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SIDA em UTI
Luciana Gioli Pereira
Curso de Terapia Intensiva
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HISTÓRICO - SIDA• 1981: Descrição de pneumocistose e sarcoma de
Kaposi em homossexuais previamente hígidos• 1983: Identificado retrovírus citopático• 1985: Diagnóstico sorológico para HIV-1• 1987: Introdução de antiretrovirais• 1996: Tratamento combinado “highly active
antiretroviral therapy” (HAART)• Estudo EuroSIDA comparou períodos de tratamento
(pre-HAART, 1994-1995; early-HAART, 1996-1997; and late-HAART, 1998-2002) e observou diminuição da mortalidade e progressão da doença.
Lancet 2003; 362:22
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UTI NA “ERA DOS ANTIRETROVIRAIS”
• Introdução da TARV e profilaxia efetiva das infecções oportunistas mudança na história natural da SIDA.
HIV Med. 2005;6:66-78
• Redução da mortalidade em UTI: = 37% - 57,7% 29% - 37%
Preditores de mortalidade Boa evoluçãoVentilação mecânica Albumina > 2,6Pneumocistose APACHE II < 13
Diagnóstico não associado-HIV
Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:262–267
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Chest 2009:135;11-17
UTI do “San Francisco General Hospital”
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• A melhoria da sobrevida dos pacientes HIV em UTI parece ser independente do uso da TARV. Porém:
• Uso de TARV está associado a:↑CD4 e ↓CV Albumina sérica elevada↓ admissões por condição associada a HIV↓ Pneumocistose
• Albumina sérica elevada e ausência de ventilação mecânica estão associados com sobrevivência.
• Adoção de práticas como ventilação protetora, “early-goal” na sepse e controle glicêmico intensivo talvez possam ajudar a explicar este fato.
UTI NA “ERA DOS ANTIRETROVIRAIS”
Chest 2009;135;11-17 Intensive Care Med 2009 Jul 28. [Epub ahead of print]
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CAUSAS DE ADMISSÃO EM UTI• Atualmente, infecções não relacionadas ao HIV e complicações
com a TARV superam as infecções oportunistas como causa de admissão em UTI.
Crit Care Med. 2006;34(1):239-40
• Falência respiratória permanece como causa mais comum de admissão em UTI, porém sua incidência tem diminuído assim como de Pneumocistose, principal infecção oportunista.
• Além da toxicidade da TARV, síndrome inflamatória da reconstituição imune representa importante complicação.
Crit Care Med. 2006;34(9 Suppl):S245-50
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS• Falência respiratória é a causa mais comum de admissão
em UTI. Crit Care Med. 2006;34:42-49
• Pneumocistose decaiu com TARV e pneumonia bacteriana continua sendo a infecção mais comum.
• PNM bacteriana: risco 7.8 x maior em pacientes HIV.
• Fatores de risco para PNM bacteriana: tabagismo, doença pulmonar pré-existente, neutropenia, uso CE, má nutrição. 2009 UpToDate
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Intensive Care Med. 2009 Jul 3. [Epub ahead of print]
ETIOLOGIES AND OUTCOME OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN HIV-INFECTED PATIENTS
ICU of the Saint-Louis Hospital1996 a 2006
Francois Barbier e cols
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• Estudo brasileiro com autópsia de 250 pacientes HIV que faleceram de insuficiência respiratória aguda (1990 a 2000) mostrou como principais causas: – PNM bacteriana (36%) – PCP (27%)
• Padrão histológico prevalente foi pneumonia intersticial aguda que revelou associação positiva com P. jiroveci e CMV.
• A ocorrência de infecções bacterianas nos pacientes HIV está relacionada à imunossupressão.
