suo bagaglio diaspettative/esperienze/desideri, costruite nel tempo!!! :

Agenda della Famiglia

3. Narrazione

Marvel MH Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA. 1999 Jan 20;281(3):283-7

1. Aspettative: possiamo definirle come “ciò che si conosce diquei vaccini”. Con riferimento alla memoria emozionale, potremoanche dire “ciò che temo accada”: informazioni non semprecorretti scientificamente ma vere e soggettivamente presenti!!!Con le quali dovremo fare i conti!!


3. Narrazione

2. Desideri: possiamo definirli come “ciò che è importante perme”. Con riferimento alla memoria emozionale, potremo anchedire “ciò che mi auguro accada”. Se possiamo ipotizzare comuneil desiderio di fare una scelta utile e scientificamente ottimale, lepriorità di desideri nell’immediato sono “soggettive” e spessoimprevedibili: “…….quello che conta è che non abbia febbredomani perché abbiamo un matrimonio…..”; “…..che non sifacciano siringhe perché ho terrore dell’ago….”; ecc…


3. Narrazione

3. Contesto: potremo dire “ciò che posso!!! Con Il Contestofamiliare e sociale sia determinate tanto per la fase diagnosticache per la corretta terapia e spesso per la stessa prognosi, èesperienza comune! Un esempio tipico lo si ha con l’asma: quasiil 50% dei pazienti non pratica correttamente la terapia,rendendo vani i progressi più recenti che accrescono l’efficaciadei broncodilatatoridi ultima generazione!


3. Narrazione

Medicina disease-centered Medicina PFCC

ü Diagnosi

ü Prevenzione-Diagnosi-Terapia

Modello Patient and Family Centered (PFCC)

ü Diagnosiü AGENDA FAMIGLIAü Prevenzione-Diagnosi-

Terapia

Il modello di cure PFCC (vedi capitolo precedente) fa propri tutti gliaspetti della medicina Evidence Based ma inserisce come prioritariol’obiettivo di entrare in contatto con l’agenda della famiglia. E’ unaquestione di focalizzazione culturale e di strategie di counselling,apprese e applicate con professionalità

3. Narrazione

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• La lettura della realtà avviene attraverso i sensi• Tuttavia se si chiede di descrivere un’esperienze, come ad esempio :

“provate a descrivere il Docente di questo corso residenziale!!”,generalmente le persone raccontano di giudizi, impressioni, ipotesi ,valutazioni sul Docente.

• “Descrizione” della realtà significa “ fare una fotografia di ciò che i sensirecepiscono: ad esempio il colore dell’abito del docente, cosa ha fattoda quando è entrato in aula, di cosa ha parlato, il modo in cui lo ha fatto,ecc!.

• Il più delle volte questo esercizio ”provate a descrivere”, in cui i compitiassegnati sono apparentemente lineari e evidenti, si risolve in giudizi enon in descrizioni: la realtà è filtrata dai nostri pensieri.

• Ed essi sono frutto delle passate esperienze, della propria storia,cultura, carattere, abitudini!

3. Narrazione

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• E’ soggettivo il modo con cui la realtà “ci tocca”. Le nostre descrizionidella realtà, ma anche le paure, le ansie, le aspettative i desideri, sonoun frutto di questa interazione, sempre unica, tra evento esterno estoria della persona che lo vive.

• Poiché i vissuti sono soggettivi, la malattia, o disease, entità nosograficaben delimitabile e descrivibile, quando viene vissuta dal singolopaziente divine “illness”: la “mia” malattia.

• Per rendere di pù immediata comprensione questi concetti, provate aleggere “di pancia” la storia che vi proponiamo nelle prossime slide.Parla del ricovero di una bimba. La stessa storia è raccontata dal medicotramite la relazione finale di dimissione e poi dalla mamma, tramite unalettera da lei scritta alla sua amica del cuore.

• E’ una storia tragica, purtroppo!

Una storia clinica raccontata con gli occhi del medico

LA STORIA VISTA CON GLI OCCHI DEL MEDICO

RELAZIONE DI DIMISSIONE

•Dicembre 13-12-2014, Ore 23,15:

Arriva in PS la Sig.ra Paola … con la figlia Silvia di 8 anni, codice giallo.

