sikkerhet i grensesnitt mellom ulike aktører · 2015. 11. 27. · •...
TRANSCRIPT
-
Kunnskap for en bedre verden
Sikkerhet i grensesnitt mellom ulike aktører Energi Norges HMS-konferanse, 13.mai 2014 Førsteamanuensis Eirik Albrechtsen Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse
-
Kunnskap for en bedre verden 2
Agenda og bakgrunn
• Agenda – Grensesnitt og sikkerhetsutfordringer – Teorier om sikkerhet
• Målkonflikter • Informasjonsflyt
– Implikasjoner for praksis og forskning
• Bakgrunn – Resultater fra ulike forskningsprosjekter hos entreprenørbedrifter – Resultater fra masteroppgaver – Internasjonal forskningslitteratur
-
Kunnskap for en bedre verden 3
Utvikling
Tilbud, kontrakt
Prosjektering
Innkjøp
Produksjon
Bruk
Fjerning
Aktører: • Byggherre • Tilsynsmyndigheter • Entreprenør • Prosjekterende • Underentreprenører • Innleide • Utenlandsk
arbeidskraB • mm
Komplekst system: • Bygging er kompleks,
byggverk er unike • MidlerEdige og
komplekse prosjektorganisasjoner
• Mange aktører, kontraktørhiearkier, og innleid arbeidskraB over forskjellige faser.
• Stadig endring i arbeidssted og samarbeidsrelasjoner
• Ulik kompetanse og språk/kultur
• Et dynamisk risikobilde og endringer av forutsetninger
-
Kunnskap for en bedre verden (PaviL & Gibb, 2003)
-
Kunnskap for en bedre verden
• Tydelig sammenheng mellom fokus på sikkerhet i tidlige faser og praktisk sikkerhetsprestasjon i produksjon
• Studier i USA, Danmark og Nederland: – 4 av 10 dødsulykker kunne vært unngått med forbedret
sikkerhetsfokus i tidlige faser – Aktører i tidlig fase gir sikkerhetsansvaret til utførende – Mange i designfasen er ikke bekjent sitt ansvar for HMS
(Szymberski, 1997)
-
Kunnskap for en bedre verden 6
Byggherrens rolle • Byggherrens engasjement i et prosjekt er avgjørende for hvor vellykket prosjektet blir • Tre typer byggherrer mht HMS:
– Involverende – Outsourcende – Fraværende
• Under planlegging og prosjektering skal byggherren særlig ivareta HMS ved (www.arbeidstilsynet.no): – de arkitektoniske, tekniske eller organisasjonsmessige valg som
foretas – at det settes av tilstrekkelig tid til prosjektering og utførelse av de
forskjellige arbeidsoperasjonene – å beskrive og ta hensyn til de risikoforholdene som har betydning for
arbeidene som skal utføres
-
Kunnskap for en bedre verden
Underleverandører, innleid og utenlandsk arbeidskraft
-
Kunnskap for en bedre verden
Årsakshierkiet har ingen ende
• Feedforward problem: – Feil med planer, tegninger,
utstyr, materialer • Feedback problem
– Mangelfull tilbakemelding på feil
• Toveis infomasjonsflyt mellom operativt, taktisk og strategisk nivå
• Arenaer for dialog
-
Kunnskap for en bedre verden
To teorier om sikkerhet som gir forståelse av utfordringen grensesnitt
• Informasjonsflyt – “man-made
disasters” (Turner, 1978)
– Noen har vist noe som kunne forhindret en ulykke
• Målkonflikter – Press fra økonomi og
bekvemmelighet mot sikkerhet (Rasmussen, 1997)
-
Kunnskap for en bedre verden 10
Man-made disasters (Turner, 1978) • Felles kjennetegn ved ulykker:
– Ledelsen hadde ingen forutanelse om at ulykkene kunne skje – Samtidig var det noen i organisasjonene som så at noe kunne
skje og hadde prøvd å varsle
• Ulykker starter lenge før den utløsende hendelsen • Rotårsaker knyttet til informasjon: mangler, feil,
misforståelser • Hovedbudskap: For å forstå en ulykke må vi avdekke
hvorfor informasjon som kunne forhindret den, ikke ble fanget opp eller forstått
”Someone somehwe
re do actually
know something”
-
Kunnskap for en bedre verden
Normal situasjon
Inkubasjonsperiode
Utløsende hendelse
Krise-‐håndtering OmsElling
Normer, regler og forskriBer følges og anses nødvendige for å kontrollere risiko
Eksplosjon, flystyrt etc.
