severe pneumonia in pediatrics - boe.moph.go.th · vancomycin/clindamycin for suspected mrsa...

Severe Pneumonia in Pediatrics

Sorasak Lochindarat, MD.

QueenSirikit National Institute of Child Health

2

Case 1. ขอมลทวไป เพศ: หญง อาย: 9 ป สญชาต: พมา วนทเรมปวย: 26/8/56 อาการส าคญ: 4 วนกอนมารพ. มไข ปวดขา ไปรพช. 1 วนกอนมารพ. มผนขนตามตว ทองอด ไป admit ทรพช.

สญญาณชพแรกรบ: T= 39.8°C, RR= 62/min, PR= 153/min, BP= 100/43

mmHg. ประวตการเจบปวย ไมมประวตการเจบปวย

ปจจยเสยง ประวตสมผสสตวปกปวยตาย ปฏเสธ

ประวตสมผสผปวยปอดอกเสบรายอนใน 14 วนกอนการปวยครงน ปฏเสธ

วนท admit 30/8/56 วนจฉยแรกรบ Pneumonia with septic shock ขอมลการรกษา X-ray: Diffuse patchy nodular infiltration both lung

3

4

X-ray

วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 30/8/56

ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC: Hb: 7.1 g/dl, Hct: 21.10 %, WBC: 1,300 cell/mm³, Neutrophil:

45.0%, Lymphocyte: 38.0%, Monocyte: 8.0%, Eosinophil: 9.0%, Platelet count: 119,000 cell/mm³ Sputum Gram’s stain (30/8/55): Few WBC, Moderate gram positive

cocci Sputum aerobic culture (30/8/55): Staphylococcus aureus Hemo-culture for Bacteria (30/8/55): Moderate Staphylococcus aureus

5

การใหยา 30/8/55 Ceftriaxone 1 gm.,Vancomycin 300 mg. iv q 6 hr., Cefotaxime 1 gm iv q 6 hr., Azithomycin 1 tab. io OD, Oseltamivir 45

mg io bid

ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 30/8/55 รายงานผลวนท: 17/9/55 พบเชอ Staphylococcus aureus จากตวอยาง

Tracheal secretion โดยวธ Multiplex PCR

6

การจ าหนาย 31/8/55: Dead no autopsy

วนจฉยสดทาย Septic shock

7

Onset (26/8/56)

Admit 1 (30/8/56)

Met project criteria (30/8/56)

Dead no autopsy (31/8/56)

T= 39.8°C มไข ปวดขา

Dx. Pneumonia with septic shock X-ray: Infiltration

CBC Hb: 7.1 g/dl, Hct: 21.10 %, WBC: 1,300 cell/mm³, Neutrophil: 45.0%, Lymphocyte: 38.0%, Monocyte: 8.0%, Eosinophil: 9.0%, Platelet count: 119,000 cell/mm³

8

Multiplex PCR for bacteria: Staphylococcus aureus

Discussion : Case 1

1. ไข ปวดขา : อาจม trauma ท าใหเกด cellulitis หรอ arthritis จากเชอ staph aureus แลวเกด Bacteremia, Staph septicemia

2. CXR : Diffuse patchy nodular infiltration at peripheral of both lungs แสดงวาเปน Bacteremic form of pneumonia เชอไป lodge ท periphery of both lungs และลามมา central part

3. CBC : Anemia, lukocytopenia อาจเกดจาก severe sepsis, bone marrow suppression หรอ Infection associated hemophagocytic syndrome

4. - Cefotaxime และ ceftraxone ม spectrum คลายกน

- Azithromycin ชวย cover เชอ Atypical pneumonia และ anti- inflammation

5. Death จาก Septic shock, MODS, Acute respiratory failure

Discussion : Case 1

Empiric Therapy for Severe CAP in Pediatrics

To cover bacterial CAP To cover atypical CAP To cover flu CAP

Ceftriaxone/cefotaxime plus vancomycin/clindamycin for suspected MRSA alternative for cephalosporins: Levofloxacin

Azithromycin alternative • Other macrolide • Levofloxacin

Oseltamivir Zanamivir

(Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76 Epub 2011 Aug 31)

General management • O2 therapy (nasal cannulae, head box, face mask) for

SpO2 < 92 % in room air

• Agitation may be a symptom of hypoxia

• NG tube may compromise breathing

• IV fluid should be given at 80% maintenance and serum electrolytes monitored for SIADH

• Chest PT no benefit, should not be performed in children with pneumonia

• In ill child, minimal handling may reduce metabolic and O2 requirement


Hx of trauma Rt ankle joint

Staph Septicemia :

septic emboli, ARDS, pneumothorax

14

Case 2.

