VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐÓAN CHẨN ĐÓAN

VIÊM RUỘT THỪAVIÊM RUỘT THỪA

Bs Lê Quang ThôngBs Lê Quang ThôngTK Thăm dò Chẩn đoán BV Đà nẵngTK Thăm dò Chẩn đoán BV Đà nẵng

I/ TỪ KHÓA-SYNONYMS,KEYWORDSI/ TỪ KHÓA-SYNONYMS,KEYWORDSII/DẪN NHẬP-INTRODUCTIONII/DẪN NHẬP-INTRODUCTIONIII/ PHÂN BIỆT-DIFFERENTIALSIII/ PHÂN BIỆT-DIFFERENTIALSIV/ LÂMSÀNG - CLINICALIV/ LÂMSÀNG - CLINICALV/ HÌNH ẢNH-IMAGESV/ HÌNH ẢNH-IMAGESVI/KẾT LUẬN-CONCLUSIONVI/KẾT LUẬN-CONCLUSION

I/ TỪ KHÓA-SYNONYMS,KEYWORDSI/ TỪ KHÓA-SYNONYMS,KEYWORDS Acute appendicitisAcute appendicitis Inflammation of the appendixInflammation of the appendix

II/DẪN NHẬP-INTRODUCTIONII/DẪN NHẬP-INTRODUCTION Chẩn đoán đau bụng cấp vẫn còn là một vấn Chẩn đoán đau bụng cấp vẫn còn là một vấn

đề lớn dẫu rằng đã có những tiến bộ rõ rệt đề lớn dẫu rằng đã có những tiến bộ rõ rệt trong quy trình khai thác bệnh sử và thăm trong quy trình khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng, kèm những hổ trợ của máy khám lâm sàng, kèm những hổ trợ của máy điện toán và những thăm khám chuyên khoa điện toán và những thăm khám chuyên khoa như như siêu âm, chụp cắt lớp. Tỉ lệ sai sót như như siêu âm, chụp cắt lớp. Tỉ lệ sai sót trong chẩn đoán viêm ruột thừa được ghi nhận trong chẩn đoán viêm ruột thừa được ghi nhận lên đến 20 - 25%.lên đến 20 - 25%.

Yếu tố chủ yếu làm cho tỉ lệ sai sót trong chẩn Yếu tố chủ yếu làm cho tỉ lệ sai sót trong chẩn đoán viêm ruột thừa cao là do chẩn đoán phân đoán viêm ruột thừa cao là do chẩn đoán phân biệt kém giữa viêm ruột thừa cấp với các biệt kém giữa viêm ruột thừa cấp với các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác.nguyên nhân gây đau bụng cấp khác.

Một số phương pháp tính điểm dựa vào các Một số phương pháp tính điểm dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng  đã được dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng  đã được phát triển giúp cho chẩn đoán viêm ruột thừa phát triển giúp cho chẩn đoán viêm ruột thừa có kết quả tốt hơn. Bốn phương pháp tính có kết quả tốt hơn. Bốn phương pháp tính điểm được đánh giá tốt nhất là : Alvarado, điểm được đánh giá tốt nhất là : Alvarado, Ohmann, Teicher, LindbergOhmann, Teicher, Lindberg

Gần đây các tác giả đã đưa Siêu âm, kể cả CT Gần đây các tác giả đã đưa Siêu âm, kể cả CT và MRI để tăng cường thêm những truờng và MRI để tăng cường thêm những truờng hợp chẩn đóan nghi ngờ. hợp chẩn đóan nghi ngờ.

Siêu âm trong tăng cường Chẩn đóan RTV tỏ Siêu âm trong tăng cường Chẩn đóan RTV tỏ vẻ hữu hiệu và giá trị kinh tế nhất.vẻ hữu hiệu và giá trị kinh tế nhất.

HOA KỲ : HOA KỲ : 250.000 cas/năm - 7% dân số Hoa kỳ250.000 cas/năm - 7% dân số Hoa kỳ Cắt ruột thừa: biến chứng 4-15%Cắt ruột thừa: biến chứng 4-15% Chẩn đóan chính xác: Nam =78-92%,Nữ: 58-85%Chẩn đóan chính xác: Nam =78-92%,Nữ: 58-85% Dương tính giả phải căt RT ở nữ: 47%(10-39Y)Dương tính giả phải căt RT ở nữ: 47%(10-39Y) Tỷ lệ tử vong 0.2-0.8% do biến chứng bệnhTỷ lệ tử vong 0.2-0.8% do biến chứng bệnh Tỷ lệ tử vong > 20% người > 70Tvì chẩn đóan trễTỷ lệ tử vong > 20% người > 70Tvì chẩn đóan trễ Thủng nhiều ở tuổi <18T và >50TThủng nhiều ở tuổi <18T và >50T

