sglt2 억제 제2형 당뇨병 환자에 대한 새로운...

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SGLT2 억제 - 제2형 당뇨병 환자에 대한 새로운 패러다임

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Bernard Zinman, MD: 안녕하세요? 제 이름은 버니 진만(Bernie Zinman)입니다. 저는 토론토 대학의 의학교수이자 캐나다 토론토에 있는 마운트 사이나이 병원의 당뇨병 센터 관장입니다. "SGLT2 억제: 제2형 당뇨병에 대한 새로운 패러다임" 프로그램에 오신 것을 환영합니다. 저의 친구이자 동료인 분들이 이 자리에 함께 와 있습니다. 제 오른쪽에 있는 분은 미카엘라 디아만트(Michaela Diamant)입니다. 이 분은 네덜란드 암스테르담에 있는 VU 대학 의료 센터의 당뇨병학 교수입니다. 그 옆에 계신 분은 영국 버밍엄에 있는 애스턴 대학의 임상학 교수이신 클리포드 베일리(Clifford Bailey)입니다. 마지막에는, 저의 절친한 친구로서 미국 뉴올리안즈에 있는 툴란 대학 보건학 센터의 의학 및 약리학 교수이신 비비안 폰세카(Vivian Fonseca)입니다.

오늘 저희는 제2형 당뇨병(T2DM)의 병태생리학을 지속적인 고혈당증, 베타 세포 기능 손상 및 인슐린 저항을 특징으로 하는 포도당 항상성 조절 장애로 논의할 것입니다. 또한 현재 사용할 수 있는 혈당 강하 약물의 한계와 새로운 치료법의 필요성에 대해서도 살펴 볼 것입니다. 베타 세포 기능 및 인슐린 저항과는 별도로, 소변을 통한 포도당 배출을 직접적인 표적으로 하는 나트륨-포도당 공동 운반체 2 (SGLT2) 억제제의 작용 기전을 자세히 살펴볼 것입니다. 마지막으로, 제2형 당뇨병 환자들 중, 장차 나트륨-포도당 공동수송체 2 억제제로 치료하기에 적합한 환자는 어떤 환자인지에 대해 토의할 것입니다.

우선, 전 세계에 걸쳐 제2형 당뇨병의 유병률부터 살펴 보겠습니다. 베일리 박사님, 이 점에 대해 말씀해 주시겠습니까?



Clifford J. Bailey, PhD, FRCP, FRCPath: 이곳에서는 유병률이 상당히 높습니다. 지금 현재 지구상에 당뇨가 있는 사람이 3억 8천만 명이 넘고, 2035년이 되면 그 수가 6억 명에 육박할 것이라고 예상됩니다. 그 중 대부분, 아마도 약 95%는 제2형 환자들일 것입니다. 우리는 흔히 제2형 당뇨병은 나이가 든 분들이 걸리는 것으로 생각하지만, 지금은 청장년층, 심지어 청소년들도 걸리고 있는 것을 볼 수 있습니다.

연령 분포에 있어서 지역별 차이가 크다는 것을 알 수 있으며, 따라서 이것에 대처하는 방법도 지역별로 달라질 것입니다. 내당능 장애(impaired glucose tolerance)도 늘어나고 있는데, 그 숫자가 제2형 당뇨병에 못지 않으며, 따라서 이것도 향후 문제가 될 것입니다. 물론 비만도 증가 추세에 있습니다. 이 모든 것들이 전부, 해결해야 할 큰 문제가 될 것입니다.

Dr Zinman: 모든 국가에 영향을 미치는 전세계적인 문제라는 것이죠. 우리는 지금까지 제2형 당뇨병의 병태생리학에 대해서 많이 알게 되었는데, 이것은 특정 치료법의 맥락을 이해하는데 도움이 됩니다. 디아만트 박사님, 제2형 당뇨병의 병태생리학에 대해 알려진 바를 되짚어 주시겠습니까?



