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Significato dello Studio SMILE
nella Sindrome Coronarica Acuta
Dott. P.G. DemarchiSOC CardiologiaCasale Monferrato
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Azione dei Farmaci sul Sistema Renina-Angiotensina (RAS)
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IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
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IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA+ vasocostrizione + Aldosterone+ antidiurerico (ADH)+ scarica simpatica
+ Infiammazione vascolare/tissutale- sensibilita’ alla insulina- biodisponibilita’ di ossido nitrico (NO)
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EFFETTI ATEROGENI DELL’ ANGIOTENSINA IIAi noti effetti di vascocostrizione ed espansione di volume si affiancano amplificazione dei processi immunitari ed infiammatori a carico della parete vascolare con produzione di citochine e radicali liberi dell’ ossigeno (stress ossidativo con consumo diiossido nitrico ) proliferazione di fibroblasti, cellule muscolari liscie, invasione di monociti e macrofagi, adesione di piastrine e leucociti con disfunzione endoteliale
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Diabete, ipertensione, insulino-resistenza
Disfunzione endoteliale
Patologia vascolareCostrizione, infiammazione, ipertrofia, iperplasia, aterogenesi, trombosi
Lesione tissutaleIM, ictus,ischemia glomerulare
RimodellamentoIVS, dilatazione VS, glomerulosclerosi
Disfunzione organi bersaglioInsufficienza cardiaca,nefropatia
MORTE
Insufficienza terminale degli organi bersaglioRAS
Disfunzione endoteliale
Rimodellamento
Danno agli organi bersaglio
Dzau VJ. Hypertension 2001;37:1047-1052. Dzau V et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263. Anderson S. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2003:205-208.
La iperattivazione patologica del Sistema Renina Angiotensina (RAS) produce danni a piu’ livelli a carico degli organi bersaglio (Cuore, Rene, Arterie)
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A parita’ di altri fattori di rischio i soggetti con iperattivita’ del RAS presentano un rischio da 10 a 40 volte superiore di sviluppare eventi
cardiovascolari
Questa evidenza pone le basi per considerare l’ utilizzo degli Ace Inibitori:- Nel trattamento del paziente coronaropatico- Nel trattamento del paziente nefropatico- Nel contrastare la progressione della malattia
ateromasica
La scelta del farmaco deve essere effettuata valutando le diverse proprieta’ farmacodinamiche e farmacocinetiche delle
singole molecole!
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- Lo Zofenopril calcio e’ un profarmaco che viene assorbito completamente per via orale e subisce una conversione in Zofenoprilato, raggiungendo il picco ematico dopo 1,5 h
- L’ emivita dello Zofenoprilato e’ di circa 5,5 ore e viene eliminato sia per via renale che epatica.
- Il gruppo sulfidrilico nella molecola del metabolitaattivo e’ responsabile della attivita’ antiossidante del farmaco con azione di scavegenger sui radicali liberi
- La elevata lipofilia e la elevata affinita’ per l’ ACE Cardiaco(con durata della inibizione misurabile fino a 24h) contribuiscono alla attivita’ cardioprotettiva dimostrata dalla molecola negli studi clinici
ZOFENOPRIL - Farmacologia
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DURATA DELLA ACE-INIBIZIONE A LIVELLO CARDIACO
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Flusso Coronarico
ZOFENOPRIL E CAPTOPRIL INDUCONO INCREMENTO DOSE DIPENDENTE (SIMILE AL GLUTATIONE)
DEL FLUSSO CORONARICO
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SMILE 2INCIDENZA DEGLI END POINT SECONDARI E DEGLI EVENTI AVVERSI
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349 pazienti con IMA nelle precedenti 6 settimane, trombolisati, senza segni di insufficienza cardiaca (FE > 40%)
Terapia Standard *
Zofenopril Placebo
DURATA6 MESI
END POINT PRIMARIO: Riduzione del Carico Ischemico Globale
* beta-bloccanti, statine, nitati, Ca antagonisti, diuretici, inotropi, anticoagulanti, antiaggreganti
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RISULTATI
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ACE-I – ASA e Linee Guida
Linee Guida AHA/ACC “Analisi retrospettive di studi clinici su larga scala hanno suggerito che in pazienti con scompenso cardiaco l’ ASA puo’ interferire sul beneficio clinico degli ACE-I attraverso la inibizione della sintesi di prostaglandine mediate dalle kinine”
J Am Coll Cardiol 2009; 53: e1-e90
Linee Guida ESC “In numerosi studi clinici multicentrici l’ utilizzo concomitante di ASA e’ stato associato a una diminuzione del beneficio degli ACE-I sulla mortalita’ e morbilita’ cardiovascolare
European Heart Journal 2008; 29: 2388-2442
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Inizio trattamento: entro 24 h da IMA STEMI o NSTEMI
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ENDPOINT PRIMARIO
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Non vi sono state differenze significative tra i due trattamentiin termini di mortalita’ CV (OR: 1,51, 95% CI:0,70-3,27 p=0,293)
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LE DIFFERENZE NON SAREBBERO IMPUTABILI A DIFFERENTE
EFFICACIA SUI VALORI PRESSORI
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FARMACO RIVASCOLARIZZAZIONE
GRAZIE PER L’ ATTENZIONE!
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Il Sistema di Regolazione Renina- Angiotensina influenza l’ evoluzione del continuum cardiovascolare a piu’ livelli
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