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SGMC
Kodierfortbildung 2016 Baar
Viszeralchirurgie
Christoph Tschuor
03.02.2016 – 04.02.2016
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Agenda
• Gallenblase
• Leber
• Pankreas
• Hernien
• Adipositas
Dauer: Pro Themenblock ca. 15 Minuten
Umfang: Häufigen Krankheitsbilder und Therapien
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Gallenblase
4
Gallenblase - Gallensteine
Inzidenz 15 – 30 %
5
Komplikationen der Gallensteine
Gallekolik
Choledocholithiasis
Chron. Cholezystitis
Porzellangallenblase
Fistelbildung
Gallensteinileus
Cholezystitis
Biliäre Pankreatitis
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ERCP Steinbergung
7
Gallensteine - Diagnose
• Schmerzen im rechten Oberbauch
• Kolikartige Schmerzen
• Fettunverträglichkeit
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Gallensteine - Therapie
Symptomatische Cholezystolithiasis
(Gallensteine)
=
Laparoskopische Cholezystektomie
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Gallensteine
NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)
Transvaginal
Transgastrisch
Transrektal
Single-incision surgery
Transumbilical (SILS™, TriPort™)
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Gallensteine - Scarless surgery
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Leberchirurgie
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Leberchirurgie - Indikationen
• Benigne Tumore:
Adenom
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
• Maligne Tumore:
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
Fibrolamelläres Karzinom
Metastasen (v.a. kolorektal, neuroendokrin, NCRNE)
• Infektionen:
Echinokokkus granulosus (Hundebandwurm)
Echinokokkus multilocularis (Fuchsbandwurm)
• Trauma
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Benignes Adenom
Leberchirurgie - Indikationen
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Lebermetastasen
Leberchirurgie - Indikationen
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Leberchirurgie - Indikationen
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Leberchirurgie - Anatomie
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Hemihepatektomie links
Segmente II - IV
Hemihepatektomie rechts
Segmente V - VIII
Erweiterte
Hemihepatektomie
Leberchirurgie - Anatomie
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Bisegmentektomie links
(Segmente II – III)
Keileresektion
Wedgeresektion
Leberchirurgie - Anatomie
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• Darstellung der
versorgenden
Äste von
Arterie,
Portalvene und
Gallengang
• Ligatur der
Gefässe
• Resektion
entlang der
Demarkation
Leberchirurgie
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Leberchirurgie
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Leberchirurgie - Dissektionstechnik
22
Leberchirurgie:
Hemihepatektomie links
HCC
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Leberchirurgie - Regeneration
Präoperatives CT Postoperatives CT
3 Mte
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Leberchirurgie - Restlebervolumen
Gesunde Leber: ca. 70-75 %
Zirrhotische Leber: ca. 50 %
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Leberchirurgie
Zwei-zeitige Leberresektion
Portalvenenligatur rechts
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Prognosen
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Indikationen:
Nicht-resektable Tumore
• Ungünstige Lokalisation
Schlechte Leberfunktion
Patient in schlechtem AZ
Palliative Situation
Leberchirurgie – Alternativen
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Verfahren:
• Kryochirurgie
• Radiofrequenzablation
• Elektroporation
• Stereotaktische Bestrahlung
Leberchirurgie – Alternativen
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Leberchirurgie - Kryotherapie
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Leberchirurgie - Radiofrequenztherapie
Zellzerstörung durch Hitze
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Lebertransplantation