Anamnesi: bronchiolite a 5 mesi, episodi di asma ricorrente trattatiall’occorrenza, diatesi allergica, negativa anamnesi per allergie ai farmaci(domanda formulata esplicitamente!!!). Da ieri dolori addominali riferita conspiccata dolenzia in fossa iliaca dx. Si segnala che alla visita la bambinaaveva gli indumenti fradici d’acqua, e non puliti, come da scarsa cura

Esame Clinico:. Condizioni generali discrete pur in presenza di marcataiperpiressia (39,5°). Sat. O2: 92%. Addome trattabile, note dibroncospasmo, iperemia MT in Aud, modesta dolenzia in fossa iliaca dx allapalpazione profonda

Autore e Copyright IMR

• Ore 24,00:

Esami Ematochimici: Presenza di leucocitosi (16.000), neutrofilia (65%), Ves 50, PCR 18, ematuria negativa,

Orientamento Diagnostico: Appendicopatia (da monitorare), Otite acuta in Aud, Asma lieve

Terapia: Inizia terapia con Amoxicillina+ acido clavulanico, e osservazione in ED


• Ore 0,20:

La bimba presenta crisi orticariode generalizzata, con spiccata difficoltarespiratoria e fame d’aria. Viene trasferita in rianimazione dovenecessita di assistenza ventilatoria e terapia con cortisonici eadrenalina.

Ripresa quasi immediata e trasferimento in Reparto alle ore 6,00, doveinizia terapia con cefalosporina e sfebbra dopo 36 ore, con rapidomiglioramento del quadro clinico.

Si segnala che la madre, nuovamente interrogata, confermava essere aconoscenza della allergia della bimba ad Am+Cl ma, riferisce, si eradimenticata di comunicarlo!!!!


• Dicembre 16.-12-2014 Ore 12,00:

La bimba viene dimessa in data odierna con terapia medica.

Si segnala che durante il ricovero la madre, notata dai Sanitari per unatteggiamento distaccato verso la bambina, ha accettato unaconsulenza psicologica che protende per l’ipotesi, da confermare, digenitorialità inadeguata.

Si trasmette pertanto copia della relazione di dimissione ai Servizi Socialiper i dovuti eventuali interventi di supporto


•………………..

La stessa storia raccontata con gli occhi della mamma,tramite una sua lettera su FB alla sua più cara amica!!!


LA STORIA VISTA CON GLI OCCHI DELLA MAMMA

•Quel disgraziato di mio marito sono 2 anni che mi ha mollato enon mi passa una lira!!! Devo fare 2 lavori per tirare avanti!!!•Silvia da tre giorni aveva la febbre con dolore all’orecchio, doloriaddominali e la solita crisi di asma!!! Ha preso i farmaci per l’asmama non è migliorata!•Il Pediatra mi ha chiesto di portarla a visita: ma come faccio,quando finisco di lavorare l’ambulatorio è chiuso!!!•Oggi Silvia sta proprio male, non posso aspettare! La porto inPronto Soccorso!!!


• Arrivata in PS pioveva a dirotto. Ho parcheggiato davanti al PS, ma la Guardia mi ha detto che non potevo lasciare la macchina.

• Se volevo potevo fare scendere Silvia. Ma lei si è rifiutata!!!! E’ voluta venire con me. Ma nel tratto fino al PS ci siamo bagnate tutte: non avevo l’ombrello!!!

• Quando siamo entrati mi hanno chiesto cosa aveva la bimba. Ho detto che aveva la febbre quasi a 40°: l’infermiere mi ha guardato severo dicendomi, con disprezzo: “Ma signora, con la febbre così alta lei l’ha fatta bagnare in questo modo!!!”.

• Ha usato lo stesso tono di voce sprezzante di mia madre!!! E quando lei lo faceva mi bloccavo, incapace di parlare!!!! Così mi è successo anche in Ospedale!!!


• Sono entrata quasi subito, il medico per fortuna mi ha sorriso e mi sono sentita sollevata.

• Poi l’ha visitata e ha cambiato faccia, ho visto che diceva al collega che la situazione era seria.

• DIO MIO, DIO MIO!!!

• Dovevo portarla prima, adesso muore e sarà colpa mia, questo ho pensato subito.

• MI SONO GELATA DENTRO.


• Poi mi ha chiesto di andare con lui nella stanza adiacente per raccogliere informazioni.

• Ma Silvia non voleva lasciarmi la mano, ha iniziato a piangere, ad urlare.

