sf anti-inflammatoires 2011-2012
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13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers
Nîmes1
Anti-inflammatoire
Jean-Sébastien MARTINEZ
Pharmacien Assistant
CHU Carémeau
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Nîmes2
Plan
Généralités Mécanisme d’action des AI Classification Glucocorticoïde Anti-inflammatoires non stéroïdiens
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Nîmes3
Généralités
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Nîmes4
Rappels de physiopathologie
Inflammation ou Réaction inflammatoire– Ensemble des réactions locales et générales de
l’organisme à toute agression tissulaire (blessure, infection, irradiation…)
Finalité– Utile : défense face à une agression– Nocive : secondaire à un processus auto-immun
Type– Localisée ou primaire (aiguë)– Généralisée ou secondaire (chronique) : inflammation
rhumatismale
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Nîmes5
Rappels de physiopathologie
Etapes principales– Phase vasculaire, avec dilatation et perméabilité des
vaisseaux et libération de facteurs chimiotactiques– Phase cellulaire, marquée par un afflux de polynucléaires
et macrophages, une libération d’enzyme lysosomiales et la phagocytose, une production de lymphokines
– Phase de régénération et de cicatrisation, correspondant à la synthèse de collagène par les fibroblastes
Signes– Rougeur– Tuméfaction
(gonflement)
– Douleur– Chaleur
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Nîmes6
Rappels de physiopathologie
Mécanisme– PhLpdes des mb cellulaires, sous l’action de la
phospho-lipase A2 2 groupes de substances impliqués dans l’inflammation :
Platelet-Activating Factor ou PAF agrégation plaquettaire
Ecoisanoïdes– Structures linéaires : Leucotriènes– Structures cycliques : Prostaglandines,
Prostacyclines et Thromboxanes
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Nîmes7
Rappels de physiopathologie
Phospholipides membranaires
ACIDE ARACHIDONIQUE
ENDOPEROXYDES CYCLIQUES ENDOPEROXYDES LINEAIRES
ThromboxanesProstaglandinesProstacyclines Leucotriènes
PG synthétase TbX synthétase
Cyclo-oxygénase Lipo-oxygénase
Phospholipase A2
EICOSANOÏDES
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Nîmes8
Rappels de physiopathologie
Rôle des eicosanoïdes– LT
perméabilité capillaire Chimio-attractivité sur les PN
– PG Vasodilatation locale Œdème + afflux leucocytaire Potentialise les effets algogènes de la bradykinine Dépression de certains mécanismes immunitaires
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Nîmes9
Mécanisme d’action
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Nîmes10
Mécanisme d’action
Glucocorticoïdes– Inhibent la phospholipase A2– Bloquent la libération de l’acide arachidonique Synthèse des PG et LT interrompue
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)– Inhibent la cyclo-oxygénase Bloquent les PG, PC et le TX
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Nîmes11
Sites d’action des AI
Phospholipides membranaires
ACIDE ARACHIDONIQUE
ENDOPEROXYDES CYCLIQUES ENDOPEROXYDES LINEAIRES
ThromboxanesProstaglandinesProstacyclines Leucotriènes
PG synthétase TbX synthétase
Cyclo-oxygénase Lipo-oxygénase
Phospholipase A2AINS
Glucocorticoides
Classification
Glucocorticoïdes– Naturels– Synthétiques, ni halogénés,
ni « compensés »– Synthétiques, non
halogénés, « compensés »– Synthétiques halogénés
non « compensés »– Synthétiques halogénés
« compensés »
AINS– Salicylés– Indoliques– Arylcarboxyliques– Oxicams– Fénamates– Coxibs– Pyrazolés– Sulfonanilides
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Nîmes13
Glucocorticoïdes
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Nîmes14
Rappels de physiologie
Glande surrénales– 2 petits organes glandulaires coiffant le pôle supérieur des reins– 2 zones
Médullosurrénales– Zone centrale des glandes surrénales– Produit les catécholamines
Corticosurrénales– Zone périphérique de chacune des 2 glandes surrénales– Sécrètent
Androgènes surrénaliens Glucocorticoïdes (cortisol +++) Minéralocorticoïdes (aldostérone +++)
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Nîmes15
Rappels de physiologie
Corticosurrénales– Androgènes surrénaliens
