signos ecogrÁficos de mal pronÓstico en la ecografÍa del 1er trimestre
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Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
ECOGRAFÍA TEMPRANA. INDICACIONES
En gestantes con mala historia reproductivaAbortos previosGestaciones ectópicas
Datar gestación cuando FUR no claraEn gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistidaEn gestantes sintomáticas
Amenaza de abortoEn la 1ª visita de control gestacional
INTRODUCCIÓN
Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
I. Herráiz. 2014
Datar gestación cuando FUR no clara
Rango de EGecográfica(semanas +días)
Método deestimaciónecográfica
Discrepancianecesaria pararecalcular la EGpor ecografía
≤ 8 + 6CRL
> 5 días
9 + 0 – 13 + 6 > 7 días
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN GESTACIÓN TRA.
Realizar BhCG en sangre 16 días post punción o IA.
b. Criterios de positividad de embarazo según puntos de corte de BhCG séricos1. Beta ≤ 4 Negativa2. Beta 5-10 Probablemente negativa – Repetir en 2 a 4 días y suspender medicación.3. Beta 10-75 Positiva –pronóstico incierto – Repetir en 48-72 horas y se mantiene medicación:
i. Si se duplica en forma correcta , eco en semana 5+2 a 5+6ii. Si no duplica correctamente, repetir en 48 horas, alerta y
seguimiento.Suspender medicamento si la beta comienza a descender o plateau.
4. Beta >75 Positiva normal - Eco en semana 5+2 a 5+6
En gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistida
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Gestación intrauterina (evolutiva, interrumpida o de pronóstico incierto)
Gestación extrauterina
Gestación de localización no conocida GLD resuelta de forma espontánea (aborto bioquímico)
negativización de los niveles de -HCG sin visualización ecográfica de saco intra o
extrauterino
GLD persistente
persistencia de niveles de -HCG positivos sin visualización ecográfica de su origen).
legrado?, prostaglandinas?
GLD resuelto con o sin tratamiento niveles de -HCG negativos
En gestaciones obtenidas por técnicas de reproducción asistida
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SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINATamaño, morfología. Implantación del saco
EMBRIONARIOSBiometría menor la esperadaBradicardia embrionaria
DERIVADOS DEL NÚMERO DE GESTACIONESGemelaridad y monocorionicidadGemelo evanescente
PLACENTARIOSCorionic bump o protrusión coriónicaHematomas
Criterios ecográficos de mal pronóstico
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BiometríaSigno más precoz de gestación. Se visualiza desde las semanas 4+3 –4+6.La biometría de la vesícula se describe en sus dos diámetros o en su diámetro medio y se realiza deborde interno a borde internoLa tasa normal de crecimiento de la vesícula de aproximadamente 1 mm al día, nunca inferior a 0,6mm diarios.
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
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Volumen saco gestacional y anomalías cromosómicas
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Falcon O et al, 2005
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Volumen trofoblástico
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
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Saco vitelino
N=305EG entre 6-9 semanasTamaño > 5 mm se relaciona con malpronóstico ( mayor riesgo de aborto)Morfología irregular ohiperecogénica no se asocian a malpronósticoHay que diferenciar entre sacohiperecogénico y saco calcificado, yaque éste se asocia a muerteembrionaria
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Tan S et al, 2014
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Implantación del sacoSACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
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EMBARAZO SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Zosmer N et al, 2015
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N=34Estudio retrospectivo10 casos sin actividad cardiaca24 casos potencialmente evolutivos8 casos manejados de modoexpectante5 RNV (32, 39, 36, 36, y 29 SG)3 Histerectomías16 casos IVE
2 HT electivas14 ttos médicos
Ningún caso HT
SACO GESTACIONAL Y VESÍCULA VITELINA
Michaels A et al, 2016
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Biometría menor la esperada
EMBRIONARIOS
D'Antonio F, et al 2014; Mukri F et al 2008; D'Antonio F, et al 2012
Marcador de mal pronóstico (aborto o pérdida fetal, bajo peso,prematuridad)Punto de corte
7 y 9+6 s discordancias de CRL del 19% entre gemelos o <p510% entre 11-14 s (D'Antonio F, et al 2014)
Causascromosómicasmala placentación
No es buen marcador de cribadoLa discordancia de CRL en gemelares de causa no cromosómicaaportaría un factor de confusión?
