shb--achirulsoe-202-3-babii.pdf
TRANSCRIPT
-
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pre Conference
1. Definisi Pre dan Post Conference
Konferensi merupakan metode komunikasi keperawatan klinik
antara perawat primer dengan perawat asosiate sebagai anggota untuk
mempertahankan dan meningkatkan kualitas asuhan pasien selama 24 jam
yang dilakukan setiap hari. Konferensi dilakukan sebelum atau setelah
melakukan operan dinas, sore atau malam sesuai dengan jadwal dinas
perawatan pelaksanaan. Konferensi sebaiknya dilakukan di tempat
tersendiri sehingga dapat mengurangi gangguan dari luar (Nursalam,
2003).
Konferensi terdiri dari pre conference dan post conference yaitu:
a. Pre Conference
Menurut Sitorus (2011), pre conference adalah komunikasi
ketua tim dan perawat pelaksana setelah selesai timbang terima dinas
untuk rencana kegiatan pada dinas shift tersebut yang dipimpin oleh
ketua tim atau penanggung jawab tim. Jika yang dinas pada tim
tersebut hanya satu orang, maka pre conference ditiadakan. Isi pre
conference adalah rencana tiap perawat (rencana harian), dan
tambahan rencana dari ketua tim dan penanggung jawab tim. Kegiatan
dilaksanakan pada waktu setelah timbang terima dinas di meja
masing-masing tim.
-
8
1) Kegiatan :
a) Ketua tim atau penggung jawab tim membuka acara
b) Ketua tim atau penanggung jawab tim menanyakan rencana
harian masing-masing perawat pelaksana
c) Ketuatim atau penanggung jawab tim memberikan masukan
dan tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat
itu
d) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan
reinforcement
e) Ketua tim atau penanggung jawab tim menutup acara
2) Tujuan pre conference adalah:
a) Membantu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien,
merencanakan asuhan dan merencanakan evaluasi hasil
b) Mempersiapkan hal-hal yang akan ditemui di lapangan
c) Memberikan kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan
pasien
b. Post Conference
Post conference adalah komunikasi ketua tim dan perawat
pelaksana tentang hasil kegiatan sepanjang shift dan sebelum timbang
terima kepada shift berikut. Isi post conference adalah hasil asuhan
keperawatan tiap perawatan dan hal penting untuk timbanag terima
(tindak lanjut). Post conference dipimpin oleh ketua tim atau
-
9
penanggung jawab tim. Kegiatan dilaksanakan pada waktu setelah
timbang terima dinas di meja masing-masing tim.
1) Kegiatan :
a) Ketua tim atau penggung jawab tim membuka acara
b) Ketua tim atau penanggung jawab tim menanyakan rencana
harian masing-masing perawat pelaksana
c) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan masukan
dan tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat
itu
d) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan
reinforcement
e) Ketua tim atau penanggung jawab tim menutup acara
2) Tujuan post conference adalah:
Untuk memberikan kesempatan mendiskusikan
penyelesaian masalah dan membandingkan masalah yang
dijumpai.Secara umum tujuan conference adalah untuk
menganalisa masalah-masalah secara kritis dan menjabarkan
alternatif penyelesaian masalah, mendapatkan gambaran berbagai
situasi lapangan yang dapat menjadi masukan untuk menyusun
rencana antisipasi sehingga dapat meningkatkan kesiapan diri
dalam pemberian asuhan keperawatan dan merupakan cara yang
efektif untuk menghasilkan perubahan non kognitif (McKeachie,
1962). Juga membantu koordinasi dalam rencana pemberian
-
10
asuhan keperawatan sehingga tidak terjadi pengulangan asuhan,
kebingungan dan frustasi bagi pemberi asuhan (T.M.Marelli,
et.al, 1997).
2. Syarat Pre dan Post Conference
Menurut Nursalam (2003) untuk dapat berjalan dengan baik maka pre
conference meliputi beberapa syarat , yaitu :
a. Pre conference dilaksanakan sebelum pemberian asuhan keperawatan
dan post conference dilakukan sesudah pemberian asuhan keperawatan
b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
c. Topik yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan
pasien, perencanaan tindakan rencana dan data-data yang perlu
ditambahkan
d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua tim dan
anggota tim
3. Panduan perawat pelaksanaan dalam melaksanakan konferensi
Adapun panduan bagi perawat primer dalam melakukan konferensi
adalah sebagai berikut: (Sitorus, 2006).
a. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan pergantian
dinas pagi atau sore sesuai dengan jadwal perawatan pelaksana.
b. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dan perawat asosiet dalam
timnya masing-masing.