• Ma lui ha insistito: “adesso si calmerà, venga giusto qualche minuto perché devo fare la cartella clinica”.

• Sono andata ma non riuscivo a capire nulla di quello che diceva, perché avevo nelle orecchie le urla di Silvia!


• Poi hanno dato quel maledetto farmaco e Silvia si è gonfiatatutta. L’hanno portata in rianimazione!!!

• DIO MIO, DIO MIO!

• Mi hanno chiesto se sapevo che quel farmaco le dava allergia: silo sapevo!!! Ma… non so perchè non l’ho detto…. non c’hopensato….

• Il medico mi ha urlato: “Ma si rende conto che noi per colpa suaabbiamo rischiato di fare morire Silvia! Abbiamo rischiato undramma perché lei non ci ha detto la verità!!! Ma che modo è difare la mamma…..!!!!”

• Ha ragione!!!• Sono una disgraziata!!!!!


• Durante il ricovero mi guardavano tutti con disprezzo, io eroquella che stava per fare morire la figlia!!!

• La psicologa mi ha fatto un sacco di domande.• Non mi ha detto nulla, ma ho capito che si era fatta di me

un’idea pessima!!!

• Adesso mi hanno telefonato gli Assistenti sociali.• Mi hanno detto che dall’ Ospedale hanno segnalato che ho

bisogno d’aiuto.• Vogliono venire a trovarmi.


• Ma lo so come succede!!!

• Diranno che sono una cattiva madre!

• Mi toglieranno Silvia….!!!!!!!

• Ma non glielo permetterò!!!!

Piuttosto mi uccido e ……

porto Sivia con me !!!!!.................


3. Narrazione

• E’ evidente che ci si trovava di fronte ad una madre estremamentefragile, che di fronte ad una situazione critica è crollata.

• I Sanitari dal punto di vista formale e nell’approccio diagnosticoterapeutico sono stati tutti corretti, hanno seguito protocolli di curastandard e sostanzialmente in linea con l’ Evidence Based Medicine.

• Ciascun Sanitario era concentrato sul proprio ruolo, su quello chedoveva fare per risolvere le problematiche di cura e gestione dellapatologia, che è sempre rimasta al centro dell’attenzione.

3. Narrazione

• Non vi è stato spazio perché la mamma potesse fare emergere leproprie fragilità .

• E’ possibile che se ciò fosse avvenuto, se nei diversi passaggi dellastoria lei avesse potuto “raccontarsi”, se si fosse sentita sostenuta eaiutata, se non si fosse sentita “giudicata” e “pressata” , forsel’epilogo sarebbe potuto non essere così tragico!

• Proviamo quindi a focalizzare gli elementi che possono aiutare oostacolare la “narrazione”.

3. Narrazione

• La narrazione, che il Sanitario dovrebbe imparare a far emergere inintegrazione all’anamnesi tradizionale, ha l’obiettivo di dare lapossibilità al paziente di esprimere le proprie priorità, ansie, dubbisulla malattia.

• Se ben condotto il dialogo che favorisce la narrazione non fa“perdere più tempo”. Al contrario!!!

• Permette di focalizzare l’attenzione sulle vere domande e quindi didare risposte di cura centrate su obiettivi, evitare dispersioni dienergie, conoscere decisive informazioni che altrimenti sarebberorimaste “sommerse” nel mare dell’allagamento emozionale delpaziente (così come è avvenuta per la mamma della nostra storia)!

• La dinamica dell’allagamento emozionale (vedi capitolo ascolto) ècentrale nel comprendere che ha poco senso trasmettere informazioniquando l’altro non è in condizioni di riceverle perché è “troppo pieno”del suo vissuto emozionale.

• Anche in colui che appare tranquillo e apparentemente recettivo puòaccadere che siano le stesse informazioni che stiamo dando ad evocarelo stato di allagamento emozionale.

• Ciò può avvenire indipendentemente o addirittura contro dalla volontàdi colui che parla. Basta evocare termini o situazioni che solo per“analogia” vanno ad incontrare nell’interlocutore ansie, traumi, vissutinon risolti e scatta “l’allagamento”. Da quel momento molta parte dei“contenuti” dell’informazione semplicemente non arriveranno a quellaparte del cervello “razionale” che dovrà poi guidare la migliore scelta.

3. Narrazione

PREGIUDIZI

•I pregiudizi sono una strutturazione complessa e articolata delleesperienze. Rispetto alla condizione transitoria di allagamentoemozionale sono paragonabili ad un bicchiere pieno.

