sim wins 10,uts

UNIVERSITAS INDONESIA

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun Sebagai Tugas Ujian Tengah Semester Mata Ajar Sistem Informasi Manajemen

Koordinator: Rr.Tutik Haryati, MARs

DISUSUN OLEH:

SARWINANTINIM : 0906594740

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS INDONESIA

2010

of 23

A. LATAR BELAKANG

Pada era keterbukaan ini masyarakat Indonesia memiliki kebebasan dalam

menyampaikan pendapatnya, termasuk dalam masalah pelayanan kesehatan. Apabila

masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan yang tidak baik dan bermutu maka

masyarakat akan menuntut pada pemberi pelayanan kesehatan. Akan tetapi kondisi

keterbukaan pada masyarakat saat ini sepertinya belum didukung oleh adanya system

pendukung dalam kesiapan pelayanan kesehatan, salah satunya dalam memenuhi

ketersediaan dokumentasi yang lengkap di pelayanan kesehatan, khususnya di rumah

sakit. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi dewasa ini di Indonesia belum

secara luas dimanfaatkan dengan baik khususnya di pelayanan rumah sakit, terutama

pelayanan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi

klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih

bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhnologi

yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih

manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya

kelalaian dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi,

maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian

asuhan yang lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi.

Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan

membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas.

Kualitas atau mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit bergantung kepada

kecepatan, kemudahan, dan ketepatan dalam melakukan tindakan keperawatan yang

berarti juga pelayanan keperawatan bergantung kepada efisiensi dan efektifitas struktural

yang ada dalam keseluruhan sistem suatu rumah sakit. Pelayanan rumah sakit setidaknya

terbagi menjadi dua bagian besar yaitu pelayanan medis dan pelayanan yang bersifat non-

medis, sebagai contoh pelayanan medis dapat terdiri dari pemberian obat, pemberian

makanan, asuhan keperawatan, diagnosa medis, dan lain-lain. Ada pun pelayanan yang

bersifat non medis seperti proses penerimaan, proses pembayaran, sampai proses

of 23

administrasi yang terkait dengan klien yang dirawat merupakan bentuk pelayanan yang

tidak kalah pentingnya. Masalah yang sering muncul dan dihadapi di Indonesia dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang belum melakukan

pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan. Pelaksanaan asuhan

keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap ( Hariyati, RT., th

1999). Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang

dilakukan harus dipertanggungjawabkan. Selain itu banyak pihak menyebutkan

kurangnya dokumentasi juga disebabkan karena banyak yang tidak tahu data apa saja

yang yang harus dimasukkan, dan bagaimana cara mendokumentasi yang benar

( Hariyati, RT., 2002).

Kondisi tersebut di atas membuat perawat mempunyai potensi yang besar

terhadap proses terjadinya kelalaian pada pelayanan kesehatan pada umumnya dan

pelayanan keperawatan pada khususnya. Selain itu dengan tidak ada kontrol

pendokumentasian yang benar maka pelayanan yang diberikan kepada klien akan

cenderung kurang baik, dan dapat merugikan klien.

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilakukan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta masih menggunakan pendokumentasian secara tertulis.

Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus

menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak

untuk mengisinya. Pendokumentasian yang dilakukan secara tertulis dan manual

mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-

lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip. Selain itu

pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan akan

menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu dokumentasi tersebut

diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan

merugikan perawat karena apabila doumentasi tersebut hilang, tidak dapat menjadi bukti

legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang

lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.

of 23

B. TINJAUAN TEORI

a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang

tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi

individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah

satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan

keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996).

Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat

ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan

asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

b. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam

melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan

komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional.

Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan

disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi

diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan klien .

( Brunt/Serangan et al. 1999 dalam Gapko dawn yang diakses dari

http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).

Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang

penting ketika berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan.

Griffiths dan Hutching menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa

dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal

dengan profesi lain karena komunikasi yang tida tertulis pada dokumentasi

juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu

perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan hokum

dan pengadilan.

c. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Computer.

of 23

Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan

yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.

Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke

laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi,

fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational

therapies.

Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di

buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan

keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat

waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping klien . Dengan

dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan

lengkap,( Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).

Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based

documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga

berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain

terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan

Hutchings (1999 dalam Gapko Dawn yang diakses dari

http://www.hhdev.psu.edu/nurs/), perawat yang menyatakan alasan terhadap

dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan

permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan

juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.

d. Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg

selama 18 bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan

yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek positif

meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan

peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah

berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).

Dokumentasi keperawatan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :

1) Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

of 23

http://www.hhdev.psu.edu/nurs/

2) Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip

3) Penyimpanan data (Record )klien menjadi lebih lama

4) EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang

dapat dipertanggung jawabkan

5) Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat

membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.

6) Meningkatkan produktivitas bekerja

7) Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.

8) Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah

dan cepat diketahui

9) Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus

meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan

10) Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi

klinik tentang semua klien dan suatu lokasi

e. Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim

igunakan:

1) Format naratif

Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan

klien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

2) Format SOAPIER

Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi

pada masalah (problem oriented medical record) yang

mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim

perawat.

Format SOAPIER terdiri dari:

S = Data Subjektif : Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan

atau yang dirasakan sendiri oleh klien

O = Data Objektif : Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan

dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi

of 23

dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic

laboratorium.

A = Pengkajian (Assesment): Analisis data subjektif dan objektif

dalam menentukan masalah klien .

P = Perencanaan: Pengembangan rencana segera atau untuk yang

akan datang dari intervensi tindakan untuk mencapai status

kesehatan optimal.

I = Intervensi: Tindakan yang dilakukan oleh perawat

E = Evaluasi: Merupakan analisis respon klien terhadap intervensi

yang diberikan

R = Revisi: Data klien yang mengalami perubahan berdasarkan

adanya respon klien terhadap tindakan keperawatan merupakan

acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana

asuhan keperawatan.

3) Format fokus/DAR

Semua masalah klien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan

terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi :

masalah klien (data), tindakan (action) dan respon (R)

4) Format DAE

Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan

dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi

dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau

setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau

diagnose keperawatan.

5) Catatan perkembangan ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal

yang perlu diperhatikan antara lain :

Adanya perubahan kondisi klien, Berkembangnya masalah baru,

Pemecahan masalah lama, Respon klien terhadap tindakan,

of 23

Kesediaan klien terhadap tindakan, Kesediaan klien untuk belajar

Perubahan rencana keperawatan, Adanya abnormalitas atau

kejadian ayng tidak diharapkan, dan Petunjuk membuat catatan

perkembangan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat

menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list

dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar

lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus

memenuhi syarat sebagai berikut :

Perhatikan dan ikuti petunjuk:

- Lengkapi format dengan menggunakan kunci

- Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu

mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi

- Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o)

untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan

- Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan

- Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya

- Beri tanda tangan dan nama jelas

- Dokumentasikan waktu dan tanggal

f. Teknik dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan

dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

1) SOR (Source Oriented Record)

Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.

Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.

Catatan ini cocok untuk klien rawat inap.

2) Kardex

Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat

data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan

terapi klien yang digunakan pada klien rawat jalan.

of 23

3) POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system

pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini

dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,

mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara

jelas.

Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar, Daftar masalah,

Rencana awal dan Catatan perkembangan

g. Enam bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:

1) CP 1 A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data

subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.

2) CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa

data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.

3) CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/

diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan

teratasinya masalah klien

4) CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana

keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose

keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,

rencana tindakan dan rasionalisme.

5) CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan

perawat dan hasil yang diperoleh.

6) CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan

perkembangan klien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor

diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,

Assessment, Planning).

7) CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir

atau ringkasan klien pulang

C. RENCANA SIM

of 23

a. Identifikasi Masalah

No STREGHT WEEKNESS OPORTUNITY TREATH

1. Tenaga perawat

banyak yg masih

muda, mempuyai

idealisme yang tinggi

Tenaga perawat masih

muda belum banyak

pengalaman sedangkan

yang sudah senior sulit

menerima perubahan

system

Memungkinkan

Pengembangan SIM

Dokumentasi

Keperawatan berbasis

Komputer

Membutuhkan biaya

yang cukup besar

2. RS sudah

menggunakan

komputerisasi billing

system sehingga

perawat sudah terbiasa

dengan system

komputer

Dengan dokumentasi

manual tidak

terdokumentasi dengan

lengkap dan baik

Memungkinkan disusun

Asuhan Keperawatan

dengan mengunakan

system komputer

Kendala pada

perawat senior yang

mempertahankan

system lama

3. Telah menggunakan

dokumentasi asuhan

keperawatan secara

manual

Dokumentasi manual

bisa terjadi dokumen

yang hilang

Memungkinkan

dilakukan pelatihan

bagi tenaga-tenaga

perawat untuk

menggunakan SIM

Asuhan Keperawatan

Membutuhkan waktu

lama dalam meyusun

SIM Asuhan

Keperawatan

4. 30% tenaga perawat

sudah berpendidikan

S1 keperawatan

Dokumentasi manual

membutuhkan waktu

penulisan yang lama

berakibat di pelayanan

terganggu

Dimungkinkan

dilakukan SIM Asuhan

Keperawatan On Line

of 23

5 Dukungan manajemen

dalam pengembangan

system di bagian

keperawatan tinggi

Dokumentasi manual

jika tulisannya jelek

sukar dibaca bisa

menimbulkan salah

persepsi

Memungkinkan

dilakukan studi banding

di RS yang sudah

komputerisasi Asuhan

keperawatannya

6 Rumah sakit telah

memiliki tenaga IT

tetap yang bertugas

mengembangkan

system informasi

manajemen RS

Tenaga IT belum

berpengalaman dalam

menyusun

pemrograman SIM

Keperawatan secara

terstruktur

Dapat menghemat biaya

cetakan jika dilakukan

komputerisasi Asuhan

Keperawatan

b. Bentuk Rancangan SIM

Bentuk Rancangan SIM asuhan keperawatan yang diusulkan untuk dikembangkan

adalah sebagai berikut :

1) Penelitian awal

a) Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk

kepentingan klien maupun perawat akan tetapi pada kenyataannya

perlengkapan pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih

banyak dokumen asuhan keperawatan yang isinya belum lengkap.

Berdasarkan studi pendahuluan di Rekam Medik RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan bahwa dari sampel dokumen

asuhan keperawatan pada klien rawat inap menunjukkan hal yang tidak

lengkap terutama pada bagian pengkajian, diagnosa, dan evaluasi. Perawat

banyak mengisi pada kolom implementasi, hal ini sangat beralasan karena

implementasi merupakan monitoring kegiatan yang telah dilakukan pada

klien .

b) Hasil wawancara dengan perawat menunjukkan bahwa pengarahan

dan bimbingan tidak pernah dilakukan oleh Kepala Ruang. Observasi

of 23

hanya difokuskan terhadap Catatan keperawatan klien yang akan pulang

saja. Evaluasi juga tidak dilakukan oleh Kepala Ruang. Faktor

penghambat yang dihadapi dalam pendokumentasian askep diantaranya

tidak seimbangnya jumlah tenaga perawat dengan pekerjaan yang ada,

formnya terlalu panjang, perawat harus mendampingi visite dokter, dan

malas karena harus menulis manual. Di sisi lain Kepala Ruang

mengungkapkan bahwa tugas bimbingan pendokumentasian askep

bukanlah tanggung jawabnya melainkan tanggung jawab pihak Rumah

Sakit pada struktur di atas Kepala Ruang.

c) Alternatif pemecahan masalah :

Melihat permasalahan tersebut diatas Komputerisasi Sistem Dokumentasi

Asuhan Keperawatan merupakan salah satu alternative untuk mendukung

kerja perawat khususnya dalam hal pendokumentasian asuhan

keperawatan

d) Keuntungan yang diperoleh dengan menerapkan SIM Dokumentasi

Asuhan Keperawatan adalah :

