shakhgildyan svis
TRANSCRIPT
![Page 1: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/1.jpg)
Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС)
Шахгильдян В.И.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
ПБ СПИД ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
22.11.2010 г.
![Page 2: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/2.jpg)
ВСВИС (immune restoration inflammatory syndrome, или immune reconstitution inflammatory syndrome – IRIS), впервые описан в 1997 – 1998 гг
- ЦМВ-увеит (Jacobsen, 1997), - абсцедирующая периферическая лимфоаденопатия, вызваннаяMycobacterium avium-intracellulare (Race, 1998).
Общепринятое определение отсутствует
3 правила ВСВИС (К. Хоффан, Ю Рокштро, 2009)
10. Все возможно11. Все не так, как было до наступления эпохи АРТ12. ВСВИС не означает неэффективность АРТ
Диагностические критерии: атипичные воспалительные заболевания, связанные с восстановлениемиммунитета
Частота: около 5 – 10% при количестве CD4+ < 200 кл/мкл (до 25% иболее при различных болезнях (French, 2000))
![Page 3: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/3.jpg)
Предположительный механизм: - количественное и качественное восстановление патоген-специфического клеточного и гуморального иммунного ответапротив возбудителей оппортунистических заболеваний(преимущественно, МКБ, ЦМВ, грибов, вирусов, атипичныхмикобактерий, ВГВ, ВГС, ВЭБ);- изменения цитокинового профиля, - генетическая предрасположенность
Может развиваться в отношении живых и разрушенныхвозбудителей, собственных антигенов (развитие аутоиммунногозаболевания) и опухолевых антигенов.
Установлена связь между развитием ВСВИС и тяжестью ВИЧинфекции или антигенной нагрузкой вследствиеоппортунистической инфекции (ОИ) на момент начала АРВТ.
![Page 4: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/4.jpg)
Наиболее часто проявляется:- возникновением или обострением ТБ,- диссеминированной МАК-инфекцией,- ЦМВ-увеитом- криптококковым менингитом
(180 случаев ВСВИС частота каждого из 3-х заболеваний составила 30-34% (AIDS, 2005), (по другим данным: 17-23%)
Наиболее частое проявление ВСВИС: микобактериальная инфекция- страны с ограниченными ресурсами – ТБ- в США 30% обострения МАК-инфекции
Реже проявляется атоиммунными реакциями: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, тиреоидит, синдром Рейтера, синдром Гийена-Барре
![Page 5: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/5.jpg)
В 60% случаев ВСВИС возникает в первые 60 дней отначала АРТ (диапазон 3 – 658 дней) (Curr Opinion Infarct Dis, 2006; 19-20)
Факторы риска обострения ОИ- CD4+ < 50 – 100 кл/мкл на момент начала АРТ- высокая ВН на момент начала АРТ- быстрое снижение ВН- начало лечения ОИ до начала АРТ- короткий промежуток времени между началом АРТ и
лечением ОИ
«Чем хуже иммунный статус и чем дольше пациент жил с иммунодефицитом, тем выше риск тяжелого ВСВИС»
(К.Хоффман, Ю.Рокштро, 2009)
![Page 6: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/6.jpg)
Два «сценария» развития ВСВИС- АРТ начинают на фоне лечения ОИ, после
чего наблюдается парадоксальное ухудшение течения ОИ несмотря на проводимое лечение.
- АРТ начинают клинически стабильному пациенту, после чего у него наблюдается обострение либо ранее диагностированного заболевания, либо проявляется заболевание, ранее не диагностированное.
![Page 7: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/7.jpg)
Дифференциальный диагноз включает
следующие состояния:
- парадоксальное ухудшение ОИ на фоне проводимой терапии
- первое проявление ранее не диагностированного осложнения ВИЧ-инфекции
- неэффективность проводимого лечения ОИ- побочные эффекты лекарственных препаратов
![Page 8: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/8.jpg)
Принципы лечения и профилактики ВСВИСПрофилактика возникновения ВСВИС состоит в эффективном
подавлении ОИ, которые с большой вероятностью способны обостриться при одновременном лечении ОИ и ВСВИС.