développement des caractères sexuels mâles + développement musculaire
– Glucocorticoïdes (cortisol +++) Sécrétion sous contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire Ryhtme nycthéméral : 4 fois plus le matin qu’en fin d’après-midi Effet métabolique et anti-inflammatoire
– Minéralocorticoïdes (aldostérone +++) Sécrétion contrôlée par le système rénine-angiotensine rétention Na et eau
Relations structure-activité
Tous les corticoïdes, naturels ou synthétiques, possède le noyaux stéroïde sur lequel sont greffés des groupements chimiques communs indispensables à l’activité biologique
Toute modification peut entrainer une perte ou une augmentation d’activité
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Relations structure-activité
Molécule Action glucocorticoïde Action minéralocorticoïde Durée d'action (1/2 vie, en h)
Cortisol HYDROCORTISONE 1 1 8
Cortisone CORTISONE 0,8 1 VO 8, IM 18+
Prednisone CORTANCYL 3,5 0,8 16-36
Prednisolone SOLUPRED 4 0,8 16-36
Méthylprednisolone MEDROL 5 0,5 18-40
Dexaméthasone SOLUDECADRON 30 0,1 36-54
Bétaméthasone CELESTENE 30 0,1 36-54
Triamcinolone KENACORT 5 0,1 12-36
Béclométasone 8 bouffées 4 x/jour = 14 mg de prednisone (VO)
- -
Fludrocortisone 15 200 -
Aldostérone 0,3 200-1000 -
Cortivazol ALTIM 60 0,1 360 heures
Mode d’action
Mécanisme cellulaire identique à toute les hormones stéroïdiennes– Diffusion membranaire fixation au Rc action
sur l’ADN synthèse protéique– Glucocorticoïde : synthèse de lipocortine
inhibition de la phospholipase A2 blocage de la synthèse d’acide arachidonique blocage des PG et LT
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Nîmes18
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Nîmes19
Propriétés pharmacologiques
Anti-inflammatoire– GC jouent sur les différentes phases de la réaction
inflammatoire Inhibition de la vasodilatation des vaisseaux Diminution du chimiotactisme des leucocytes Diminution de l’activité de phagocytose des PN Stabilisation des membranes lysosomiales, inhibition de la
dégranulation des mastocytes et des PNB Inhibition de la synthèse des PG Inhibition de la prolifération des fibroblastes et de la synthèse
du collagène
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Nîmes20
Propriétés pharmacologiques
Antiallergique– Inhibition la dégranulation des mastocytes et des PNB
de façon rapide et permanente Immunosuppresseur
– Inhibition de la réponse immunitaire à médiation cellulaire (Lymphocyte T)
Inhibition de la production d’interleukine 1 et 2 (signal clé pour la prolifération des LT activé par un antigène)
Inhibition de la production d’interféron γ donc diminution de l’activité cytotoxique de LT 8 et des NK
Diminution des lymphocytes circulants
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Nîmes21
Propriétés pharmacologiques
Métabolique– Glucides
Épargne glucidique– Diminution de l’utilisation périphérique du glucose– Mise en réserve du glucose dans le foie sous forme de glycogène
(néoglycogenèse)– Diminution de la sécrétion d’insuline
– Protides Hypercatabolisme azoté
– Fonte de masse musculaire– Atrophie du tissu conjonctif– Diminution de la matrice osseuse– Diminution de la croissance osseuse chez l’enfant
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Nîmes22
Propriétés pharmacologiques
Métabolique– Lipides
Anabolisme lipidique– Redistribution des graisses (lente) : accumulation au niveau du cou, des
joues, de la région supraclaviculaire– Hyperlipidémie par augmentation des TG dans le sang
– Eau et électrolytes Rétention de Na : œdème par rétention d’eau et hypertension Excrétion accrue de K et d’hydrogène : alcalose hypokaliémique, hypochlorémique
lors de traitement prolongés
– Métabolisme phosphocalcique Déminéralisation osseuse
– Diminution de l’absorption intestinale du Ca (lente)– Augmentation de l’excrétion urinaire du Ca
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Nîmes23
Propriétés pharmacologiques
Autres effets– Axe hypothalamo-hypophysaire : freination (action retardée) :
atrophie corticosurrénalienne– HGH (hormone de croissance) : diminution de la sécrétion :
diminution de la croissance (à long terme)– Prolactine : diminution de la sécrétion– Système CV : HTA par rétention de Na– SNC : effet stimulant : convulsion possible– Tube digestif : diminution de la produciton de mucus et PG E1 et