Dari segi perawat adalah: Mengurangi beban kerja perawat dalam hal

pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual, Lebih cepat tepat

dan rapi, Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat

membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga, Meningkatkan

produktivitas bekerja perawat, Mengurangi kesalahan dalam

menginterprestasikan pencatatan, Standarisasi yaitu terdapat pelaporan

data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui, Kualitas yaitu

meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu

perawat berfokus pada pemberian asuhan, Accessibility & legibility,

mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua klien dan

suatu lokasi

c. Analisis Sistem

Alur Dokumentasi Asuhan Keperawatan manual selama ini yang dilakukan

adalah sebagai berikut :

of 23

Pasien datang

Pengkajian Kondisi Pasien

Diagnosa keperawatan

Dokumentasi Perencanaan Asuhan Keperawatan

Implementasi/Tindakan keperawatan

Evaluasi

Pasien sembuh

Tidak Ya

Pasien Pulang

Keterangan alur dokumentasi asuhan keperawatan secara manual :

1. Klien datang dilakukan pengkajian

of 23

2. Setelah melakukan pengkajian kemudian menetapkan diagnose keperawatan

3. Membuat perencanaan asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien

4. Melakukan implementasi perencanaan asuhan keperawatan

5. Evaluasi implementasi asuhan keperawatan

6. Hasil evaluasi jika klien belum sembuh, melakukan pengkajian lagi terhadap klien

7. Jika hasil evaluasi klien sembuh, klien boleh pulang setelah melakukan

penyelesaian administrasi

Dengan alur system manual seperti tersubut diatas permasalahan yang sering terjadi

adalah :

1. Proses pengkajian, diagnosa dokumentasi perencanaan dan evaluasi tidak terisi

2. Dokumen yang terisi kebanyakan pada implementasi dengan alasan untuk

memonitor kegiatan yang telah dilakukan pada klien

3. Tulisan perawat tidak semuanya bagus sehingga sering tidak bisa terbaca dengan

baik oleh rekan perawat yang lain

Alternatif pemecahan masalah dibuat SIM dokumentasi asuhan keperawatan

berbasis computer. Diharapkan dengan implementasi SIM dokumentasi asuhan

keperawatan ini permasalahan yang sering muncul dapat teratasi dengan baik.

d. Desain System

Desain System yang diusulkan adalah sebagai berikut :

1. Klien datang dilakukan pengkajian oleh perawat

2. Data pengkajian sebagai dasar untuk menentukan diagnose keperawatan

3. Perawat memasukkan data pengkajian di computer

4. Komputer mencari data pengkajian di data base jika ketemu maka keluar data

diagnose keperawatan jika tidak ketemu maka perawat harus memasukkan data

diagnose keperawatan lewat tambah data

5. Setelah diagnose keperawatan dimunculkan oleh computer perawat mengisi data

rencana asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien

6. Implementasi rencana asuhan keperawatan diberikan kepada klien

of 23

7. Hasil dari implementasi dimasukkan kedalam computer dan kemudian dilakukan

evaluasi untuk menentukan tindak lanjut asuhan keperawatan yang akan diberikan

kepada klien

8. Jika dalam evaluasi pasien belum sembuh, maka dilakukan pengkajian lanjutan

kepada klien

9. Jika hasil evaluasi klien sembuh maka klien diperbolehkan pulang setelah

melakukan penyelesaian administrasi

Gambar: Alur SIM Dokumentasi Asuhan Keperawatan :