Лечение ВСВИС:- продолжение лечения ОИ и ВИЧ-инфекции;- добавление НПВС и/или кортикостероидов для
симптоматического лечения ВСИС (преднизолон 60 – 80 мг/сут с постепенным снижением дозы);
- редко: длительные курсы стероидной терапии, хирургическая резекция очага воспаления, дренирование абсцессов, отмена АРВТ, лечение ОИ при угрожающем жизни ВСВИС.
Прогноз обычно благоприятный, показатели смертности не отличаются от пациентов без ВСВИС
![Page 9: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/9.jpg)
Больные, начинающие АРВТ при CD4+ < 200 кл/мкл, особенно, с высокой ВН: тщательный клинический мониторинг в течение первых недель АРВТ.
Обследование перед началом АРВТ у такой категории больных:
- R-графия органов грудной клетки,
- УЗИ органов брюшной полости,
- осмотр глазного дна,
- объективный осмотр пациента
![Page 10: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/10.jpg)
Зимина В.Н., 2011г. (презентации)Кравченко А.В., Зимина В.Н., Викторова И.Б., Ситдыкова Ю.Р.,
«Эпидемиология и инфекционные болезни», 2011, №1, с. 58 - 64
Туберкулез на фоне восстановления иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией
![Page 11: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/11.jpg)
• Наиболее часто ВСВИС проявляется возникновением или обострением туберкулеза, атипичного микобактериоза и криптококкового менингита.
• Туберкулез, как проявление ВСВИС может протекать у пациентов с установленным диагнозом, в виде усиления воспалительной реакции на фоне проводимой противотуберкулезной терапии, и в этом случае он называется парадоксальным ВСВИС, связанным с туберкулезом.
• Если же воспаление выявляет не диагностированный ранее туберкулез, то его называют выявляющим ВСВИС, связанным с туберкулезом.
![Page 12: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/12.jpg)
Синдром восстановления иммунитета при туберкулезе (TB-IRIS)
Определение случая TB-IRIS
Наличие 1 большого или 2 малых критериев:• Большие критерии:
1. Появление/прогрессирование локального туберкулезного поражения тканей (инструментальное подтверждение)
2. Появление/прогрессирование рентгенологических изменений
• Малые критерии:1. Появление/прогрессирование клинического ухудшения состояния
2. Появление/прогрессирование респираторной симптоматики
3. Появление/прогрессирование абдоминальной симптоматики
INS of HIV-associated IRIS, 2008
![Page 13: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/13.jpg)
ПОДТВЕРЖЕННЫЙ ТБ-АССОЦИИРОВАННЫЙ ВСВИС ДОЛЖЕН ОТВЕЧАТЬ СЛЕДУЮЩИМ КРИТЕРИЯМ:
• Развитие состояния в первые три месяца АРВТ.• Отрицательная клиническая и/или рентгенологическая
динамика. Наиболее часто состояние проявляется лихорадкой; прогрессированием или появление периферической, внутрибрюшной , внутригрудной лимфаденопатии, диссеминацией, выпотом в плевральную полость.
• Хороший вирусологический ответ на АРТ (уменьшение в плазме РНК ВИЧ более чем 1 log10 копий/ мл); увеличение количества СD4 -лимфоцитов и конверсии реакции Манту из отрицательной в положительную.
• Надежное исключение других состояний, которые могли бы объяснить клинические проявления (например неудача ПТТ ТБ, в следствии МЛУ, или низкой приверженности пациента к лечению) или других болезней, опухоли, аллергические реакции).
Meintjes G, Lawn SD, Scano F, et al. Lancet Infect Dis 2008; 8 : 516-23.