E2, diminution de la protection de la muqueuse
Pharmacocinétique
Administrés par– Voie générale : per os, IM, IV– Voie locale : percutanée (crème, pommade), bronchique
(aérosol), ophtalmique (collyre), intra-articulaire
Bien résorbés per os 70 % du cortisol est métabolisé au niveau hépatique Excrétion essentiellement urinaire
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Nîmes25
Classifications
Selon la durée des effets Effet courts (8-12 h)
– cortisone, hydrocortisone Effets intermédiaires (12-36 h)
– prednisone, prednisolone, méthylprednisolone, triamcinolone
Effets prolongés (> 36h)– paraméthasone, bétaméthasone, dexaméthasone,
cortivazol
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Nîmes26
Classifications
Selon la chimie Naturels
– Cortisol (simple, acétate, hémi-succinate) HYDROCORTISONE Roussel (PO) DERMASPRAID hydrocortisone (crème) COLOFOAM (mousse rectale)
– Cortisone, acétate CORTISONE Roussel (PO)
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Nîmes27
Classifications
Synthétiques, non halogénés, non « compensés »– Prednisone CORTANCYL
Référence pour l’activité AI de tous les dérivés synthétiques
– Prednisolone Voie générale : SOLUPRED Voie locale : HYDROCORTANCYL inj, DETRUGYLONE
nasale
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Nîmes28
Classifications
Synthétiques, non halogénés, « compensés »– Action AI renforcée– Effets indésirables équilibrés– Administration par voie générale possible– Methyprednisolone
Orale : MEDROL IV : SOLUMEDROL, METHYLPREDNISOLONE DAKOTA Locale et « Retard » en IM profonde : DEPO-MEDROL
– Cortivazol ALTIM locale uniquement
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Nîmes29
Classifications
Synthétiques halogénés, non « compensés »– Réservés aux administrations locales– Action AI et effets indésirables : x 30 trop dangereux par voie générale
fludrocortisone PANOTILE (sol auriculaire) fluocinolone ANTIBIO SYNALAR (sol auriculaire) fluocortolone ULTRALAN (Pommade), ULTRAPROCT
(Suppositoire, crème rectale)
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Nîmes30
Classifications
Synthétiques halogénés, « compensés »– Puissance AI et EI réduits par rapport aux dérivés fluorés prudente administration par voie générale ou respiratoire
Triamcinolone : KENACORT Retard, HEXATRIONE longue durée Dexaméthasone
– Voie générale : DECTANCYL, DEXAMETHASONE MYLAN– Voie locale : MAXIDEX (collyre)
Béclométhasone, dipropionate– Inhalation buccale : BECLOJET, BECOTIDE– Suspension nasale : BECONASE
Fluticasone, propionate : FLIXOTIDE Flunisolide : NASALIDE Béthaméthasone
– Voie générale : CELESTENE, BETNESOL– Voie locale ou IM profonde : CELESTENE chronodose, DIPROSTENE, DIPROSONE
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Nîmes31
Effets indésirables
Toutes les formes (locales, cutanées, muqueuses, pulmonaires ou générales) effets systémiques réduire
Les doses La fréquence d’administration La durée de traitement Peser le risque pour un traitement par voie générale
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Nîmes32
Effets indésirables
Troubles métaboliques– Prise de poids, obésité, faciès de la maladie de Cushing, oedèmes– Déclenchement ou aggravation d’un diabète– Ostéoporose, nécrose aseptique de la tête fémorale– Hypokaliémie : crampe, torsades de pointe
Troubles endocriniens– Dérégulation de naturelle à la fin du traitement– Règles irrégulières– Apparition (ou aggravation) d'une acné– Pilosité excessive ou hypertrichose– Fragilisation cutanée– Ecchymoses
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Nîmes33
Effets indésirables
Accidents dus aux effets cardio-vasculaires– HTA– Accidents thromboemboliques
Accidents cérébraux et psychiques– Excitation maniaque, dépression psychique à l’arrêt– Insomnie, nervosité– Convulsion chez l’enfant
Accidents musculaires– Crampes ou faiblesse musculaire– Parfois fonte musculaire des membres et des ceintures
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Nîmes34
Effets indésirables
Accidents dus à la diffusion d’une infection– Tuberculose– Diffusion fulgurante d’une péritonite, d’une arthrite
infectieuse latente ou provoquée par une piqûre septique, d’une infection cutanée négligée, d’une otite.
