Sfinkterové poruchy u pacientov Sfinkterové poruchy u pacientov

so Sclerosis Multiplex so Sclerosis Multiplex

I.Minčík, PrešovI.Minčík, Prešov

Symptómy močových ciest pri u pacientov so Sclerosis multiplex

• 80% pac. so SM vykazuje symptómy dysfunkcie dolných močových ciest a pohlavných orgánov

• U 9% pac. sú príznaky dysfunkcie močových ciest prvými príznakmi SM • u1% pac. sú príznaky dysfunkcie močových ciest jedinými príznakmi SM.

• 96% pac. s ochorením trvajúcim viacej ako 10 rokov má urologické ťažkosti

• Iritačné príznaky- 62% pac. ( frekvencia, urgencia, urgentná inkontinencia)• Príznaky evakuačných dysfunkcií – 63% pac.( retardácia začiatku mikcie,

pocit rezidua, slabý a prerušovaný prúd moču) • Retencia moču

Veľká intra a intervariabilita príznakov dysfunkcie močových ciest

Dolné močové cesty - neuroanatómia a neurofyziológia

• Pontínne centrum

(synergia detruzor-sfinkter)

• Sakrálne centrum S2 – 4

(aktivita detrúzora)

5 – 10 cm H2O

10 - 30 cm H2O

10 cm H2O

> 40 cm H2O

Renálna

insuficiencia !

> 40 cm H2O

Patologický stav tlaku Normálny stav tlaku

Základné hodnotenie neurogénneho mechúra

Anamnéza

Vyšetrenie

Diagnóza

Liečba

Lézia nervového systému

Anamnéza + základné hodnotenieMikčný denník, symptómyKvalita života + želaná liečbaFyzikálne vyšetrenieMočový sediment + kultiváciaZobrazovacie metódy + Kreatinín + Reziduálny moč

Typ neurogénneho mechúra

Reziduálny moč Bez rezidual. moču

Intermitentná katetrizácia+ - anticholinergiká

BehaviorálnaAnticholinergickáZberné pomôcky Zavedenie katétra

Špecializované hodnotenie pre viac „prispôsobenú“ liečbu

Wyndaele et al., ICI, 2005

Špecializované hodnotenie neurogénneho mechúra

Špeciálne vyšetrenie

Diagnóza

Konzervatívna liečba

Chirurgická liečba

Urodynamika (EMG, Video)Zobrazenie horných močových ciest

Hyperaktivita detrúzora

Dyssynergia(+DSD)

Bez dyssynergie(-DSD)

IC + anticholinergiká Trvalý katéter

SARS

Behaviorálna IC + anticholinergiká Vyklepávanie moču Zberné pomôcky

Botulinum toxin Derivácia močuAuto-augmentácia

Wyndaele et al., ICI, 2005

Cystometria - schéma

Rýchlosť plnenia mechúra

Objem náplne mechúra

Intravezikálny tlak

Abdominálny tlak

Detrusorový tlak

Urodynamické nálezy u SM

• Detrúzorová hyperaktivita 74%• Detrúzoro-sfinkterická dyssynergia 12%• Detrúzorová hypo až areflexia 14%

Klasifikácia neurogénneho močového mechúra

A B C D

(Madersbacher 1984)

Detrúzor

Sfinkter

Typy neurogénneho močového mechúra

B

A

CD

Cerebrálne lézie - typ B (Neurogénna hyperaktivita detrúzora )

• Zvýšená dráždivosť

• Inkontinencia moču

Cerebrálne lézie - typ B (Neurogénna hyperaktivita detrúzora )

Spinálne lézie - typ A(Hyperaktívny detrúzor a hyperaktívny sfinkter)

• Nízka poddajnosť steny

• Vysoká dráždivosť

• Spasticita

• Prolongované kontrakcie

• Malý vymočený objem

• Reziduálny objem

• DSD – dyssynergia !!!

