shock septico

Dr. Carlos Respardo R1CGAsesor: Dr. Juarez UCI

Definición Sepsis: es la respuesta sistemica contra un

agente infeccioso

SEPSISSEPSIS

INFECCIONINFECCION SIRSSIRS

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

PARASITEMIA

VIRUS

OTROS

OTROS

PANCREATITIS

SEPSIS GRAVE

SHOCK SEPTICO

trauma

quemaduras

SRISSRIS cuando presenta al menos dos de los

siguientes hallazgos:1.Temperatura corporal >38 °C o <36 °C.2.Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por

minuto (taquicardia)3.Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20

rpm, ó PaCO2 <32 mmHg)

4.Recuento leucocitario >12.000 células/mcl, <4.000 células/mcl o más de 10% de formas inmaduras en sangre periférica.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Gac Méd Méx Vol.137 No. 2, 2001

Sepsis abdominalInfeccion abdominal:1.Peritonitis bacteriana2.Absceso intrabdominal

Sepsis abdominal:SIRS + infeccion abdominal

Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006

Sepsis Signos clinicos:1. Fiebre o a veces hipotermia2. Taquicardia3. Taquipnea

Signos hemodinamicos:1. Aumento del volumen minuto (normal o bajo)2. Disminucion de resistencia vascular sistemica

Signos bioquimicos: Leucocitosis o leucopenia, alcalosis respiratoria, aumento

de la vel de eritrosedimentacion, pcr, proca, trombocitopenia, aumento de metabolismo celular, hiperglucemia inexplicable.


Sepsis graveSepsis + disfuncion de organos


Shock septicoSepsis grave + hipotension

Presion sistolica < 90 mmHg o una arterial media <60 mmHg

Signos de alteracion de perfusion tisular, elevacion de lactato, alteraciones de actividad mental, disminucion de la diuresis


PIRO(predisposing factors, infection, response, organ dysfunction)

Vincent J L, Wendon J, Groeneveld J, Marshall J C, Streat S, Carlet J. The PIRO concept: O is for organ dysfunction. Crit Care 2003; 7: 260-4

SOFA(evaluacion secuencial de la insuficiencia de organos)

Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686

SOFADisfunción de órgano o sistema si score individual

< 3Fracaso de órgano o sistema si score individual

≥ 3

SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o más órganos

(sistemas) definidos por score ≥ 3; mortalidad = 82,6 % Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25:

686

Epidemiologia La incidencia en UCI varia del 15 al

50%El 40% con sepsis desarrolla shock

septicoMortalidad de 40 al 80%En trauma abdominal mayor la sepsis

puede presentarse en 30 a 80%


Epidemiologia Incidencia cada vez mayorUso de dispositivos invasivosTradicionalmente asociadas a organismos

gramnegativosSitio de infección: mas frecuente en la

actualidad el tracto respiratorio.


Fisiopatologia Agresion infecciosaAgresion infecciosa

Desencadenantes iniciales:Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc.

Desencadenantes iniciales:Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc.

Activacion y señalizacion celular:Macrofagos, PMN, plaquetas, cels

endoteliales etc.

Activacion y señalizacion celular:Macrofagos, PMN, plaquetas, cels

endoteliales etc.

Liberacion de mediadores:TNF, interleucinas, PAF, etc.Liberacion de mediadores:

TNF, interleucinas, PAF, etc.

Lesion endotelialLesion endotelial

Disfuncion multiorganicaDisfuncion multiorganica

muertemuerte

Activacion de los sistemas de complemento, de contacto y coagulacion

Activacion de los sistemas de complemento, de contacto y coagulacion

Liberacion de los radicales libres de

oxigeno, metabolitos del ac araquidonico etc.

Liberacion de los radicales libres de

oxigeno, metabolitos del ac araquidonico etc.