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Lebertransplantation - Indikationen
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Milan-Kriterien:
• Einzelner Tumorherd ≤ 5 cm
• 3 Tumorherde und keiner > 3 cm
Mazzaferro, NEJM, 1996
Lebertransplantation - HCC
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Lebertransplantation - MELD
• Model for End-Stage Liver Disease
• Mortalitätswahrscheinlichkeit auf der Warteliste
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Lebertransplantation
Busuttil et al. Ann. Surg. 1987
1. Suprahepatic IVC
2. Infrahepatic IVC
3. Portal vein
4. Hepatic artery
Gallengang
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• Abstossung 20 – 40%
• Gefässkomplikationen 10%
• Galleleck 10-20%
• Primary non function 1 – 2%
• Delayed graft function 5 – 10 %
Lebertransplantation - Komplikationen
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Pankreas
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Akute Pankreatitis
Einteilung: - ödematos
- nekrotisierend (hämorrhagisch)
Aetiologie: - biliär
- aethyl toxisch
- idopathisch
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• Akut auftretende, heftige Schmerzen im Mittelbauch,
typischerweise gürtelförmig
• Nausea und Inappetenz
• Gespanntes, druckdolentes Abdomen
• Amylase, Lipase
Akute Pankreatitis - Klinik
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Risiko der Superinfektion
Antibiotikatherapie
ggf. Nekrosektomie
Akute Pankreatitis - Nekrosen
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Akute Pankreatitis - Nekrosektomie
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Chronische Pankreatitis - RF
• Chronischer Aethylabusus
>150 mg Alkohol / die über Jahre
(= 7 – 8 grosse Bier)
• Nikotinabusus
• Genmutationen (SPINK1)
• Medikamente
• Hyperlipidämie
• Tumor
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Chronische Pankreatitis - Klinik
• Chronische rezidivierende Schmerzen
Komplikationen:
• Pseudozysten
• Milz- / Pfortaderthrombosen
• Stenose des Gallengangs mit Ikterus
• Pankreaskarzinom
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Chronische Pankreatitis - Therapie
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Pankreaskarzinom - Allgemeines
Inzidenz: 10/100‘000
Häufiger Männer (2:1)
Lokalisation:
• Pankreaskopf 80%
• Pankreaskorpus/schwanz 20%
Risikofaktoren:
• Nikotin
• chronische Pankreatitis
• familiär gehäuft
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Pankreaskarzinom - Klinik
Lange asymptomatisch, spät symptomatisch
Gewichtsverlust
Ikterus
Schmerzen: Oberbauch, Rücken
B-Symptome:
• Fieber
• Nachtschweiss
• Leistungsknick
Thrombosen
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Pankreaskarzinom - Überleben
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Pankreaskarzinom - Diagnostik
• CT-Abdomen
• MRI/MRCP
• Endoskopie
–Biopsie
–Endosono
–ERCP
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• PET
• Laparoskopie
Pankreaskarzinom - Diagnostik
50
Whipple Operation (partielle Duodeno-Pankreatektomie)
Pankreaskarzinom - Therapie
51
H
E
R
N
I
E
N
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Hernien - Anatomie
M. rectus abdominis
Intersectio tendinea
Linea alba
53
Hernien - Anatomie
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Intraabdomineller
Druck
Bindegewebs-
schwäche
Bauchtrauma
Hernien - Pathogenese
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Angeboren
• Nicht kompletter Verschluss
Procesus vaginalis
• Kollagenschwäche
Erworben
• Rauchen
• Steroide
• Trauma
• Voroperationen
• Alter
Hernien - Pathogenese
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• Leistenhernie
• Femoralhernie
• Nabelhernie
• Epigastrische Hernien
• Narbenhernien
• Innere Hernien
Hernien
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Leistenhernie - Anatomie
Mediale Hernien (30%)
Laterale Hernien (70%)
Femorale Hernien (< 10%)
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- Asymptomatisch
- Dyskomfort (oligosymptomatisch)
- Schmerzen
