30 SIFILISUL

Definiţie. Sifilisul (sin: lues) este o boală cu transmitere sexuală, produsă de o spirochetă microaerofilă - - Treponema pallidum.

30.1 Etiologie T. pallidum este o bacterie care aparţine ordinului Spirochetalae, familia Treponematacee. Nu poate fi distinsă prin metode morfologice, chimice sau imuno-logice de treponemele care produc pianul (T. pertenue), pinta (T. carateum) si sifilisul endemic (T. pallidum var. Bosnia), ceea ce explică dificultăţile care apar uneori în diferenţierea serologică a afecţiunilor determinate de aceste organisme. Structură. T. pallidum este un bacil spiralat, cu lungimea de 5-20 µm si grosimea de 0,1-2 µm. Are 8-14 spire egale, regulate, cu o amplitudine de 0,2-0,3 µm si o distanţă între ele de 1,1 µm, caracteristici care se menţin si după fixare. T. pallidum nu este vizibilă la examenul microscopic obişnuit, dar poate fi observată prin ultramicroscopie (v. pag. 363) sau microscopie electronică. Aceasta din urmă permite evidenţierea elementelor structurale principale: protoplastul, filamentul axial şi peretele celular. Protoplastul este înconjurat de o membrană citoplasmatică cu rol de barieră osmotică, esenţială pentru metabolismul celular. Filamentul axial, format din 6-8 fibrile elastice, răsucite în jurul protoplastului, este responsabil de forma helicoidală a treponemei. Peretele celular conţine diferite proteine imunogene1 şi este alcătuit la rândul lui din trei- straturi; cel mai important este stratul intern, compus din peptidoglicani care alcătuiesc un "microschelet" cu rol de menţinere a formei şi protecţie a citoplasmei faţă de agresiunile fizice. T. pallidum este înconjurată de un strat extern amorf, format din mucopolizaharide, care protejează împotriva fagocitozei.

Metabolism si cultivare. T. pallidum este un organism facultativ anaerob. Are capacitatea de a metaboliza glucoza şi piruvatul şi posedă sistemul citocromic. In condiţii optime, in vitro, replicarea se produce prin fisiune, la intervale de 30-33 ore. Este sensibilă la temperaturi mai mari de 38°C, ceea ce explică eficacitatea piretoterapiei utilizată înaintea descoperirii penicilinei. Tulpinile virulente nu pot fi cultivate in vitro, ci numai prin inoculare în testicule de iepure; acesta dezvoltă orhită şi treponemele pot fi recoltate după 6-10 zile de la inoculare.

30.2 Patogenie Pielea şi mucoasele intacte reprezintă o barieră protectoare împotriva infecţiei cu T. pallidum. Penetrarea are loc, probabil, la nivelul unor leziuni cu pierdere de substanţă, micro- sau macroscopice, produse în timpul contactului sexual. Sifilisul primar. După ce au ajuns în derm, treponemele stimulează mecanismele imunitare ale gazdei. Principalele celule implicate sunt:

1. Neutrofilele. Iniţial se produce o acumulare de neutrofile, care fagocitează o parte din treponeme, fără ca opsonizarea lor prealabilă să fie obligatorie. Unele treponeme scapă însă acestui mecanism de apărare, observaţie explicabilă prin următoarele ipoteze: a) existenţa unui înveliş care face treponemele rezistente la acţiunea enzimelor lizozomale;

1 Acestea sunt mai puţine decât în cazul altor bacterii, iar răspunsul imun pe care îl determina este redus.

b) lipsa de fuziune a fagozomilor cu lizozomii, fapt ce permite persistenţa intracitoplasmatică a treponemelor.

2. Limfocitele. O parte dintre treponemele care au rezistat "atacului" neutrofilelor rămân la poarta de intrare, iar altele ajung pe cale limfatică în ganglionii regionali. Aici sunt înconjurate de limfocite T şi B şi determină un răspuns imun celular şi umoral specific.

3. Macrofagele. Sunt atrase în zona porţii de intrare şi activate de limfokine. Fagocitează treponemele, determinând reducerea numărului lor şi vindecarea sifilomului.

Sifilisul secundar. Paradoxal, deşi mecanismele imunologice rezolvă infecţia de la poarta de intrare, la 3-6 săptămâni de la debutul şancrului apar manifestări de infecţie treponemică generalizată. Acestea au următoarele caractere: a) sunt rezultatul diseminării hematogene a treponemelor; b) leziunile sunt predominant cutanate, zonă care datorită temperaturii scăzute oferă condiţii mai bune de multiplicare; c) aspectul leziunilor, diferit de cel al şancrului, sugerează dezvoltarea unui grad de imunitate sistemică. In acest stadiu, titrul anticorpilor este foarte ridicat, dar numai o parte a lor are efect protector. Deşi gazda este incapabilă să vindece infecţia, injectarea intradermică de T. pallidum nu produce leziuni (stare de premuniţie). Sifilisul latent. După o perioadă variabilă de timp imunitatea gazdei devine eficientă şi inhibă apariţia de noi leziuni. Boala intră în faza de latenţă. Treponemele continuă să persiste şi, după un interval cuprins între l şi 20 ani, apar manifestările de terţiarism. Sifilisul terţiar. Este caracterizat prin leziuni cu aspect histopatologic granulomatos, ceea ce sugerează că ar fi produse printr-un mecanism de hipersensibilitate la antigene treponemice.