•Nascono da vissuti spesso non risolti, da dinamiche di difesa, dainformazioni distorte che si inseriscono su debolezze e fragilità.

•Spesso sono costrutti complessi, che diventano significativi per dareal soggetto motivazione nell’agire e linee di condotta.

•I pregiudizi per molti versi imprigionano chi li vive perché riducono lapossibilità di leggere e decodificare la realtà sulla base di informazionioggettive.

3. Narrazione: I fattori che la ostacolano

• Sono una forma avvelenata di strutturazione del vissuto, ma non dirado diventano una forma di difesa che se crolla porta il soggetto inuna situazione di instabilità e crisi da cui istintivamente egli fugge.

• I pregiudizi possono appartenere sia al Paziente che al Sanitario.

• Accettare incondizionatamente la persona che si ha di fronte,sospendendo il giudizio, non vuol dire condividere tutto ciò cheilpaziente sceglie di fare.

• Significa accettare di “lasciare spazio” all’altro, senza condizioni opre-giudizi. Affinchè egli possa “raccontarsi”. Utilizzando la metaforadell’acqua nel bicchiere, significa dare la possibilità al Pz di svuotarealmeno un po nel calice del medico l’acqua in eccesso, riducendo intal modo il suo “allagamento emozionale”.


SMINUIRE – RIDICOLIZZARE

•Non di rado i problemi e le tensioni che il paziente rivela sono per noi,tecnici della medicina e di quella materia, banalità.

•Siamo pertanto portati a sminuirle, spesso in buona fede,semplicemente perché quelle preoccupazioni sono per noisemplicemente inesistenti o ridicole!

•Ciò può creare una barriera, un muro tra noi e il paziente.

•Ciò non vuol dire mentire sulla reale importanza di un problema, masolo essere capaci di non “giudicare”, di impegnarsi a cercare di capire il“perché” tutto ciò costituisca preoccupazioni. In ogni caso tesi asostenere e a “rinforzare” il paziente con una reale partnership, affinchèpossa superare il problema!


PARLARE DI SE

•Quando un paziente racconta di una propria emozione o paura talora,per incoraggiare, il medico è talora portato a dire “..anche a me èsuccesso . Io ero spaventato, ecc…”. Se ciò può da un lato essere un stilecomunicativo che riduce le distanze e rende più “umano” il rapporto,non di rado si rivela un boomerang.

•Le emozioni e le paure del paziente sono solo …sue!!! Non gliinteressa, se non marginalmente, quello che noi abbiamo vissuto! Il suobisogno prioritario sarebbe poter condividere il suo dolore con“l’esperto”, da cui vorrebbe sentirsi accolto, capito, sostenuto, aiutato”!

•Solo dopo aver ampiamente accolto e condiviso, accennare di avervissuto un’esperienza simile può sostenere: come in un concerto, i tempidelle note fanno la differenza nel creare armonia musicale!


PATERNALISMO

•Noi sappiamo quale sarebbe il bene per il paziente! Fare le scelte al suoposto, imporgli “la cosa migliore” sarebbe tutto a suo vantaggio!! Untempo la medicina era d’autorità: il medico dava la “sentenza” e ci siatteneva ad ogni dettaglio!

•Oggi la visione PFCC impone che il paziente scelga “consapevolmente”il percorso diagnostico terpaeutico.

•Il paternalismo viene sostituito da dinamiche di facilitazione, che sonoil perno di questo corso! Ovviamente il medico non abdica laresponsabilità su quanto di sua competenza, ma punta alla partnership


DOMANDE MAL FORMULATE

Classicamente si distinguono domande:

•chiuse e aperte

•dirette (ha avuto la febbre ieri?) e indirette (come è stato ieri? ).

•Le domande chiuse e dirette hanno più possibilità di raccoglierel’informazione che ci interessa in tempi brevi

•Vi è però il rischio di non cogliere informazioni importanti o di indurread atteggiamenti difensivistici


DOMANDE MAL FORMULATE

•Le domande aperte e indirette hanno maggiori possibilità di cogliereelementi che ci sarebbero sfuggiti, stimolano al dialogo e difficilmentefanno porre l’interlocutore sulla difensiva.

•Rischiano però di raccogliere informazioni troppo generiche, nonsufficienti

•La domanda buona è la domanda…. utile a fare emergere i problemi.