Michaela Diamant, MD, PhD: 예. 제가 생각하기에 가장 중요한 점은, 베일리 박사님이 지적한 바와 같이, 당뇨병은 비만이 만연해짐에 따라 함께 만연해진다는 점입니다. 식사의 변화와 운동 부족으로 비만이 되면, 이런 사람들은 인슐린 저항 상태가 될 것입니다. 유전적 이유가 있어 민감한 사람들, 또는 베타 세포의 기능이 떨어진 사람들은 고혈당과 당뇨병이 발생하기 매우 쉽습니다. 제2형 당뇨병의 3대 주요 결함은 다음과 같습니다: 간에서 포도당 생산이 증가; 말초부위의 인슐린 저항 (따라서 지방 조직 및 근육 세포에서 인슐린 활동 감소); 베타 세포의 기능 감소. 제 생각에는 이러한 것들이 지금까지 저희가 알고 있는 가장 중요한 측면들입니다.

Dr Zinman: 병태생리는 환자마다 다 다르겠지요?

Dr Diamant: 예. 제2형 당뇨병은 매우 이질적인 질환이므로, 어떤 사람은 베타 세포 분비 장애가 좀 더 심할 수 있는 반면에 다른 이들은 인슐린 저항이 좀 더 심할 수 있습니다.

Dr Zinman: 예. 폰세카 박사님, 당뇨병을 치료하는 약물이 매우 많은데요. 기존의 혈당강하 치료제의 한계는 어떤 것입니까?



Vivian A. Fonseca, MD, FRCP: 우선, 인슐린 저항과 베타 세포 기능장애가 매우 중요하다고 한 디아만트 박사님의 말에 좀 더 덧붙이고 싶은데요. 고혈당 자체가 포도당 독성이라고 불리는 그 두 가지 상태를 악화시키고, 병의 진행을 매우 촉진시킵니다. 따라서 짧은 기간 동안에라도 고혈당을 제거하고 인슐린 민감성과 베타 세포 기능을 동시에 개선할 수 있는 능력이 중요해집니다. 그러나 지난 10년 내지 15년 동안 많은 새로운 치료법들이 나왔습니다.

이렇게 많은 치료법들이 있는 것은 다행이지만 이 모든 것들은 한계를 가지고 있습니다. 저혈당은 환자에게 많은 고통을 안겨주는 주요한 제한 인자로서, 발생하면 좋지 않은 결과들, 입원, 심혈관계 이상 발생, 사망 등과 연관이 됩니다. 그 외에도 체중 증가 문제가 있습니다. 우리는 환자들에게 체중을 줄이라고 말하면서 동시에 체중 증가를 유발하는 약을 환자들에게 주는 것은 아이러니가 아닐 수 없습니다. 또한 위장 장애, 뼈 골절 등의 많은 다른 중요한 부작용들 때문에 이러한 약들을 우리가 원하는 만큼 제대로 쓸 수가 없습니다. 환자들이 자기 약을 좋아하지 않으면, 용법을 제대로 준수하지 않는 경향이 있습니다. 이와 같은 여러 가지 한계가 있어서, 당뇨병 치료의 새로운 접근 방식에 대해 생각하지 않으면 안됩니다.

Dr Zinman: 예. 혈당 목표치를 달성할 필요가 있다는 점에 우리 모두 동의합니다. 유감스럽게도, 너무도 자주, 우리의 노력에는 체중 증가 및 저혈당 위험 증가가 수반됩니다. 베일리 박사님, 현재의 치료법들과 그 현황에 대해 말씀해 주시겠습니까?



Dr Bailey: 예. 지금 우리가 다루고 있는 질병은 매우 이질적이고, 진행성이며, 치료법에 다소 제한이 있는 동반질병들이 생기는 그런 질병입니다. 여러 가지 치료약들이 많이 있습니다. 이 치료법들은 모두 작용 기전이 서로 다르기 때문에, 병이 진행되는 동안 필요한 시기가 모두 다릅니다. 제2형 당뇨병에 대해서, 만약 적절하다면 주로 메트포르민(metformin)으로 치료를 시작합니다. 메트포르민은 다양한 방법으로 인슐린 저항에 대응할 것입니다. 그 다음에는, 술포닐 요소(sulfonylurea)나 메글리티니드(meglitinide)로 베타 세포 자극에 기대를 걸거나, 저혈당 및 체중 증가에 대해 매우 조심스러워할 것입니다. 인크레틴(incretin)을 고려할 수도 있는데요, 디펩티딜 펩티다제-4 (dipeptidyl peptidase-4, DPP-4) 억제제가 될 수도 있고 혹은 글루카곤(glucagon) 유사 펩티드-1(peptide-1, GLP-1) 수용체 효능제가 될 수도 있습니다.