ขอมลทวไป เพศ: ชาย อาย: 6 ป สญชาต: ไทย น าหนก 18 กก. สวนสง - ซม. BMI: - วนทเรมปวย: 1/2/56 อาการส าคญ: 5 วนกอนมารพ. ไข ไอ มน ามก เจบคอ, 3 วน ไขสง ไอมาก น ามกมาก มเสมหะ หายใจเรว ไดยากลบไปรบประทาน อาการยงไมดขน 7/2/56 ถายเหลว ไมรบประทานอาหาร หายใจเรว ตวลาย ไอ เสมหะเหลองเขยว on ET-tube refer มารพศ. สญญาณชพแรกรบ: T= 38.2°C, RR= 34/min, BP= 117/79mmHg.

ประวตการเจบปวย ไมม



วนท admit 7/2/56 รพ.ชมชนแลวสงตอ รพ.ศนย วนจฉยแรกรบ Pneumonia with +/- Lt pleural effusion or mass with Respiratory failure ขอมลการรกษา ภาพรงสปอด: Lt.Lung infiltration with or without pleural effusion

15

วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 7/2/56 ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC (7/2/56): Hb: 10.7g/dl, Hct: 32.8%, WBC: 29,070cell/mm³,

Neutrophil: 91.7%, Lymphocytes: 5.1%, Bands: 0.1%, Monocytes: 3.0%, Eosinophil: 0.1%, Basophil: 0.1%, Platelet count: 567,000 cell/mm³

Sputum Gram’s stain (8/2/56): Many Gram positive cocci single, cluster and pair, Moderate Gram negative bacilli

Sputum aerobic culture (8/2/56): Rare Klebsiella pneumoniae Sputum AFB (8/2/56): No AFB Observed

18

การใหยา 07/02/2556 Cefotaxine(200 MKD) 1gm IV q 6 hr , Clindamycin(40

MKD) 240 mg IV q 8 hr., Oseltamivir 35mg O bid, pc

ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 8/2/56 รายงานผลวนท: 15/2/56 พบเชอ Influenzavirus A/H1N1 2009 โดยวธ

Real time RT-PCR จากตวอยาง Tracheal secretion

19

การจ าหนาย 14/2/56 Improved with approval

วนจฉยสดทาย Acute respiratory failure

20

Onset (1/2/56)

Admit 1 (7/2/56)


Improved with approval (14/2/56)

T= 38.2°C ไข ไอ มน ามก เจบคอ

Dx. Pneumonia with +/- Lt pleural effusion or mass with Respiratory failure X-ray: Lt. Lung infiltration

CBC (7/2/56): Hb: 10.7g/dl, Hct: 32.8%, WBC: 29,070cell/mm³, Neutrophil: 91.7%, Lymphocytes: 5.1%, Bands: 0.1%, Monocytes: 3.0%, Eosinophil: 0.1%, Basophil: 0.1%, Platelet count: 567,000 cell/mm³

21

Real time RT-PCR for virus: Influenzavirus A/H1N1 2009

Discussion : Case 2 1. Sputum aerobic culture : Rare klebsiella pneumoniae อาจเปน

Contamination หรอ co-pathogen รวมกบ flu

2. Pneumonia with parapneumonic pleural effusion จากม Co-

pathogen flu รวมกบ Strep. pneumoniae หรอ Klebsiella pneumoniae

3. Pleural effusion : ตรวจโดย ultrasound, lateral deculitus, CT-Scan

4. สรป : Flu pneumonia รวมกบ Strep pneumoniae หรอ K.