• Vesikorenálny reflux

Spinálne lézie - typ A(Hyperaktívny detrúzor a hyperaktívny sfinkter)

Periférne lézie - typ C, D(akontraktilný detrúzor a/alebo sfinkter)

• Preplnenie mechúra

• Unik moču pri retencii

• IMC

• Ureterohydronefróza

• CHRI

• Urolitiáza

Periférne lézie - typ C, D(akontraktilný detrúzor a/alebo sfinkter)

Neurogénny močový mechúr - liečba

• Multifaktoriálny problém• Zabezpečiť optimáne plnenie mechúra / uskladnenie

moču / mikciu / vyprázdňovanie mechúra

• Cieľ liečby:• Ochrana horných močových ciest• Kontinencia • Quality of life

A C

Neurogénny mechúrRizikové skupiny

Princípy liečby neurogéneho mechúra

Liečba- neurogenného mechúra

• Zlepšenie plnenia mechúra

a uskladnenia moču A) inhibícia kontraktility mechúra /zníženie senzitivity/zvýšenie kapacity mechúra

- behavioralná liečba

- farmakologická liečba (perorálna, i. vezikálna)

- elektrostimulácia neuromodulácia

• B) zvýšenie výtokovej rezistencie

- behaviorálne metódy

- elektrická stimulácia

- farmakologické preparáty

• Zlepšenie močenia a vyprázdňovania mechúra

• A) zvýšenie kontraktility mechúra - farmakologická liečba - elektrická stimulácia (Brindley, TEBS) - trigger voiding - kompresia mechúra

• B) zníženie výtokovej rezistencie - farmakologická liečba

CIC Epicystostómia kondomový urinal

Kombinácia

Farmakologická liečba

• Preparáty atropínového typu• Zníženie mechúrových kontrakcií• > objemu pri prvej voľou ovládanej kontrakcie mechúra • > kapacity mechúra• „warning time“- (čas medzi percepciou a kontrakciou)

Muskarinové receptory

• M 1-5• Hladká svalovina močového mechúra : M2

(80%), M3

• M 3 - zodpovedné za kontrakciu mechúra • Uroselektivita!!!• Vedľajšie účinky : suché ústa, rozmazané

videnie, tachykardia, alterácia kognitívnych funkcií

• M3 heterogenita

1. Anticholinergická liečba

• Propantheline bromide (Pro-Banthine)- nonselektívny M antagonista - 15-30 mg 4-6xd po.

- Tolterodine tartate (Detrusitol) - nonselektívny M antagonista

- dobre tolerovaný- 1-2 mg/2xd, 4 mg SR/1xd, - redukcia of UI v 40-60%, frekvencie o 20%, - Menej nežiadúcich účinkov

1. Anticholinergická liečba

• Darifenacin • selektívny antagonosta M3 receptorov- 7,5 or 15 mg/1xd- suché ústa 20%- 35%, zápcha 15%- 21%

• Solifenacin succinát • nonselekívny muskarinový antagonista (M1, M2, M3)• 5,10 mg/1xd• Tolerabilita 85%, účinnosť liečby 74% (Haab 2005)

2. Lieky so zmiešaným účinkom

• Oxybutynin chloride (Ditropan, Uroxal) –čiastiočná selektivity pre M3 and M1 receptory

• - dobre absorbovatelný terciárny amin, 6x účinnejší je jeho aktívny metabolit - N-desethyl oxybutynin- vedľajšie účinky!!!

• Intravezikálna alebo rektálna aplikácia – zlepšuje tolerabilitu

• 3x5 mg p.o.

2. Lieky so zmiešaným účinkom

- Propiverine- farmakologický profil je podobný oxybutininu

- Mictonorm á 15 mg, Mictonetten á 5 mg

- Dicyclomine hydrochloride (Bentyl) – priamy relaxačný účinok, 3x20 mg po.

- Flavoxat hydrochlorid (Urispas) 100-200mg 3xd.