- Akute Schmerzen bei Strangulation / Incarzeration
Leistenhernie - Symptome
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1. Inkarzerationsrisiko pro Jahr :
2. Mortalität des Eingriffs:
Elektive Operation vs. Notfalloperation bei Inkarzeration
0.3 - 3 % (IH) / 45 % (FH)
0.5 % 5 %
Inkarzeration
3. Keine Heilung ohne Operation
Leistenhernie - Operationsindikation
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Leistenhernie - Operationsmethode
Kein Netz Netz
1. Bassini
2. Shouldice
1. Lichtenstein
2. TEP
3. TAPP
4. Stoppa
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Shouldice - Operationsmethode
Simons MP et al., Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a
systematic review of controlled trials and a meta-analysis. Br J Surg, 1996
Rezidivrate 1.5% (Herniencenter)
Rezidivrate bis 15% (Allgemeinchirurgie)
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Lichtenstein – Operationsmethode
van Veen RN et al., Long-term follow-up of a randomized clinical trial of non-mesh
versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg, 2007
Standartverfahren
Rezidivrate um 2%
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TEP – Operationsmethode
TEP = total extraperitoneale endoskopische Netzplastik
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TEP – Operationsmethode
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• Häufigste Langzeitkomplikation nach Laparotomie
• Inzidenz: 4-25%
• Auftreten meistens innerhalb von 5 Jahren
• Inkarzerationsrate: 6 - 15%
Narbenhernien
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• Adipositas
• Alter > 45 Jahre
• Rauchen
• Mehrere Voroperationen
• Wundinfekte
• Patienten mit Kollagenschwäche
Narbenhernien - Risikofaktoren
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• Primärer Nahtverschluss
• Netzrepair:
– Onlay
– Inlay
– Sublay
– IPOM
• Laparoskopisch
– IPOM
Narbenhernien - Therapie
68
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Netzrepair ist der primären Naht (auch
bei kleinen) Narbenhernien überlegen!
Israelsson et al; Hernia 2006
Narbenhernien - Therapie
70
Schumpelick V et al; Hernia 2005
Rezidivrate
16-44%
Rezidivrate
6 - 17%
Rezidivrate
2 - 6%
Netzrepair - offen
71
Schumpelick V et al; Hernia 2005
Rezidivrate
2 - 7%
Netzrepair - laparoskopisch
72
Schnelle Rekonvaleszenz
Minimal-invasiv
Adhäsionen?
Kosten?
Laparoskopisches IPOM
73
Hernien - sonstige
• Spieghel-Hernie
• Lumbalhernie
• Hernia obturatoria
• Hernia ischiadica
• Epigastrische Hernie
• Umbilicalhernie
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Bariatrische Chirurgie
75
Bariatrische Chirurgie
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Metabolisches Syndrom
Hypertonie
Hyperlipidämie
Insulinresistenz
Diabetes mellitus
Gelenksprobleme
Hyperurikämie
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Erhöhte Karzinominzidenz
(Colon, Gallenblase, Pankreas Leber, Mamma,
Endometrium, Ovarien, Cervix, Prostata)
Bariatrische Chirurgie
77 N Engl J Med 1999; 341;427
Bariatrische Chirurgie
78
Welche Patienten dürfen / können operiert werden?
• 18 – 65 Jahren
• BMI > 35kg/m2
• > 2 jährige konservative Therapie
Ausgeschlossen
• Chronischer Substanzenabusus (> 6 Monate “clean”)
• Morbus Crohn
• Neoplasie
Guidelines (SMOB)
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Operationsverfahren
80
Roux-Y Gastric Bypass Bilio-pankreatische
Diversion Gastic Sleeve Gastic Banding
Operationsverfahren
81
82 Schauer et al., Surg Clin N Am 2001; 81(5):1145-1179
Konversionsrate 1-3%
Anastomoseninsuffizienz 1.5-2.2%
Lungenembolie 0-1%
Ileus 0.5-3.5%
Blutung 0.3-3.3%
Stenose 1.6-5.3%
Hernien 0-0.7%
Pneumonie 1.5-5.8%
Wundinfekt 5%
15% Komplikationen
Komplikationen
83 N Engl J Med 2004
Bariatrische Chirurgie - RATIO
84
Bariatrische Chirurgie - Co-Morbiditäten
• Typ 2 Diabetes: 85%
• Metabolic Syndrome: 80% • OSAS: 80%
• GERD: 80%
86
Danke... La Greina, Camona Terri, GR
Verdankung:
Daniel Steinemann
Christopher Soll
Magdalena Biraima
Ralph Stärkle
Michel Adamina