short case dr. afdhalun (acs)-tanti
TRANSCRIPT
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SHORT CASE
ACS NSTEMI
PENYUSUN
Tanti Widya Ishwara
030.07.253
PEMBIMBING
Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM
SHORT CASE
Nama Mahasiswa : Tanti Widya Ishwara Tanda Tangan :
NIM : 030.07.253
Dokter Pembimbing : dr. Afdhalun A. Hakim Sp,JP, FIHA, FAsCC
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 tahun Suku bangsa : Sumda
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekejaan : Karyawan swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Griya Batu Asri Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2012
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 29 Mei 2012
Pukul : 12.00 WIB
Keluhan Utama
Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke
tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri. Nyeri dada ini di awali tanpa ada
faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien,
namun tidak ada rasa berdebar-debar. Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian
ISDN sublingual.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS belum pernah seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi diketahui pasien
beberapa tahun ini namun tidak diobati. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak
ada. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma dan riwayat atopi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke.
Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti.
Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak.
Riwayat Alergi
Pasien tidak ada riwayat atopi, alergi obat atau makanan tertentu.
Faktor resiko kardiovaskuler
1. Modified :
Overweight (+)
Hipertensi (+)
Merokok (+)
Dislipidemia (+)
DM (+)
2. Unmodified
Pria
Riwayat penyakit keluarga : stroke
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan Gizi : BB : 85.5 kg
: TB : 170 cm
: BMI : 29.5 overweight
Tanda Vital : TD 140/90 mmHg
: Nadi 100 x/menit
: Pernafasan 18 x/menit
: Suhu 36,3˚ C
2. Status Generalis
Kepala : Normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5+2cm H2O
Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 cm medial midklavikularis
kiri
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V, 1 cm medial midklavikularis
kiri
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, tidak terdapat murmur, tidak terdapat
gallop
Paru
Inspeksi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris, tidak ada yang tertinggal
Palpasi : Gerak dinding dada teraba simetris, tidak ada yang tertinggal.
: Vocal fremitus teraba sama keras.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru,
tidak terdapat wheezing.
Abdomen
Inspeksi : Buncit
Palpasi : Supel, hangat, hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak terdapat nyeri
tekan.
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Terdapat bising usus 2x/menit
Ekstremitas
Atas : Terdapat akral dingin, basah, tidak terdapat oedem.
Bawah : Terdapat akral dingin, basah dan terdapat pitting oedem
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Darah, tanggal 29 Mei 2012
- Leukosit : 14.300/mm3
- Hb : 13,7g/dl
- Ht : 39,7 %
- Trombosit : 248.000/mm3
- LED : 20 mm/jam
- Ureum : 26.2 mg/dl
- Kreatinin : 1,03 mg/dl
- Natrium : 144 meq/l
- Kalium : 3,7 meq/l
- Chlor ida : 108 meq/l
- GDS : 197 mg/dl
- Gol. Darah : A
- Kolesterol : 232
- Trigliserid : 79
- HDL-cholesterol : 48
- LDL-Cholesterol : 166
2. EKG
Tanggal 29 Mei 2012
Kesan : Irama sinus, T inverted di sandapan I, AVL, V5, V6
3. Troponin T
Tanggal 26 Mei 2012, hasil belum ada.
Resume
Tn. D, 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih
sejak 9 jam SMRS. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. Nyeri
timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak. Nyeri dada pasien dirasakan
berkurang setelah pemberian ISDN sublingual. Pasien memiliki riwayat sakit stroke di
keluarga. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu, dan konsumsi
makanan berlemak. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight, dan tekanan darah
meningkat. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis, peningkatan LED, dan
dislipidemi.
Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis
1. Chest pain e.c ACS NSTEMI
Dasar Diagnosis
- Nyeri dada menjalar, tidak terlokalisir
- Sesak
- Serangan timbul mendadak
- Riwayat darah tinggi tidak terkontrol
- 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM, dislipidemi, merokok
TIMI Score pada pasien : 1 (low)
Diagnosis Banding
- Pericarditis
- Pneumothorax
- Chest wall injuries
- Reflux oesophagitis
- Musculoskeletas pain
Penatalaksanaan :
Pasang Oksigen sungkup 4L/menit
IV line, RL emergency 500 cc/24 jam
Pasang monitor
Nitrat/ISDN 5mg
Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg, max 200 μg)
Clopidogrel 75mg
Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon)
Aspirin
Terapi :
- 02 4L/menit
- Concor (gol. Bisoprolol/ACE inhibitor)
- Lactulat (laxans)
- Tensifast (OAH)
- Proxime (Aspirin)
- CPG
- Stator/atorvastatin (gol. Statin)
- Rencana PCI