III/ PHÂN BIỆT-DIFFERENTIALSIII/ PHÂN BIỆT-DIFFERENTIALS Thường gặpThường gặp• Viêm túi mật cấp-Acute Cholecystitis.Viêm túi mật cấp-Acute Cholecystitis.• Sỏi mật-CholelithiasisSỏi mật-Cholelithiasis• Bệnh đại tràng,túi thừa-Colon.DiverticulitisBệnh đại tràng,túi thừa-Colon.Diverticulitis• Viêm hạch mạc treo-Mesenteric AdenitisViêm hạch mạc treo-Mesenteric Adenitis• Dày nội mạc tử cung,lạc nội mạc tử cung - Dày nội mạc tử cung,lạc nội mạc tử cung -

Endometrioma/endometriosis Endometrioma/endometriosis • Unang buồng trứng xóăn-Ovarian torsionUnang buồng trứng xóăn-Ovarian torsion• Sỏi thận-Nephrolithiasis/urolithiasisSỏi thận-Nephrolithiasis/urolithiasis

Hiếm hơnHiếm hơn Bệnh Crohn-Crohn diseaseBệnh Crohn-Crohn disease Viêm phần phụ-AppendagitisViêm phần phụ-Appendagitis Viêm túi thừa-DiverticulitisViêm túi thừa-Diverticulitis Nhồi máu mạc treo-Segmental omental infartionNhồi máu mạc treo-Segmental omental infartion Viêm túi thừa - Meckel diverticulitisViêm túi thừa - Meckel diverticulitis Thủng dạ dày-Perforated peptic ulcerThủng dạ dày-Perforated peptic ulcer Thủng hồi hay manh tràng-Ileal or cecal perforationThủng hồi hay manh tràng-Ileal or cecal perforation Lai hồi tràng-Tuberculous ileitisLai hồi tràng-Tuberculous ileitis Viêm ruột do phẩy khuẩn-Yersinial ileitisViêm ruột do phẩy khuẩn-Yersinial ileitis Xóăn mạc nối-Omental torsionXóăn mạc nối-Omental torsion Sốt dòng Địa Trung hải-Familial Mediterranean feverSốt dòng Địa Trung hải-Familial Mediterranean fever

IV/ CLINICAL-LÂM SÀNGIV/ CLINICAL-LÂM SÀNG

Alvarado scoreĐiểm Alvarado là tổng điểm của 8 thông số trên -          Điểm thấp nhất : 0 -          Điểm cao nhất : 10Phần lớn các nghiên cứu xác nhận khi điểmAlvarado >= 7 : có chỉ định phẩu thuật, <=4 : xem như không có viêm ruột thừa. Từ 5 đến 6: cần nhập viện để theo dõi tiến triển

bệnh và đánh giá lại thường xuyên.

Alvarado score = MANTRELS score = MANTRELS

OHMANN scoreOHMANN score

Điểm Ohmann là tổng điểm của 8 thông số trên+ Điểm thấp nhất : 0+ Điểm cao nhất  : 16+ Các khuyến cáo của Ohmann theo số điểm đánh giá Số điểm Khuyến cáo< 6 : Loại trừ viêm ruột thừa. Cho xuất viện6 - 11.5 : Theo dõi thêm>= 12 : Phẩu thuật ngay lập tức

LINBERG ScoreLINBERG Score

LINBERG ScoreLINBERG Score

+ Điểm thấp nhất : -94 + Điểm cao nhất : +56Các khuyến cáo của Lindberg theo số điểm đánh giá -2 hoặc lớn hơn. Khỏang 45 % : Có khả

năng phẩu thuật -3 đến -16 : 44 % - 17 % Theo dõi và thăm

khám thường xuyên -17 hoặc nhỏ hơn. Khỏang 16 %: Theo dõi

hoặc cho bệnh nhân xuất viện

TEICHER scoreTEICHER score

Teicher scoreTeicher score Phương pháp tính điểm Teicher dựa vào 13 thông số ở Phương pháp tính điểm Teicher dựa vào 13 thông số ở

bảng trên. Mỗi thông số đúng sẽ được cộng thêm điểm bảng trên. Mỗi thông số đúng sẽ được cộng thêm điểm hoặc trừ bớt điểm tùy thuộc dấu cộng hoặc dấu trừ trong hoặc trừ bớt điểm tùy thuộc dấu cộng hoặc dấu trừ trong cột điểm tương ứng.cột điểm tương ứng.