– Aggravation d’une infection virale, mycotique ou parasitaire Accidents gastro-intestinaux
– UGD hémorragies, perforations
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Nîmes35
Effets indésirables
Accidents locaux– Oculaires : glaucomes, cataracte, diffusion d’une infection…– Cutanées : atrophie cutanée (Constante quand utilisation
répétée de pommade)
Insuffisance surrénale aiguë à l’arrêt du traitement Enfant
– Arrêt de la croissance
Femme enceinte– Insuffisance surrénale aiguë de l’enfant
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Nîmes36
Contre-indications et surveillance
Respect des règles élémentaires de prescription S’assurer de l’absence d’infection intercurrente
– Tuberculose même ancienne– Sinon s’assurer de l’efficacité de l’antibiothérapie associée
Eliminer les ATD– UDG– Diabète– HTA et accidents thromboemboliques– Troubles psychiques– Psoriasis
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Nîmes37
Contre-indications et surveillance
Eviter de prescrire au début de grossesse et chez les enfants en pleine croissance
Dans les infections – S’assurer de la maîtrise du germe– Prendre garde aux surinfections
Attention aux utilisations locales Conseiller un régime sans sel et riche en K+
Surveiller la TA Vérifier la tolérance gastrique Contrôler la prise de poids
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Nîmes38
Interactions
Diminution d’efficacité– Adsorption par les « topiques » et autres
« pansements » gastro-intestinaux– Inducteurs enzymatiques
Majorations des effets– Addition de médicaments hypokaliémiants– Majoration du risque de torsade de pointe,
accentuation de la toxicité des digitaliques– Addition de risques digestifs avec les AINS
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Nîmes39
Conduite du traitement
Thérapeutique utilisant les corticostéroïdes– Glucocorticoïdes + Minéralocorticoïdes
Substitution des hormones naturelles en cas d’insuffisance surrénale lente (Maladie d’Addison)
– Glucocorticoïdes Anti-inflammatoire Antiallergique Hyperglycémiante (néoglycogénèse) Immuno-depréssive À forte dose, rétention de Na+ et fuite de K+
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Nîmes40
Conduite du traitement
Corticothérapie en cure courte– Sur une durée brève– Avantage
Peu d’effets indésirables (sauf aux doses très élevés) Absence de problèmes de sevrage, de freination de l’axe hypothalamo-hypophyso-
surrénalien Pas de trouble de la croissance, osseux et musculaires
– Respecter A la mise en route, examen clinique et interrogatoire, mais pas de bilan biologique Pas de traitement adjuvant Durée : 10 à 15 jours maximum Glucocorticoïdes de demi vie brève : prednisone, prednisolone ou methylprednisolone Prise unique le matin 0,5 à 1 mg/kg du 1er au dernier jour Régime désodé recommandé mais pas indispensable
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Nîmes41
Conduite du traitement
Choix du corticoïde– Référence = prednisone CORTANCYL– Dérivés fluorés (dexaméthasone et bétaméthasone) expose
plus aux complications endocrinométaboliques– Tableau de équivalence si changement
Modalité d’administration– Prise orale unique le matin vers 8 h (limite action freinatrice)– > 20 mg/j : on peut répartir en 2 prises (2/3 à 8h et 1/3 à
13h)– Corticothérapie alternée (double dose 1j/2) préférable chez
enfant car permet de prévenir les effets sur la croissance
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Nîmes42
Conduite du traitement
Posologie– Affections chronique : posologie d’attaque généralement élevées