이들 중 하나 또는 둘 다는 혈당 상승에 의한 인슐린 분비를 증가시키고 글루카곤을 억제할 수 있을 것입니다. 이것들은 베타 세포에 미치는 정상적인 생리 효과를 올바른 방향으로 가동시킬 수 있습니다. 물론 또 피오글리타존(pioglitazone)이 있는데 이 약제는 기본적으로 인슐린 민감성을 개선할 것입니다. 복합 탄수화물의 소화 속도를 늦추어주는 아카보스(acarbose)는 복합 탄수화물이 식사의 주를 이루는 지역에서 매우 유용합니다. 세계 어떤 지역에서는 브로모크립틴(bromocriptine)도 좋은 치료약이 될 수 있고, 콜레세벨람(colesevelam)도 바람직한 요법이 될 수 있으며, 프람린티드(pramlintide)를 사용할 수도 있습니다. 이 모든 것이 사용 가능합니다.



물론 오늘 새로운 선택으로서 중점을 두고자 하는 것으로서 나트륨-포도당 공동 운반체 2 (SGLT2) 종류가 있는데, 이것은 그 작용방식에서 인슐린 의존성이 없습니다. 물론 또 인슐린도 있지요. 이 모든 것이 세계의 다양한 지역에서 사용됩니다.

Dr Zinman: 베일리 박사님, 감사합니다. 디아만트 박사님, 듣는 분들을 위해 제가 어려운 일을 부탁하려고 하는데요. 이것은 비교적 새로운 종류의 약이잖아요. 나트륨-포도당 공동 운반체 2의 작용 기전의 배경, 나트륨포도당 공동 운반체 2를 목표로 삼는 이유, 예상되는 소변을 통한 포도당 배출, 그리고 베타 세포에 미치는 영향에 대해 하나씩 차근차근 설명해 주세요.

Dr Diamant: 예, 정말 어려운 일이네요.

우선 SGLT2는 나트륨-포도당 공동 운반체(sodium glucose co-transporters)의 약자라는 것을 말씀 드리는 것이 좋을 듯 하네요. 그리고 현재로서는 두 가지 옵션이 있습니다. 우선 SGLT2부터 시작해보죠. 이것은 세뇨관 근처에 있는 것으로서 약 90%의 포도당 재흡수를 담당합니다. SGLT1은 소화관에 있고, 그보다는 적은 양의 포도당 재흡수를 담당합니다. 만약 SGLT2를 표적으로 하면, 실제로 대단한 표적으로서, 이 공동 운반체를 억제함으로써 소변으로 포도당을 배출시키게 됩니다.



그 양은 하루에 60 내지 80 그램 정도인데, 포도당을 줄임으로써 폰세카 박사님이 방금 언급했듯이 포도당 독성을 경감시킬 수 있죠. 뿐만 아니라 에너지 칼로리를 제거하는 셈이니까, 체중 감소로 이어질 것입니다. 이것은 새로운 치료법들이 목표로 삼을 만한 매우 바람직한 효과이죠.

Dr Zinman: 디아만트 박사님, 질문을 하나 드리겠습니다. 제2형 당뇨병에서는 나트륨 SGLT 2의 이상이 있어서 그 운반체들의 활동을 촉진시키는 경우가 있습니까?

Dr Diamant: 그건 아주 흥미로운 질문인데요. 제2형 당뇨병에서는 SGLT2가 촉진된다는 것은 더 많은 포도당이 재흡수된다는 것을 의미하는 것으로 밝혀졌습니다. 이 질병에서는 이 공동 운반체를 표적으로 삼는 것이 포도당 독성을 완화하고 포도당을 제거하는 매우 합리적인 방법입니다. 방금 말씀 드린 것의 또 다른 측면은 베타 세포 기능이나 인슐린 민감성에 의존할 필요가 없다는 것입니다. 따라서 저혈당에 대한 접근 메커니즘이 완전히 다릅니다.

Dr Zinman: 감사합니다. 제2형 당뇨병 관리에 있어서 아주 흥미롭고 독특한 방법인 것 같네요. 세계에서 SGLT2 억제제가 승인된 곳이 있습니까? 베일리 박사님?