Farmakologická liečba – dalšie možnosti

• Zníženie senzitivity – zníženie hyperaktivity mechúra

• Capsaicin – lokálna aplikácia – blokuje prenos vzruchov v C vláknach, inaktivuje uvolnenie neuropeptidov – účinok 4 mesiace

• Resiniferatoxin – vanilloid, analóg capsaicinu, 1000 x účinnejší, účinok 12 mesiacov

Intravezikálna liečba

• Oxybutinin hydrochloride - riedený 5 mg v 30 ml sterilného - vyššie hladiny účinnej látky jako pri perorálnej aplikácii - bezpečná liečba, dobre tolerovaná. - pasívna difúzia

- pre refraktórne prípady Botulotoxin, Resiniferatoxin

Botulinum neurotoxin

• Reverzibilná inhibícia Ach – svalovej relaxácie• Redukcia hladín senzorických receptorov (TRPV1,

P2X3) v suburoteliu …..pravdepodobne redukuje senzitivitu aberantných C vlákien

• Nedochádza k poškodenie štruktúr detruzoru• Nedochádza k degeneráii svalových vlákien • Dlhodobý terapeutický efekt Botulotoxinu pri liečbe

neurogénnych ochorení mechúra s detruzorovou hyperaktivitou

Botulinum neurotoxin

• Botox 200-300U, 30-40 intradetrúzorových inekcií• Efekt jednorázovej aplikácie 6-9 mesiacov

Schurch B. (2006)

Aplikácia botulinumtoxinu

B) Zvýšenie výtokovej rezistencie mechúra

• Elektrostimulácia- priama - pudendálne nervy. - Hladké svalstvo – α-adrenergické preparáty +- 20-50Hz

- Farmakoterápia- Sympatomimetiká – vedľajšie účinky

- α1 (ephedrine, midodrine, phenylpropranolamine)

- β2 (clenbuterol-zvyšuje kontraktilitu priečne pruhovaných svalov

II. Liečebné postupy na zlepšenie mikcie a vyprázdňovania močového mechúra

• Vonkajšia kompresia mechúra

• Crédeho manéver - ives.P > 50 cm H2O

- Cave! – VUR• Valsalva maneuver

• Trigger voiding – manuálna stimulácia sakrálnych a

lumbálnych dermatómov

Iné spôsoby farmakoterápie

• Parasympatomimetická liečba• Betanechol - 5 a 10 mg sc. • Rehabilitatácia atonického alebo hypotonického detrusoru• Reflexná kontrakcia mechúra u pac. so spinálnym šokom –

resp. u pac. so suprasakrálnym SCI • U pac. s inkompletnou léziou dolného motoneurónu • Vedľajšie účinky: flush, nausea, zvracanie, diarrhea, GIT krče, bronchospasmus, bolesti

hlavy, salivácia, alterácia akomodácie, kardiálne a circulačné zlyhani

• Prostaglandíny – PGE 1, PGE 2, TXA 2, PGF 2a - zlepšenie tónusu mechúra a jeho kontraktility - ives. ?

Elektrostimulácia

• SARS ( Sacral Anterior Root Stimulation)

• TEBS (Transurethral Electrical Bladder Stimulation) - Intravezikálna monopolárna elektrostimulácia. - Iniciácia mikčného reflexu

- Iindikácie: inkompletné centrálne alebo periférne nervové lézie – aktivácia špecifických mechanoreceptorov v stene mechúra

• Časovo náročná metóda – 90 min/denne

Zníženie výtokovej rezistencie mechúra

• Farmakoterápia – α1 blokátory

• terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin

• Ovplyvnenie vonkajšieho sfinktera:

• biofeedback - EMG

• botulotoxin - aplikácia do zvierača – efekt 4 mesiace

• baclofen – nešpecifická liečba

Epicystostómia

Sfinkterotómia

1212

Autoaugmentácia mechúra

Dysfunkcia typu A – operačné metódy

• Augmentačné• enterocystoplastika• náhrada močového mechúra

– ortotopická– heterotopická

• supravezikálna derivácia moča– ileálny konduit– ureterosigmoideostomia– sigma-rektum pouch