Self audit: 3.0 Narrazione

49

•Non giudicare•Non sminuire•Non ridicolizzare•Non essere paternalistico•Non parlare di se•Essere congruente•Domande utili

Comefavorirelanarrazione:

Ho chiesto al pazienteücome sta üche pensieri ha sulla malattiaüquale terapia ha già fatto

üho fatto altre domande (aperte o chiuse) con l'intento di fare

emergere il "suo" vissuto?



Mentre lui/lei parla sono stato:

ül'ho guardato negli occhi ücon il corpo leggermente proteso verso di loroüin silenzio ad annuire o a sorridere o ad ammiccareünon l'ho interrottoüho avuto necessità di ripetere con parole mie il contenuto di quanto ci ha detto (ascolto di riformulazione)?üse ho colto che fosse spaventato o avesse altre emozioni ho comunicato i sentimenti che mi sembrava di avere colto (ascolto empatico)?

Iniziale

Centrale

Finale

4.Comunicazione


Clicca sul link per guardare il video

• Video dal titolo «Comunicare»

• La costruzione della fiducia, fino ad arrivare ad un rapporto dipartnership tra Sanitario e famiglia, è l’obiettivo primario delcounselling: si punta realizzare una relazione consapevole,trasparente, sicura, professionale.

• La fiducia è altresì come una pianta delicatissima: ci vuole una vita perfarla crescere, pochiminuti per distruggerla!

La fiducia e la partnership

• I media globalizzati, in cui ciascuno può avere spazio per esprimereopinioni, è altresì il fenomeno che negli ultimi anni sta caratterizzandoun’evoluzione nella trasmissione delle informazioni che mai ha avutouguali nella storia dell’Umanità

• L’utente non appare più un ricevitore passivo di notizie. Non più solo unfruitore di informazioni trasmesse “autorevolmente” da Istituzioni e dagiornalisti, ma fonte di esperienze raccolte dal “vivo” e “di pancia”,impressioni che fa rimbalzare ai propri contatti sui Social Network e inmolti casi diventano “notizie”

• La “rete” ha di fatto un enorme potere, sempre più crescente. E quasitutti i fenomeni sociali degli ultimi tempi la vedono protagonistaessenziale. Per molti diviene la nuova fonte in cui avere fiducia. Ma essaè un bosco, e lupi e predoni possono impadronirsi di spazi e dareinformazioni distorte, che inducono a scelte dannose.

La fiducia e i media

• Di quali informazioni gli Utenti hanno bisogno per realizzare sceltelibere e consapevoli?

• Quale tipo di messaggio è più efficace?

• Vi sono strade e tecniche di “comunicazione” preferenziali per avereil miglior risultato?

• Per provare a rispondere a tali quesiti è nato lo studio di seguitosintetizzato, pubblicato su Pediatrics nel 2014. Esso è statoorganizzato come un Trial in doppio cieco, con un’ottima soliditàscientifica e statistica.

La fiducia e la raccolta delle informazioni

Effective Messages in Vaccine Promotion: A Randomized Trial

Sono stati costruiti 5 gruppi di genitori, omogeni percaratteristiche di età, sesso, condizione sociale. Ad ogni gruppoveniva somministrato un questionario per misurare la propensioneo la resistenza a realizzare il vaccino MMR.Ai diversi gruppi, casualmente, veniva fatta una lezione con 4differenti tipologie di informazioni connesse al vaccino MMR.

BrendanNyhan,PEDIATRICSVolume133,Number4,April2014



Le informazioni che venivano date nei diversi gruppi erano

üGRUPPO 1°: Mancanza di correlazione tra morbillo e autismo

üGRUPPO 2°: informazione rischi da morbillo, ecc.;

üGRUPPO 3°: immagini di bambini affetti da malattie prevenibilicon MPR;

üGRUPPO 4°: storia drammatica si un bimbo che ha sfiorato lamorte causa morbillo;

üGRUPPO 5°: Gruppo di controllo: si parlava della migrazione degliuccelli



RISULTATI:

nessuno dei messaggi ha avuto l’effetto di incrementare la vogliadi vaccino da parte dei genitori, anzi c’è stato qualche ripensamento!

Perché ????

üE’ evidentemente prevalsa la dimensione emotiva delle paure, delladiffidenza, dellamancanzadi fiducia, del pregiudizio.