pneumoniae with parapneumonic pleural effusion

Management of parapneumonic effusions Size of effusion Bacteriology Chest tube drainage

with/without Fibrinolytic or VATS

Small : < 10 mm. of lat decubitus or opacified < ¼ of hemithorax

Bacterial culture and Gram stain : neg/unknown

• No thoracentesis or chest tube

Mod : > 10 mm. rim of fluid but opacified < ½ hemithorax

Bacteria culture or Gram stain : neg or pos (empyema)

• Thoracentesis • Chest drain in

respiratory compromise or empyema

Large : opacifies > ½ hemithorax

Bacterial culture or Gram stain : pos (empyema)

• Chest drain


Drainage options for parapneumonic effusions

• Small, uncomplicated parapneumonic effusions should not be drained

• Should be drained in : • Moderate effusions with respiratory distress

• Large effusions

• Purulent effusions

• Loculated effusions • Fibrinolytic agents

• VATS (video-assisted thoracoscopic surgery)

• Decortication (high morbid)

25

Case 3.

ขอมลทวไป เพศ: หญง อาย: 3 เดอน สญชาต: ไทย น าหนกแรกคลอด 2,530 กรม น าหนก 6.2 กก. สวนสง 45 ซม. BMI: 30.62 วนทเรมปวย: 14/10/54 อาการส าคญ: 3 วนกอนมารพ. ไข ไอ น ามก แมใหกนพารา อาการไมดขน มเสมหะส

ขาวปรมาณมาก กนนมไดนอยลง กนนมแลวหอบเหนอย ปฏเสธประวตส าลก 1 วนกอนมารพ. หอบเหนอยมากขน กนไมได ซมลง พาสงรพช. ใสทอ ชวยหายใจ หลงจากใสทอมชกเกรงทงตว ตาเหลอกนาน 10 วนาท 2 ครง สญญาณชพแรกรบ: T= 36.6°C, RR= 40/min, PR= 160/min, BP= 110/40 mmHg. ประวตการเจบปวย ไมม



วนท admit 17/10/54 วนจฉยแรกรบ Severe pneumonia ขอมลการรกษา ภาพรงสปอด: RUL atelectasis/infiltration

26

วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 17/10/54

ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC (17/10/54): Hb: 10.45 g/dl, Hct: 28.9%, WBC: 6,950 cell/mm³,

Neutrophil: 52.4%, Lymphocytes: 35.6%, Platelet count: 287,000 cell/mm³ Sputum aerobic culture (17/10/54): light streptococcus pneumoniae Hemo-culture for Bacteria (17/10/54): No growth after 7 days

28

การใหยา 17/10/54 Cefotaxime(100MKD) 150 mg V q 6 hr 17/10/54 Tamifu (15 mg/ml) 1.2 ml bid pc * 5 days – off 21/10/54

ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 17/10/54

รายงานผลวนท: 18/10/54 พบเชอ Respiratory syncytial virus จากตวอยาง Tracheal secretion โดยวธ Real time RT-PCR

29

การจ าหนาย 24/10/54: Improved with approval

วนจฉยสดทาย Severe pneumonia

30

Onset (14/10/54)

Admit (17/10/54)


Improved by approval (24/10/54)

T= 36.6°C ไข ไอ มน ามก หอบเหนอย

Dx. Severe pneumonia X-ray: RUL atelectasis infiltration

CBC (17/10/54): Hb: 10.45 g/dl, Hct: 28.9%, WBC: 6,950 cell/mm³, Neutrophil: 52.4%, Lymphocytes: 35.6%, Platelet count: 287,000 cell/mm³

31

Real time RT-PCR for virus: Respiratory syncytial virus

Discussion : Case 3 1. CXR : hyperaeration, RUL & LLL atelectasis plus infiltration