puis lentement diminuée jusqu’à une posologie minimale d’entretien Mesures adjuvantes
– Prévention des EI améliorée par adjonction de ttt adjuvants Médicamenteux
– Potassium (que si forte dose sur longue période)– Calcium– Vitamine D
Diététique– Régime désodé– Potassium (bananes, jus de fruit)– Régime riche en protides et en laitage– Limitation des sucres d’absorption rapide– Exercice musculaire
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Nîmes43
Conduite du traitement
Modalités d’arrêt de ttt– Décroissance progressive– Arrêt trop rapide
Phénomène de rebond : reprise évolutive de l’affection sous jacente (asthme, RA, R inflammatoire)
Insuffisance surrénale Syndrome de sevrage aux corticoïdes : asthénie, anxiété, amaigrissement,
algies diffuses
– Courtes cures = arrêt brutal possible– Schéma de décroissance
1ère phase : réduction de 10% tous les 8-15 j jusqu’à une valeur de 10 mg/j de prednison ou équivalent
2ème phase : réduction à raison de 1 mg/mois + substituer par de l’hydrocortisone
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Nîmes44
Conduite du traitement
Dermocorticoïdes– Passage systémique et effets fonction de la surface traitée,
du degré d’altération épidermique, de la puissance du corticoïde, de la durée du traitement
– Choix fonction de État de la peau traitée Etendue des lésions Siège de l’affection et âge du patient : absorption supérieure chez
enfant et personne agée, plis ou au niveau du scrotum
– Galénique Pommade : dermatose sèches ou hyperkératosiques Lotions, gels, spray : lésions macérées des plis cuuir chevelu,
régions pilaires et muqueuse
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Nîmes45
Conduite du traitement
Dermocorticoïdes– Application : 1-2 fois/j– Pansement occlusif : augmentation du risque d’EI– Arrêt progressif sinon rebond (psoriasis +++)
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Nîmes46
Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
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Nîmes47
Mode d’action / Propriétés
COX 1– Constitutive, PG nécessaires à
l’homéostasie de l’organisme :
Cytoprotectrion gastro-intestinale
Agrégation plaquettaire Physiologie rénale
COX 2– Inductible par les stimuli
inflammatoires PG associées aux
signes de l’inflammation (érythème, œdème et douleur)
Inhibition des cyclo-oxygénase blocage de la des PG et TX
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Nîmes48
Classification
Salicylés Indoliques Arylcarboxyliques Oxicams Fénamates Coxibs Pyrazolés Sulfonanilides
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Nîmes49
Classification
Salicylés– Chef de file des AINS = Acide acétyl-salicylique ASPIRINE– Activités
Anti-inflammatoire : si > 3 g/j chez l’adulte Analgésique
– 1/10 de l’effet de la codéine douleurs de faible intensité, superficielles, diffuses (céphalées,
arthralgies, myalgies) ou localisées (dentaires, arthrite localisées) Uricosurique : si > 4 g/j. Antiagrégant plaquettaire : doses de 160 à 320 mg/j. Antipyrétique
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Nîmes50
Classification
Indoliques– Chef de file : Indométacine INDOCID, CHRONO-INDOCID
Activité AI moins forte mais risque moindre Analgésique et antipyrétique = aspirine Effets indésirables nombreux mais dose-dépendants Traitement au long cours
– PR, Rhumatisme inflammatoire chronique, SPA, Arthrose Traitement de courte durée (7 jours)
– Arthrose, Rhumatisme abarticulaire, Peri-arthrite scapulo-humérale, Bursite, Tendinite.