B D

augmentácia + rekonštrukcia uzáverového aparátuderivacia močaslingyAMS 800

Dysfunkcia typu B – operačné metódy

Umelý zvierač močovej trubiceAMS 800

• Indikície: neurogenny mechúr, stav po. prostatektomii, kongenitálne anomálie (extrofia mechúra, epispadia), traumatická lézia sfinkteru

• Potrebné je zvážit: – manuálnu spôsobilost,

inteligenciu a motiváciu pacienta– možné infekčné komplikácie

(15-67%)

Intermitentná katetrizáciaLiečba prvej voľby v prípadoch kedy nie je možná fyziologická evakuácia močového mechúra spontánnou mikciou.

Sir Ludwig Guttmann Stoke Mandeville Hospital 1947

SterilnSterilnáá IK IKČistá IKČistá IK

„„No-touch Technique“No-touch Technique“

Techniky intermitentnej katetrizácie

Techniky intermitentnej katetrizáciee

Technika Katéter Pomôcky Prevedenie

Sterilná intermitentná katetrizácia

1 katéter/ 1 katetrizácia

Sterilné rukavice/sterilná pinzetaDezinfekcia vonk. ústia uretrySterilné lubrikans

štandardná sterilná katetrizácia

No-touch technika

1katéter/ 1 katetrizácia

Dezinfekcia vonkajšieho ústia uretrySterilné lubrikans

Katéter držíme za jeho vnútorný obal

Čistá intermitentná katetrizácia

Opakované použitie toho istého katétra

Sterilné/nesterilné lubrikans

Katetrizácia po umytí rúk a vonkajšieho ústia uretry

Sterilná intermitentná katetrizácia

No – touch technika

Lubrikacia katétra

Pri lubrikacii klasickým spôsobom zostávajú až 2/3 lubrikans mimo uretru

Lubrikácia

Gély na priamu instiláciu do uretry

Hydrofilný katéter

Frekvencia intermitentnej katetrizácie

Dostatočná frekvencia intermitentnej katetrizácie je dôležitejšia než sterilná

technika ( 1-6 x denne)

(Lapides, 1972)

Frekvencia IK je odporúčaná tak, aby množstvo vycievkovaného moču

nepresahovalo 400 – 500 ml

Liečba

• Zriedkavo je perfektná• Flexibilný prístup, individuálne priania (pacient, rodina)

• Diskusia týkajúca sa liečby • Reverzibilita liečby • Vedľajšie účinky • Najlepší a najhorší priebeh liečby – možný scenár • Frekvencia a dĺžka sledovania• Oboznámiť pacienta s alternatívnymi postupmi pri liečbe

Dispenzarizácia pacientov s neurogénnym mechúrom

• Vyšetrenie moču – 2-4 mesiace • Sonografické vyšetrenie obličiek a močového

mechúra – 1x za 6 mesiacov • Komplexná klinická kontrola – anamnéza,

neurourologické vyšetrenie- 1x ročne • Laboratórne vyšetrenia séra – krvný obraz, urea,

kreatinín, ionogram, transaminázy – 1x ročne• (Video)urodynamické vyšetrenie – 1x za 2 roky• Ďalšie špecializované vyšetrenia – funkčné vyšetřenia

obličiek (clerence kreatinínu, izotopové vyšetrenia obličiek), roentgenové vyšetrovacie metódy, endoskopia, elektrofyziologické vyšetrovacie metódy

Záver

• Perorálna farmakologická liečba ± ČIK – prvolíniová liečba u väčšiny pacientov

• Elektrická stimulácia, biofeedback – u vybranej skupiny pacientov

• Dôležitá je individualizácia liečby !!!

Ďakujem za pozornosť