üSi potrebbe dire che la corteccia prefrontale, sede delle scelterazionali, è stata zittita e soffocata nella capacità di recepire eelaborare informazioni a favore dei vaccini, dal sistema limbico e dallamemoria emozionale, attivatasecondomeccanismi soggettivi diversi.

üInformazioni distorte ed emozioni erano presenti anche nei pazientidel video, eppure essi hanno fatto i vaccini!

üSi può concludere che quando la fiducia diviene prevalente essapenetra le resistenze in maniera dolce. E nella costruzione dellafiducia il counselling diviene centrale. come vedremo nel prossImocapitolo.

Le strade

• Bisogna sfatare la convinzione che la sola strategia vincente perimplementare i corretti percorsi di prevenzione- diagnosi e terapiasia puntare a fornire dettagliate spiegazioni su malattie, trattaemnti,ecc..

• Creare con il paziente un reale e solido rapporto di fiducia è la chiavedel successo. Ovviamente a seconda dei contesti saranno diverse levie da seguire ma i principi cardini di rispetto, trasparenza,congruenza, coerenza saranno comuni.

• Al centro dell’attenzione deve esserci sempre il paziente e la famiglia,coinvolti attivamente nelle scelte.

ascolto

Counselling PFCC

informazione

rispettorelationship

partnershipcomuniobiettivi

Passare dalla relazione alla partnership non è unfrutto spontaneo e scontato. E’ il risultato di precisestrategie.

Trasferire informazioni

ascolto

informazioni

Nel colloquio la fase di ascolto deve essere completata dal trasferimentodi informazioni, possibile quando il clima relazionale è disteso, sempre ein ogni caso puntando alla costruzione/consolidamento della fiducia edella partnership. Nelle prossime slide focalizzeremo alcunecaratteristiche che facilitano questo processo.

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La comunicazione del rischio

La FDA sottolinea tre principali potenziali goals che ci si può porrecome obiettivi nel trasferire informazioni sulla comunicazione delrischio, aerea in cui ricade qualsiasi processo diagnosticoterapeutico

Communicating Risks and Benefits: an evidence-based User’s guide, FDA, Department of Health and Human service USA

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Il trasferimento di informazioni: non è detto sia realmente finalizzatoalla comprensione delle stesse. Pensiamo alle pagine che compongonoil contratto di stipula di un’assicurazione o di un conto correntebancario. Chi ha mai letto quelle pagine? Formalmente garantisconotrasparenza. Nei fatti tutelano soprattutto l’Ente. Così talora potrebbeessere per alcune “informazioni standard” sui : recitate a memoria,senza alcun impegno, per essere “formalmente” a posto. Il più dellevolte scivoleranno sulla pelle di chi le riceve come l’acqua della doccia!Probabilmente rimarrà ben poco!

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• Secondo goal: determinare un cambio di convinzioni. E’ un obiettivoambizioso! Come abbiamo visto in altri paragrafi le convinzioni nonsempre sono frutto di scelte razionali, mentre l’aspetto emozionalepuò assumere grande rilievo. Il cambiamento è poi un processosempre lento e faticoso.

• Il nostro obiettivo è facilitare la famiglia a scelte vaccinali libere econsapevoli all’interno di dinamiche di partnership. E abbiamomostrato come la parole chiave sia “costruzione di fiducia”

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Terzo goal: determinare un cambio di comportamenti. Non è scontatoche un cambio di convinzioni porti a tale risultato. L’esempio del fumo:tutti i fumatori sono certi che il fumo faccia male ma continuano afumare. Perché? Entrano in gioco dinamiche che coinvolgono il sistemalimbico e la memoria emozionale. L’informazione che ha maggioreprobabilità di ottenere cambio consapevole di comportamenti si muoveall’interno di dinamiche di costruzione di partnership, così come stiamoillustrando in questo corso.

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Quale linguaggio?

• Per i singoli processi diagnostico-terapeutici i medici devono avereconoscenza del perché sono utili, dei falsi miti ad essi connessi, dellepochissime controindicazioni.

• Tuttavia il nostro “atteggiamento” di ascolto, rispetto, attenzionevera all’interlocutore diverrà lo sfondo su cui inseriremo i concetti:qualsiasi disegno ha bisogno dello sfondo per emergere, così saràanche per il nostro linguaggio sui percorsi di cura che andremo aproporre!

