Stj.Dt.İbrahim Şevki BAYRAKDAR

050100042

8.Staj Grubu

Tükrük BezleriTükürük bezleri majör ve minör olmak üzere ikiye ayrılırlar.Majör tükürük bezleri üç çifttir ve parotis, submandibuler, sublingual glandlardan oluşur.Minör tükürük bezleri ise yumuşak ve sert damakta, dudaktaki müközmembranlarda, bukkalmukozada, farenks duvarları, burun ve paranazal sinüslerde lokalize 700-1000 sayıda olmak üzere yerleşmişlerdir.

Parotis BeziParotis bezi retromandibulerfossa lokalizasyonlu olup, tepesi yukarıda bir üçgen konumundadır.Önde ramus mandibulanınön kenarı, altta skmadalesinin ön kenarı ve digastrik kasın arka karnı, üstte arcus zygomaticus, arkada mastoid kemik tarafından sınırlandırılır.Fasial sinir parotis bezini süperfisyel ve derin olmak üzere iki loba ayırır. Bunlar gerçek loblar değillerdir.

Parotis bezinin duktusu(Stenon veya Stensen kanalı) yaklaşık 6-7cm uzunluğundadır. Parotisinsüperfisyel lobunun ön kısmından kaynaklanır ve masseter kasını çaprazlayarak ilerler. Bu kasın ön kenarında içe dönerek buksinatör kas ve bukkal mukozayı delerek üst ikinci molar diş hizasında ağız içine açılır.

Parotis bezinin fasyası derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasının uzantısıdır ve glanda ulaşan fasya ikiye ayrılarak glandı bir zarf gibi sarar.

Gland fasyası organa sıkıca yapışık olup bez parankiminin derinlerine kadar uzanarak onu kompartmanlara böler. Bu özelliği nedeniyle parotis abselerinde fluktuasyon saptanmaz.

Parotis bezinin arterleri a.carotis eksternadan gelir, venleri ise v.jugularis eksternaya dökülür.

N.glossofarengeustan kaynak alan parasempatik liflerle innerve olur.

Submandibuler BezBoyun her iki tarafında digastriküçgende(submandibulerüçgen) yer alır.Derin servikal fasyanınyüzeyel tabakasından ayrılan ve glandı bir zarf gibi saran fasiyal kapsül ile kuşatılmıştır.Ancak kapsül, bez dokusuna sıkı sıkıya yapışmamıştır. Bu özellik bez dokusunun intrakapsülerçıkarılmasında kolaylık sağlar.

Bez dokusu önde, büyük kısmı milohiyoid, hiyoglossus ve stiloglossus kaslarının üzerindedir. Arkada skm kası ve common fasiyal ven ile; arka-üstte vena fasiyalis anteriorla; yukarıda mandibula altında a.maksillaris eksterna ve n.fasiyalisin mandibuler dalıyla, ön-altta digastrik kasın ön karnıyla komşuluk içindedir.

Arterleri a.fasiyalisten gelir venleri ise v.fasiyalise dökülür.

Submandibuler glandın innervasyonu parasempatik liflerledir ve glanda gelen lifler n.fasiyalisten köken alır.

Bezin yaklaşık 5 cm uzunluğundaki, aşağıdan yukarıya yatay seyirli Wharton kanalı olarak bilinen kanalı, alt yüzde lingual ve hipoglossal sinirlerin arasından geçerek, dil frenulumu altında ağız boşluğuna açılır. Cerrahi girişimlerde bu bölgeye çok özen göstermek gerekir.

Sublingual BezlerAğız tabanında submukozalolarak yerleşiktir.Bu bez iç yanda m.genioglossus ve m.geniohyoideus ile; dış yanda ise mandibula ile sınırlandırılmıştır. Altta ise bezi m.mylohyoideus sınırlar.Duktusu 10-15 kanal halinde ağız tabanına açılır.Damarları a.v.sublingualistengelir.Korda timpanininparasempatik lifleri tarafından innerve edilir.

Minör Tükürük BezleriBu bezler, orofarenks, oral kavite, burun, sinüs, larenksve trakea mukozası çevresinde yayılmışlardır.

Tüm tükürük sekresyonunun % 5-8’ini üretirler.

Majör tükürük bezlerini tutan hastalıkların minör tükürük bezlerini de tuttuğu göz önünde bulundurulmalıdır.

SialolithiazisTükrük bezlerinde ve kanallarında oluşan taşlardır.

Cinsiyet ayrımı göstermez

Herhangi bir yaşta görülebilir.

Genellikle major tükürük bezlerinde unilateral olarak gelişir.

Çoğu kez geniş kanallı tükürük bezlerinin kanallarında veya bez içi kanallarda lokalizedir.

Minör tükürük bezlerinde taş oluşumuna ilişkin veriler sınırlıdır. Ancak üst dudakta yer alan minör tükürük bezlerinde taş oluşumu diğer bölgelerden daha sık olarak görülür.

Sialolithiazis sıklığı bezler arasında değişiktir.