2. Dx : Acute bronchiolitis หรอ Viral pneumonia from RSV รวมกบ

Bacterial pneumonia

3. Sputum culture : Strep. pneumoniae นาจะเปน colonization หรอ

pathogen

4. สรป : Acute Bronchiolitis with pneumonia from co-pathogens

แผนภมท 1 สรปแนวทางการรกษาผปวย acute bronchiolitis

34

ขอมลทวไป เพศ: หญง อาย: 1 ป 6 เดอน สญชาต: ไทย น าหนกแรกเกด 3,000 กรม น าหนก 9.15 กก. สวนสง 77 ซม. วนทเรมปวย: 10/3/57 อาการส าคญ: 4 วนกอนมารพ. ไข ไอเสมหะเหลอง กนพารา, 14/3/57 เรมหายใจ

หอบเหนอย จงมาท รพช. ใสทอชวยหายใจแลวสงตอ สญญาณชพแรกรบ: T= 37.7°C, RR= 50/min, PR= 150/min, BP= 92/41 mmHg.

ประวตการเจบปวย ไมม

Case 4.

ปจจยเสยง

ประวตสมผสสตวปกปวยตาย ปฏเสธ


วนท admit 14/3/57

วนจฉยแรกรบ

Pneumonia with respiratory failure

ขอมลการรกษา

ภาพรงสปอด: Air bronchogram at LLL

35

36

X-ray 14/3/57

วนทเขาเกณฑของโครงการฯ

14/3/57

ผล Lab ของโรงพยาบาล

CBC (14/3/57): Hb: 8.9g/dl, Hct: 26.8%, WBC: 5,500cell/mm³, Neutrophil: 64.0%,Lymphocytes: 32.0%, Monocytes: 4.0%, Platelet count: 166,000cell/mm³

Sputum Gram’s stain (14/3/57): Rare WBC Sputum aerobic culture (14/3/57): No growth in 2 days Hemo-culture for Bacteria (14/3/57): No growth in 1 day

37

การใหยา

14/3/57 Oseltamivir 30 mg bid * 5 days – off 18/3/57 14/3/57 Ampicillin (100 MKD) 225 mg V q 6 hr – off 22/3/57

ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย

วนทเกบตวอยาง: 15/3/57 รายงานผลวนท: 19/3/57 พบเชอ Influeanza virus A/H3 จากตวอยาง Tracheal

secretion โดยวธ Real time RT-PCR รายงานผลวนท: 20/3/57 พบเชอ Mycoplasma pneumoniae จากตวอยาง

Tracheal secretion โดยวธ Multiplex PCR

38

การจ าหนาย

23/3/57: Improved with approval

วนจฉยสดทาย

Severe pneumonia

39

Onset (10/3/57)

Admit (14/3/57)


Improve with approval (23/3/57)

T= 37.7°C ไข ไอ หายใจหอบเหนอย

Dx. Pneumonia with respiratory failure X-ray: Air bronchogram

1CBC (14/3/57): Hb: 8.9g/dl, Hct: 26.8%, WBC: 5,500cell/mm³, Neutrophil: 64.0%, Lymphocytes: 32.0%, Monocytes: 4.0%, Platelet count: 166,000cell/mm³

40

Real time RT-PCR for virus: Influenza virus A/H3 Multiplex PCR for bacteria: Mycoplasma pneumoniae

Discussion : Case 4 1. CXR : hyperaeration, air bronchogram at LLL (patchy infiltration

with consolidation)

2. Dx : pneumonia from flu A/H3 รวมกบ Mycoplasma pneumoniae

3. Ampicillin ไมสามารถ cover เชอ Mycoplasma แตอาจหายไดเอง

เพราะเปนเชอทไมรนแรง

4. Mycoplasma อาจท าใหเกด pneumonia ใน preschool children ได

Case 5. ขอมลทวไป

เพศ: ชาย อาย: 3 ป 8 เดอน สญชาต: ไทย

วนทเรมปวย: 16 พฤษภาคม 2555 อาการส าคญ: 3 วนกอนมารพ. มไข ไอ หอบเหนอย, 1 วนกอนมารพ. ไอ หอบเหนอยมาก

ขน หายใจเสยงดง เทาเยนไปรพ.แพทยตรวจพบ หายใจหอบเหนอย มเสยงดง ซมลง ให Dexa 8 mg., epinephrine 2.5 ml พน อาการไมดขน จง on ET-tubeแลว Refer

สญญาณชพแรกรบ: T= 38.6°C, RR= 26/min, PR= 170/min, BP= 122/67 mmHg, BW= 21 kg., Height= 90 cm.