Dr Bailey: 현재로서는 다파글리플로진(dapagliflozin)과 카나글리플로진(canagliflozin)이 세계 여러 곳에서 승인을 받은 상태입니다. 제가 알기로, 적어도 한 나라에서 이프라글리플로진(ipragliflozin)이 긍정적으로 검토되고 있습니다. 이 프로그램이 나갈 때쯤, 우리는그 3가지가 모두 사용 가능하기를 희망하고 있습니다. 엠파글리플로진(empagliflozin)도 물망에 오르고 있어요. 그러면 4가지가 되네요. 그 외에도 많은 것들이 출현할 것입니다. 이것들은 모두 기본적으로 SGLT2를 어느 정도 억제합니다. 이것들은 상당히 특정적으로 운반체를 표적으로 하고 있습니다. 이것들 중 일부는 SGLT1에 작은 영향을 미치고 또 어떤 것들은 SGLT1에 사실상 영향을 미치지 않습니다. 그러나 이 모든 것들은 디아만트 박사님이 지적한 대로 하루 약 70 내지 80 그램의 포도당을 소변으로 배출할 수 있게 하고, 따라서 칼로리 감량 및 체중조절과 함께 고혈당을 낮출 수 있을 것으로 기대하고 있습니다.

Dr Zinman: 맞습니다. 폰세카 박사님, 임상시험 3단계 결과가 어땠는지를 임상의사들께서 아시면 좋을 것 같은데요. 환자들에게 나타날 반응을 예상할 수 있게요. 그 부분에 대해 말씀해 주시겠어요?



Dr Fonseca: 많은 수의 3 단계 약이 완성되었고 공개되었으며 일부는 아직 진행 중입니다. 현재 사용할 수 있는 많은 데이터는 카나글리플로진과 다파글리플로진과 관련된 것인데, 이는 이 약들이 초기에 개발된 것들이기 때문입니다. 이것들은 모두 다소간의 차이는 있지만 동등한 효과를 보이지만, 강조해서 말씀드릴 것은 실제 직접 비교한 연구(head-to-head study)는 아직 없었다는 것입니다. 하지만 포도당 및 당화 헤모글로빈 (A1c) 감소는 거의 동일합니다. 평균 A1c 감소는 배경 치료가 무엇이었는지, 기초 A1c가 얼마였는지 등에 따라 0.6 ~ 1% 사이입니다. 이것은 다양한 환자들에게서 테스트되었습니다.



이 슬라이드는 2가지 약을 투여 받는 환자에게서 메트포르민 단일요법과 병용하여 단일요법을 보여줍니다.



여기, 술포닐 요소 및 메트포르민 외에도 시타글립틴과의 직접 비교가 제시되어 있습니다. 그리고 마지막으로, 병기가 상당히 진행되어 메트포르민과 함께 혹은 그것 없이 인슐린으로 치료받는 사람들에게 전반적으로 효과가 있습니다. 이것은 유용한 것이라고 생각합니다. 이것은 다른 작용 메커니즘에 의존하지 않으면서 혈당을 더욱 낮출 수 있는 추가적인 메커니즘을 확보할 수 있습니다.

Dr Zinman: 이것들은 세관(tubule) 메커니즘을 통해 작용하기 때문에 신장 기능 장애가 있는 사람은 충분한 효과를 볼 수 없을 것입니다. 따라서 신장 기능이 좋아야 합니다.

Dr Fonseca: 맞습니다. 초기의 시험은 신장 기능이 괜찮은 사람들에게 수행되었습니다. 신장 기능이 감소하면 그렇게 많은 포도당을 여과하지 못하기 때문에 재흡수를 차단할 수가 없습니다. 그것이 신장 기능 장애의 논리적인 결과입니다. 일단 사구체 여과율(GFR)이 30 이하로 떨어지면, 전혀 효과가 없습니다. 45 이하도 이점이 별로 없기 때문에 이것을 추가할 가치가 없습니다. 사구체 여과율이 60 이하일 때는 안전상 고려해야 할 사항이 있는데, 그것은 나중에 토의하도록 하겠습니다.

Dr Zinman: 디아만트 박사님, 이 약들의 내성은 어떻습니까? 환자들이 이 약들을 잘 견딥니까? 부작용이 많이 있습니까? 당신이 받은 인상은 어떻습니까?



Dr Diamant: 지금까지 발표되고 제시된 모든 시험 결과를 보면, 내성은 상당히 좋습니다. 가장 흔히 보이는 부작용은 요로 감염과 생식기 진균 감염입니다. 또한 노인에게서, 특히 예컨대 루프 이뇨제를 사용하는 사람들에게서, 삼투 이뇨 때문에 약간의 저혈압이 나타날 수 있습니다. 일반적으로 내성이 좋은 편입니다.