30.3 Manifestări clinice In funcţie de tipul manifestărilor clinice sifilisul este subîmpărţit în următoarele stadii:

• sifilis primar (şancru dur); • sifilis secundar (leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie şi afectarea altor organe şi

sisteme); • sifilis latent (teste serologice pozitive, fără semne sau simptome); • sifilis terţiar (afectare cutanată, neurologică, cardio-vasculară şi a altor

viscere). Transmitere. Transmiterea sexuală este cea mai frecventă. Alte modalităţi de contaminare sunt: transfuzii de sânge, transplacentar de la mamă la făt, contactul direct cu secreţiile infectante. Transmiterea indirectă (prin obiecte) este mai mult ipotetică. La locul inoculării, după o perioadă medie de 21 zile (cu limite între 10 şi 90 zile) se dezvoltă leziunea primară (şancrul dur sau sifilomul). Incubaţia variază în funcţie de mărimea inoculului şi de prezenţa sau absenţa unor leziuni cu pierdere de substanţă. Netratat, sifilomul persistă 1-6 săptămâni şi se vindecă fără cicatrice. Leziunile de lues secundar apar după 3-6 săptămâni de la debutul leziunii primare, dar acest interval este variabil (ex: în unele cazuri apar înainte de vindecarea leziunii primare, în alte cazuri apar la luni după apariţia leziunii primare). Chiar netrataţi, pacienţii devin mai puţin contagioşi la circa 6-12 luni de la infecţie. După această perioadă, modificările imunologice limitează apariţia leziunilor infecţioase cutaneo-mucoase., dar nu împiedică progresia, bolii si afectarea viscerală. Sifilisul latent urmează stadiului secundar şi, la 2/3 din bolnavi, poate persista întreaga viaţă. Numai 15-40% dintre bolnavii netrataţi dezvoltă, sifilis terţiar.

30.3.1 Sifilisul primar Se caracterizează prin prezenţa sifilomului (şancrul dar) şi a adenopatiei luetice satelite. Sifilomul. Apare la locul de penetrare a treponemelor, după aproximativ 21 zile de la contactul infectant. Debutează ca o macula eritematoasă, care în evoluţie devine rapid papulă inflamatorie si se erodează central. Se poate vindeca spontan. Recurenţele sifilomului sunt rare si se numesc şancre redux. Clasic, sifilomul are următoarele caractere: eroziune rotund - ovalară cu diametrul de l-2 cm. bine delimitată, cu contur regulat, ale cărei margini se pierd în ţesutul sănătos din jur. Suprafaţa este netedă, curată, de aspect cărnos, acoperită, de o secreţie clară, bogată, în spirochete, dând impresia de "lăcuit". Uneori se observă secreţii pseudo-membranoase cenuşiu-gălbui sau o crustă hematică. Este nedureros şi neinflamator (devine dureros mimai dacă se suprainfectează sau este traumatizat). Baza sifilomului este indurată: induraţia apare la 4-5 zile de la debutul leziunii si persistă. 2-3 luni după epitelizarea ei, ceea ce permite un diagnostic retrospectiv. Din punct de vedere al localizării şancrele pot fi:

1. genitale (90% din cazuri). Zonele de elecţie la. bărbaţi sunt glandul, şanţul balano-prepuţial (leziunile cu această localizare produc sifilomul "în balama"), prepuţul teaca penisului. Uneori poate afecta uretra. determinând un aspect de uretrită negonococică. Alteori poate conduce la fimoză inflamatorie ca singură manifestare clinică decelabilă. La, femei afectează în ordine: labiile, vaginul, uretra, perineul, cervixul. Sifiloamele cu aceste localizări pot rămâne nedecelate.

2. extragenitale. Apariţia lor este determinată de cele mai multe ori de contactele sexuale orale şi anale. Afectează: regiunea. cefalică, (buze, limbă, amigdale, peribucal). regiunea mamelonară. toracele şi abdomenul (au aspect ulcero-crustos), extremităţile (panariţiu luetic), regiunea ano-rectală (sifilomul ano-rectal trebuie avut în vedere la orice pacient cu dureri rectale, scaune sanguinolente, fisuri sau ulceraţii anale).

După număr şancrele pot fi: unice (cel mai adesea) sau multiple (simultane, prin inoculări multiple în cadrul aceluiaşi contact sau succesive, ca urmare a unor contacte infectante multiple). Dimensiunile şancrelor sunt foarte variabile de la câţiva mm (şancru pitic) la 4-5 cm (şancru gigant). După profunzime se descriu forme papulo-erozive, ulcerate (ulceraţie largă, profundă, care se epitelizează cu cicatrice), terebrante (lasă cicatrici mutilante), gangrenoase (în producerea lor sunt incriminate infecţii asociate cu alţi germeni). Luesul decapitat. Este caracterizat prin absenţa şancrului. Contaminarea se face prin spermă (bărbaţi cu sifilis latent paucispirochetic), transplacentar sau transfuzional. Uneori se întâlneşte la partenerii trataţi incomplet. Adenopatia luetică. Apare la 7 zile de la constituirea şancrului, în teritoriul de drenaj limfatic al acestuia, cel mai frecvent în ganglionii inghinali. Are următoarele caractere: unilaterală (rar bilaterală), poliganglionară, neinflamatorie (constituită din ganglioni elastici, bine delimitaţi, mobili, nedureroşi) şi spontan rezolutivă (dispare după săptămâni-luni de la vindecarea sifilomului). Adenopatia devine inflamatorie numai dacă sifilomul se suprainfectează cu alţi germeni. Adenopatia inghinală este însoţită uneori de limfangită dorsală a penisului. Diagnostic diferenţial: herpes simplex, şancru moale, ulcere traumatice, limfogranulomatoza veneriană, infecţii bacteriene, carcinom spinocelular, boala Behçet, erupţii postmedicamentoase, alte cauze de balanită erozivă (psoriazis, sindrom Reiter, lichen plan). Complicaţii. La bărbat: fimoză, parafimoză, suprainfecţie cu germeni banali (produce forme gangrenoase şi fagedenice) sau cu H. ducrey (produce şancrul mixt), elefantiazis penian şi scrotal (produs prin blocajul mecanic al căilor limfatice şi al staţiilor ganglionare). La femei: edem al

labiilor mari şi mici.