![Page 14: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/14.jpg)
Воспалительный синдром при восстановлении иммунитета - ВСВИ (IRIS)
у больных с ТБ, связанным с ВИЧ
• Жар
• Новый или прогрессирующий аденит – периферийные или центральные лимфатические узлы • Новые или прогрессирующие легочные инфильтраты, включая легочную недостаточность • Новый или прогрессирующий плеврит, перикардит или асцит• Внутричерепная туберкулома, прогрессирующий менингит
• Диссеминированные кожные поражения
• Эпидидимит, гепатоспленомегалия, абсцесс мягких тканей
![Page 15: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/15.jpg)
Дифференциальный диагноз
• Побочные эффекты антиретровирусного лечения• Медикаментозная лихорадка • ТБ инфекция не поддается стандартному
противотуберкулезному лечению • Исключить ТБ с множественной лекарственной
устойчивостью • КУМ могут быть в наличии или отсутствовать, жизнеспособные организмы
несмотря на лечение ТБ после > 2 месяцев могут означать неудачу лечения
• Безуспешная АРВТ• Другие сочетанные инфекции
![Page 16: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/16.jpg)
Больные ВИЧ-инфекцией: секционные данные ПАО ИКБ№2 (2006)(Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., 2007)
• 430 вскрытий (256 сл.(59,5%) из других больниц)• ТБ – 177 случаев (41,2%)• ТБ как моноинфекция – 122 сл. (69%)• Сочетание ТБ и других заболеваний – 55 сл. (31%) из них:• ЦМВИ: 23 сл. (42%)• ТОХ: 4 сл. (7%)• РСР: 2 сл. (4%)• Опухоли: 6 сл. (11%)• Цирроз печени (ГС): 17 сл. (31%)• Ветряная оспа, генерализованная герпесвирусная инфекция,
криптококкоз.
![Page 17: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/17.jpg)
Сочетание манифестной ЦМВ-инфекции с другими
вторичными заболеваниями у умерших больных
ВИЧ-инфекцией в 2009 г. (по данным п/а отделения ИКБ №2 Москвы)
Всего 50 случаев ЦМВ-инфекции, которая в 7
случаях сочеталась с туберкулезным поражением
Органов.
![Page 18: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/18.jpg)
Лечение ВСВИ
Лечение ТБ должно продолжаться• Исключить безуспешное лечение
– Обеспечить должное лечение– Обеспечить соблюдение требований
лечения– Принять во внимание лекарственную
устойчивость
АРТ должно продолжаться• Исключить побочные эффекты АРТ
![Page 19: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/19.jpg)
Лечение ВСВИ
Симптоматическое лечение:
• Преднизон (1-2 мг/кг/день в течение 2 недель и постепенное уменьшение приема в течение последующих 2 недель)
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Дренирование
![Page 20: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/20.jpg)
МАК-инфекция как проявление ВСВИС
• Лимфаденит с формированием абсцесса (свищевой лимфаденит), абсцессы кожи и мышц, остеомиелит, нефрит, менингит.
• Гнойный лимфаденит обычно в первые (1 – 3) недели АРВТ. Самое позднее возникновение МАК-лимфаденита зафиксировано на 84-й день АРВТ (Д.Бартлетт, Д. Галлант, П. Фам, 2010).
• Возможно хирургическое лечение со вскрытием и дренированием абсцесса или дренирование иглой. Плохое послеоперационное заживление.
![Page 21: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/21.jpg)
ЦМВ-инфекция – как проявление ВСВИС
Частота высокая: 18 – 63% случаев
ЦМВ-увеит (витреит, эндофтальмит)
Развивается у больных ВИЧ-инфекцией, перенесших ЦМВ-ретинит на фоне АРВТ
ВСВИС ЦМВ-увеит – воспаление заднего сегмента глаза у больных с латентным ретинитом. Может быть причиной потери зрения, папиллита, отека желтого пятна.
Частота: Происходит существенное усиление специфического клеточного иммунного ответа против ЦМВ.
Могут быть воспалительные проявления ЦМВИ и в других органах.
Лечение: системное или периокулярное введение стероидов
![Page 22: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/22.jpg)
Криптококкоз как проявление ВСВИС
Частота 10 - 30%Менингит сходный с криптококковым менингитом настадии СПИДа -.
Другие клинические проявления: медиастенит, лимфаденит
На МРТ – выявляется хорименингит с контрастным усилением сосудистых сплетений головного мозга. Повышено внутричерепное давление.
В ликворе Аг+.