-
11
c. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan hasil
evaluasi kemarin dan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas
malam.
Hal-hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana meliputi; Nama
klien, keluhan klien, tanda-tanda vital dan kesadaran, hasil
pemeriksaan laboratorium atau diagnostik terbaru, masalah
keperawatan, rencana asuhan keperawatan hari ini, perubahan
keadaan terapi medis, rencana medis, perawat pelaksana
mendiskusikan dan mengarahkan perawat asosiate tentang masalah
yang terkait dengan perawatan klien yang meliputi; Klien yang terkait
dengan pelayanan seperti: keterlambatan, kesalahan pemberian
makan, kebisingan pengunjung lain, kehadiran dokter yang
dikonsulkan, ketepatan pemberian infus. ketepatan pemantauan
asupan dan pengeluaran cairan, ketepatan pemberian obat/injeksi,
ketepatan pelaksanaan tindakan lain, ketepatan dokumentasi,
menggiatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan, menggiatkan
kembali tentang kedisiplinan, ketelitian, kejujuran dan kemajuan
masing-masing perawatan asosiate, membantu perawatan asosiate
menyelesaikan masalah yang tidak dapat diselesaikan.
Tahap-tahap inilah yang akan dilakukan oleh perawat-perawat
ruangan ketika melakukan pre conference.
-
12
B. Perawat
1. Perawat dan Keperawatan
a. Definisi Perawat dan Keperawatan
Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan formal
dalam bidang keperawatan yang program pendidikannya telah
disahkan oleh pemerintah (Paduppa, 2009). Keperawatan adalah suatu
bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, spiritual yang komperhensif
kepada individu, keluarga, masyarakat baik sakit maupun sehat yang
mencakup seluruh proses kehidupan manusia (Nursalam, 2007).
b. Karakteristik Perawat
Menurut Nursalam (2007), Keperawatan mempunyai
karakteristik sebagai berikut:
1) Profesional, yaitu terikat dengan pekerjaan seumur hidup yang
merupakan sumber penghasilan utama.
2) Mempunyai motivasi yang kuat atau panggilan sebagai landasan
bagi pemilihan karier profesionalnya, dan mempunyai komitmen
seumur hidup yang mantap terhadap kariernya.
3) Memiliki kelompok ilmu pengetahuan yang mantap kokoh serta
keterampilan khusus, yang diperolehnya melalui pendidikan dan
latihan yang lama.
4) Mengambil keputusan demi pasiennya berdasarkan aplikasi
-
13
prinsip dan teori keperawatan.
5) Berorientasi kepada pelayanan, menggunakan keahlian demi
kebutuhan pasien.
6) Pelayanan yang diberikan kepada pasien didasarkan kepada
kebutuhan obyektif pasien.
7) Mengetahui apa yang baik untuk pasien, dan mempunyai otonomi
dalam mempertimbangkan tindakannya.
8) Membentuk perkumpulan profesi.
9) Mempunyai kekuatan dan status dalam bidang keahliannya, dan
pengetahuan mereka dianggap khusus. Sebagai pelaksana asuhan
keperawatan di beberapa tatanan yang melakukan
pelayanan/asuhan keperawatan profesional, serta sebagai bagian
integral dari pelayanan kesehatan maka perawat perlu
membangun citra keperawatan sebagai suatu profesi, meletakkan
peran pelayanan/asuhan keperawatan dalam pengembangan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, termasuk pada
pelayanan/asuhan rumah sakit. Menerapkan standar profesional
keperawatan pada pelaksanaan pelayanan/asuhan keperawatan,
serta merealisasikan pelayanan keperawatan didasarkan pada ilmu
dan kiat keperawatan (scientific nursing).
c. Peran Perawat
Menurut Nursalam (2007) peran perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :
-
14
1) Peran perawat sebagai pelaksana, bertanggung jawab dalam
memberi pelayanan perawatan, mulai dari yang paling sederhana
sampai yang paling kompleks kepada individu, kelompok dan
masyarakat.
2) Peran perawat sebagai pengelola, perawat bertanggung jawab
dalam administrasi pengelolaan pelayanan perawatan baik di
masyarakat maupun di dalam institusi.
3) Peran perawat sebagai pendidik, perawat bertanggungjawab
dalam pendidikan kesehatan/perawatan kepada pasien, keluarga,
dan masyarakat.