POST-MORTEM HISTOLOGICAL PULMONARY ANALYSIS IN PATIENTS WITH HIV/AIDS
Alexandre de Matos Soeiro, André L.D. Hovnanian, Edwin Roger Parra, Mauro Canzian, Vera Luiza Capelozzi
Clinics 2008;64:497-502
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIASDiagnóstico diferencialGrupos EtiologiasFungos P. jiroveci, H. capsulatum, C. neoformans, Candida spBactérias Pneumococo, hemófilos, S. aureus, P. aeruginosa,
Legionella, Nocardia, Pertussis e RhodococcusMicobactérias M. tuberculosis, M. avium, M. kansassiVirais CMV, vírus herpes simples, adenovírusNeoplasias Linfoma, sarcoma de KaposiPneumonite Pneumonite intersticial linfóide, medicamentos,
idiopáticaProtozoário Toxoplasma gondii
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ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS PULMONARES
1) Difuso 2) Nodular /cavitário 3) Segmentar /lobar
Pneumocystis Cryptococcus BactériasCitomegalovírus Nocardia Cryptococcus Edema pulmonar Abscesso pulmonar MucormycisLesão por droga Neoplasia EmboliaNeoplasia Aspergillus TBTB Legionella RadioterapiaCandida TB
I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias. J Pneumol 24(2); 1998
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIASRelação entre CD4 e agente infeccioso:
Qualquer PNM bacteriana, TB, Pneumonite intersticial, LNH< 200 P. jiroveci, C. neoformans< 100 P. aeruginosa, S. aureus, T. gondii, sarcoma de Kaposi< 50 Complexo M. avium, H. capsulatum, A. fumigatus,
CMV
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Exames complementares:• Rx tórax: exame inicial; DP puncionável = toracocentese• Toracocentese: características do líquido (exsudato, PMN,
Linfo, hemorrágico), culturas para micobactérias e fungos.• Escarro: TB e P. jiroveci• TC tórax: nódulos < 1 cm infecção e > 1 cm neoplasia.• Hemoculturas e sorologias: bactérias, micobactérias e
fungos. Pesquisar antígenos criptocócico e histoplasma.• Broncoscopia: LBA (dça grave, suspeita Kaposi, falha
terapêutica); biópsia transbrônquica (aspergilose, PNM por CMV, LNH).
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS1) Pneumonia Bacteriana• Agentes mais frequentes:
- S. pneumoniae (35 a 70%)- H. influenzae (3 a 40%)- P. aeruginosa (3 a 10%)- E. coli (6 a 7%)- Outros gram negativos (7 a 9%)
• Pacientes com CD4 < 200 > chance de doença pneumocócica invasiva.
• Quadro clínico semelhante ao dos pacientes não HIV• PNM pneumocócica: até 85% de HMC são positivas indicada em
todos os pacientes HIV com suspeita de PNM• Tratamento semelhante ao dos pacientes não HIV
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS2) Pneumonia por P. jiroveci (PCP)• Doença definidora de SIDA mais comum. Uso de profilaxia ao
diagnóstico não afasta a doença.• Quadro clínico: tosse seca, febre, dispnéia progressiva,
taquipnéia, evolução arrastada.• Rx tórax normal (5 a 10%) ou infiltrado reticular heterogêneo,
difuso, bilateral, simétrico mais comumente.• Gasometria arterial: pO2 < 70 (80% pacientes)• LDH sérica: prognóstico e resposta terapêutica• Pesquisa escarro e lavado broncoalveolar (exame histológico)• Tratamento: Sulfametoxazol+Trimetoprim 15-20mg/kg/d, 14-21d.• Corticóide: se paO2 < 70 ou gradiente alvéolo-arterial > 35
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS3.1) Tuberculose pulmonar• TB, assim como outras infecções e imunizações, promove
fenômeno de transativação heteróloga do HIV ↑CV ↓LT CD4 transitoriamente.
• Tratamento da TB em co-infectados, por si só, reduziria a CV mesmo sem TARV.
• Quadro clínico variável a depender da imunossupressão. CD4 < 400 comprometimento extra pulmonar associado (gânglios, MO).
• Rx tórax: típica doença cavitária e apical ou infiltrado reticulonodular difuso. Adenopatia hilar, derrame pleural (predomínio linfócitos).