Pasien datang



Dokumentasi Perencanaan Asuhan Keperawatan

Implementasi/Tindakan keperawatan

Evaluasi

Pasien sembuh

Tidak Ya

of 23

Pasien Pulang

Evaluasi Implementasi Askep

Input data Evaluasi Implementasi asuhan keperawatan

Evaluasi Implementasi Askep

Implementasi Askep

Implementasi Rencana Askep

Input data rencana asuhan keperawatan

Input data rencana asuhan keperawatan


Input data diagnose keperawatan

of 23


Data base diagnose keperawatan

Modul yang ada pada SIM Dokumentasi Asuhan Keperawatan : Pemeliharaan master

standar asuhan keperawatan, Pencarian SAK berdasarkan diagnosa klien, Perencanaan

tindakan, Pengisian Implementasi asuhan keperawatan, Laporan Standar Asuhan

Keperawatan, Laporan Standar Asuhan Keperawatan, Laporan SAK per Ruang, Laporan

Rekap SAK per Kelompok Penyakit, Laporan SAK dan Diagnosa.

e. Konfigurasi Hardware

1. Komputer Server dengan spesifikasi : Jumlah 1 unit

a. Intel Pentium Quard Core

b. Memori DDR2 4 GB

c. Hardisk 360 GB

d. Keyboard Mose PS2

e. Monitor LCD 15”

f. Operating System Windows Server 2003

2. Komputer Client : Jumlah 6 unit

a. Intel Pentium Core 2 Duo

b. Memori DDR2 1 GB

c. Hardisk 120 GB

d. Keyboard Mouse PS2

e. Monitor LCD 15”

f. Operating System Windows XP

3. Printer : Jumlah 1 unit

Laserjet HP type LJ1020

4. Swicth Hub : Jumlah 2 unit

of 23

Switch Hub Prolink 16 Port

5. Kabel Jaringan

Kabel UTP Belden 10/100 Jumlah 1 roll

f. Bahasa Pemrograman dan Data Base

Bahasa Pemrograman menggunakan Visual Basic 6 dengan Data Base

untuk Data SQL Server 2005 dan database perantara report Acces 2007

sedangkan untuk disain report menggunakan CrystalReport 8

g. Disain Form Input Data Komputer

a) Form Master Pasien terdiri dari : Nomer Rekam Medik, Nama Pasien,

Alamat, Jenis Kelamin, Tempat, Tanggal Lahir, Umur, Golongan Darah,

Pekerjaan, Penanggungjawab, Umur Penanggungjawab, Pekerjaan

Penanggungjawab, Hubungan dengan Pasien.

b) Form Master Diagnosa Keperawatan terdiri dari: Kode Diagnosa

Keperawatan, Diagnosa Keperawatan

c) Form Master Sub Diagnosa Keperawatan terdiri dari: Kode Diagnosa

Keperawatan, Kode Sub Diagnosa keperawatan dan Sub Diagnosa

Keperawatan

d) Form Pengkajian terdiri dari : Identitas Klien, Identitas Penanggung

Jawab, Riwayat Kesehatan ( Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang,

Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Penyakit Keluarga), Pengkajian

Fisik ( Keadaan Umum Klien, System Pernafasan, System Penglihatan,

System Pendengaran, System Pengecapan, Dada, System Kardiovaskuler,

Abdomen/System Pencernaan, System Perkemihan, Genetalia,

Integument, Extremitas), Pola Kebiasaan Sehari-hari, Perkembangan

Fisik, Perkembangan Fungsional, Data Psikologi Klien, Data Psikologi

Keluarga, Data Sosial dan Spiritual Klien Keluarga dan Data Diagnostik.

e) Form Diagnosa Keperawatan meliputi Tanggal, Jam, No Rekam

Medik, Nama Klien, Umur, Ruang, Kode Diagnosa Keperawatan,

Diagnosa Keperawatan, Kode Sub Diagnosa Keperawatan, Sub Diagnosa

Keperawatan dan Rencana Asuhan Keperawatan

of 23

f) Form Evaluasi mencakup Tanggal, Jam, No Rekam Medik, Nama

Klien, Umur, Ruang, Kode Diagnosa Keperawatan, Diagnosa

Keperawatan, Kode Sub Diagnosa Keperawatan, Sub Diagnosa

Keperawatan, Rencana Asuhan Keperawatan dan Hasil Evaluasi

h. Pengembangan System

Pengembangan system selalu dilakukan dengan mengadakan evaluasi secara

berkala terhadap implementasi system dengan melibatkan user sebagai pengguna system,

analis system sebagai penyusun kerangka system dan programmer yang menterjemahkan

keinginan user dan rancangan system oleh system analis dengan bahasa pemrograman.