4) Peran perawat sebagai peneliti, perawat melakukan penelitian
keperawatan untuk mengembangkan ilmu dan praktek
keperawatan serta ikut berperan secara aktif dalam kegiatan
penelitian di bidang kesehatan.
5) Sebagai advokat pasien, perawat berfungsi sebagai penghubung
pasien dengan tim kesehatan yang lain, membela kepentingan
pasien dan membantu klien dalam memahami semua informasi
dan upaya kesehatan yang diberikan. Peran advokasi sekaligus
mengharuskan perawat bertindak sebagai nara sumber dan
fasilitator dalam pengambilan keputusan terhadap upaya
kesehatan yang harus dijalani oleh pasien atau keluarganya.
Sebagai koordinator, perawat memanfaatkan semua sumber-
sumber dan potensi yang ada secara terkoordinasi.
-
15
6) Sebagai kolaborator, perawat bekerja sama dengan tim kesehatan
lain dan keluarga dalam menentukan rencana maupun
pelaksanaan asuhan keperawatan guna memenuhi kesehatan
pasien.
7) Sebagai pembaharu, perawat mengadakan inovasi dalam cara
berpikir, bersikap, bertingkah laku dan meningkatkan
keterampilan pasien atau keluarga agar menjadi sehat.
d. Tanggung Jawab Perawat
Tanggung jawab perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan adalah sebagai berikut (Nursalam, 2007) :
1) Tanggung jawab terhadap pasien. Perawat dalam pengabdiannya
bertanggung jawab kepada pasien dan kebutuhannya tanpa
membedakan bangsa, suku, agama dan status sosial.
2) Tanggung jawab terhadap mutu pelayanan. Perawat bertanggung
jawab pada mutu pelayanan keperawatan yang diberikan, jujur
memegang rahasia jabatan dan mengutamakan kepentingan
pasien diatas kepentingan pribadi.
3) Tanggung jawab terhadap profesi perawat. Perawat senantiasa
harus menjunjung tinggi nama baik profesi dengan selalu
meningkatkan kemampuan profesional dan menunjukkan perilaku
dan pribadi luhur.
4) Tanggung jawab terhadap pemerintah, bangsa dan negara.
Perawat senantiasa mematuhi dan melaksanakan peraturan yang
-
16
berlaku dan menyumbangkan pikiran kepada institusi dalam
meningkatkan kesehatan kepada masyarakat.
e. Fungsi Perawat
Fungsi perawat menurut Nursalam (2007) dalam memberikan
asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :
1) Fungsi mandiri artinya membantu individu, keluarga dan
masyarakat baik sakit maupun sehat dalam melaksanakan
kegiatan yang menunjang kesehatan atau penyembuhan atau
menghadapi kematian.
2) Fungsi pengobatan artinya perawat membantu individu, keluarga,
dan masyarakat dalam melaksanakan rencana pengobatan yang
ditentukan oleh dokter.
3) Fungsi kolaborasi artinya perawat sebagai anggota tim kesehatan,
bekerja sama saling membentuk dan merencanakan pencegahan
penyakit, peningkatan kesehatan, penyembuhan dan rehabilitasi.
f. Faktor-faktor yang Memperlambat Perkembangan Perawat Secara
Profesional.
Menurut Nursalam (2007), beberapa faktor yang
memperlambat perkembangan perawat secara profesional adalah
sebagai berikut :
1) Antithetical terhadap perkembangan Ilmu Keperawatan; karena
rendahnya dasar pendidikan profesi dan belum dilaksanakannya
pendidikan keperawatan secara professional, perawat lebih
-
17
cenderung untuk melaksanakan perannya secara rutin dan
menunggu perintah dari dokter. Mereka cenderung untuk menolak
terhadap perubahan ataupun sesuatu yang baru dalam
melaksanakan perannya secara professional.
2) Rendahnya rasa percaya diri/harga diri (low self - confidence/self -
esteem). Banyak perawat yang tidak melihat dirinya sebagai
sumberinformasi dari klien. Perasaan rendah diri/kurang percaya
dirinyatersebut timbul karena rendahnya penguasaan ilmu
pengetahuan danteknologi yang kurang memadai serta sistem
pelayanan kesehatanIndonesia yang menempatkan perawat
sebagai second class citizen.Dimana perawat dipandang tidak
cukup memiliki kemampuan yangmemadai dan kewenangan
dalam pengambilan keputusan di bidangpelayanan kesehatan.