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS3.2) Tuberculose pulmonar• BAAR 40-50%, LBA 50-60%, cultura escarro 80-90%.• Tratamento: esquema I + piridoxina (se neuropatia
periférica → isoniazida e etambutol).• Rifampicina: potente indutor do citocromo P450 reduz
concentração plasmática dos IP e ITRNN. • Contagem CD4 após 30d de E-I e avaliar início da TARV. • TARV: 2 ITRN + Efavirenz = 1ª escolha para pcts em uso de
rifampicina. Se gestante → nevirapina ou 3 ITRN.• PPD: não reator = repetir anualmente. Se PPD ≥ 5mm
iniciar quimioprofilaxia (isoniazida 5-10mg/kg) se excluída TB ativa. Reduz risco de TB em 7-80 vezes. Recomendações para TARV – Ministério da saúde 2007/2008
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS4) Pneumonia por CMV• Quadro clínico: febre, tosse não produtiva, dispnéia, hipoxemia.• Diagnóstico: Imunofluorescência no LBA. Macrófagos
pulmonares contendo inclusões intranucleares típicas.• Rx tórax: infiltrado intersticial difuso, opacidades
parenquimatosas, inúmeros nódulos.• TCAR: pequenos nódulos + áreas de consolidação ou vidro fosco. • Tratamento: Ganciclovir 5mg/kg/dose, IV, 2x/d/14-21d.
Manutenção: 6mg/kg/dose, IV, 1x/d/5x/sem, indefinidamente. Foscarnet 60 mg/kg, IV, 3x/d/14-21d. Manutenção: 90 mg/kg, IV, 1x/d, indefinidamente.
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INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
5.1) Sarcoma de Kaposi pulmonar• O envolvimento visceral é comum na associação com infecção
pelo HIV. • Principais sítios: trato gastrintestinal, pulmão, fígado e baço.• Qualquer segmento do trato gastrintestinal pode ser afetado,
embora estômago e duodeno sejam localizações mais freqüentes
• SK pulmonar é freqüentemente sintomático e guarda prognóstico desfavorável.
• Quadro clínico: dispnéia, tosse persistente não produtiva, dor torácica e febre.
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5.2) Sarcoma de Kaposi pulmonar• Rx tórax: padrão nodular difuso, pequeno componente
intersticial e derrame pleural (52%). Linhas B de Kerley são observadas em 71% das radiografias, adenopatia hilar ou mediastinal em 15%. As anormalidades radiográficas do parênquima tendem a ter distribuição central ou peri-hilar.
• Derrame pleural ocorre em cerca de 50% dos casos e é geralmente sanguinolento e com citologia negativa.
• Diagnóstico diferencial com PCP ou outras infecções oportunistas pulmonares se impõe. Pacientes com estes achados radiológicos devem ser submetidos a broncofibroscopia, EDA e colonoscopia.
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS• Acometimento neurológico ocorre em cerca de 40-60%
dos pacientes HIV, sendo manifestação inicial em 10-20% dos casos.
Infecções mais frequentes de SNC:Relacionadas ao HIV OportunistasMeningite asséptica ToxoplasmoseEncefalite CriptococoseMielopatia vacuolar NeurotuberculoseMiopatias Meningites virais e bacterianasNeuropatias, polineuropatias LPSNC e neurossífilisdesmielinizantes...
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Síndrome de cefaléia e meningismo• Sintomas: vômitos, febre, cefaléia, rigidez nuca,
confusão.• Causas:
-Agudas: meningite viral e bacteriana-Subagudas: TB, criptococose-Outras: neurossífilis e infiltração meníngea por
linfoma.• TC ou RNM: padrão vasculite (infiltrado mononuclear
ou formação de granulomas na parede vascular) sugere TB ou sífilis.
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SÍNDROMES NEUROLÓGICASSíndrome cerebral predominantemente focal• Achados: hemiparesia, afasia, apraxia, déficits sensoriais,
ataxia, múltiplos pares cranianos.• Causas mais comuns: Neurotoxo
LPSNC LEMP
• Outras: TuberculomaCriptococomaHerpesVaricela zoster CMV
Raros com CD4 < 200
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Síndrome cerebral predominantemente não focal
• Achados: disfunção cerebral mais difusa, podendo haver distúrbios cognitivos, motores, comportamentais, com ou sem RNC.
• Causa mais comum: complexo de demência relacionada a SIDA.
• Se houver rebaixamento, pensar em CMV.
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS1) Neurotoxoplasmose (focal)• Principal causa de lesão com efeito de massa.• Frequência tem diminuído com TARV e profilaxia para
pneumocistose.• CD4 < 100 em 80% dos pacientes.• TC: lesões (1-2 cm, múltiplas) hipodensas com reforço anelar,
preferencialmente em gânglios da base, edema perilesional. TC controle após 14d tratamento.