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La comunicazione: i determinanti

Se non conosciamo l’argomento sarà impossibile trasferireinformazioni!!! Sarà banale quest’affermazione ma è sostanziale!Conoscere bene la materia, essere aggiornati. Preparati sulle questionipiù attuali e le domande frequenti. Se manca la conscenza el’aggiornamento scientifico nessuna strategia di counselling servirà!

Tuttavia per alcuni versi nel corso dei nostri studi universitari abbiamosubito una truffa! Ci avevano detto: studiate, conoscete bene la scienzamedica e ciò farà di voi dei medici efficaci! Non è vero!!!! La solaconoscenza scientifica non è sufficiente per trasferire informazioni alpaziente!!

CONOSCENZA


Per trasferire informazioni sono indispensabili Motivazione eConvinzione. Perché è fondamentale? Lo abbiamo già accennatoma riprendiamo questo concetto fondamentale. Noi siamo professionistidei contenuti e abbiamo fiducia nelle parole che diciamo. Tuttavia lascienza della comunicazione ci dice che nel trasferire informazioni

üle “sole parole” hanno una capacità di penetrazione del 10-15% !!!

üIl paraverbale (tono, timbro, sequenza della voce, musicalità) del30% !!

üIl non verbale (gestualità, atteggiamento del volto, lo sguardo,la postura, il modo di vestirsi) il 50-60%

CONOSCENZA MOTIVAZIONE


La motivazione diviene allora fondamentale perché mentre il controllodel contenuto verbale è relativamente semplice per chi conosce lamateria, il paraverbale e il non verbale sono rivelatori di quanto noirealmente siamo convinti, entusiasti, motivati, appassionati. Se siamostanchi, senza voglia, senza desiderio di impegnarci, se siamo presi dainostri problemi, se siamo arrabbiati. Queste facce di ciò “che siamo”rispetto a quanto proponiamo emergeranno e inconsapevolmentediverranno parte integrante dell’informazione che arriveràall’interlocutore.

Tuttavia se conosciamo e siamo motivati, ancora non basta. Ci vuolealtro: cosa??

CONOSCENZA MOTIVAZIONE


Linguaggio. Parlare con vocaboli e categorie comprensibili perl’interlocutore è cosa tutt’altro che semplice e scontata. In generale ognicategoria è abituata a parlare un linguaggio “in codice”. Spesso inmedicina usiamo termini che hanno poco senso per chi non è del settore.Esprimersi con immagini, realizzare esempi calati alla realtà culturale esociale dell’interlocutore, usare frasi brevi e lineari, parlare per pocotempo, non inserire intercalari: sono solo alcune delle “tecniche” da usareper costruire un linguaggio efficace, misurato non su di noi ma su chiascolta.

Tuttavia se conosciamo e siamo motivati e usiamo un linguaggio idoneo,ancora non basta.Ci vuole altro: cosa??

CONOSCENZA MOTIVAZIONELINGUAGGIO


Sintonizzazione. Per trasferire informazione devo catturarel’attenzione dell’altro. Deve essere sintonizzato sul mio canale! Perché ciòavvenga bisogna essere sintetici, accompagnando le parole con un serioimpegno, attivando le risorse di comunicazione non verbale (tono, timbro,gesti, ecc..). In ogni caso: inutile parlare se l’altro non è sintonizzato!!!

Tuttavia se conosciamo e siamo motivati e usiamo un linguaggio idoneo, esiamo sintonizzati, ancora non basta. Ci vuole altro: cosa??


SINTONIZZAZIONE


Shadowing. E’ comprendere la domanda che l’altro vorrebbe fare ein qualche modo non riesce. L’empatia permette di di fare esprimerel’altro e ci aiuta ad arrivare a tale comprensione. Se capiamo qualedomanda l’altro vorrebbe farci, se cogliamo il problema prioritario, larispostamolto spesso sarà semplice per noi esperti!!