30.3.2 Sifilisul secundar Este stadiul de septicemie treponemică, caracterizat prin semne şi simptome sistemice şi manifestări cutaneo-mucoase tranzitorii şi polimorfe. In perioada de tranziţie de la luesul primar la cel secundar, treponemele diseminează pe cale hematogenă şi limfatică. Indiferent de locul unde s-au cantonat iniţial, treponemele se multiplică şi, în 3-6 săptămâni de la apariţia şancrului, determină manifestările de lues secundar. Leziunile cutaneo-mucoase caracteristice stadiului de secundarism se numesc sifilide. Ele sunt iniţial simetrice, dar pe măsura evoluţiei bolii capătă tendinţă la asimetrie şi grupare. Sifilidele sunt de obicei nepruriginoase, pruritul fiind mai frecvent la imunosupresaţi. Cu sau fără tratament se vindecă în 2-10 săptămâni fără a lăsa cicatrici.

• Sifilide cutanate: - Sifilide maculare (rozeola luetică). Reprezintă cea mai precoce manifestare cutanată a

luesului secundar şi constituie circa 10% din erupţiile de secundarism. Erupţia rozeolică apare la 9-10 săptămâni de la infecţie şi este formată din macule rotund-ovalare, cu diametrul de 1-2 cm, de culoare roz-pal ("ca floarea de piersic"), discrete, cu margini estompate. Maculele sunt nescuamoase, nepruriginoase şi dispar la vitropresiune. Se localizează mai ales pe trunchi, rădăcina membrelor şi uneori pe zonele flexoare ale extremităţilor. Respectă de obicei faţa şi gâtul, dar pot afecta orice zonă, inclusiv palmele şi plantele. Există numeroase variante morfologice ale erupţiei rozeolice: în plăci mari, punctiformă, urticată, granulară, nigricantă. Rozeola de recidivă se caracterizează prin: dimensiuni mai mari, leziuni mai grupate, limitarea la una sau câteva regiuni topografice, evoluţie mai lentă, rezistenţă mai mare la tratament.

- Sifilide papuloase. Apar între 4 si 12 luni de la debutul bolii. Pot fi intricate cu rozeola sau separate de aceasta printr-o perioadă de câteva luni. Au mai multe forme clinice:

a. sifilide papuloase lenticulare: leziuni discoide, rotund-ovalare, cu diametrul de 3-10 mm, de culoare roşie-arămie, ferme la pal-pare, nedureroase; suprafaţa poate fi strălucitoare sau acoperită de scuame fine, a căror detaşare centrală lasă un guleraş periferic (coleretul Biett). Leziunile se pot distribui simetric pe întreg corpul sau afectează numai unele regiuni (faţă, palme şi plante). Cele localizate palmo-plantar sunt hiperkeratozice şi infiltrate, putând fi confundate cu dermatomicoze sau calozităţi (clavi sifilitici). Sunt sensibile la palpare. Erupţia evoluează în pusee, ceea ce face sa coexiste elemente de vârste diferite. Se remit în câteva luni lăsând macule pigmentate. Forme particulare:

- sifilide papuloase seboreice; localizate pe zonele seboreice: frunte, nazogenian, presternal, interscapular;

- sifilide papulo-erozive; localizate în zonele intertriginoase: comisuri bucala, şanţul nazo-labial, retroauricular.

b. sifilide papulo-scuamoase. Sunt asemănătoare sifilidelor papuloase, dar scuamele sunt mai evidente şi au uneori aspect psoriaziform.

c. sifilide foliculare. Sunt papule eritematoase foliculare care apar în pusee pe faţă şi extremităţi. Se întâlnesc mai ales la alcoolici şi debilitaţi.

d. sifilide pustuloase. Sunt unele dintre cele mai rare manifestări de sifilis secundar. Apar diseminate pe trunchi şi extremităţi şi afectează frecvent faţa,

mai ales fruntea. Pustulele au o bază eritematoasă infiltrată. Involuează lent, dând naştere la eroziuni sau ulceraţii, unele acoperite de cruste groase, pluristratificate (sifilide rupioide). Erupţia are mai multe variante morfologice: sifilide pustuloase miliare, sifilide acneiforme, sifilide impetigoide, sifilide ectimatoase.

e. sifilide corimbiforme. Sunt o variantă rară, care apare în sifilisul secundar tardiv, la 6-8 luni după infecţie. Aspectul tipic este de papulă mare, centrală, înconjurată de leziuni papuloase satelite. Par a fi mai frecvente la bolnavii cu tulburări neurologice.

f. sifilide inelare. Sunt mai frecvente la negri. Se localizează mai ales pe obraji, în apropierea comisurilor bucale. Sunt constituite din papule mici, turtite, acoperite de scuame fine, grupate inelar sau circinat, putând mima sarcoidele inelare.