Selain software, hardware juga dilakukan evaluasi. Saat ini dengan melihat hardware

yang sudah ada hanya perlu melakukan upgrade di 2 komputer yang memorinya masih

512 MB .

i. Implementasi

Agar implementasi SIM Dukumentasi Asuhan Keperawatan berjalan dengan baik,

maka metode implementasi Paralell Approach yaitu berjalan dengan dua system, sampai

system komputernya sudah mantab baru system pencatatan manual ditinggalkan.

j. Pemeliharaan

Untuk menjamin bahwa system sesuai dengan yang diharapkan, maka perlu

dilakukan audit system dengan membandingkan system computer dengan system manual

apakah yang dihasilkan system computer lebih baik serta meringankan user dalam

melakukan pencatatan asuhan keperawatan secara komputerisasi. Evaluasi pada bulan

pertama implementasi dilakukan tiap minggu 1 kali selanjutnya dievaluasi secara periodic

1 bulan sekali.

k. Plan Of Action

No Kegiatan Tujuan Output Waktu Penanggung

jawab

1. Survey system

manual

Mengetahui

permasalahan system

manual dan alur

pendokumentasian

Alur manual

Alur system

computer

Permasalahan secara

3 hari Analys system

of 23

askep man ual

Usulan pemecahan

masalah

2. Pembuatan Form

Merancang Form Entry

Data

Form Entry Data 1 hari Analys System

3. Disain Data Base

Media Penyimpanan di

computer

Database SIM

Dukumentasi

Asuhan

Keperawatan

3 hari Analys System

4. Menyusun

Dokumentasi Alur

Pemrograman

Memberikan panduan

untuk programmer

dalam menyusun

program komputerisasi

Dokumen Alur

Pemrograman

3 hari Analys System

5 Menyusun

Program SIM

Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan

Mencipt Program SIM

Dokumentasi Asuhan

Keperawatan

akan

Program SIM

Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan

1 bulan Programer

6 Ujicoba Program

SIM Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan

Mengetahui sejauhmana

Program SIM

Dokumentasi Asuhan

Keperawatan

Dapat

diimplementasikan

sesuai kebutuhan dan

Laporan dan

rekomendasi

Program SIM

Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan

1 bulan Programer

of 23

harapan user

7 Perbaikan-

perbaikan system

Menyempurnakan

Program SIM

Dokumentasi Asuhan

Keperawatan

Program SIM

Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan

Sesuai dengan

kebutuhan dan

harapan user

1 minggu Programer

8 Implementasi

100% dengan

meninggalkan

system manual

Mengganti Sistem

manual dengan Program

SIM Dokumentasi

Asuhan Keperawatan

Program SIM

Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan

Terimplementasi

100%

1 bulan Programer dan

system analys

9 Dokumentasi

Sistem dan

Evaluasi

Pengembangan Program

SIM Dokumentasi

Asuhan Keperawatan

Program SIM

Dokumentasi

Asuhan

Keperawatan

Semakin lengkap

Tiap bulan

minggu

pertama

Analys sistem

D. KESIMPULAN

Dari uraian diatas dapat diambil beberapa kesimpulan antara lain :

1. Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang

pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.

2. Metode pendokumentasian asuhan keperawatan saatnya mulai berpindah dari

sistem manual, bergeser kearah komputerisasi. Metode pendokumentasian of 23

tersebut dengan menggunakan Sistem Informasi Manajemen Asuhan

Keperawatan berbasis komputer.

3. Sistem informasi manajemen berbasis komputer tidak hanya bermanfaat dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan, namun juga dapat menjadi pendukung

pedoman bagi pengambil kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan.