Effet indésirables : ceux des AINS + neuropsychique, neurosensoriels, oculaires
– Dérivé : Sulindac ARTHROCINE
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Nîmes51
Classification
Arylcarboxyliques– Acide tiaprofénique SURGAM– Ibuprofène NUREFLEX– Flurbiprofène CEBUTID, ANTADYS– Kétoprofène PROFENID– Naproxène APRANAX…
Efficacité moindre mais tolérance meilleure Accidents digestifs fréquents Accidents hépatiques, rénaux et cutanés exceptionnels
mais possibles
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Nîmes52
Classification
Oxicams– Piroxicam FELDENE– Tenoxicam TILCOTIL– Meloxicam MOBIC
Activité et tolérance voisine des profènes Accidents cutanés sévères : syndrome de Lyell Toute survenue de réaction cutanée arrêt immédiat
Fénamates– Diclofénac VOLTARENE,– Acide niflumique NIFLURIL,– Acide méfénamique PONSTYL
Comme les précédents mais d’avantage d’incidents et d’accidents digestifs
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Nîmes53
Classification
Coxibs– Inhibition préférentielle de la COX2 inductible par les
phénomènes inflammatoires ↓° de l’inflammation – Peu d’action sur la COX1 ↓° des effets secondaires :
tolérance digestive améliorée mais effet antiagrégant ↓– Rofécoxib VIOXX
Retrait du marché mondial (septembre 2004) car sur le long terme très nombreux IDM et décès.
– Actuellement, soupçons sur les autres coxibs, si donnés au long cours
Célécoxib CELEBREX®
Parécoxib sodium DYNASTAT®
Etoricoxib ARCOXIA
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Nîmes54
Classification
Pyrazolés– Phenylbutazone BUTAZOLIDINE, DEXTRARINE
PHENYLBUTAZONE Le plus anciennement connu après l’aspirine Accidents sanguins très sévères : agranulocytose, aplasies restriction des indications
– Traitement au long cours Syndrôme de Fiessinger Leroy Reiter, Spondylarthrite
ankylosante, Rhumatisme psoriasique– Traitement de courte durée (7 jours)
Goutte, Radiculalgie, Arthrite microcristalline, Rhumatisme abarticulaire (épaule), Bursite, Tendinite, Peri-arthrite scapulo-humérale.
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Nîmes55
Classification
Sulfonanilides– Nimésulide NEXEN
Faible inhibiteur de la des PG Traitement symptomatique de l’arthrose douloureuse
Dérivés arylcarboxyliques– Diacéréine ART 50, ZONDAR
Uniquement dans les manifestations fonctionnelles de l’arthrose
Action anti-inflammatoire modérée Bénéfice au bout de 30 à 45 jours après le début du traitement Association possible aux autres AINS mais sous surveillance
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Nîmes56
Propriétés pharmacologiques
Antipyrétique– Diminue la fièvre d’origine infectieuse, inflammatoire, ou
néoplasique, en s’opposant à la synthèse de PG E2, induites par les cytokines dans le centre de la thermorégulation qu’est l’hypothalamus
Antalgique– Douleurs de l’appareil locomoteur (ostéo-articulaires,
musculaire, tendinoligamentaires), douleurs postopératoire, dentaires, céphalées, dysménorrhée, coliques hépatiques ou néphrétiques
Anti-inflammatoire
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Nîmes57
Propriétés pharmacologiques
Antiagrégant plaquettaire– Aspirine : allonge le temps de saignement en
inhibant de façon irréversible la cyclo-oxygénase plaquettaire et du coup le TxA2
(Uricosurique)– Seules la phénylbutazone et l’aspirine à des
doses supérieures à 4 g/j
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Nîmes58
Pharmacocinétique
Absorption– Voie orale
Absorption digestive complète et rapide Galénique : permet la libération prolongée (PROFENID LP) dans
l’intestin ou combine libération immédiate et progressive (BI-PROFENID, CHRONO-INDOCID)
– Voie rectale : résorption plus lente que la voie orale– Voie parentérale : surtout IM– Voies locales :
Collyres, gels, pommades. Réactions systémiques possibles par passage +/- important dans la
circulation générale