Toate tipurile de sifilide sunt spontan rezolutive. Pustulele se pot vindeca cu hipo- sau hiperpigmentări. Hipopigmentarea este rezultatul inhibării parţiale a melanogenezei şi se observă mai frecvent în zona gâtului, de obicei la femei (colierul Venerei sau leucodermia sifilitică}. Maculele de-pigmentate sunt înconjurate de o areolă hiperpigmentată şi se aseamănă cu leziunile din vitiligo. Sunt posibile şi alterări ale ţesutului elastic, datorate distrugerii elastinei de către procesul inflamator, având drept consecinţă formarea de leziuni anetodermice.

• Sifilide mucoase. Leziunile mucoase, prezente la 20 - 70% din pacienţi, sunt bogate în spirochete şi foarte contagioase. Clasic se descriu următoarele forme:

- Plăci mucoase. Prezente la 20% din cazuri. Sunt arii denudate, erodate, eritematoase sau acoperite de depozite cenuşii pseudomembranoase, care pot conflua în plăci. Sunt nedureroase şi se pot localiza în regiunea cavităţii bucale (amigdale, limbă, faringe, gingii, buze) sau genital (labii, vagin, cervix). La nivelul comisurilor labiale plăcile mucoase sunt uşor infiltrate, papuloase, şi prezintă fisuri. Limba poate avea aspect depapilat. Datorită fricţiunii, plăcile mucoase din regiunea genitală şi anală au caracter papulo-eroziv. Faringita luetică se întâlneşte la 25% din cazuri. Este caracterizată prin eritem difuz faringo-amigdalian, asociat cu edem şi eroziuni. Este nedureroasă. Se poate asocia cu amigdalită, epiglotită şi laringită, manifestate prin disfonie.

- Condiloma lata. Sunt papule hipertrofice, roşii sau hipopigmentate, macerate, exudative. Suprafaţa lor este netedă, rareori papilomatoasă. Apar de elecţie în regiunea genitală şi anală; rareori afectează comisurile bucale, axilele, regiunea submamară sau interdigitală. Când se suprainfectează bacterian capătă un miros neplăcut. Trebuie deosebite de condiloamele acuminate.

• Afectarea fanerelor:

- Alopecia. Apare la 3-7% din cazuri, este reversibilă şi se poate prezenta sub două forme: a) alopecie "în luminişuri": plăci alopecice neregulate, cu margini bine delimitate, localizate pe întregul scalp, predominant parietal şi occipital. Ocazional afectează barba, genele şi alte regiuni păroase. b) alopecie difuză, datorată efluviului telogen. Apare la 3-5 luni de la infecţie.

- Modificări unghiale. Sunt rare. Se pot datora afectării matricei unghiale sau a repliului unghial. La nivelul lamei unghiale au fost descrise: onicoliză, depresiuni punctiforme, fisuri, leziuni distrofice. Lama unghială care creşte în timpul infecţiei poate fi casantă, îngroşată, închisă la culoare, poate dezvolta liniile Beau sau onicomadeză. Repliul unghial poate fi inflamat (paronichie) şi chiar ulcerat (ulceraţii "în potcoavă"). Unghia nouă care creşte este deformată.

Manifestări sistemice în sifilisul secundar. Majoritatea bolnavilor cu sifilis secundar au stare generală bună. O parte pot prezenta fenomene de tip gripal: inapetenta, cefalee, mialgii, artralgii, rinoree. Febra se întâlneşte rar, de obicei preeruptiv. Examenul clinic evidenţiază:

• Micropoliadenopatie. Ganglionii surit mobili, fermi la palpare, elastici, nedureroşi. Adenopatia este bilaterală şi simetrică. Sunt afectaţi, în ordinea frecvenţei, ganglionii inghinali, axilari, cervicali, epitrohleeni, femurali, supraclaviculari.

• Splenomegalie. Este de dimensiuni medii şi se observă inconstant. • Afectare musculară şi osoasă. Sunt citate: artralgii, artrită, bursită. sinovită,

tenosinovită şi osteită. Durerile osoase pot fi un simptom important: afectează oasele lungi ale extremităţilor (în special tibia) şi oasele craniului, generând cefalee persistentă. Examenul radiologie obiectivează modificările distructive osoase. Mialgiile generalizate sunt relativ frecvente şi pot fi însoţite de astenie musculară care mimează o miopatie inflamatorie.

• Afectare hepatică. Modificările tipice se datorează invaziei ficatului de către T. pallidum şi includ: hepatomegalie dureroasă, creştere asimptomatică a fosfatazei alcaline şi a transaminazelor. Examenul histopatologic arată o hepatită reactivă nespecifică.

• Afectare renală. Ocazional s-a descris sindrom nefrotic. reversibil sub tratament, datorat glomerulonefritei luetice.

• Afectare gastrică. Durerile epigastrice şi vărsăturile sunt consecinţa leziunilor erozive sau ulcerate de la nivelul stomacului (gastrita luetică).

• Afectare oculară. Bolnavii prezintă fotofobie, lacrimaţie, inflamaţie oculară, dureri. Cea mai frecventă complicaţie este irita anterioară. Alte modificări citate sunt: corioretinită, uveită, ocluzie vasculitică a vaselor centrale ale retinei.