Submandibuler bez % 85

Parotis bezi %10

Sublingual bez % 5

Submandibuler glandda siyalolitiyazisin çok görülmesi, bu bez salgısının daha visköz, mukustan daha zengin ve kanalının geniş, kısmen kıvrımlı ve aşağıdan yukarıya bir seyir izlemesiyle açıklanabilir.

Siyalolit oluşması için öncelikle intraduktal bir jel formasyonuna gereksinim vardır. Jel üzerine glikoproteinler, mukopolisakkaritler, lipidler ve sellüler artıklardan oluşan organik maddeler ve Catuzları, fosfat ve karbonattan oluşan inorganik maddeler çökerek siyalolitleri oluşturur.

Tükürük pH’sının artması, obstrüksiyon, dehidratasyon ve orofarengeal enfeksiyonlar tükürük akımının azalmasına yol açarlar ve siyalolit oluşumunu kolaylaştırırlar.

Submandibüler bez taşları genellikle parotis bezi taşlarından daha iridir. Ayrıca submandibüler taşlar tek, parotis taşları genellikle birden çoktur.

Tükrük bezi taşları genellikle kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfattan oluşur.

Siyalolitlerle ilişkili sistemik hastalık guttur ve bunda da ürik asit taşları oluşur.

Parotis taşları daha küçük fakat multipl olurlar. Çoğu olguda parankim lokalizasyonludur.

Submandibüler taşlar % 70-80 kanaldadır.

Belirtiler ve yakınmalar yemek yerken ve sekretuaruyarıların arttığı dönemde belirginleşir. Çene ve dil altında, kulak memesi önünde ve altında ani şişmeler ve çok şiddetli ağrılar gelişir.

Kanalda tam obstrüksiyon yoksa ağrı ve şişlik bir iki saat içerisinde kendiliğinden kaybolur. Tekrarlayan uyarılar tabloyu eski haline getirir. Böyle bir saptama siyalolit olasılığının güçlü bir kanıtıdır.

Bu tekrarlayan şişlik her yemekte oluşmayabilir.

Bez veya kanalda ağrı ve hassasiyet vardır.

Enfeksiyon gelişirse ağrı ve hassasiyet artar,ateş görülür.Bu gibi durumlarda beze baskı yapıldığı zaman kanaldan cerehat gelir.

Tanı, ayrıntılı bir öykü, fizik muayene ve radyolojik incelemelerle konur.

Sessiz taşlar rutin muayenede veya grafilerleyakalanabilir.

Semptomlar, ağrılı şişlik(en sık semptom), ağrısız şişlik, tek başına ağrı, tükürük koliği şeklinde sıralanabilir.

Palpasyonla bimanuel olarak ağız tabanı arkadan öne doğru, Stensen kanalı çevresi ve masseter kası önü cildi muayene edilmelidir.

Palpasyonda tükrük bezi diffüz şişlik gösterir.

Tükrük akışı düzensiz ve düşük volümlüdür.

Taşın lokalizasyonu radyogramlarla yapılır.

Büyük taşlar standart metotlarla ‘’Okluzalgrafi,Ortopantomagrofi’’ görüntülenebilir.(%90 submandibular taş radiopak,%90 parotis taşı radiolüsent)

Sialografi,Ultrason veya CT yapılabilir.

Parotis ve submandibüler siyalolitlerin tanısında USG ve siyalografik incelemeler genellikle çok yararlıdır.

USG, solid kitleyi, kanal genişliğini ve bezdeki büyümeyi saptar.

Siyalografi, taşları dolma defekti olarak gösterir.Taşın lokalizasyonuna ilişkin açık bilgi verir, taşın arkasında kalan kanallardaki dilatasyon ve staz belirtilerini de gösterir.

TedavisiTedavi taşın lokalizasyonuna bağlıdır.

Taş küçük ise konservatif tedaviden fayda görür. Hasta iyi hidrate edilmeli, lokal sıcak uygulama ve masaj ile taş hareket ettirilmelidir. Sialogoglar da tükürük iletimini arttırarak tedaviye katkı sağlar.

Akut enfeksiyonla birlikte taş olan vakalarda standart tedavi antibiyotik,analjezik ve antipiretikleriiçerir.Bazen drenaj amacıyla cerrahi müdahaleryapılması gerekebilir ancak çoğu kez kanalın kendisi en iyi drenaj yoludur.Akut faz geçtikten sonra cerrahi müdahale yapılabilir.

Submandibular kanalın ön tarafında ve mukozanın hemen altındaki taşları çıkarmak çok kolaydır.

Lingual dal blokajı ile birlikte mandibular anestezi bu işlem için yeterlidir.

Ağız tabanına yapılan lokal infiltrasyon anestezisi tercih edilmez çünkü depo edilen solüsyon dokularda gerginliğe sebep olup taşın tam olarak palpe edilmesini engelleyebilir.