Dr Zinman: 맞습니다. 생식기 진균 감염은 다른 모든 약제들과 마찬가지로 제 3기 프로그램에서 확실히 증가되는데, 남녀 모두에게 영향을 미칠 수 있어, 포경이 되지 않은 남성에게서는 귀두염, 그리고 물론 여성에게서는 칸디다균 감염이 나타날 수 있습니다. 요로 감염에 대해 여러분 세 분에게서 듣고 싶습니다. 요로 감염은 현저하게 증가합니까, 아니면 약간 증가합니까? 어떤 신호가 있습니까? 먼저 폰세카 박사님부터 말씀해 주시겠어요?

Dr Fonseca: 지금 우리가 논의하는 것이 무엇인지 인식하는 것이 중요한 것 같습니다. 임상 시험에서는 확인 편향이 심합니다. 사람들은 요청을 받았기 때문에 소변을 살펴봅니다. 증상이 없는 세균뇨는 당뇨병에 흔히 있는 일입니다. 평소 같으면 무시했을 이러한 감염, 백혈구, 박테리아를 사람들이 인지하게 되며, 그것을 요로 감염으로 치료하고 명명하는 경향이 있습니다. 그렇긴 해도, 소변에 포도당이 있게 되는 바로 그 메커니즘 때문에, 어떤 사람들은 감염이 생기는 경향이 있을 수 있습니다. 일회성인 경우라면, 괜찮다고 생각되지만, 만약 요로 감염이 반복해서 발생한다면, 저로서는 다른 요법을 선택할 수도 있겠습니다.

Dr Zinman: 맞습니다. 베일리 박사님, 하실 말씀이 있으십니까?

Dr Bailey: 예, 이것은 대부분의 경우 관리할 수 있는 것이라고 생각합니다. 진균 감염은 명백히 증가했지만 요로 감염은 그리 명백하지 않습니다. 이것의 대부분은 증상이 있는 것이며, 큰 문제 없이 관리할 수 있습니다. 과거에 이러한 감염에 걸렸던 사람들에게는, 지금이 가장 취약한 시점이므로, 이런 약들이 투약되어서는 안됩니다.

Dr Zinman: 디아만트 박사님, 혹시 덧붙일 말씀이 있습니까?

Dr Diamant: 아니요, 저도 동의합니다. 보다 취약한 사람들에게는 정말 조심을 해야 하고, 또한 일단 사람들이 요로 감염이 생긴 후에는 쉽게 관리할 수 있다고 생각합니다.



Dr Zinman: 베일리 박사님, 이 종류의 약에 대해 우리가 들은 것을 바탕으로 해서, 가장 적절할 것으로 생각되는 환자 특성을 제시할 수 있을까요?

Dr Bailey: 예. 우리가 들은 제품 특징에 다소 적합한 경우는 다음과 같습니다. 우선, 환자가 메트포르민을 견디지 못할 경우, 혈압이 높을 수도 있는 과체중인 개인에게 이 약을고려해 볼 수 있습니다. 만약 환자가 메트포르민을 투여하고 있지만 조절을 유지하지 못한다면, 그렇다면 이것은 매우 훌륭한 추가 요법이 될 수 있는데, 특히 비만인 환자, 체중 감소가 필요하다고 느끼는 개인에게 그렇습니다.

Dr Zinman: 그 점에 대해서는 얘기를 하지 않았네요. 보통 체중은 얼마나 감소됩니까?

Dr Bailey: 일반적으로 체중은 약 2½에서 3 킬로 감소됩니다. 이것은 각 제제들과 시간에 상당히 일관성이 있습니다. 2년에서 4년 동안 지속된 연구를 보면 상당히 일관적인 체중 감소를 관찰할 수 있습니다. 아마 우리가 전형적인 환자를 골라낸다면, 아마도 그 환자는 메트포르민에 대해서는 조절력을 상실했을 것입니다. 이 경우 우리는 이를 추가할 수 있습니다. 전형적인 환자는 과체중이고 비만일 것입니다. 저혈당을 피하고 싶은 환자들에게도 아마 이 약들을 써 볼 수 있을 것입니다.



Dr Zinman: 맞습니다. 신장 기능이 좋아야죠.

Dr Bailey: 그럼요. 제가 말하려고 했던 바인데요. 좋은 신장 기능이 중요합니다.