• Tulburări de auz: surditate senzorială. • Tulburări neurologice. Frecvent se observă modificări izolate ale LCR. Acestora li se

pot asocia: meningită, paralizii de nervi cranieni, tromboze ale arterelor cerebrale. Diagnostic pozitiv. Se bazează pe manifestările clinice, pe reacţiile serologice pozitive (v. pag. 364) şi pe demonstrarea prezenţei T. pallidum în leziuni. Diagnostic diferenţial. Erupţiile maculare trebuie diferenţiate de: erupţii post-medicamentoase, rubeolă, rujeolă, pitiriazis rozat, pitiriazis versicolor, dermatită seboreică, lepră. Diagnosticul diferenţial al erupţiilor papuloase se face cu: reacţiile postmedicamentoase, lichenul plan, acneea vulgară, scabia, psoriazisul, dermatita seboreică, iar condiloma lata trebuie deosebite de condiloamele acuminate. Adenopatia nu trebuie confundată cu cea din mononucleoză, infecţia HIV, boala Hodgkin, limfoame. Sifilisul malign (rupioid, pustulo-ulcerativ). Este o formă rară de sifilis secundar. Debutează cu leziuni papulo-pustuloase diseminate, care devin necrotice, formând ulceraţii acoperite de cruste cenuşii, rupioide. Afectează predominant faţa şi scalpul. Erupţia este însoţită de stare generală alterată, febră, artralgii şi ocazional hepatită. Pot fi prezente ulceraţii orale şi plăci mucoase. S-au descris două forme: a) seronegativă sau cu viraj serologic în timpul tratamentului; b) seropozitivă de la început. Mecanismul de producere al sifilisului malign are la bază un răspuns imun anormal sau o virulenţă crescută a treponemelor. Unele studii recente au arătat o alterare selectivă a răspunsului imun faţă de T. pallidum, în timp ce altele au evidenţiat răspuns imun exagerat.

30.3.3 Sifilisul latent Netratat, sifilisul secundar trece într-un stadiu asimptomatic, în care singura manifestare sunt testele serologice pozitive. Datorită faptului că testele netreponemice pot fi fals pozitive,

confirmarea trebuie făcută cu teste treponemice specifice. Deoarece neurosifilisul şi sifilisul cardiovascular pot fi paucisimptomatice şi dificil de depistat clinic, diagnosticul de sifilis latent necesită un examen fizic atent, asociat cu examenul LCR şi cu alte examene paraclinice (radiologice, ultrasonografice). Starea de latenţă poate dura întreaga viaţă sau poate fi întreruptă de recăderi, cu simptome şi semne specifice stadiului secundar, sau de trecerea în stadiul terţiar. Vechimea infecţiei se determină prin istoric şi teste serologice anterioare. In scop terapeutic şi epidemiologie, sifilisul latent este subîmpărţit arbitrar în: latent recent (sub 2 ani de la debutul infecţiei) şi latent tardiv (peste 2 ani) 2. Când nu există date referitoare la vechimea infecţiei se foloseşte termenul de latenţă nedeterminată şi pacientul este tratat ca în sifilisul latent tardiv.

30.3.4 Sifilisul terţiar Manifestările cutanate din sifilisul terţiar apar la intervale variabile după stadiul secundar, de obicei după 1-20 ani (cu limite între 6 luni şi 30 ani). Cu cât debutul este mai tardiv, cu atât leziunile sunt mai puţine, mai izolate şi mai distructive, caractere explicate de faptul că în acest stadiu imunitatea şi alergia faţă de antigenele treponemice sunt maxime. Leziunile de terţiarism sunt localizate, asimetrice, cronice, cu tendinţă la extindere în zonele cutanate adiacente, având mai mult aspect de infecţie locală decât de boală sistemică. Pot fi unice sau multiple, superficiale sau profunde, nedureroase, cu tendinţă la ulcerare. Sunt sărace în treponeme, care pot fi demonstrate prin imunofluorescenţă şi numai rareori prin impregnare argentică. Chiar netratate, leziunile au tendinţă la vindecare parţială cu cicatrici neretractile, atrofice, dar cu apariţia de noi leziuni la periferie. Semnele clinice de lues terţiar sunt grupate didactic în:

• Cutanate: - Sifilide nodulare şi nodulo-ulcerative (sifilide tuberculoase). Sunt papule sau noduli

roşii-bruni, arămii, fermi la palpare, de câţiva mm, acoperiţi de scuame sau cruste aderente. Tind să se grupeze inelar şi să involueze central, pe măsura apariţiei de noi leziuni în periferie. Formează plăci mari (de zeci de cm). Nodulii pot evolua spre ulceraţii adânci de câţiva mm, nedureroase, cu fundul neted şi marginile elevate. Se localizează mai ales pe zonele de extensie ale braţelor, toracele posterior şi faţă. Se vindecă cu cicatrici, atrofice, hipo- sau hiperpigmentate. Diagnostic diferenţial: granulomul inelar, lupusul vulgar, sarcoidele.

- Gome. Sunt noduli roz-roşii, de dimensiuni variate, unici sau multipli, de obicei unilaterali. Pot fi dispuşi serpiginos, asemănător sifilidelor nodulare. Nodulii au iniţial consistenţă elastică, apoi devin fluctuenţi odată cu acumularea de ţesut necrotic. Evacuarea necrozei centrale produce ulceraţii "stanţate", acoperite de un depozit aderent, cenuşiu-gălbui; se pot extinde, pot rămâne staţionare sau se pot vindeca spontan. Se localizează mai ales în zonele expuse traumatismelor, dar pot afecta orice regiune. Se întâlnesc mai ales pe scalp, frunte, fese, presternal, supraclavicular sau pretibial. Gomele superficiale se vindecă cu cicatrici atrofice, cele profunde cu cicatrici rigide, deprimate. Goma solitară a penisului este denumită pseudoşancru redux.