+ Điểm thấp nhất : -17+ Điểm thấp nhất : -17 + Điểm cao nhất : +12+ Điểm cao nhất : +12

Các khuyến cáo của Teicher theo số điểm Các khuyến cáo của Teicher theo số điểm đánh giáđánh giá

  <= -6 Cần xem xét đến một chẩn đoán khác<= -6 Cần xem xét đến một chẩn đoán khác -6 < Số điểm < +2 Tiến hành theo dõi bệnh-6 < Số điểm < +2 Tiến hành theo dõi bệnh >= +2 Cần phẩu thuật ngay >= +2 Cần phẩu thuật ngay 

Teicher hướng dẫn sử dụng kết quả đánh giá như sau:Teicher hướng dẫn sử dụng kết quả đánh giá như sau: + Chỉ sử dụng phương pháp tính điểm này khi không + Chỉ sử dụng phương pháp tính điểm này khi không

chắc chắn về chẩn đoán viêm ruột thừa và chỉ định chắc chắn về chẩn đoán viêm ruột thừa và chỉ định phẩu thuậtphẩu thuật

+ Không áp dụng khuyến cáo theo dõi bệnh khi đã có + Không áp dụng khuyến cáo theo dõi bệnh khi đã có các chứng cớ lâm sàng rõ rệt của bệnh lý viêm phúc các chứng cớ lâm sàng rõ rệt của bệnh lý viêm phúc mạc do một nguyên nhân nào đó.mạc do một nguyên nhân nào đó.

+ Các trường hợp có khuyến cáo theo dõi  phải được + Các trường hợp có khuyến cáo theo dõi  phải được giám sát chặt chẽ hàng giờ các triệu chứng và các giám sát chặt chẽ hàng giờ các triệu chứng và các dấu hiệu sinh tồn cũng như thăm khám bụng. Xét dấu hiệu sinh tồn cũng như thăm khám bụng. Xét nghiệm số lượng bạch cầu mỗi 2 đến 4 giờnghiệm số lượng bạch cầu mỗi 2 đến 4 giờ

+ Các dấu hiệu và triệu chứng bệnh ngày càng tiến + Các dấu hiệu và triệu chứng bệnh ngày càng tiến triển là một chỉ định phẩu thuậttriển là một chỉ định phẩu thuật

+ Sau khi theo dõi từ 4 đến 6 giờ   mà không đủ + Sau khi theo dõi từ 4 đến 6 giờ   mà không đủ chứng cớ loại bỏ chẩn đoán viêm ruột thừa thì có chỉ chứng cớ loại bỏ chẩn đoán viêm ruột thừa thì có chỉ định phẩu thuật.định phẩu thuật.

Computed tomographyComputed tomography• CT bụng quan trong nhất theo quan điểm hiện nay làm CT bụng quan trong nhất theo quan điểm hiện nay làm

giảm mổ bụng trắng trong các truờng hợp nghi ngờ giảm mổ bụng trắng trong các truờng hợp nghi ngờ • Năm 1993, Malone CT 211 bệnh nhân: sensitivity Năm 1993, Malone CT 211 bệnh nhân: sensitivity

87% - specificity of 97%. 87% - specificity of 97%. • IV and oral contrast agent tăng sensitivity to 96-98%IV and oral contrast agent tăng sensitivity to 96-98%• In 1997, Lane - helical CT without contrast : sensitivity In 1997, Lane - helical CT without contrast : sensitivity

90% - specificity 97% 90% - specificity 97%• Helical CT ở người lớn với nghi ngờ VRT: Sensitivity Helical CT ở người lớn với nghi ngờ VRT: Sensitivity

93-96% - Specificity 92-99% (Lane, 1999; Ege, 2002; 93-96% - Specificity 92-99% (Lane, 1999; Ege, 2002; Yuksekkaya, 2004). Yuksekkaya, 2004).

• Năm 2004 Khảo sát ở trẻ em, Kaiser - nonenhanced Năm 2004 Khảo sát ở trẻ em, Kaiser - nonenhanced CT 66% sensitive.Sensitivity > 90% với IV contrastCT 66% sensitive.Sensitivity > 90% với IV contrast

• In 1997, Rao - helical CT 3% Gastrograffin -Superior In 1997, Rao - helical CT 3% Gastrograffin -Superior sensitivity of 98% and specificity of 98%. sensitivity of 98% and specificity of 98%.