При начале АРВТ после лечения криптококкоза показано наблюдение в течение нескольких недель (месяцев)
![Page 23: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/23.jpg)
Криптококковый менингитЧастота: 8 - 12% у больных на стадии СПИДа. CD4 < 100 кл/мкл. Может быть как проявление ВСВИ
Клинические особенности. Течение: острое, подострое или хроническое. Менингит. Менингоэнцефалит (80%)Лихорадка, головная боль (50%), тошнота, рвота, чувство тревоги (75%, ) нарушение сознания – до 75% . Быстрое развитие (дни).Менее часто – снижение зрительных функций, фотофобия, нар. слухаРедко - симптомы поражения черепных нервов, парезы, эпилептические припадки (10%); Только одна треть больных имеет ригидность затылочных мышц.Возможно сочетание с орофарингеальным кандидозом 31%; ТБ легких 24%Возможно быстрое развитие комы. Быстрое нарастание симптоматики < 2 нед. Сочетание с поражением легких. При ВСВИ – нередко абсцессы
Исследование ликвора. Нормальный состав – 20% больных.Белок: 1.0 – 2.0 г/л и выше. Содержание клеток: 0 – 100 (смешанный плеоцитоз). Снижение глюкозы.
Диагностика:-посев ликвора - выявление возбудителя (чувствительность > 95%),- выявление антигена Cr. neoformans в ликворе (чувствительность > 95%),- посев крови - выявление возбудителя (чувствительность 50-70%),-- скрининговый тест на наличие антигена Cr. neoformans в крови (чувствительность > 95%).
![Page 24: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/24.jpg)
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
как проявление ВСВИС
Течет более благоприятно, чем ПМЛ на стадии СПИДа
Более яркие первые клинические проявления, на МРТ нетипичное контрастное усиление.
Применение глюкокортикоидов неэффективно
![Page 25: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/25.jpg)
ПМЛ – демиелинизирующее заболевание ЦНС.Этиология - активация JC-вируса у пациентов с иммунодефицитом.Поражение олигодендроцитов - разрушение миелиновыхоболочек – многоочаговая демиелинизация.Поражение белого вещества полушарий головного мозга
Частота: 1 - 2% среди больных СПИДом. CD4+: 50-100 кл/мкл, но у 7-25% пациентов > 200 кл/мкл.
«После ТОХ г.м. ПМЛ – 2-я по значимости ОИ,
поражающая ЦНС» (Antinori, 2001, К.Хофман, Ю.Рокштро, 2010)
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
![Page 26: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/26.jpg)
• Течение подострое.
• Когнитивные нарушения различной степени выраженности (от нарушения концентрации внимания до деменции (относительно поздно)
• Очаговые симптомы: гемипарезы, нарушения речи, выпадение полей зрения, корковая слепота (как следствие корковая слепота (как следствие поражения зрительных центров в коре головного мозга),поражения зрительных центров в коре головного мозга), снижение координации движений до тяжелой инвалидности. Эпиприступы возможны
• Отсутствие лихорадки, головных болей, нарушения чувствительности
Исследование ликвора. Нормальный состав или изменения, связанные с ВИЧ-инфекцией (у 40-50% ВИЧ-инфицированных больных в ликворе – повышение белка).
Цитоз – не характерен для ПМЛ
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
![Page 27: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/27.jpg)
Другие инфекции как проявление ВСВИС:
Обострение ХГВ
Пневмоцистоз Герпетические инфекции (в первые 4 - 16 нед. от начала АРВТ
риск возникновения опоясывающего лишая возрастает в в 2 – 4 раза)
Ухудшение течения СК
Лейшманиоз
Аутоиммунные заболевания
![Page 28: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/28.jpg)
Начало АРТ. Когда? (DHHS,2008)2. Немедленно: состояния, при которых нет этиотропной терапии (криптоспоридиоз, ВИЧ-
энцефалит, ПМЛЭ3. Отложить на короткое время: состояния, при которых есть специфическая терапия, и
они служат частым проявлением ВСВИС (диссеминированная МАК-инфекция, РСР, криптококковый менингит
Временные сроки начала АРВТ (Бостон февраль 2008)ACTG5164, 282 больных (немед. 14 дн и отср. 28 дн). Результаты: показатели смертности, прогрессирования ВИЧ-инфекции, время до достижения
количества CD > 50 кл/мкл указывали на преимущество немедленного начала АРТЧастота побочных эффектов 3 – 4 ст. тяжести, степень соблюдения режима лечения, частота
госпитализаций, риск ВСВИС – в обоих группах были сопоставимы.