• Lesão única = biópsia estereotáxica• Tratamento: Sulfadiazina 100mg/kg/d
Pirimetamina 100mg (1°d), 50mg/dÁcido folínico 10-15mg/d
• Duração de 3-6 semanas. Evitar corticóides.
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS2) Linfoma primário do SNC (focal)• Neoplasia de SNC mais frequente em pacientes HIV.
Associada ao vírus Epstein-Barr.• Quadro subagudo, ausência de febre e rebaixamento.
Pode haver disfunção mental global e convulsões.• TC ou RM: lesões periventriculares, sólidas, irregulares,
qualquer local, 2-6cm, hipodensas, captação contraste. Efeito de massa importante.
• Biópsia é necessária para diagnóstico. LCR não ajuda e pode ser contra-indicado se HIC.
• Citologia oncótica em < 5% dos casos.• Prognóstico ruim. Sobrevida 4-6 meses com radioterapia.
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS3.1) Meningite criptocócica (sd cefaléia)• C. neoformans é principal agente causador de meningite em paciente com
SIDA. CD4 <100.
• Quadro subagudo com febre e cefaléia em 75% dos casos. Rigidez nucal em < 1/3 casos. ↓ absorção LCR hipertensão intracraniana (HIC).
• TC: edema, com ventrículos e cisternas reduzidos. RNM: imagens com hipersinal em T2, captação de contraste em T1, em núcleos da base lembrando “bolhas de sabão” (criptococomas).
• LCR: pode ser pouco alterado. Pesquisar fungo no LCR (tinta da china 70-94%) e cultura que é 95-100%.
• Látex: pesquisa do Ag criptocócico no LCR ou sangue é positiva na maioria dos pacientes com meningite (95%).
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS3.2) Meningite criptocócica (sd cefaléia)• Tratamento:
Anfotericina B 0,6-1mg/kg/d, IV (lipossomal)± Flucitosina 100mg/kg/d, VO
• Fase de indução = 14d. Controle com LCR. Se estéril, continuar com Fluconazol 400mg/d por 6-8 sem e após, permanecer com 200mg/d. Caso contrário, estender fase de indução.
• HIC: punção lombar recorrente e medida das pressões até DVP, s/n. • Manitol, acetazolamida e CE sem comprovação.• Prognóstico relacionado com nível de HIC. Ruim se: baixa
celularidade no LCR, hiponatremia, TC anormal, doença fúngica disseminada, altos títulos de Ag no LCR e recorrência.
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
4) Neurotuberculose (sd cefaléia)• Manifesta-se como lesão expansiva (raro) ou meningite
subaguda ou crônica.
• Em imunocomprometidos o efeito de massa é mais comum.
• Diagnóstico: LCR com celularidade, proteína e ADA↑, glicose ↓ e BAAR raramente . Pesquisa por PCR e cultura.
• Tratamento: esquema II por 9 meses + piridoxina (vit B6). Corticóide é recomendado por reduzir mortalidade: prednisona 1-2mg/kg/d, decrescendo em 6-8 sem.
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS5) Meningite bacteriana
• Pode ocorrer com qualquer CD4.• Incidência de meningite por Listeria é 65-145 vezes
maior que população geral.• Manifestações, diagnóstico e tratamento são
semelhantes ao paciente imunocompetente.
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SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
6) Meningoencefalite viral• Principais agentes: HSV 1 e 2, VZV, CMV, EBV, caxumba e
enterovírus. • Mais frequente = Herpes (?) cujo quadro é febre baixa,
letargia, confusão, convulsões, déficits motores e alteração comportamental.
• LCR: proteína e celularidade ↑ (linfocitário), glicose normal, hemácias. PCR tem S= 98%. Dx definitivo = biópsia.
• Tratamento: deve ser iniciado precocemente se suspeita. Aciclovir 10mg/kg/dose 8/8h, 10-14 dias.
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USO da TARV em UTI
• Aproximadamente 75% dos pacientes HIV admitidos em UTI não sabem do diagnóstico e/ou não recebem TARV.
Problemas BenefíciosVia de administração Reconstituição imune (exceto neurocripto)
Absorção errática Supressão viral na doença agudaPotencial resistência viral ↓risco de infecções oportunistasPossibilidade de IRISInterações de drogas Crit Care Med 2006; 34:42–49
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Crit Care Med 2006; 34:42–49
Uso da TARV em UTIEfeitos de ART importantes para intensivismo
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COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
A partir do momento que a TARV torna-se mais difundida, elevam-se as admissões em UTI por complicações com a terapia.