Opciones terapeuticasLos intentos para reanimar al paciente deben

de combinarse con una busqueda intensa de la fuente de infeccion

Instituirse antibioticoterapia adecuada (modificable si es necesario al tener resultado de cultivos)

Eliminacion de foco infeccioso

cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

Resucitacion inicial urgente“ABC”Airway: (via aerea)Casi todos los paciente tienen indicaciones

para intubacion y ventilacion mecanica

Indicacion porque

hipoxemia No se garantiza una alta FiO2 por mascarilla; debe agregarse PEEP

Falla ventilatoria (elevacion inapropiada de PCO2, signos de fatiga muscular ventilatoria)

Asegurar una remocion adecuada de CO2, corregir hipoxia por hipoventilacion, prevenir paro respiratorio

Hipoperfusion de organos vitales Descansar musculos ventilatorios (desviar salida cardiaca a organos vitales)

obnibulacion Proteger y asegurar via aerea

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

Breathing: (respiracion)Inicialmente ventilacion mecanica con sedacion

Si es necesario paralisis para remover el trabajo respiratorio

El cambio de respiracion espontanea a ventilacion mecanica disminuye el retorno venoso

Se debe imponer un volumen tidal pequeño de 6 a 8 ml/kg para minimizar hipotension debido a altas presiones intratoracicas


Circulacion“time is tissue”

Para la resucitacion inicial de shock septico hipovolemico se instalo el protocolo rivers

Este requiere monitoreo inmediato (incluso antes de admision a la UCI

MAP (objetivo >65 mm Hg), PVC (8 a 12 mmHg), y ScvO2 (>70%)


Manejo hemodinamicoLos componentes para soporte en shock

septico son:

1.Resucitacion con volumen

2.Administracion de drogas vasoactivas

3.Mantenimiento de oxigenacion adecuada


Resucitacion con volumenNo ay beneficio demostrable de terapia con

coloides sobre cristaloides

Se recomienda iniciar con cristaloides

Un bolo inicial de 2L es un buen volumen inicial en pacientes adultos con shock septico

Las presiones extremadamente elevadas se deben evitar ya que pueden contribuir a la fuga capilar


Drogas vasoactivasagente Dosis tipicas Efecto

cronotropicoEfecto inotropico

vasoconstricion

Dopamina 6-20 μg/kg/min

++ ++ + o ++

Epinefrina 1-10 μg/min ++ ++ ++

Norepinefrina 2-30 μg/min + + ++

Fenilefrina 20-200 μg/min

-- -- ++

vasopresina 0.01-0.04 U/min

-- -- ++•La mayoria de los intensivistas usan dopamina o norepinefrina como agente vasoactivo inicial en shock septico.

•Ambos pueden elevar la presion sanguinea y el indice cardiaco, pero el indice puede elevarse mas con dopamina

•Esta puede causar o exacerbar taquicardia

•La norepinefrina es mas potente que la dopamina para lograr una PAM optima. Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-

Hill 2008

Los efectos adversos de vasoconstriccion relacionada a la norepinefrina son raros.

Si la depresion miocardica debido a la sepsis es severa, o si el paciente tiene disfuncion preexistente, se debe iniciar con inotropicos de preferencia dobutamina.

Se recomienda la terapia inotropica guiada por cateter central para pacientes con indice cardiaco menor a

3 L/min/m2


Oxigenacion Una oxigenacion mayor esta asociada con

mejores resultados en estudios recientes.

Incluido en el protocolo de rivers a efectuarse en las primeras 6 horas.


Otra terapia de soporteCORTICOESTEROIDES:Dosis suprafarmacologicas de esteroides

fallaron en producir un beneficio en estudios aleatorizados.

Pueden incrementar el riesgo de infeccion.Administrando dosis fisiologicas de esteroides

parecen ser promisorios en estudios de 1990En el 2000 annane y colegas: estudio

observacional enfocandose en la habilidad de respuesta de una dosis de ACTH


Los pacientes que recibieron estimulacion por ACTH pero no se elevaron los niveles de cortisol tuvieron una mortalidad del 75% a los 28 dias

Los pacientes que no responden tuvieron un valor predictivo de mortalidad mas alto que los que tenian valores de cortisol disminuidos

Dando dosis bajas de de esteroides en no respondedores se asocio con mejora de la mortalidad y disminucion en el tiempo de administracion de vasopresores


TERAPIA INTENSIVA DE INSULINA:

Van den Berghe et al demostraron que el control de la glicemia (80-100 mg/dL) disminuyo la mortalidad.