Dr Fonseca: 몇 가지 주의 사항들이 있어요.

우리는 여러 항고혈압 치료제, 특히 루프 이뇨제 및 앤지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제를 복용하고 있는 사람들에 대해 조금 주의를 기울일 필요가 있는데, 그 이유는 이들의 혈압이 상당히 많이 떨어질 수 있고 이로 인해 낙상 등의 위험이 있기 때문입니다. 또한 아직 장기적인 안전 데이터가 없습니다.

Dr Zinman: 맞습니다.

Dr Fonseca: 우리가 알기로, 장기적인 심장혈관 결과에 대한 시험이 진행 중입니다. 저밀도 지단백 콜레스테롤이 약간 증가했지만, 그것이 아직 심혈관 질환의 증가로 이어지지는 않았습니다. 하지만 두고 봐야 합니다. 특별히 ACE 억제제와 앤지오텐신 수용체 차단제를 복용하는 환자들에게서 칼륨 증가가 있으며, 이 약들은 대부분의 환자들이 복용하고 있지요. 이런 사항들을 모니터링하고 신장 기능이 약간 나쁜 사람들, 가령 사구체 여과율이 60 이하인 사람들은 약간의 탈수가 일어날 수 있기 때문에 최고 용량을 사용하지 말아야 합니다. 조금 주의해야 합니다.

Dr Diamant: 어떤 유형의 환자들에게 사용할 수 있는가를 언급하셨는데, 인슐린을 쓰는 사람들도 생각납니다. 인슐린 식이 요법을 강화하기를 원하지 않는 사람들은 SGLT2 억제제를 시도해 볼 수 있다는 것을 보여주는 연구들이 있습니다. 보통, 사람들은 고용량의 인슐린이 필요하고 그래서 더욱 비만이 되죠. 그런 상황에서는 이것이 정말 도움이 될 수 있습니다. 이것은 베타 세포 기능 및 인슐린 민감성과 상관이 없습니다. 그래서 당뇨가 더 많이 진행된 이런 환자 그룹이 또 하나의 후보 그룹이 될 수 있습니다.

Dr Zinman: 요약을 한 번 해보겠습니다. 우리가 지금 논의하고 있는 것은 중심부 루프 안에 있는 신장의 SGLT2 운반체를 표적으로 하는 새로운 종류의 약입니다. 당뇨병에 걸리면 SGLT2 운반체의 활동이 증가되고 따라서 그 시점에 정상치보다 많은 양의 포도당이 재흡수 된다는 것이 밝혀졌습니다. 혈당 조절



개선과 관련하여서도 이것은 흥미로운 목표입니다. SGLT2 억제제는 더 많은 양의 포도당이 소변으로 나가도록 해 줍니다. 이것은 우리 4명 모두 다 의대생이나 레지던트 시절에는 피해야 할 것으로 생각했으리라 생각합니다. 하지만, 지금은, 여분의 포도당을 소변을 통해 배출할 수 있음을 보여주는 새로운 종류의 약이 나와 있습니다. 그리고 여기에는 세 가지 매우 바람직한 효과가 있습니다. 그것은 A1c 저하, 그리고 디아만트 박사님이 지적한 바와 같이 칼로리 손실로 인한 체중 감소, 그리고 혈압 감소입니다. 이것들은 치료제의 바람직한 특징들입니다.

진정한 안전성, 특히 심혈관 질병과 관련된 안전성을 판단하기 위한 장기적 연구가 분명히 필요합니다. 생식기의 진균 감염 증가가 있습니다. 요로 감염은 보다 심각한 문제이지만, 요로 감염은 현재까지는 좀 더 드문 것 같고, 위약에 비해 아주 약간의 차이만 있습니다.

우리가 들은 바와 같이, 이 중 몇 가지는 이미 승인이 되었고 그 활용은 상당한 것 같습니다. 더 많은 연구 결과 및 실제 어떤 일이 일어나는지 보는 것은 흥미로울 것입니다.

디아만트 박사님, 베일리 박사님, 폰세카 박사님, 훌륭한 토론을 해 주셔서 감사합니다. 또한 이 토론을 경청해 주신 분들께도 감사 드립니다. 제2형 당뇨병 환자 관리와 관련하여 저희가 도움이 되는 정보와 통찰력을 제공할 수 있었기를 희망합니다.

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