3) Kurangnya pemahaman dan sikap untuk melaksanakan riset
keperawatan Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, lebih
dari 90% perawat tidak melaksanakan perannya dalam
melaksanakan riset. Hal ini disebabkan oleh pengetahuan/
keterampilan riset yang sangat kurang, keterbatasan waktu, tidak
adanya anggaran karena policy yang tidak mendukung
pelaksanaan riset.
4) Pendidikan keperawatan hanya difokuskan pada pelayanan
kesehatan yang sempit,Pembinaan keperawatan dirasakan kurang
memenuhi sasaran dalam memenuhi tuntutan perkembangan
-
18
zaman. Pendidikan keperawatan dianggap sebagai suatu obyek
untuk kepentingan tertentu dan tidak dikelola secara profesional.
5) Rendahnya standar gaji bagi perawat, khususnya yang bekerja di
instansi pemerintah dirasakan sangat rendah bila dibandingkan
dengan Negara lain, baik di Asia ataupun Amerika. Keadaan ini
berdampak terhadap kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang profesional.
g. Perawat dalam Keperawatan
Perawat dalam keperawatan adalah seseorang yang telah lulus
dalam bidang keperawatan, memberikan pelayanan secara profesional
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan serta dapat menjalankan tujuh
peran perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang meliputi;
perawat pelaksana, pengelola, pendidik, peneliti, advokat, kolaborator,
dan pembaharu.
KegiatanAsuhan Keperawatan dilaksanakan pada waktu
setelah timbang terima dinas di meja masing-masing tim.
Kegiatan :
a) Ketua tim atau penggung jawab tim membuka acara
b) Ketua tim atau penanggung jawab tim menanjakan rencana harian
masing-masing perawat pelaksana
c) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan masukan dan
tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat itu
d) Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan reinforcement
-
19
e) Ketua tim atau penanggung jawab tim menutup acara
C. Timbang Terima
Timbang terima sering disebut dengan operan atau over hand. Operan
adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang
berkaitan dengan keadaan klien. Harus dilakukan seefektif mungkin dengan
secara singkat, jelas dan lengkap tentang tindakan mandiri perawat, tindakan
kolaboratif yang sudah dilakukan/belum dan perkembangan saat itu.Informasi
yang disampaikan harus akurat, sehingga kesinambungan asuhan keperawatan
dapat berjalan dengan sempurna.
Tujuan umum mengkomunikasikan keadaan pasien dan menyampaikan
informasi yang penting.
Tujuan Khusus:
1. Menyampaikan kondisi dan keadaan pasien (data fokus)
2. Menyampaikan hal yang sudah/belum dilakukan dalam pemberian asuhan
keperawatankepada pasien
3. Menyampaikan hal penting yang harus ditindaklanjuti oleh perawat dinas
berikutnya
4. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya
Manfaat timbang terima :
1. Manfaat bagi Perawat :
a. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat
-
20
b. Menjalin suatu hubungan kerjasama dan bertanggungjawab antar
perawat
c. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna
d. Peningkatan pemahaman pelaksanaan timbang terima pasien
e. Terhindar dari kekeliruan pemberian tindakan keperawatan
f. Menimbulkan rasa aman
g. Meningkatkan percaya diri/bangga
2. Manfaat bagi Pasien:
Klien dapat menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang
belum terungkap.
3. Manfaat bagi Rumah sakit:
Meningkatkan pelayanan keperawatan kepada klien secara
komprehensif.
Tahapan dan Bentuk Pelaksanaan timbang terima
Menurut Lardner et.all (1996), operan memiliki 3 tahapanyaitu:
a. Persiapan yang dilakukan oleh perawat yang akan melimpahkan
tanggungjawab. Meliputi faktor informasi yang akan disampaikan
oleh perawat jaga sebelumnya.
b. Pertukaran shift jaga, dimana antara perawat yang akan pulang dan
datang melakukan pertukaran informasi. Waktu terjadinya operan itu
sendiri yang berupa pertukaran informasi yang memungkin adanya
komunikasi dua arah antara perawat yang shift sebelumnya kepada
perawat shift yang datang.
-
21
c. Pengecekan ulang informasi oleh perawat yang datang tentang
tanggung jawab dan tugas yang dilimpahkan. Merupakan aktivitas dari
perawat yang menerima operan untuk melakukan pengecekan data
informasi pada medical record atau pada pasien langsung.