• Mucoase. Cele mai frecvent afectate sunt palatul, limba, fosele nazale şi ulterior structurile cartilaginoase şi osoase ale nasului. Ulcerele secundare gomelor produc mutilări care persistă şi după tratament (nas "în şa"). Perforarea palatului dur este o caracteristică a luesului terţiar. La nivelul faringelui şi laringelui pot să apară: inflamaţie difuză,

2 Limita de 2 ani este stabilită de OMS. Centrul epidemiologie de la Atlanta recomandă limita de l an.

noduli, gome sau ulceraţii care conduc la disfonie sau afonie. Buzele şi mucoasa orală sunt rar afectate. Limba poate prezenta: glosită superficială (papile atrofice, ulcere neregulate, cicatrici netede strălucitoare) sau glosită interstiţială (la palpare este indurată datorită sclerozei). In stadii avansate se poate ajunge la macroglosie. Modificările linguale sunt leziuni precanceroase, al căror potenţial malign se menţine chiar după tratament antiluetic adecvat. Diagnosticul diferenţial al leziunilor linguale se face cu: limba scrotală, glosita atrofică din anemii şi avitaminoze, carcinoame, infiltraţiile linguale din leucemii, boală Hodgkin, mycozis fungoides.

• Neurologice (neurosifilis): tabes, paralizie generală progresivă.

• Cardiovasculare: anevrism aortic, coronarită ostială, afectarea valvulelor aortice.

• Alte manifestări:

- Leziuni osteoarticulare: osteoliză gomoasă, periostită, osteită sclerozantă. Cele mai frecvent afectate sunt tibia, clavicula şi humerusul, la nivelul cărora apar dureri osoase, predominant nocturne. Manifestările articulare cuprind: artralgii, sinovită şi artrită; sunt produse de periostită şi de gomele osoase sau cutanate adiacente.

- Alte leziuni. Aproape orice viscer poate fi lezat în cadrul luesului terţiar. S-au descris gome în tractul gastro-intestinal (în stomac mimează un ulcer sau un carcinom schiros), splină, pancreas, rinichi, vezică urinară, tiroidă, suprarenale. Afectarea oculară se manifestă prin uveită cronică, corioretinită, keratită interstiţială, atrofie de nerv optic. A fost descrisă şi orhita fibrozantă, interstiţială, cu evoluţie spre atrofie.

Diagnostic. Se stabileşte pe date clinice, serologice şi histopatologice. Diagnostic diferenţial: tumori maligne, leucemide, sarcoidoză, sporotricoză. Sifilidele ulcerate trebuie deosebite de scrofuloderma, micobacterioze atipice, blastomicoza, leziunile orale de carcinoame, lichen plan, actinomicoză, tuberculoză, iar gomele membrelor inferioare de eritemul indurat şi alte ulceraţii cronice neluetice.

30.3.5 Sifilisul congenital Este sifilisul transferat intrauterin de la mamă la făt. Sifilisul matern poate determina: naştere prematură, moarte intrauterină a fătului, infecţie congenitală sau moarte neonatală. Aproape toţi copiii născuţi din mame cu lues secundar netratat sunt infectaţi, dar la mai puţin de 50% dintre ei sunt prezente manifestări clinice. In aproape 98% din cazuri, tratamentul cu penicilină previne sifilisul congenital şi trebuie efectuat cât mai precoce. Afirmaţia că T. pallidum nu infectează fătul înainte de 18 săptămâni de gestaţie este incorectă, în ţesuturile fetale găsindu-se treponeme şi înaintea acestui moment. Fătul nu poate dezvolta un răspuns imun înainte de luna a IV-a şi de aceea manifestările infla-matorii reactive sunt reduse. S-a sugerat că deficitul unora dintre substanţele biochimice necesare T. pallidum ar explica alterările minime produse de infecţie în primul trimestru de sarcină. Sifilisul congenital este clasificat în precoce şi tardiv în funcţie de momentul apariţiei manifestărilor clinice. Sifilisul congenital precoce Definiţie. Cuprinde manifestările de sifilis care apar în primii doi ani de viaţă. Treponemele sunt transportate transplacentar şi diseminează în organismul fătului, sifilisul congenital precoce fiind considerat echivalentul sifilisului secundar de la adult. Frecvent infecţia luetică nu poate fi detectată imediat, în unele cazuri sunt prezente semne de lues de la naştere: copii prematuri sau mici pentru vârsta lor ("small-for-date"), iritabili, cu

facies senescent. Manifestările clinice, în ordine descrescătoare a frecvenţei, sunt:

• Coriza luetică. Apare de obicei în săptămânile 2-3 de viaţă. Poate fi cel mai precoce semn de infecţie luetică. Secreţia nazală este purulentă sau sanguinolentă şi bogată în treponeme. Uneori apar ulceraţii ale septului nazal, care netratate conduc la prăbuşirea piramidei nazale ("nas în şa").

• Leziunile osoase şi articulare. Deşi frecvent asimptomatice fac parte dintre cele mai precoce manifestări, în multe cazuri, vindecarea are loc şi în lipsa tratamentului, ceea ce sugerează că leziunile sunt mai curând trofice decât infecţioase. Cea mai întâlnită este osteocondrita, vizibilă radiologie la nivelul metafizei (aspect de "dinţi de fierăstrău"), urmată de leziunile litice epifizare. Durerea produsă de afectarea oaselor lungi este exacerbată de mişcare, aşa încât copilul îşi ţine membrul afectat imobil — pseudoparalizia Parrot. Periostita dureroasă apare, de obicei, după primele 6 luni de viaţă. Osteita craniului determină craniotabes.