Redningsarbeid. Begrensing av ulykken
Normalisering. Læring
• Starter med en opphopning av hendelser som misforstås eller ikke blir lagt merke El
• Advarsler blir overseL, informasjonen blir ikke spredd eller analysert
• Kunnskap deles ikke mellom avdelinger/enheter, informasjon forvrenges eller forenkles
• Dersom noen prøver å gjøre noe på bakgrunn av informasjonen, blir det oBe brukt «feil medisin»
• Normalisering av avvik – gradvis og umerkelig erosjon av sikker praksis
-
Kunnskap for en bedre verden
Normal situasjon
Inkubasjonsperiode
Utløsende hendelse
Krise-‐håndtering OmsElling
Hvordan avdekke at man er “smiLet” før “sykdommen” bryter ut?
• Se eLer Edlige tegn (indikatorer, revisjon) og reagere på de
• Felles engasjement for sikkerhet
• Oppmuntre varslere • IdenEfisere og validere informasjonsflyt
• Uiordre organisasjonens risikobilde og håndtering av grensesniL
-
Kunnskap for en bedre verden 13
Fra risikoanalyser i tidlige faser til operative risikoanalyser
-
Kunnskap for en bedre verden
Sikk.styring
Sikkerhets margin
Målkonflikter (Rasmussen, 1997)
-
Kunnskap for en bedre verden 15
Hvordan håndtere målkonflikter? (Rosness, 2010)
• Motkraft: sikkerhetsledelse • Lære arbeidere å håndtere grensene • Etablere tydelige kriterier for kritiske beslutninger • Organisatorisk redundans • Oppmuntre til diskusjoner om målkonflikter • Oppmuntre varslere, være åpen for konstruktiv kritikk • Gjøre grensene synlige
-
Kunnskap for en bedre verden 16
Bransjeløft
• Grensesnittproblematikken gjelder hele bygg- og anleggsbransjen
• Det trengs et felles bransjeløft!
• Felles begrepsbruk • Metodikk for sikkerhetstyring • Læringsarenaer
-
Kunnskap for en bedre verden 17
Forebygging av arbeidsulykker - forskning - Forskningen i Norge har i stor grad vært fokusert på storulykker, transportsikkerhet og samfunnssikkerhet
- Drevet av penger i industrien, spesielt olje- og gass - Lite forskning på “normale” små-ulykker i SMB
- Hovedfokus har vært ulykkesstatistikk - Fragmentert, ingen koordinasjon - Ingen nasjonale forskningsprogram
- Det savnes et program fra Norges Forskningsråd på forebygging av ulykker i bygg- og anleggsbransjen
-
Kunnskap for en bedre verden 18
Proaktiv sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen - kompleks organisering og dynamisk risikobilde • Skape kunnskap for å forbedre en helhetlig tilnærming til
sikkerhetsstyring gjennom prosjekters livsløp i samspillet mellom ulike aktører. – Utvikle ”beste praksis” for samhandling og koordinering i grenseflater
mellom ulike typer aktører i bransjen – Utvikle et rammeverk for informasjonsflyt og helhetstenkning gjennom
prosjekters levetid med spesielt fokus på risikoanalyser og risikokommunikasjon
– Gi råd om hvordan man bør legge til rette for sikkerhet i komplekse arbeidssituasjoner
– Basert på kunnskap i øvrige punkter, videreutvikle, teste og kalibrere metoder og verktøy for å forbedre sikkerhetsstyring i bransjen.
-
Kunnskap for en bedre verden 19
Konklusjon • Egenskaper ved prosjektorganiseringen
i bygg- og anlegg gir sikkerhetsutfordringer i grensesnitt mellom aktører, faser og organiasjoner
• Spesielle utfordringer: – flyt av informasjon – målkonflikter
• Trenger et bransjeløft • Behov for felles utvikling av metoder,
verktøy og “beste praksis” for å håndtere utfordringer i grensesnitt