UltrasonographyUltrasonography•1986, Puylaert : 1986, Puylaert : Sensitivity of 85-90% Sensitivity of 85-90% Sspecificity of 92-96%. Sspecificity of 92-96%. •Five studies 073 trẻ em : Five studies 073 trẻ em : Sensitivities 85-95% Sensitivities 85-95% Specificities 47-96%. Specificities 47-96%.

Radionuclide scanningRadionuclide scanning• Technetium-99m albumin IV. Technetium-99m albumin IV. • Hình ảnh xúât hiện sau 4 tiếng với dấu hiệu Hình ảnh xúât hiện sau 4 tiếng với dấu hiệu

viêmviêm• Four early studies in adults with suspected Four early studies in adults with suspected

appendicitis: Sensitivity 90% - Specificity of appendicitis: Sensitivity 90% - Specificity of 92-96%.92-96%.

• 98% appendicitis. 98% appendicitis. • Độ nhạy 98%, nhưng thời gian là bất lợiĐộ nhạy 98%, nhưng thời gian là bất lợi

V/CHẨN ĐÓAN HÌNH ẢNH- SIÊU ÂMV/CHẨN ĐÓAN HÌNH ẢNH- SIÊU ÂM

Phương tiện:Phương tiện: Linear probe > 5MHzLinear probe > 5MHzBí quyết:Bí quyết: Ép tăng dầnÉp tăng dần Ruột thừa ở vị trí bệnh Ruột thừa ở vị trí bệnh

nhân đau nhiều nhấtnhân đau nhiều nhất

Các dấu hiệu Siêu âmCác dấu hiệu Siêu âm Finger’s sign-Nhất dương Finger’s sign-Nhất dương

chỉchỉ Mitose’s sign-dấu Phân Mitose’s sign-dấu Phân

bàobào Coffee bean’s sign-dấu hạt Coffee bean’s sign-dấu hạt

càphêcàphê

Kỹ thuật khám Siêu âm Ruột Kỹ thuật khám Siêu âm Ruột thừa đầu tiên do Puylaert. thừa đầu tiên do Puylaert.

High-resolution linear array High-resolution linear array transducer (Dr. Puylaert had transducer (Dr. Puylaert had used a "T" shaped linear used a "T" shaped linear transducer). transducer).

Khám bắt đầu từ giữa bụng bên Khám bắt đầu từ giữa bụng bên phải trên rốn và kéo dần xuống phải trên rốn và kéo dần xuống Hố chậu phải Hố chậu phải

Tăng dần độ ép một cách từ từTăng dần độ ép một cách từ từ Ấn đầu dò cho đến lúc hơi và dịch Ấn đầu dò cho đến lúc hơi và dịch

ruột dịch chuyểnruột dịch chuyển Có thể ép hai tay tương tự như Có thể ép hai tay tương tự như

khám bụngkhám bụng Cái khó là xác định RT , kinh Cái khó là xác định RT , kinh

nghiệm đó là vùng đề kháng của nghiệm đó là vùng đề kháng của bệnh nhân,nên ta phải nhờ bệnh bệnh nhân,nên ta phải nhờ bệnh nhân chỉ điểmnhân chỉ điểm

Ruột thừa bình thuờng khó thể thấy bằng Ruột thừa bình thuờng khó thể thấy bằng Siêu âmSiêu âm

Viêm: hình ảnh echo kém bao quanh - Viêm: hình ảnh echo kém bao quanh - hyperechoic line surrounding the lumen. hyperechoic line surrounding the lumen.

Bề dày echo kém bình thường <2mm-Viêm Bề dày echo kém bình thường <2mm-Viêm >6mm(93%)>6mm(93%)

Ruột thừa lớn là dấu hiệu của nung mủ hay Ruột thừa lớn là dấu hiệu của nung mủ hay họai tử - enlargement of the appendix is a họai tử - enlargement of the appendix is a sign of suppurative or gangrenous sign of suppurative or gangrenous appendicitis. appendicitis.

appendicolith. appendicolith.