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Nîmes59
Pharmacocinétique
Distribution– Très fort taux de liaison à l’albumine plasmatique (75-99%) interactions médicamenteuses nombreuses (AVK,
sulfamides hypoglycémiants)
Demi-vie d’élimination– Très variable et conditionne la fréquence des prises– AINS à demi-vie
Courte, < 8 h : salicylés, kétoprofènes Moyenne, entre 10 et 18 h : sulindac, naproxène Longue, > 48 h : oxycams, pyrazolés, coxibs
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Nîmes60
Pharmacocinétique
Métabolisation– Hépatique– Certains (prodrogues) nécessitent cette
métabolisation pour être actif : sulindac
Elimination– Principalement urinaire
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Nîmes61
Indications
Rhumatologie– Traitement symptomatique au long cours des
rhumatismes inflammatoires chroniques PR SPA Rhumatisme psoriasique)
– Traitement au long cours de certaines arthroses douloureuses et invalidantes
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Nîmes62
Indications
Rhumatologie– Traitement symptomatique de courte durée des
poussées aiguës de Rhumatisme abarticulaire (tendinites, périarthrites) Arthrite microcristalline Poussée d’arthroses Lombalgies, cervicalgies, radiculalgies sévères
– Traitement de courte durée en traumatologie
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Nîmes63
Indications
Pathologies abdominales– Coliques néphrétiques– Coliques hépatiques
Autres indications– Dysménorrhées– Migraine, algies faciales– Traitement d’appoint en ORL (angines, otites, sinusites)– Avulsions dentaires
Conduite de traitement
Choix d’AINS– Empirique car activité et tolérance variables d’un malade à l’autre
Posologie– Variable d’un produit à l’autre– D’emblée forte si pathologie sévère puis diminution surtout si
phénylbutazone et les produits d’action prolongée– Eviter posologies élevées et traitements prolongées si non nécessaire
Surveillance– Si traitement au long cours, il faut surveiller périodiquement
afin d’éviter les complications digestives, hémorragiques, cutanées et neurosensorielles
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Nîmes64
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Nîmes65
Effets indésirables
Liés à l’inhibition des prostaglandines physiologiques
Troubles digestifs – Dose dépendants– Moindres avec les « anti-cox2 »
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Nîmes66
Effets indésirables
Troubles digestifs– Manifestations cliniques mineures (10 – 50%)
Nausées, vomissements,gastralgies, dyspepsie, douleurs abdominales, troubles du transit (diarrhée ou constipation)
– CAT Prise au milieu du repas +/- association à :
– Anti-H2 (TAGAMET®, AZANTAC®)– Inhibiteurs de la pompe à protons (MOPRAL®)– Dérivés de prostaglandines (CYTOTEC®)– Antiacides (PHOSPHALUGEL®, MAALOX®)– Protecteurs de la muqueuse type sucralfate (KEAL®) à distance de
l’AINS
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Effets indésirables
Troubles digestifs – Accidents digestifs graves (0,5 à 3%)
Ulcère, perforation digestive, hémorragies digestives
– CAT Recherche d’ATCD d’ulcère CI absolue = ulcère en évolution CI relative = ATCD d’ulcère Surveillance accrue lors d’ATCD d’ulcère Surveiller les selles pour dépister une hémorragie
digestive
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Effets indésirables
Troubles rénaux– Pas de différence sur la toxicité rénale avec les « anti-
cox2 » Insuffisance rénale fonctionnelle Néphropathie Rétention hydro-sodée → oedèmes, prise de poids, HTA Hyperkaliémie
– CAT Surveillance de la diurèse Surveillance particulière chez les PA souvent déshydratées, ou
en IR
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Effets indésirables
Effets hématologiques– Aplasie médullaire (pyrazolés +++)– Anémie (saignement digestif ?)– Hématome, hémorragie (Action antiagrégant plaquettaire)