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Bradicardia embrionaria
EMBRIONARIOS
Frecuencia cardiaca fetal< 85 lpm a cualquier edad
gestacional< 1,2 desviaciones estándar de
la media entre las 6 y 10 semanas
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ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES VS GESTACIONES ÚNICAS
Tasa de aborto inferior en gestaciones múltiples (Tummers P, Hum Rep2003)
Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA.1200 embarazos únicos y 397 múltiples
23% en gestaciones UNICAS12% de pérdida de un gemelo5% de pérdida de los dos gemelos
Actividad cardiaca embrionaria reduce riesgo a la mitad
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ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES VS GESTACIONES ÚNICASTasa de aborto inferior en gestaciones múltiples (Glujovsky D,. Fertil
Steril. 2007)Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA.3467 embarazosSeguimiento ecográfico hasta la semana 823,7% aborto en gestaciones únicas14,7 % aborto en gestaciones únicas
9,7% pérdida de un embrión4,3% pérdida de los dos embriones
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Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA con, al menos 1 gestación monocorial.IVI MADRID
Años 2008-2015104 casos con embrión ≥ 5 mm ( 140 casos totales)81 casos de monocoriales UNICOS23 casos de monocoriales junto a otro (s) embrión(es), excluidas reduccionesembrionarias (12) , o no visualización de embrión ≥ 5 mm (20)
104
81
23
0
20
40
60
80
100
120
MC TOTAL MC UNICOS MC+ otro embrión
ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES . CORIONICIDAD
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ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES . CORIONICIDAD
Estudio retrospectivo sobre gestaciones TRA con, al menos 1 gestación monocorial. IVI MADRID
NÚMERO DE ABORTOS TOTALES 14 (sobre 69 embriones)TASA DE ABORTO POR EMBRIÓN MONOCORIAL 12/46 = 26,8 %TASA DE ABORTO POR EMBRIÓN ACOMPAÑANTE 2/23= 8,7%
26,8
8,7
0
5
10
15
20
25
30
%
Aborto/embrión MC Aborto/ embrión acompañante
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0,8-0,9 %
INCIDENCIA en TRA.
X 2
ABORTO EN GESTACIONES GEMELARES . CORIONICIDAD
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1.- Gestaciones triples con un gemelo monocorial
2.- Manejo expectante, mayor número de RNV
3.- RE.- menor tasa de prematuridad
1.- Gestaciones triples con un gemelo monocorial
2.- Manejo expectante, mayor número de RNV
3.- RE.- menor tasa de prematuridad
GESTACIONES MÚLTIPLES > 2 con gemelos monocoriónicos
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GESTACIONES MÚLTIPLES > 2 con gemelos monocoriónicos
IVI Madrid
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GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN”
1.- Incidencia variable pero NO baja 12% (9-20%).2.- 2/ 3 de los casos se presentan antes de la semana 93.- Puede debutar con sangrado durante el primer trimestre4.- Puede asociarse a RPM, CIR o parto pretérmino en los casos más tardíos
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GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN”
1.- Evitar la confusión con hematomas u otras colecciones líquidas
2.- Pueden interferir en el cribado de aneuploidías mediante DNA en sangre materna
3.- Puede influir en el cribado bioquímico, sobre todo si se producen ≥ 9 semanas
Masala M et al, 2015
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GEMELO EVANESCENTE “VANISHING TWIN” y PRONÓSTICO PERINATAL
FACTOR INDEPENDIENTE DE MAL PRONÓSTICO MATERNO Y FETAL278 gestantes VT1,801 gemelos dicoriónicos252,994 gestaciones únicas
Aumento en la tasa de Abruptio Placentae,prematuridad, CIR, diabetes gestacional,mortalidad perinattal
Evron E. et al, 2015
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Abombamiento que se observa en algunas ocasiones en el corion durante el primer trimestre(Harris RD, J Ultrasound Med 2006)Incidencia : 1/1500 gestacionesRelacionado con hematomas subcoriónicos (corion frondoso). (Sana Y,Ultrasound Obstet Gynecol
2013)
Entidad poco conocida ( 5 artículos publicados desde 2006)
CAUSAS PLACENTARIAS. PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP
Sana Y et al 2013
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PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP
Rainne N et al 2013
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Riesgo de aborto , el doble del esperado. (Sana Y,Ultrasound Obstet Gynecol 2013)Tasas de supervivencia del 62-65% , ( 83% si se presenta de forma aislada; Kagan E et al J.Ultrasound. Med 2015)Mayor riesgo de aborto en segundo trimestreManejo expectante, con controles periódicos.
PROTRUSIÓN CORIÓNICA O CHORIONIC BUMP
Kagan E et al J. , 2015
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HEMATOMAS.
Incidencia :15 a un 25 %.50% acabaran en aborto.Asociación con con pronóstico perinatal adversoestados hipertensivos del embarazo,parto prematurorotura prematura de membranaso retraso del crecimiento intrauterino
Incidencia mayor en pacientes con patología uterina:congénita (úteros septos y bicornes)
adquirida ( miomas submucosos o intramurales ≥ 4 cm,sinequias)
Saraswat L et al, 2009
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Aspecto.
Colecciones hiperecoicas indican sangrado reciente y peor pronóstico.
Imágenes de ecogenicidad más heterogénea indican sangrado yaorganizado de mejor pronóstico
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
HEMATOMAS.
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Por detrás del corion frondoso se asocian a desprendimiento del saco y presentanpeor pronóstico
Por detrás del corion liso, despegan las membranas pero suponenmenor riesgo para la gestación.
LocalizaciónDIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
HEMATOMAS.
Signos ecográficos de mal pronóstico en la ecografía del 1er trimestre. A. Grañeras/J.M.Puente
La ecografía gestacional temprana (<12 semanas) tiene validez clínica e indicacionesconcretasExisten signos ecográficos que se asocian a mal pronóstico gestacionalEstos signos no permiten discriminar entre aneuplodia u otras causas de abortoLa monocorionicidad supone en sí un signo de mal pronóstico temprano ( mayor tasa deaborto) , con independencia de las complicaciones posteriores ya conocidad.La asociación entre ciertos hallazgos ecográficos de la ecografía temprana concomplicaciones tardías nos permite desarrollar una estrategia diagnóstica, de planificaciónde cuidados, o terapéutica, en estos casos.
CONCLUSIONES