sik casimo bestellbogen knieorthese v6 · 2017. 12. 4. ·...
TRANSCRIPT
![Page 1: SIK Casimo Bestellbogen Knieorthese v6 · 2017. 12. 4. · SIK_Casimo_Bestellbogen_Knieorthese_v6.indd Created Date: 4/13/2017 11:55:18 AM](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081410/60941733fd69e4460531e41e/html5/thumbnails/1.jpg)
Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
BestellbogenKnieorthese
01 Firmenanschrift / Stempel:
02 Patienten-Dokumentation:
Kundennummer:
Verantwortlicher Mitarbeiter:
Tel.: Fax:
(1 = wenig; 5 = hoch)
Kommission:
Geschlecht: weiblich männlich Geburtstag:
Gewicht: Größe:
Aktivitätsgrad: 1 2 3 4 5
Diagnose:
Anfertigung: paarweise nur links
nur rechts
![Page 2: SIK Casimo Bestellbogen Knieorthese v6 · 2017. 12. 4. · SIK_Casimo_Bestellbogen_Knieorthese_v6.indd Created Date: 4/13/2017 11:55:18 AM](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081410/60941733fd69e4460531e41e/html5/thumbnails/2.jpg)
Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
Varusstellung(O-Bein)
ap-Maß auf Kniehöhe
Genu recurvatum
°
Valgusstellung(X-Bein)
03 Informationen / Maße:
Gangtyp Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5
Knie Normal Überstreckt Überstreckt Gebeugt Gebeugt
Fußkontakt Vollständig Vollständig Unvollständig Vollständig Unvollständig
mm ° °
![Page 3: SIK Casimo Bestellbogen Knieorthese v6 · 2017. 12. 4. · SIK_Casimo_Bestellbogen_Knieorthese_v6.indd Created Date: 4/13/2017 11:55:18 AM](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081410/60941733fd69e4460531e41e/html5/thumbnails/3.jpg)
Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
04 Ausführungsdetails / Orthese:
Wassertransferdruck: ja nein
Untergrundfarbe: Motiv:
Anzahl der Verschlüsse:
Verschlussfarbe: Polsterfarbe:
Verschlussbreite: 20 mm 30 mm 50 mm
Anbauweise der gelieferten,
aufgesetzt
eingearbeitet
vorgefertigten Gelenkschienen:
Bevorzugter Orthesentyp:
Uniteral
Bilateral
(Position nach Anzeichnung)
![Page 4: SIK Casimo Bestellbogen Knieorthese v6 · 2017. 12. 4. · SIK_Casimo_Bestellbogen_Knieorthese_v6.indd Created Date: 4/13/2017 11:55:18 AM](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081410/60941733fd69e4460531e41e/html5/thumbnails/4.jpg)
Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
Besonderheiten:
Bemerkungen:
Positionierung der Orthese:
Bitte zeichnen Sie hier den Randverlauf und die Positionierung der Orthese ein – alternativ direkt auf das Gipsmodell.
Vorderalnage
Hinteranlage
05 Individuelle Anmerkungen:
Wichtiger Hinweis:
Neben dem ausgefüllten Bestellformular benötigen wir für die Herstellung der Knie-orthese Ihres Kunden das modellierte und geglättete Gips-Positiv oder die tiefgezo-gene Testorthese (PP/PE-Schale) sowie die geschränkten Gelenkschienen.