• Manifestări cutaneo-mucoase. în aproximativ 50% din cazuri apar în primele 6 luni şi se aseamănă cu leziunile de secundarism ale adultului. Se manifestă prin: exanteme maculo-papuloase localizate predominant palmo-plantar şi perigenital, leziuni cu aspect de condiloma lata în zonele flexurale, plăci mucoase, infiltrate difuze periorale şi perinazale (sifilide infiltrative periorificiale), însoţite de ulceraţii fisurare care se vindecă cu cicatrici liniare (liniile Parrot). Erupţia poate avea uneori configuraţii inelare sau corimbiforme.

• Limfadenopatia. Ganglionii sunt fermi, mobili, nedureroşi. Nu este totdeauna evidentă.

Sifilisul congenital tardiv Cuprinde manifestările care apar după primii doi ani de viaţă, de obicei la pubertate. Stigmatele sifilidele congenital tardiv se clasifică în:

• Sigure: - Nas în şa. Este consecinţa corizei luetice şi a distrucţiilor pe care aceasta le produce la

nivelul septului şi oaselor nasului. Piramida nazală este prăbuşită, vârful nasului este împins înapoi şi în sus.

- Şanţurile (liniile) Parrot. Sunt cicatrici deprimate care se dispun radiar peribucal şi perinazal. Trebuie diferenţiate de: pliurile radiare din dermatita atopică, ragadele şi cicatricile de alte etiologii. Triada Hutchinson: dinţi Hutchinson (incisivi bombaţi, cu bază largă, ascuţiţi şi scizuraţi la faţa ocluzală), keratită interstiţială, surditate prin afectarea urechii interne. Probabile: osteocondrită hiperplazică difuză, modificări diafizare, periostită, bose frontale proeminente (frunte olimpiană), tibie "în iatagan".

• Posibile: placentă cu greutate mare şi nou-născut mic, boltă palatină ogivală, semnul Dubois (degetul mic scurtat).

30.4 Diagnostic Metodele de diagnostic paraclinic al sifilisului pot fi grupate în: a) metode care evidenţiază prezenţa T. pallidum; b) metode care detectează răspunsul imunologic al gazdei faţă de infecţie (metode serologice). Metode de evidenţiere a T. pallidum. Cea mai utilizată este ultramicroscopia. Se bazează pe examinarea la microscopul în câmp întunecat a produsului obţinut din leziunile eroziv-ui cer aţe. Treponemele apar argintiu-strălucitoare, cu mişcări caracteristice de flexie şi rotaţie; se deosebesc de treponemele saprofite prin dimensiuni, forma spirelor şi tipul mişcărilor. Unele treponeme nepatogene umane sau animale sunt abundente în cavitatea orală (ex: T.

microdentium, T. macrodentium, T. Vincentii) şi de aceea ultramicroscopia efectuată pe frotiuri recoltate din această regiune nu este recomandabilă, având o specificitate foarte redusă. Dacă în leziunea primară nu se găsesc treponeme (datorită tratamentului antibiotic sau antiseptic local) se poate încerca efectuarea ultramicroscopiei pe aspiratul din ganglionii afectaţi. Treponemele mai pot fi vizualizate la microscopul optic (ex: impregnare argentică, coloraţie Giemsa sau cu roşu de Congo), la microscopul cu contrast de fază sau la microscopul electronic. Aceste metode se folosesc rar în practica clinică. Metode de diagnostic serologic. Se bazează pe detectarea anticorpilor dezvoltaţi ca răspuns la infecţia luetică. După natura antigenelor utilizate se subîmpart în:

• Teste netreponemice (lipoidice, cardiolipinice). Utilizează antigene lipoidice, nespecifice treponemelor, şi prin urmare şi anticorpii pe care îi detectează (numiţi impropriu reagine) sunt nespecifici. Principalul antigen folosit conţine cardiolipină, colesterol şi lecitină.

Sunt de două tipuri: reacţii de fixare a complementului (Kolmer, Bordet-Wasserman) şi reacţii de floculare (VDRL3, RPR4), cele din urmă fiind mai frecvent folosite datorită simplităţii lor. Ambele tipuri pot fi efectuate calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru screening şi pentru aprecierea eficacităţii tratamentului. Testele netreponemice pot determina reacţii biologice fals pozitive. Acestea au o incidenţă de 0,025% şi sunt definite ca reacţiile pozitive apărute la persoane fără istoric sau manifestări clinice de sifilis5, în funcţie de durată se împart în acute (sub 6 luni) şi cronice (peste 6 luni). Principalele cauze ale reacţiilor fals pozitive acute sunt: vaccinări recente, gripa, mononucleoza infecţioasă, hepatita, rujeola, varicela, limfogranulomatoza veneriană, malaria, sarcina. Reacţii fals pozitive cronice apar în: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, sindromul Sjogren, tiroidită, anemii hemolitice autoimune.

• Teste treponemice. Utilizează antigene specifice treponemice şi de aceea au sensibilitate şi specificitate foarte mare. Se împart in: reacţii de fluorescenţă (testul FTA6 şi FTA-Abs7) reacţii de hemaglutinare (TPHA8), reacţii imunoenzimatice (ELISA) şi de imobilizare a treponemelor.