• Nefrotoxicidade: ajuste de doses dos ITRN pelo Cl cr.• Hepatotoxicidade: todas as classes.• SNC: efeitos neuropsiquiátricos relacionados ao
efavirenz.• SNP: neuropatia periférica relacionada ao uso dos ITRN.
Fraqueza muscular ascendente similar a Guillain Barré com d4T e ddI.
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COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
Síndromes de Hipersensibilidade• Abacavir: 10-14d tratamento (> 6 sem)
Dor abdominal, febre, rash, náusea, vômito, hipotensão, pneumonite intersticial, IResp.
• Nevirapina: Hepatite fulminante, necrose hepática, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica.
• Risco ↑: CD4 > 250 em mulheres e > 400 em homens.• Inibidores de protease: hepatite, especialmente em co-
infectados pelas virais.• Pancreatite: estavudina, didanosina, zalcitabina,
lopinavir/ritonavir.
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COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
Acidose Lática, Toxicidade mitocondrial• Descrita 1990s, relacionada ao uso dos ITRN (didadosina,
estavudina). • Toxicidade mitocondrial: prejuízo da síntese de ATP.• Incidência de acidose sintomática: 1 – 25,2 casos /1000
pacientes-ano com mortalidade >77%.• Fatores de risco: Clcr < 70 mL/min e CD4 < 250• Clínica: acidose assintomática a dor abdominal, náuseas,
vômitos. Neuropatia periférica, esteatose hepática, ↑transaminases.
• Suporte intensivo, bicarbonato, hemodiálise.• Em estudo: riboflavina, tiamina, e L-carnitina.
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RISCO CARDIOVASCULAR• Mortalidade relacionada a SIDA e infecções oportunistas vem decaindo enquanto
observa-se aumento das causas não associadas ao HIV como eventos cardiovasculares e diabetes.
• A infecção pelo HIV e o tratamento da SIDA podem predispor a eventos vasculares por mecanismos ainda incertos.
• Iniciado o tratamento ARV, espera-se que 33 a 82% dos pacientes desenvolvam hipercolesterolemia e 43 a 66% apresentem hipertrigliceridemia.
• Uso dos ITRNN e/ou IP causa anormalidades metabólicas como: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, baixo HDL, intolerância a glicose e diabetes.
• Coinfecção com HCV está associada com redução do risco de hipercolesterolemia. Prejuízo da síntese de colesterol ??
• A incidência de IAM aumentou devido a TARV com magnitude comparável ao risco atribuído a fatores tradicionais como HAS e DM.
Crit Care Med. 2006;34:42-49Recomendações para TARV – Ministério da saúde 2007/2008
Lancet Infect Dis 2004; 4:213–222
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HIV TARV
-Disfunção endotelial -Disfunção vascular e endotelial
-Aterosclerose -Hipertensão-Citocinas próinflamatórias -Resistência a insulina-Inflamação (PCR) -Nível fibrinogênio-HIV status -Sd lipodistrofia-Hipercoagulabilidade-Dislipidemia-Sd lipodistrofia
RISCO CARDIOVASCULAR
2009 UpToDate
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SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO INFLAMATÓRIA IMUNE (IRIS)
• Piora paradoxal do quadro clínico, após dias, meses ou anos do início da TARV. Por vezes, difícil de distinguir de infecções oportunistas.
• Relacionada à queda drástica da carga viral na periferia e possível melhora da resposta imune.
• Alto grau de morbidade e mortalidade, especialmente em indivíduos sem tratamento prévio e com algum acometimento de SNC.
• Manifestações refletem presença de infecções subclínicas, tumores ou desordens auto-imunes.
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SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO INFLAMATÓRIA IMUNE (IRIS)
• Agentes mais comuns: Herpes Zoster, CMV, M. tuberculosis, M. avium e C. neoformans.
• Fatores de risco para o desenvolvimento da IRIS: pacientes virgens de tratamento, independente da idade ou da contagem de CD4; duração e extensão da imunodeficiência; fatores de susceptibilidade genética e velocidade da reconstituição imune.
• Manejo da IRIS inclui manutenção da TARV, tratamento das doenças desencadeadas e introdução de CE sistêmicos nos casos mais graves.