– CAT NFS + plaquettes : toutes les 2 à 4 semaines Eviter les IM pendant le traitement Ne pas dépasser les doses prescrites Ne pas ajouter d’aspirine en automédication aux AINS
Effet antiagrégant plaquettaire moindre pour les « anti-cox2 » → effets II cardiovasculaires (infarctus)
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Effets indésirables
Effets cutanés et muqueux (30%)– Non dose dépendants
Bénins : éruption polymorphe maculopapuleuse +/- prurigineuse, rash, prurit, urticaire
Sévères : Syndrome de Lyell, toxidermie, psoriasis, hématome et nodule SC (IV)
– CAT Surveiller l’apparition d’une éruption cutanée Arrêt immédiat du traitement si éruption Eviter d’administrer chez les patients allergiques à l’aspirine ou
asthmatiques
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Effets indésirables
Effets allergiques et respiratoires– Rhinite– Conjonctivite– Œdème de Quincke– Crise d’asthme– Toux– Fièvre
– CAT Dépister une dyspnée ou une respiration sifflante Renoncer à l’usage des salicylés si ATCD œdème de Quincke ou
crise d’asthme
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Effets indésirables
Effets hépatiques– Élévation des transaminase et ictère
Effets neurosensoriels et psychiques– Céphalées, vertiges, étourdissements (indométacine)– Somnolence, acouphènes– Méningites aseptiques (ibuprofène)– Réactions oculaires : névrite optique et rétinopathie
(indométacine, ibuprofène)
CAT– Prévenir les patients des risques possibles de somnolence ou
de vertiges
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Effets indésirables
Notion des sélectivité des anti-cox2 / AINS– EI moindres discutables avec une sélectivité
fonction de la dose et de la durée du traitement – Peu d’effet antiagrégant plaquettaire → risque
d’effets secondaires cardiovasculaires possible (infarctus, AVC)
CAT– Même précautions d’emploi que les AINS
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Interactions médicamenteuses
Diurétique : IR Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : IRA MTX : toxicité hématologique Lithium : surdosage Sulfamides antidiabétiques oraux : hypoglycémie Anticoagulants oraux : augmentation du risque hémorragique Ticlopidine : risque hémorragique Salicylés à fortes doses : risque hémorragique AINS entre eux : aggravation du risque gastrique Corticoïdes : aggravation du risque gastrique
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Précautions d’emploi
Utiliser avec prudence en cas de : – Déshydratation, HTA– ATCD d’ulcère, hémorragie digestive– Insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale
Utiliser avec prudence chez la PA et chez les conducteurs ou utilisateurs de machines (risque de somnolence)
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Surveillance du traitement
Digestive : accrue + association à des protecteurs gastriques
Diurèse (Chez les insuffisants cardiaques, cirrhotiques, néphrotiques, et PA)
NFS toutes les 2 à 4 semaines Cardio-vasculaire Hépatique Arrêt immédiat du traitement si réaction allergique Oculaire (indométacine, ibuprofène)
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Contre-indications
Allergie aux AINS ou aux substances apparentées (aspirine) UGD IH sévère IR sévère 1er et 3ème trimestre de la grossesse Allaitement < 15 ans sauf ac. Niflumique et ac. Méfénamique
Pour les Pyrazolés– HTA non contrôlée, insuffisance cardiaque– Lupus érythémateux disséminé, syndrôme de Sjögren, affection
thyroïdiennes– Association anticoagulants oraux, MTX– Hémopathies, atteints des lignées sanguines, diathèses hémorragiques
Conseils au patient
Plan de prise– Durée la plus courte possible sauf si pathologie
chronique– Voie orale +++– IM : si trop longtemps, risque d’abcès fessiers
Modalités d’administration– Repas et coucher +++– Accompagné d’un verre d’eau
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Merci de votre attention.