Sunt utile pentru clarificarea cazurilor în care serologia cardiolipinică este negativă sau discordantă. Sunt mai scumpe decât testele cardiolipinice şi după infecţie rămân pozitive toată viaţa, ceea ce le limitează utilizarea în programe de screening sau pentru aprecierea eficacităţii terapiei. Tehnica acestor teste poate fi modificată pentru a permite identificarea tipului de imunoglobulină (IgM sau IgG) din structura anticorpilor antitreponemici (ex: testul 19S IgM FTA-Abs, testul IgM SPHA9). Prezenţa predominantă de IgM semnifică la nou-născut sifilis congenital, iar la adult, sifilis recent dobândit. In sifilisul tratat sau în cel vechi predomină IgG. Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) se bazează pe identificarea anticorpilor imobilizanţi (imobilizine) prin incubarea serului de la bolnav cu o suspensie T. pallidum. Nu se mai foloseşte datorită dificultăţilor tehnice şi a faptului că se pozitivează tardiv.

Cronologia testelor serologice. Ordinea pozitivării este următoarea: FTA-Abs şi SPHA-IgM (25-30 zile10), VDRL (30-40 zile), TPHA (35-45 zile), testul de imobilizare a treponemelor (50--60

3 Venereal Disease Research Laboratory. 4 Rapid Plasma Reagin. 5 Nu includ erorile de laborator. 6Fluorescent Treponemal Antibody. 7FTA-Absorbtion; serul de testat este pretratat cu o suspensie de treponeme nepatogene pentru a îndepărta grupările antigenice nespecifice. 8Treponema Pallidum Hemaglutination Assay. 9Solid Phase Hemaglutination Assay.

zile). Tabelul 30.1 Sensibilitateaa testelor serologice

Teste treponemice Stadiul sifilisului

Teste netreponemice (VDRL, RPR) FTA-Abs TPHA

Primar 76 90 82 Secundar 100 100 100

Latent 72 97 97 Terţiar 77 95 94

Sensibilitatea diferitelor teste este prezentată în tabelul 30.1. Se observă că sensibilitatea este redusă în stadiul primar (datorită perioadei de latenţă în sinteza anticorpilor), atinge maximul (100%11) în cel secundar şi scade din nou în stadiul terţiar.

30.5 Tratament Medicamentul de elecţie este penicilina administrată parenteral (penicilina G sau benzatin penicilina). Există numeroase scheme de tratament, variabile de la o ţară la alta. La noi, schemele sunt stabilite de forurile medicale superioare şi sunt obligatorii. Tendinţa actuală este de a reduce doza şi perioada tratamentului astfel12 :

• pentru sifilisul recent (cu vechime mai mică de un an): 2,4 x IO6 UI benzatin penicilină, doză unică;

• pentru sifilisul tardiv (cu vechime mai mare de un an), exceptând neurosifilisul: 2,4 x 106 UI benzatin penicilină, repetat de 3 ori la interval de 7 zile.

• pentru neurosifilis: penicilină G 12-24 x 10O6 UI/zi, timp de minimum 10 zile;

• pentru sifilisul congenital: penicilină G 50.000 UI/kg/zi, timp de minimum 10 zile. Pacienţii alergici la penicilină, exceptând gravidele şi copiii mai mici de 8 ani, vor fi trataţi cu tetraciclină, 500 mg x 4/zi, timp de 15 zile în cazul siflisului recent şi 30 zile în cazul celui tardiv. Pacienţii care nu tolerează tetraciclină, gravidele şi copiii mici alergici la penicilină vor fi trataţi cu eritromicină, în aceleaşi doze si pe aceleaşi perioade ca în cazul tetraciclinei.

Reacţia Jarisch Herxheimer. Este mai frecvent observată în sifilisul recent. Se datorează lizei-brutale a unui număr mare de treponeme, cu eliberarea unei cantităţi crescute de endotoxine. Apare la câteva ore după prima priză de antibiotic şi se remite spontan în 24 ore. Se manifestă prin semne sistemice (febră, cefalee, dureri osoase şi musculare, greaţă, tahicardie) şi prin exacerbarea sau apariţia de noi leziuni cutanate. La gravide poate produce contracţii uterine şi declanşa un avort sau o naştere prematură. Trebuie deosebită de o reacţie alergică la penicilină.

10 Număr de zile de la infecţie, considerând perioada de incubaţie de 21 zile. a Procentul de seruri care dau rezultate pozitive. 11 Existenţa unor seruri nereactive în acest stadiu se poate datora unei concentraţii foarte mari de anticorpi (fenomenul de prozonă). La diluarea serului reacţia devine pozitiva. 12 Scheme recomandate de OMS şi de Centrul Epidemiologie de la Atlanta.

Monitorizarea post-terapeutică. Deşi penicilina este foarte eficientă, la 2-10% dintre pacienţi poate fi necesară reluarea tratamentului. Sunt considerate eşecuri terapeutice: a) persistenţa sau recurenţa manifestărilor clinice; b) creşterea de patru ori a titrului testelor netreponemice; c) menţinerea unui titru constant, care nu s-a redus de cel puţin patru ori în primele 3 luni şi de opt ori în primele 6 luni de la tratament. Monitorizarea clinică şi serologică se face:

a) la pacienţii cu sifilis recent sau congenital: lunar primele trei luni, apoi la 6, 9 şi 12 luni după tratament;

b) la pacienţii cu sifilis tardiv: timp de 24 luni după tratament; c) la pacienţii cu neurosifilis: minimum 36 luni, cu examinarea LCR la

fiecare 6 luni. Contacţii pacienţilor cu sifilis vor fi examinaţi şi trataţi profilactic (ca în sifilisul recent) sau

conform stadiului bolii. Pacienţii cu sifilis şi infecţie HIV vor fi trataţi cu penicilină G şi vor fi examinaţi repetat

(inclusiv LCR) pentru a depista un eventual neurolues.