Kết luậnKết luận RTV vẫn là bài tóan nhiều lời giải và đến nay RTV vẫn là bài tóan nhiều lời giải và đến nay

chưa hòan chỉnh 100%chưa hòan chỉnh 100% Tỷ lệ đến gần 100% hòan hảo khi đội ngũ y bác sĩ Tỷ lệ đến gần 100% hòan hảo khi đội ngũ y bác sĩ

theo dõi kỹ và cận lâm sàng đầy đủtheo dõi kỹ và cận lâm sàng đầy đủ ““Digital sign” hay Mac Burney point vẫn là chủ Digital sign” hay Mac Burney point vẫn là chủ

đạo.đạo. Tham gia trong chẩn đóan hình ảnh Siêu âm hiện Tham gia trong chẩn đóan hình ảnh Siêu âm hiện

nay đứng sau CT và chỉ có tính cách cộng nay đứng sau CT và chỉ có tính cách cộng điểm,tham khảođiểm,tham khảo

Người thầy thuốc phẩu thuật chịu trách nhiệm và Người thầy thuốc phẩu thuật chịu trách nhiệm và quyết định phẩu thụât hay khôngquyết định phẩu thụât hay không

SIÊU ÂM CHẨN ĐÓAN RUỘT THỪA VIÊMSIÊU ÂM CHẨN ĐÓAN RUỘT THỪA VIÊM

Tài liệu tham khảoTài liệu tham khảo   Yahoo& Google.com với từ khóa “Appendicitis”Yahoo& Google.com với từ khóa “Appendicitis” MedNote - Smartie MedNote - Smartie Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Annals of Emergency Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Annals of Emergency

Medicine. 15(5):557-64, 1986 May. Medicine. 15(5):557-64, 1986 May. Alvarado A. [letter]. JAMA. 277(8):626, 1997 Feb. Alvarado A. [letter]. JAMA. 277(8):626, 1997 Feb. Fenyo G, Lindberg G, Blind P, Enochsson L, Oberg A. Diagnostic decision support in suspected Fenyo G, Lindberg G, Blind P, Enochsson L, Oberg A. Diagnostic decision support in suspected

acute appendicitis: validation of a simplified scoring system. European Journal of Surgery. acute appendicitis: validation of a simplified scoring system. European Journal of Surgery. 163(11):831-8, 1997 Nov. 163(11):831-8, 1997 Nov.

François Y, Bonvoisin S, Descos L, Vignal J. Étude prospective d'un score prédictif d'appendicitie François Y, Bonvoisin S, Descos L, Vignal J. Étude prospective d'un score prédictif d'appendicitie dans les doulers de la fosse iliaque droite. Gastroenterol Clin Biol. 15:794-799. dans les doulers de la fosse iliaque droite. Gastroenterol Clin Biol. 15:794-799.

Lindberg G, Fenyo G. Algorithmic diagnosis of appendicitis using Bayes' theorem and logistic Lindberg G, Fenyo G. Algorithmic diagnosis of appendicitis using Bayes' theorem and logistic regression. In: Bernardo JM, DeGront MH, Lindley DV, Smith AF, eds. Bayesian statistics 3, regression. In: Bernardo JM, DeGront MH, Lindley DV, Smith AF, eds. Bayesian statistics 3, Oxford: Oxford University Press, 1988: 665-668. Oxford: Oxford University Press, 1988: 665-668.

Ohmann C, Franke C, Yang Q. Margulies M. Chan M. van Elk PJ. de Dombal FT. Roher HD. Ohmann C, Franke C, Yang Q. Margulies M. Chan M. van Elk PJ. de Dombal FT. Roher HD. Diagnosescore für akute Appendicitis. Chirurg. 66(2):135-41, 1995 Feb. Diagnosescore für akute Appendicitis. Chirurg. 66(2):135-41, 1995 Feb.

Ohmann C, Yang Q, Franke C. Diagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain Study Ohmann C, Yang Q, Franke C. Diagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain Study Group. European Journal of Surgery. 161(4):273-81, 1995 Apr. Group. European Journal of Surgery. 161(4):273-81, 1995 Apr.

Ohmann C, Franke C, Yang Q. Clinical benefit of a diagnostic score for appendicitis: results of a Ohmann C, Franke C, Yang Q. Clinical benefit of a diagnostic score for appendicitis: results of a prospective interventional study. German Study Group of Acute Abdominal Pain. [Clinical Trial. prospective interventional study. German Study Group of Acute Abdominal Pain. [Clinical Trial. Journal Article. Multicenter Study] Archives of Surgery. 134(9):993-6, 1999 Sep. Journal Article. Multicenter Study] Archives of Surgery. 134(9):993-6, 1999 Sep.

Teicher I, Landa B, Cohen M, Kabnick LS, Wise L. Scoring system to aid in diagnoses of Teicher I, Landa B, Cohen M, Kabnick LS, Wise L. Scoring system to aid in diagnoses of appendicitis. Ann Surg. 198(6):753-759, 1983 Dec. appendicitis. Ann Surg. 198(6):753-759, 1983 Dec.