ประวตการเจบปวย Epilepsy on depakin

44



วนท admit 19 พฤษภาคม 2555 วนจฉยแรกรบ Viral croups ขอมลการรกษา CXR: Hypoaeration with Infiltration at RUL

45

X-ray 20/05/55

46

วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 21 พฤษภาคม 2555

ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC: Hb: 13g/dl, Hct: 38 %,WBC: 7,170cell/mm³, Neutrophils: 60%, Lymphocytes: 35%,

Platelet count: 354,000cell/mm³ Sputum Gram's stain: No organism found Urine BINAX test for Streptococcus pneumoniae: ไมไดท า Urine BINAX test for Legionella pneumophilla: ไมไดท า

47

การใหยา Ampicillin 500 mg Cloxacilln 1 g Ceftazidime 1 g Cefotaxine1 g ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 21 พฤษภาคม 2555 รายงานผลวนท: 23 พฤษภาคม 2555 พบเชอ Parainfluenza virus type 1

จากตวอยาง Tracheal secretions โดยวธ Real time RT-PCR

48

การจ าหนาย 6 มถนายน 2555 : Improved with approval

วนจฉยสดทาย Bacterial tracheitis

49

Onset (16/5/55)

Admit (19/5/55)


Improved with approval (6/6/55)

T= 38.6C ไข ไอ หอบเหนอย หายใจเสยงดง

Dx. Viral croups X-ray: Infiltration

CBC: Hb: 13g/dl, Hct: 38 % WBC: 7,170 cell/mm³, Neutrophils: 60%, Lymphocytes: 35%, Platelet count: 354,000 cell/mm³

Real time RT-PCR for virus: Parainfluenza virus type 1

50

Discussion : Case 5

1. ผปวยมาดวย Croup syndrome อาจเกดจาก viral croup, bacterial

tracheitis, acute epiglottitis, spasmodic croup

2. ใน case นเปน viral croup จาก RT-PCR พบเชอ parainfluenza virus

type I

3. Acute respiratory failure จากม pneumonia at RUL on top อาจม

bacterial tracheitis รวมดวย อาจเกดจากเชอ Staph aureus

Discussion: Case 5.

4. Antibiotic อาจใหเปน cefuroxime เพอ cover เชอ Staph, Strep

pneumoniae และ H. infuenzae

5. การให ampicillin, cloxacillin, cefazidime และ cefotaxime อาจ

ซ าซอนกน

6. สรป Bacterial Tracheitis with pneumonia RUL

ตารางท 1 Downes score (croup score)

Mild (Downes score < 4)

Viral Croup

- ให dexamethasone 0.15-0.6 มก./กก. กนหรอฉดครงเดยว หรอให prednisolone 1 มก./กก. กนครงเดยว

- รกษาตามอาการทบานและใหค าแนะน าแกผปกครอง

- นดตดตามอาการภายใน 24-48 ชวโมง

แนวทางการใหการดแลรกษา viral croup

Moderate (Downes score 4-7)

Viral croup

- ใหออกซเจน และ - Nebulized epinephrine

(ขนาดตามทระบขางตน) และ

- Dexamethasone 0.15 - 0.6 มก./กก. กนหรอฉดครงเดยว หรอให nebulized budesonide ขนาด 2 มก. ครงเดยว และ

- ตดตามประเมนอาการผปวยเปนระยะๆ นานอยางนอย 4 ชวโมง

อาการไมดขนหรอดขนบาง - รบตวไวรกษาในโรงพยาบาล - ทบทวนการวนจฉยโรค - ให nebulized epinephrine ซ าไดอก 1 ครงภายใน 1-2 ชวโมง

- ถาอาการไมดข นใหใสทอชวยหายใจ

อาการดขนชดเจน (Downes score < 4)