4. Langkah-langkah yang harus diperhatikan dalam melakukan timbang
terima atau, diantaranya (Nursalam, 2002):
a. Kedua kelompok shift dalam keadaan sudah siap
b. Shift yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan
hal-hal apa yang disampaikan
c. Perawat yang bertanggung jawab menyampaikan kepada penanggung
jawab shift yang selanjutnya meliputi :
1) Kondisi atau keadaan klien secara umum
2) Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan
3) Rencana kerja untuk dinas yang menerima operan
4) Penyampaian operan di atas (point 3) harus dilakukan secara jelas
dan tidak terburu-buru
5) Perawat penanggung jawab dan anggotanya dari kedua shift
bersama-sama secara langsung melihat keadaan klien.
5. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur operan jaga (Nursalam,
2002), meliputi:
a. Persiapan
b. Kedua kelompok dalam keadaan siap
c. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan
-
22
d. Pelaksanaan
D. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dalam dokumentasi terdapat elemen proses keperawatan, menurut
Kozier (1991) proses keperawatan adalah aktivitas yang ilmiah dan nasional
yang dilakukan secara sistematis, terdiri dari 5 tahap yaitu pengkajian,
diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Adapun model proses
keperawatan dapat dilihat pada gambar berikut :
Gambar 2.1. Proses Keperawatan
Asessing
Diagnosing
Planning
Evaluating
Implementing
The Nursing
Proses
Proses keperawatan adalah tindakan berurutan yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah pasien, membuat perencanaan untuk
mengatasinya, melaksanakan rencana itu atau menugaskan kepada orang lain
untuk melaksanakannya dan mengevaluasi keberhasilan secara efektif
terhadap masalah yang dihadapinya.
-
23
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya
dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan.Akan tetapi akhir-
akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah
berubah.Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi.Oleh
karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan
dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu :
komunikasi, proses keperawatan dan standar keperawatan (Nursalam, 2001).
1. Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan
berkomunikasi, ketrampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan
ketrampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap
ketrampilan di atas. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam
mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas
pencatatan keperawatan.
a. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat
memberi dan menerima pendapat dan pemikiran.Untuk lebih efektif
penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan ketrampilan dalam
menulis.Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan
keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak
hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut
untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Ketrampilan
-
24
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh
perawat (Nursalam, 2001).
b. Dokumentasi Proses Keperawatan
Perawat memerlukan ketrampilan dalam mencatat proses
keperawatan. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving,
dan riset lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan kerangka
atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil
berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian
integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem-
solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien
terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis dapat sebagai
petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan, dan dapat
sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap (Nursalam,
2001).
-
25
c. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhi
standar yang sesuai Standar is a measure or model to which similar
items should conform (Fisbach, 1991). Standar dokumentasi adalah
suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Dengan
adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya
suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.Fakta tentang kemampuan perawat dalam
pendokumentasian ditunjukan pada ketrampilan menuliskan sesuai
dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,
lengkap dan akurat. Penggunaan pola standar dokumentasi yang
efektif yaitu :
1) Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan
oleh profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan
pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada
kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk. Pengukuran
keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang berhubungan
dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien,
-
26
dan anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur
pendokumentasian yang berlaku.
2) Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan.
Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat. Perawat
mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan
dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah
kesehatan klien aktual dan risiko/potensial. Pencatatan yang ada
menunjukkan bahwa perawat mempunyai ketrampilan dalam
memberikan asuhan keperawatan secara profesional, mempunyai
otoritas, sebagaimana dokter mempunyai otoritas dalam diagnosis
dan pengobatan.
3) Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan
perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa
keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa
masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada
catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada
catatan keperawatan. Data yang dituliskan sering meliputi
pengobatan dan program dokter, perawatan luka dan aktifitas.
Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana
tindakan keperawatan, pengukuran berkurangnya rasa nyeri, untuk
mencegah terjadinya infeksi, atau mengurangi/mencegah
kecemasan klien.
-
27
4) Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses
keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu
masuk rumah sakit sampai pulang. Data tersebut meliputi keadaan
klien, pengobatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital mulai
masuk, sampai keluar dari rumah sakit.
2. Tujuan Utama Dokumentasi
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan
keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan
bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan,
dan mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini
juga menyediakan :
1) Bukti kualitas asuhan keperawatan
2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada
klien
3) Informasi terhadap perlindungan individu
4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
5) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
6) Pengurangan biaya informasi
-
28
7) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
8) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
9) Informasi untuk murid
10) Persepsi hak klien
11) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik
dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien
12) Suatu data keuangan yang sesuai
13) Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan dating
3. Perubahan yang berdampak terhadap dokumentasi
Perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh
terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan
pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-
hari.Masalah yang timbul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan
sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi.
Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi
pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Praktik Keperawatan
Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan
di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan
profesional juga mengalami perubahan.Perubahan tersebut meliputi
penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling
dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual
atau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau
-
29
timkesehatan lainnya, kerjasama dengan tim kesehatan, serta metode
pemberian pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak
terhadap kegiatan pencatatan keperawatan (Nursalam, 2001).
b. Lingkup Praktik Keperawatan
Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak
terhadap pendokumentasian. Dalam berkembangnya lingkup praktik
keperawatan berdasarkan tren praktik keperawatan di Indonesia,
persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan sistem
pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin
kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan
kolaborasi, maka persyaratan pencatatan keperawatan harus sesuai.
Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai
manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung
jawaban.Kemampuan perawat sering disamakan dengan kemampuan
dalam membuat keputusan dan kegiatan lainnya yang dapat dilihat
pada dokumentasi (Nursalam, 2001).
c. Data Statistik Keperawatan
Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang
sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan
kesehatan serta penentuan jasa pelayanan (Nursalam, 2001).
-
30
d. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit
Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan
penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang diperlukan dapat sebagai
dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan
kasus yang sama dan perkiraan pembiayaan yang diperlukan
(Nursalam, 2001).
e. Ketrampilan Keperawatan
Meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan
masalah dan tindakan keperawatan pada pendekatan proses
keperawatan, terutama perubahan keadaan klien yang cepat akan
sangat bermanfaat dalam pencatatan (Nursalam, 2001).
f. Resiko Tindakan
Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif
berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor risiko manajemen
atau pengelolaan.Manajemen risiko adalah pengukuran keselamatan
klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal
serta melindungi perawat dari tindakan kelainan.Manajemen risiko
ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai risiko terjadinya
perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi : catatan
tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, informed consent,
dan catatan penolakan klien terhadap tindakan (Nursalam, 2001).
-
31
4. Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang
hampir sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik, properti,
dan performa yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan
seluruh komponen yang terlibat.Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya
pemakaian konsistensi dan evaluasi.Standar keperawatan adalah suatu
pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau
performa yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk
dan arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh
karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga
kesehatan profesional lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang
membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang
bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan
standar yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan
pasien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan (misconduct).
Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk
individu perawat, berarti menunjukan adanya tanggung jawab terhadap
dokumentasi praktik keperawatan dalam kontek proses keperawatan.
Dengan mengasumsikan tanggung jawab dan mutu kerja yang baik dalam
praktik keperawatan, termasuk di dalamnya dokumentasi terhadap
tindakan independen dan interdependen.Keikutsertaan dalam
melaksanakan kode (seperti kode American Nursing Association) bagian
-
32
perawat menunjukkan adanya tanggung jawab.Kode ini memberikan
pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap
individu pasien dan masyarakat dapat dipenuhi (Nursalam, 2001).
E. Proses keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang
bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada
saat ini dan waktu sebelumnya (Carpenito Moyet, 2005 dalam Potter
Perry, 2009).
Pengkajian keperawatan meliputi dua tahap, yaitu :
a. Mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber primer (klien) dan
sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan rekam medis).
b. Analisis seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis
keperawatan, mengidentifikasi berbagai masalah yang saling
berhubungan dan mengembangkan rencana keperawatan yang besifat
individual (Potter Perry, 2009).
Tujuannnya adalah untuk menyusun data dasar (database)
mengenai kebutuhan, masalah kesehatan dan respons klien terhadap
masalah.Data harus menunjukkan pengalaman yang berhubungan,
praktik kesehatan, tujuan, nilai, dan harapan terhadap sistem pelayanan
kesehatan (Potter Perry 2009).
-
33
2. Diagnosis.
Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons
individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang
aktual dan potensial, atau proses kehidupan (NANDA International
dalam Potter Perry, 2009).
Diagnosis keperawatan berfokus pada respons aktual atau potensial
klien terhadap masalah kesehatan dibandingkan dengan kejadian
fisiologis, komplikasi atau penyakit (Potter Perry 2009).
Ada empat tipe diagnosis keperawatan (Potter Perry, 2009):
a. Diagnosis keperawatan aktual.
Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang terdapat dalam individu, keluarga atau
komunitas.
b. Diagnosis keperawatan resiko.
Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses
kehidupan yang mungkin menyebabkan individu, keluarga, atau
komunitas menjadi rentan.
c. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan.
Penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga, atau komunitas
serta keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan dan aktualisasi
potensi kesehatan manusia sebagai ungkapan kesiapan mereka untuk
meningkatkan perilaku kesehatan tertentu, seperti nutrisi dan
olahraga.
-
34
d. Diagnosis keperawatan sejahtera
Menggambarkan respons manusia terhadap tingkat kesejahteraan
dalam individu, keluarga, atau komunitas yang memiliki kesiapan
untuk peningkatan.Ini merupakan penilaian klinis tentang individu,
keluarga, atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan
tertentu ketingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
3. Perencanaan.
Menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi klien serta
mencapai tujuan dan hasil. Aspek lain dari perencanaan adalah penetapan
prioritas bagi klien. Perencanaan yang baik membutuhkan kerjasama
perawat dengan klien dan keluarganya, konsultasi dengan anggota tim,
serta peninjauan kepustakaan terkait.
Penetapan prioritas adalah penyusunan urutan diagnosis
keperawatan/ masalah klien dengan menggunakan tingkat kedaruratan/
kepentingan untuk memperoleh tahapan intervensi keperawatan yang
dibutuhkan. Dalam menetapkan tujuan , batasan waktu bergantung pada
sifat masalah, etiologi, kondisi keseluruhan pasien dan lingkungan terapi.
Tujuan yang berpusat pada klien bersifat tunggal, dapat diamati, dapat
diukur, terbatas oleh waktu, mutual, dan realistis (Potter Perry 2009).
4. Implementasi/ Intervensi.
Intervensi merupakan bentuk penanganan yang dilakukan oleh
perawat berdasarkan pertimbangan dan pengetahuan klinis yang
-
35
bertujuan meningkatkan hasil perawatan klien (Bulechek, Butcher, dan
Dochterman 2008 dalam Potter Perry 2009).
Intervensi meliputi :
a. Perawatan langsung, yaitu Penanganan yang dilaksanakan setelah
berinteraksi dengan klien.
b. Perawatan tidak langsung adalah penanganan yang dilakukan tanpa
adanya klien, namun tetap bersifat representatif untuk klien
(Bulechek 2008 dalam Potter Perry 2009).
Proses implementasi terdiri atas (Potter Perry 2009) :
1) Pengkajian ulang
2) Meninjau dan merevisi rencana asuhan keperawatan yang ada
3) Mengorganisasi sumber daya dan pemberian asuhan
4) Mengantisipasi dan mencegah komplikasi
5) Mengimplementasikan intervensi keperawatan
5. Evaluasi
Merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien. Evaluasi meliputi dua komponen :
a. Penilaian kondisi atau situasi
b. Penilaian adanya perubahan
Proses evaluasi meliputi lima unsur, yang terdiri atas :
a. Mengidentifikasikan kriteria dan standar evaluasi
-
36
b. Mengumpulkan data untuk menentukan apakah kriteria dan standar
telah dipenuhi
c. Menginterpretasi dan meringkas data
d. Mendokumentasikan temuan dan setiap pertimbangan klinis
e. Menghentikan, meneruskan, atau merevisi rencana perawatan
(Potter Perry 2009).
F. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan proses keperawatan
Perawat memiliki tanggung jawab untuk membuat keputusan klinis
yang tepat dan akurat. Pengambilan keputusan klinis merupakan hal yang
membedakan antara perawat dan staf teknis lainnya. Benner (1994) dalam
Potter-Perry (2009) menjelaskan pengambilan keputusan klinis sebagai
keputusan yang terdiri atas pemikiran kritis dan penuh pertimbangan, serta
penerapan dari ilmu serta pikiran praktis. Berpikir kritis bisa juga dikatakan
mempengaruhi proses keperawatan. Sebagai mana diungkapkan Potter
Perry (2009) berpikir kritis merupakan tanda atau standar untuk perawat
professional yang kompeten. Kemampuan untuk berpikir kritis, meningkatkan
praktik klinik dan mengurangi kesalahan pada penilaian klinis adalah visi dari
praktek keperawatan (Di Vito-Thomas, 2005 dalam Potter-Perry ,2009).
Ada lima komponen berpikir kritis (Potter-Perry, 2009), yang terdiri
atas :
-
37
1. Pengetahuan dasar spesifik.
Pengetahuan ini bervariasi tergantung pada pengalaman pendidikan
dasar perawat, kursus pendidikan berkelanjutan, dan kuliah tambahan.