Медианное значение отсрочки АРТ в 1 гр. составило 12 дн
Рекомендуется откладывать не более чем на 2 недели, если немедленное начало терапии сопряжено с высоким риском ВСВИС, вследствие необходимости приема большого кол-ва препаратов - риском побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.
Туберкулез (отдельные рекомендации) при ТБ часто ВСВИС, высокий риск смерти
![Page 29: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/29.jpg)
Начало антиретровирусной терапии у больных ТБ Начинать или отсрочить?
Основания для начала АРТ
• Снизить болезненность и смертность, связанные с ВИЧ/СПИД
Основания для отсрочки АРТ
• Наложение побочных эффектов АРТ и противотуберкулезного лечения
•Сложное взаимодействие между препаратами
•Воспалительный синдром при восстановлении иммунитета (парадоксальные реакции)
• Сложности соблюдения лечения многочисленными лекарственными препаратами
![Page 30: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/30.jpg)
АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезомАРВТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом
Количество CD4-клеток Рекомендации
Туберкулез легких
< 100 кл/мкл Начинают лечение туберкулеза. После того как оно будет хорошо переноситься, как можно раньше (в течение 2-3 недель присоединяют АРВТ.
От 100 до 350 кл/мкл Начинают лечение туберкулеза. В течение 2 месяцев (возможно после окончания интенсивной фазы ПТТ) присоединяют АРВТ. При снижении количества CD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл в процессе лечения туберкулеза АРВТ назначают незамедлительно.
>350 кл/мкл Начинают лечение туберкулеза, и проводят контроль числа CD4 клеток. АРВТ назначают, если на фоне лечения туберкулеза количество CD4 клеток становится ниже 350 кл/мкл.
АРВТ больных ВИЧ-инфекцией. Рекомендации ФНМЦ ПБ СПИД, 2010
![Page 31: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/31.jpg)
Исследование Исследование SAPiT: SAPiT: смертность в группе смертность в группе последовательной терапии встречается позжепоследовательной терапии встречается позже
Месяцы после рандомизацииМесяцы после рандомизации
Вы
жи
ваем
ость
1.00
0.90
0.70
0.80
0.95
0.85
0.75
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
После ТБ терапииПосле ТБ терапии
Продолженная Продолженная фаза терапии ТБфаза терапии ТБ
Гр. последовательной терапииГр. последовательной терапии
Гр.интегрированной терапииГр.интегрированной терапии
Выживаемость Выживаемость Kaplan-MeierKaplan-Meier
Abdool Karim S, et al. 16th CROI; Montreal, Canada; February 8-11, 2009. Abst. 36a.
ИнтенсивнаяИнтенсивнаяфаза терапии ТБфаза терапии ТБ
![Page 32: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/32.jpg)
Эффективность применения ВААРТ у больных ТБ+ВИЧ
(Пантелеев А.М., С-Пб, 2008)
ВААРТ Без ВААРТ
5% 38%
57%
летальный исход
без динамики
клиническое улучшение
22%
34% 44%
![Page 33: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/33.jpg)
ТБ-менингит, менигоэнцефалит• Часто является проявлением милиарного ТБ (одновременно очаговая
диссеминация в легких)
• CD4 < 350 - 200 кл/мкл
• Неспецифические продромальные симптомы (головная боль, тошнота, рвота, вялость), повышение t т., менингиальные знаки,
• 20% - очаговые симптомы –поражение III, VI, VII, XII пар), моно-, геми-, парапарезы, потеря сознания, судороги
• Обязательная люмбальная пункция
• Исследование ликвора. Нормальный состав – 5 - 10% больныхБелок: нормальные показатели в 40% случаях.Содержание клеток: 5 - 2000 (в 60-70% -лимфоциты)Часто отсутствие выраженного плеоцитоза на ранних стадиях развитияменингита, в дальнейшем нейтрофильный плеоцитоз.• Снижение содержания глюкозы в ликворе
• АРВТ может быть отложена
![Page 34: Shakhgildyan svis](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042817/55a2927f1a28ab3b348b45ed/html5/thumbnails/34.jpg)
АРВТ у больных криптококковым менингитом
У больных криптококковым менингитом АРВТ
следует начинать через 2 – 10 нед от начала
противогрибковой терапии