Palpasyondan sonra kanal ağzından içeriye bir sonda sokularak taşın yeri tam tespit edilir ve taşın önünden ve arkasından sütur geçirilerek askıya alınıp çalışma sırasında oynamaması sağlanır.

Mukoza tam taşın üzerinden insize edilir ve taş geniş bir küretle alınır.Yaraya diren konulur ve 48 saat yerinde bırakılır.

Eğer taş kanalın 2/3 arka kısmında veya bezde yani ağız tabanında derinde ise çıkartılması biraz daha güçtür.

Kanalın ağzından içeriye metal bir sond sokularak taşa değene kadar itilir.Bu pozisyonda bir film alınarak taşın gerçekten sondun ucunda olup olmadığı kontrol edilir.

Sond yerinde muhafaza edilerek ağız tabanı ekstra oral basınç ile yukarıya kaldırılır ve tam sondun üzerinden mümkün olduğunca taşa yakın bir insizyon yapılır.Bu insizyon yapılırken lingual sinire zarar vermemeye çalışılmalıdır.

Hemostatlar ve periost elavatörü ile künt disseksiyonyapılarak sona ulaşılır.Kanal kesilerek taşın alınacağı açıklık sağlanır ve bir küret veya hemostat yardımıyla yerinden çıkarılır.

Diren konularak suturlar atılır.Postoperatif dönemde ağız içinden ılık gargaralar ve ekstraoral olarak çene altına sıcak pansuman yapılıp drenajın artması sağlanır.

Submandibüler ve parotis bezlerinin hilusunda ve içinde yerleşim gösteren ve semptom oluşturan büyük taşlar bezin cerrahi eksizyonunu gerektirir.

TÜKÜRÜK BEZİ TAŞLARININ ENDOSKOPİK (KAMERALI) GÖRÜNTÜLENMESİ ve TEDAVİSİ-(SİALOENDOSKOPİ

Son zamanlarda popülarize olan diğer bir tedavi metodu ise sialoendoskopi denilen bir işlemle taşın çıkartılmasıdır. Endoskopun ucu 0,89-1,6 milimetre çapları arasındadır. Endoskop vasıtasıyla tükürük bezi kanalının dilaltına açılan ağzından girilerek kanal boyunca devam edilir ve taşın bulunduğu yere ulaşılarak taş nazikçe çıkartılır.

Bu sırada yapılan her işlem kamera vasıtasıyla monitöre aktarılmakta,kaydedilmekte ve izlenebilmektedir

İşlem genel anestezi (narkoz) alınmaksızın sadece bölgesel uyuşturma (lokal anestezi) ile yapılabilir. Böylece genel anestezi (narkoz) riskleri ortadan kalkmış olur.

Aynı zamanda dokulara zarar verilmediği için cerrahi riskler görülmez ve kozmetik açıdan hiçbir problem oluşmaz. Taşın alındığı tükürük bezi fonksiyon görmeye devam eder

Endoskop

Şematik olarak dil altı tükürük bezikanalından endoskop vasıtasıyla girilmesi

Resimlerde ağız içindeki dilaltıtükürük bezi kanalı ağzınınbulunması görülüyor

Tükürük bezikanalının ve taşın endoskop ilegörülmesi

Taşın parçalaraayrılması

Büyük parçalarıntemizlenmesi

Ufak taşların temizlenmesi

Taşlarıntemizlenmesinden sonraki kanaliçinin görüntüsü

Çıkartılan taşlar

Endoskopik görüntülerde aynı hastanın çene altı tükürük bezinde bulunan üç adet taşın ardı sıra endoskop yardımıyla kanal içerisinden çıkarılması ve taşlar temizlendikten sonra tükürük bezi kanalının görüntüsü izlenmekte.

Resimlerde yanak (parotis) tükürük bezi kanalı içerisindeki taşların "basket" denilen araç ile endoskopik olarak çıkarılması gösterilmekte ve çıkartılmış olan değişik büyüklükte taşlar görülmekte

Resimlerde doğrudan kanal içerisinden çıkarılamayacak kadar büyük taşların lazer ya da pnomatik taş kırıcılar ile kırıldıktan sonra çıkartılması gösterilmekte.

Resimlerde çene altı tükürük bezinin ağız içerisindeki kendi doğal kanalının girişinden itibaren en ince dalcıklarına kadar tükürük bezi içerisindeki seyrinin aşama aşama görüntüleri izlenmekte

Dinlediğiniz için teşekkürler….

KaynakçaAğız Cerrahisi - Herman F. Sailer ,Gion F. Pajarola

Tükrük Bezi Hastalıkları- Dr.Hasan Mercan , Prof.Dr.Cengiz YağızAğız Diş Çene Cerrahisi ve Hastalıkları-Prof.Dr.Mustafa TÜRKER , Prof.Dr.Şule YÜCETAŞ

Oral Diagnoz ve Radyoloji ders notları-Prof.Dr.A.BerhanYILMAZ

Sialoendoskopi-Doç. Dr. Cengiz KIRMAZ

www.tukurukbezi.com