Reduce el rango de muerte en disfuncion multiorganica secundario a sepsis

Mejora la fagocitosis y la destruccion de bacterias

La campaña sobreviviendo a la sepsis recomienda mantener una glucosa sanguinea menor a 150 mg/dL(grado D)


PROTEINA C ACTIVADA:

Las manifestaciones subclinicas de coagulopatia estan presentes en todos los pacientes con sepsis

La evidencia clinica de CID es menos comun pero acarrea una alta mortalidad cuando se presenta

PCA potente inhibidor de la generacion de trombina


La FDA aprobo la PCA solo en sepsis severa con un “alto riesgo de muerte”

APACHE II score >25

Riesgo de sangrado


Sepsis con foco abdominalAntibioticoterapia apropiada y pronta

intervencion quirurgica

La contaminacion abdominal controlada por mecanismos de defensa local

La infeccion es manejada con remocion del foco ademas de antibioticos

En sepsis se usa cirugia, uso de antibioticos soporte organico y nutricio


El cultivo del material infectado tomado en la primer intervencion tiene un gran valor para prevenir la falla al tratamiento

La posible indicacion para cambiar de antibiotico es la resistencia de la bacteria al elegido

El tratamiento inicial debe incluir cobertura para anaerobios y contra bacilos gram (-)


Es comun la asociacion se un aminoglucosido con clindamicina o metronidazol

Triple esquema agregando una cefalosporina

Monoterapia de carbapenem (imipenem- cilastatina o meropenem) semejante a aminoglucosidos

Ciprofloxacino mas metronidazol contra imipenem indice de falla de 14 y 19%

Imipenem superioridad in vitro 98%cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171

Fluoroquinolonas con metronidazol ha dado buenos resultados

En infeccion posoperatoria no ha mostrado eficacia la terapia combinada y puede ser eficaz el uso de agentes unicos (quinolonas o carbapenem)

Enterococo aumenta el indice de falla de 14 a 28%

Iniciar manejo con vancomicina de manera empirica


Se debe conocer la resistencia bacteriana de cada hospital

P. aeruginosa, SAMR, Enterococo faecalis y faecium

Esta resistencia cambia con el tiempo y en cada hospital


Tratamiento quirurgicoa) Eliminar la fuente de infeccion

b) Reducir la contaminacion bacteriana de la cavidad peritoneal

c) Prevencion de la infeccion abdominal persistente o recurrente


Eliminar la fuente de infeccionEl tipo de cirugia dependera de

1.Fuente de la infeccion

2.Grado de contaminacion

3.Estado fisiologico cronico y agudo del

paciente


La peritonitis secundaria se maneja mediante laparotomia en linea media

Visualizar la fuente de infeccion

Realizar limpieza necesaria

Reducir la fuente bacteriana

En perforacion de colon se debe realizar reseccion colonica y hacer colostomia con fistula mucosa distal en bolsa de hartmann


Reduccion de contaminacion bacterianaRetirar todo el exudado purulento y remover

materia fecal o alimento

Explorar regiones pelvicas, correderas parietocolicas y espacios subfrenicos

Ellavado peritoneal con solucion salina es el metodo mas empleado

Antibioticos en soluciones


Prevencion de infeccion persistente En la actualidad los drenajes solo se usan

solo para mantener drenado un absceso o secresiones viscerales y controlar una fistula

Si se plantea el manejo con relaparotomias el manejo con abdomen abierto esta indicado

Las relaparotomias constituyen el manejo agresivo de las infecciones


Se realizan en tiempos especificados en 24 – 72 horas

Independientemente de las condiciones en las que se encuentre el paciente tratando de prevenir la colección de material infectado

Se realiza en quirofano y en ocasiones en la UCI que reuna las condiciones necesarias

Si existe deterioro del paciente es conveniente realizar TAC


En abdomen abierto se usan materiales transparentes para cubrir la herida quirurgica

Se aconseja en pacientes que se piensa necesitaran mas de dos relaparotomias o en los que es imposible cerrar la pared abdominal

Posibilidad de evisceracion, perdida de liquidos y electroliticos, fistulas entericas y contaminacion

En pacientes con pancreatitis el manejo con abdomen abierto o cerrado fue semejante


Pronostico Indice de peritonitis de mannheim

Factores de riesgo

Edad >50 años 5

Sexo femenino 5

Disfuncion organica 7

Malignidad 4

Duracion preoperatoria >24 hrs con infeccion

4

Origen de sepsis no colonica

4

Peritonitis difusa generalizada

6

Exudado Claro Purulento Fecal

0612


Indice menor de 21 puntos: -mortalidad media de 2.3%

Puntaje de 21 a 29: -mortalidad de 22.5%

Mayor de 29: -se eleva a 59%

Para un puntaje de 26% la sensibilidad fue de 86% con una especificidad de 74%


APACHE II

Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418

Mortalidad

Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418

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