Dibutuhkan inisiatif perawat untuk membaca literature keperawatan
mengikuti perkembangan terakhir ilmu keperawatan. Pengetahuan dasar
meliputi informasi dan teori dari ilmu dasar, rasa kemanusiaan, ilmu
perilaku dan keperawatan. Perawat menggunakan pengetahuan dasar
namun dengan jalan yang berbeda dari ilmu kesehatan lainnya karena
memikirkan masalah klien secara holistic.
2. Pengalaman.
Pengalaman belajar klinis diperlukan untuk memenuhi ketrampilan
membuat keputusan klinis, Roche (2002) dalam Potter-Perry
(2009).Pengalaman adalah laboratorium untuk menguji pengetahuan
keperawatan.Pengalaman diperlukan untuk beradaptasi dan revisi dalam
pendekatan pada klien, sehingga dapat mengakomodasi
keadaan.Berdasar pengalaman dapat mengerti situasi klinis, mengenali
pola kesehatan klien dan menilai apakah pola itu berkaitan dengan
kesehatan klien.
3. Kompetensi proses keperawatan.
Kompetensi, terutama tentang proses keperawatan, adalah
komponen ketiga dari model pemikiran kritis. Melalui bagian ini akan
lebih mengerti hubungan antara pemikiran kritis dengan proses
keperawatan.
-
38
4. Perilaku dalam pemikiran kritis.
Terdapat 11 perilaku dalam berpikir kritis (Paul, 1993 dalam
Potter-Perry 2009), yaitu; percaya diri, berpikir independen, keadilan,
tanggung jawab dan otoritas, mau mengambil resiko, disiplin, persisten,
kreatif, rasa ingin tahu, integritas, dan rendah hati. Perilaku tersebut
menggambarkan bagaimana pendekatan seorang pemikir kritis yang
berhasil dalam menyelesaikan masalah.
5. Standar untuk berpikir kritis.
Komponen standar ini meliputi standar intelektual dan standar
professional, menurut Kataoka Yohiro dan Saylor (1994) dalam Potter-
Perry (2009).
a. Standar intelektual.
Standar intelektual merupakan petunjuk atau prinsip untuk
berpikir rasional.Saat memikirkan masalah klien, gunakan standar
intelektual seperti ketepatan, akurasi, dan konsistensi untuk
memastikan keputusan klinis kita benar. Ada 14 standar intelektual
menurut Paul (1994) dalam Potter-Perry (2009), yaitu: jelas, tepat,
spesifik, akurat, relevan, beralasan, konsisten, logis, dalam, luas,
lengkap, signifikan, tercukupi (untuk tujuan), dan adil.
b. Standar profesional.
Standar profesional untuk pemikiran kritis merujuk pada
kriteria etik penilaian keperawatan, kriteria berdasarkan bukti untuk
evaluasi dan kriteria untuk tanggung jawab profesional (Paul, 1993
-
39
dalam Potter-Perry, 2009). Standar profesional didasarkan pada hasil
penelitian atau pengalaman berdasarkan standar yang dikembangkan
oleh ahli klinis dan inisiatif sebuah institusi.
G. Kerangka Teori
Gambar 2.2 Kerangka Teori Penelitian
(Nursalam,2002 dan Potter-Perry 2009)
Conference
- Pre Conference
- Post Conference
Pelaksanaan Dokumentasi
Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
Faktor-faktor yang mempengaruhi
dokumentasi proses keperawatan
(Berpikir kritis)
1. Pengetahuan dasar spesifik.
2. Pengalaman.
3. Kompetensi Proses Keperawatan
4. Perilaku dalam pemikiran kritis.
5. Standar untuk berpikir kritis
-
40
H. Kerangka Konsep Penelitian
Gambar 2.3 Kerangka Konsep Penelitian
Keterangan :
: Diteliti
: Tidak diteliti
I. Hipotesis
Ha : Ada hubungan antara preconference dengan pelaksanaan dokumentasi
asuhan keperawatandi RSUD dr. R. Goetheng Taroenadibrata
Purbalingga.
H :Tidak ada hubungan antara preconference dengan pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatandi RSUD dr. R. Goetheng
Taroenadibrata Purbalingga.
Variabel Terikat :
Pelaksanaan Dokumentsi
keperawatan Perawat
Variabel Bebas :
1. Pre Conference
Faktor faktor yang mempengaruhi
dokumentasi proses keperawatan
(Berpikir kritis)
1. Pengetahuan dasar spesifik.
2. Pengalaman.
3. Kompetensi Proses Keperawatan
4. Perilaku dalam pemikiran kritis.
5. Standar untuk berpikir kritis