SINTONIZZAZIONESHADOWING

Fattori ambientali

Potremo provare sintetizzare i fattori facilitanti la comunicazionerispetto all’ambiente che incontrerà l’utente

üambiente accogliente, empatico, locali puliti, appuntamentirispettati

üprogrammi d’intervento trasparenti, condivisi, omogenei

üriconoscimento sociale degli interventi di prevenzione, adeguatecampagne di sostegno, valorizzazioni in occasioni culturali,

ümateriale di consultazione cartaceo, presenza autorevole sul web,dialoghi tramite i Social

Fattori ambientali

Potremo provare sintetizzare i fattori ostacolanti lacomunicazione rispetto all’ambiente e alle azioni delMedico

üscarse abilità di ascolto e empatia

ücomunicazione frettolosa,

ülinguaggio tecnico

übanalizzare, ridicolizzare, generalizzare,

üatteggiamento paternalistico

üil non supporto di strumenti informativi

ü il non coinvolgimento del paziente e della famiglia

Fattori ambientali

Potremo provare sintetizzare i fattori ostacolanti lacomunicazione rispetto all’ambiente e alle azioni delMedico

üil rumore, il disconfort, ambienti sporchi e trascurati

ü l’ansia e la demotivazione differenze di lingua o nelle aspettative

üincertezze, contraddizioni, confusione

üdisconoscimento sociale

Self audit: 4.0 Comunicare

Fase preliminare

Nell'iniziare la comunicazione sto usando:

üun tono di voce "accogliente”?ücontinuato a guardarli in viso, cercando di sorridere?üle braccia e le mani?üorganizzato un discorso che sia durato non più di 1’?

Self audit: 4.0 Comunicare

Elementi di contenutoümi soffermo ogni qualvolta vengono riferiti termini tecnici dandoqualche breve nota di spiegazione?üverifico dopo ogni passaggio che siano chiari i tempi e le coserichieste?

Elementi di chiusuraüse ci sono domande rimango ad ascoltare senza interrompereeventuali obiezioni e criticità?ürispondo con frasi brevi, senza termini tecnici o spiegandoli ognivolta che li uso?

Iniziale

Centrale

Finale

5. Riepilogo

6. Orizzonte


5° Riepilogo

• Il riepilogo: si chiede al paziente la possibilità di dire cosa harealmente compreso.

• Non sarà mai una perdita di tempo: quasi sempre è l’unico modoper correggere o integrare informazioni su cosa fare nel percorsodi prevenzione o diagnostico terapeutico che altrimenti sisarebbero date per scontate.

• Spesso si tratta di focalizzare meglio solo dettagli, ma nonraramente si hanno sorprese clamorose di quanto (poco!) siastato realmente recepito!

6°Riepilogo e Orizzonte

• Essenziale è chiudere con un legame, con un orizzonte comune,sia in termini di obiettivi minimi condivisi che di possibilità dirivedersi-risentirsi e verificare che essi siano stati raggiunti.

• Tutti coloro che hanno anni di esperienza clinica alle spalle sannoche salutarsi con il paziente con un orizzonte di contatto(appuntamento successivo, aggiornamento telefonico,disponibilità a rivedersi se nascessero problemi, ecc..) sia lachiave del successo professionale.

• Modificare la terapia o anche rifocalizzare la diagnosi sulla basedel decorso clinico e della storia naturale del problema, ènormale e comprensibile. Il paziente capirà bene tale necessitàall’interno di una relazione di partnership ed empatia.

• Si chiude in tal modo il colloquio, che diviene un cerchio il cuiperimetro è disegnato consapevolmente dal Medico è la cui areaè riempita del vissuto del paziente e della sua famiglia.

Self audit: 5° e 6° Riepilogo e Orizzonte

Chiediamo :a)potreste provare a sintetizzare l'idea che vi siete fatti di cosa significa …..? b)ve la sentite ………?c)Dubbi, problemi?

d) Il Nostro prossimo appuntamento è …:e) se dubbi o problemi potete telefonarmi negli orari…f) vi lascio il materiale illustrativo sul ………g) sono contento di quest'occasione di dialogoh) spero che ciò sia stato anche per voii) li accompagno all'uscita

e se l’altro fa resistenza?

• Infine una sintesi su una sequenza di azioni che provano adapplicare in maniera sequenziale quanto finora illustrato.Ipotizziamo che il paziente faccia una certa opposizione alprogetto diagnostico terapeutico che avevamo prospettato:

1.ascolto (il mio obiettivo è sviluppare partnership!!!)

2.stimolo la narrazione realizzando rimando empatico

3.valorizzo i suoi punti di forza

4.punto a rallentare la tensione

5.uso frasi brevi

6.parlo per immagini

7. definisco orizzonti di confronto

accoglienza

comunicazione

sesto capitolo - ecmitalianmr.it · • il colloquio clinico pfccha lesueradici nellapiù...

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