4. Dalam menyusun SIM Asuhan Keperawatan harus melibatkan manajemen Rumah

Sakit sebagai penyedia dana dan pengambil kebijakan, user (perawat) sebagai

pengguna, System Analis sebagai perancang SIM Asuhan Keperawatan dan

Programer Komputer sebagai penyusun pemrograman SIM Asuhan Keperawatan.

5. Dalam implementasi SIM Asuhan Keperawatan menggunakan metode Parallel

Approach yaitu menjalankan 2 system secara bersamaan sampai system system

manual dapat dilepas semuanya.

6. Melihat perkembangan di RS Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang

sedemikian pesatnya sudah saatnya mulai menggunakan SIM Asuhan Keperawatan

berbasis computer sebagai pemecahan masalah pendokumentasian Asuhan

Keperawatan yang selama ini masih sering tidak lengkap pengisiannya.

DAFTAR PUSTAKA

of 23

Amaludin Charles, Sistem Informasi Keperawatan, 2009, Diambil dari

http://charlesamaludin.webnode.com/news/sistem-informasi-keperawatan/ pada tanggal

12 Maret 2010

Anis Fuad, Belajar Informatika Keperawatan di RSUD Banyumas, 2007, Diambil

dari http://www.dinkesjatim.go.id pada tanggal 12 Maret 2010

Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer, Peluang Meningkatkan

Profesionalisme Perawat, 2010 diambil dari http://abhique.blogspot.com/ tanggal 12

Maret 2010

Fitria Nita, Perlukah ada sistem Informasi Manajemen Asuhan Keperawatan, 2009,

diambil dari http://www.fkep.unpad.ac.id/keperawatan/sistem-informasi-manajemen-

asuhan-keperawatan.html pada tanggal 12 Maret 2010

Komponen Model Dokumentasi Keperawatan, 2009, Diambil dari http://reyhan-

zz.blogspot.com, tanggal 12 Maret 2010.

Pengembangan System Informasi Keperawatan, 2007, Diambil dari

http://heryvalona.wordpress.com/2007/10/07/pengembangan-sistem-informasi-

keperawatan/ pada tanggal 12 Maret 2010

Sri Haryati Tutik, Sistem Informasi Keperawatan Berbasis computer Sebagai Salah

satu Solusi Meningkatkan Profesionalisme Perawat, 2007, Diambil dari

http://www.poltekestniau.ac.id/node/30 pada tanggal 12 Maret 2010

Yubi, Sistem Informasi Manajemen Keperawatan Berbasis Komputer dan

Manfaatnya, 2009, Diambil dari http://yubi89.wordpress.com/2009/11/23/sistem-

informasi-manajemen-keperawatan-berbasis-komputer-dan-manfaatnya/ pada tanggal 12

Maret 2010

of 23

http://yubi89.wordpress.com/2009/11/23/sistem-informasi-manajemen-keperawatan-berbasis-komputer-dan-manfaatnya/

http://yubi89.wordpress.com/2009/11/23/sistem-informasi-manajemen-keperawatan-berbasis-komputer-dan-manfaatnya/

http://www.poltekestniau.ac.id/node/30

http://heryvalona.wordpress.com/2007/10/07/pengembangan-sistem-informasi-keperawatan/

http://heryvalona.wordpress.com/2007/10/07/pengembangan-sistem-informasi-keperawatan/

http://reyhan-zz.blogspot.com/

http://reyhan-zz.blogspot.com/

http://www.fkep.unpad.ac.id/keperawatan/sistem-informasi-manajemen-asuhan-keperawatan.html

http://www.fkep.unpad.ac.id/keperawatan/sistem-informasi-manajemen-asuhan-keperawatan.html

http://abhique.blogspot.com/

http://abhique.blogspot.com/2010/01/dokumentasi-keperawatan-berbasis.html

http://abhique.blogspot.com/2010/01/dokumentasi-keperawatan-berbasis.html

http://www.dinkesjatim.go.id/

http://charlesamaludin.webnode.com/news/sistem-informasi-keperawatan/

sim wins 10,uts

Documents