- ใหกลบบานไดและรกษาตามอาการ

- ใหค าแนะน าแกผปกครอง - นดตดตามอาการผปวยภายใน 24-48 ชวโมง


Severe (Downes score > 7)

Viral croup

- รบตวไวรกษาในโรงพยาบาลทกราย

- พยายามใหผปวยสงบ งดการรบกวนโดยไมจ าเปน และ

- ใหออกซเจน

- ใสทอชวยหายใจ - Dexamethasone 0.6 มก./กก. ฉด

- ใหออกซเจนตอ และ - Nebulized epinephrine (1:1,000)

0.5 มล./กก. (สงสด < 2.5 มล. ในเดก < 4 ป < 5 มล. ในเดก > 4 ป) และ - Dexamethasone 0.6 มก./กก. ฉด - ถาอาการเลวลงใหใสทอชวยหายใจ


ไมมอาการเขยว มอาการเขยวหรอ

อาการแสดงของภาวะ การหายใจลมเหลว

57

Case 6.

ขอมลทวไป เพศ: หญง อาย: 4 เดอน สญชาต: พมา น าหนก 2.8 กก. น าหนกแรกเกด 900 กรม วนทเรมปวย: 15/1/56 อาการส าคญ: ไข ไอ หายใจเหนอยมา 2 วน สญญาณชพแรกรบ: T= 36.9°C, RR= 48/min, PR= 166/min, BP= 45/38 mmHg.

ประวตการเจบปวย คลอดกอนก าหนด, เคยใชเครองชวยหายใจ 60 วน, เคยหอบจนตองใชเครองพนยา



วนท admit 17/1/56 วนจฉยแรกรบ Dyspnea R/O pneumonia ขอมลการรกษา ภาพรงสปอด: Infiltration RUL and Lt lung, hyperaeration RLL

58

59

X-ray

วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 17/1/56 ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC (17/1/56): Hb: 8.9 g/dl, Hct: 26.3 %, WBC: 4,990 cell/mm³, Neutrophil:

34.0%, Lymphocyte: 51.0%, Monocyte: 15.0%, Platelet count: 478,000 cell/mm³ Sputum Gram’s stain (17/1/56): Few WBC, Numerous Gram Negative Cocci,

Moderate Gram Negative Diplococci, Few Gram Negative Bacilli Sputum Aerobic culture (17/1/56): Moderate Moraxella spp. Hemo-culture for Bacteria (17/1/56): No growth after 3 days

61

การใหยา 17/1/56 Clafaran 125 mg. iv q 12 hr., Oseltamivir 20 mg. q 12 hr.

ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 17/1/56 รายงานผลวนท: 14/2/56 พบเชอ Haemophilus influenzae และ

Moraxella catarrhalis จากตวอยาง Tracheal secretion โดยวธ Multiplex PCR

62

การจ าหนาย 27/1/56: Dead no autopsy

วนจฉยสดทาย BPD with Pneumonia

63

Onset (15/1/56)

Admit 1 (17/1/56)


Dead no autopsy (27/1/56)

T=36.9°C ไข ไอ หายใจเหนอย

Dx. Dyspnea R/O pneumonia X-ray: Infiltration RUL

CBC: Hb: 8.9 g/dl, Hct: 26.3 %, WBC: 4,990 cell/mm³, Neutrophil: 34.0%, Lymphocyte: 51.0%, Monocyte: 15.0%, Platelet count: 478,000 cell/mm³

64

Multiplex PCR for bacteria: Haemophilus influenzae และ Moraxella catarrhalis

Discussion : Case 6 1. Underlying : Preterm with Bronchopulmonary dysplasia (BPD)

2. Recurrent wheezing from BPD

3. CXR มลกษณะของ chronic lung diseases คอ fibroatelectasis รวมกบ hyperaeration

4. Pneumonia on top จาก H. influenzae และ Moraxella catarrhalis

5. Acute respiratory failure จาก CLD ใหเกด lower airway obstruction และ CAP ใหเกด lung parenchyma disease

6. Malnutrition ท าใหม immunodeficiency

severe pneumonia in pediatrics - boe.moph.go.th · vancomycin/clindamycin for suspected mrsa...

Documents