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Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 168-84

InsufInsufInsufInsufInsuficiência riciência riciência riciência riciência respirespirespirespirespiraaaaatória atória atória atória atória agudagudagudagudagudana criançana criançana criançana criançana criançaRespiratory failure in children

Alessandra Kimie Matsuno

RESUMO

Este texto apresenta uma revisão da definição, da fisiopatologia e do manejo das emergências respira-tórias e da insuficiência respiratória aguda na criança, enfatizando os dispositivos mais adequados deliberação de oxigênio. As crianças são mais suscetíveis aos problemas respiratórios graves, sendoestes, causas importantes de procura pela sala de emergência em pediatria. O reconhecimento preco-ce e o início rápido de tratamento são pontos fundamentais para o melhor desfecho desses pacientes.

Palavras-chave: Insuficiência Respiratória. Criança. Serviço Hospitalar de Emergência. Dispositivosde Liberação de Oxigênio.

Correspondência:Avenida dos Bandeirantes 390014049-900 / Ribeirão Preto - SP.

[email protected]

Artigo recebido em 11/04/2012Aprovado para publicação em 20/06/2012

IntroduçãIntroduçãIntroduçãIntroduçãIntroduçãooooo

Os problemas respiratórios são causas comunsde atendimento nas salas de emergência em todomundo e constituem uma das principais causas deparada cardiorrespiratória em crianças, tanto em am-biente pré-hospitalar quanto hospitalar. Aproximada-mente 2/3 dos casos de insuficiência respiratória agu-da acontecem no primeiro ano de vida.1

O reconhecimento precoce da insuficiência res-piratória é de importância fundamental, uma vez queo desfecho após a parada respiratória é bem melhordo que após a parada cardíaca (70% vs. 10% de so-brevida). Portanto, quanto mais cedo forem detec-tados os sinais de desconforto respiratório ou deinsuficiência respiratória e quanto mais precoce oinício da terapia apropriada, evitando-se evolu-

Professora Colaboradora do Departamento de Puericultura ePediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer-sidade de São Paulo

ção para parada cardíaca, maiores serão as chan-ces de sobrevivência.2,3

DefiniçõesDefiniçõesDefiniçõesDefiniçõesDefinições

A insuficiência respiratória aguda é definidacomo a incapacidade do sistema respiratório de obteroxigênio (O2) para suprir as necessidades teciduais ede eliminar dióxido de carbono (CO2) proveniente dometabolismo celular. Caracteriza-se por hipoxemia,hipo/ normo ou hipercapnia e distúrbios do equilíbrioácido-base. Define-se hipoxemia como uma pressãoparcial de O2 em sangue arterial (PaO2) < 50 mm Hgem recém-nascidos e < 60 mm Hg em crianças maio-res, e hipercapnia como PaCO2 > 45 mm Hg, em qual-quer idade.1

Simpósio: EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICASCapítulo II

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Matsuno AK. Insuficiência respiratória aguda na criança

PPPPParararararticularidades pediátricasticularidades pediátricasticularidades pediátricasticularidades pediátricasticularidades pediátricas

As crianças têm características anatômicas efisiológicas que as predispõem ao desenvolvimento deinsuficiência respiratória quando acometidas de pato-logias do sistema respiratório. Dentre elas, destacam-se:1,2,4

1. A língua dos lactentes é maior em relação à orofa-ringe e a mandíbula é menor, em comparação com osadultos. Assim, a língua preenche grande parte da ca-vidade oral das crianças. Consequentemente, situa-ções que levam à perda do tônus muscular e ao des-locamento posterior da língua podem causar obstru-ção grave de vias aéreas superiores em crianças.

2. A respiração é predominantemente nasal até o 4º -6º mês de idade. Assim, patologias que levam à obs-trução nasal podem causar desconforto respirató-rio importante e crises de apneia, nesta faixa etária.

3. As vias aéreas em crianças possuem menor diâme-tro e são mais curtas e em menor número do queem adultos. Como a resistência ao fluxo de ar éinversamente proporcional à quarta potência do raioda via aérea, reduções relativamente pequenas nodiâmetro da via aérea resultam em aumento pro-porcionalmente maior da resistência ao fluxo de are do trabalho da respiração em crianças.

4. Em adolescentes e adultos, a porção mais estreitada via aérea é no nível das cordas vocais (rima gló-tica), e a laringe tem formato cilíndrico. Em crian-ças abaixo de 10 anos, a porção mais estreita da viaaérea é abaixo das cordas vocais, no nível da carti-lagem cricoide, e a laringe assume a forma de funil,devido ao tamanho relativamente menor da cartila-gem cricoide em relação à cartilagem tireoide. Con-sequentemente, patologias que acometem a regiãosubglótica, como as laringites virais, podem resultarem aumento importante da resistência ao fluxo dear nesta região e insuficiência respiratória aguda,particularmente em crianças mais jovens.

5. A epiglote do lactente é mais longa e flácida do quea epiglote do adulto, e possui formato de “U” ou“V”, projetando-se em ângulo de 45º em relação àparede anterior da laringe. Neste local, projeta-setambém a parte posterior da língua estreitando aretrofaringe e aumentando a resistência ao fluxoaéreo. Esta disposição anatômica das estruturassupraglóticas favorece a instalação de insuficiênciarespiratória precoce e grave em crianças acometi-das de doenças que causam edema e inflamaçãoda região (p. ex. , epiglotite).

6. Em crianças, o menor suporte cartilaginoso da ár-vore traqueobrônquica a torna mais complacente esuscetível ao colapso dinâmico durante a inspira-ção, na presença de obstrução das vias aéreas.

7. A caixa torácica em crianças é mais complacentedo que em adultos, em decorrência da consistênciacartilaginosa dos ossos e menor desenvolvimentoda musculatura respiratória. A maior complacênciatorácica resulta em necessidade de realizar maioresforço inspiratório para gerar volume corrente ade-quado.

8. Em recém-nascidos e lactentes, a caixa torácica éarredondada, com o diâmetro ântero-posterior igualao transverso, devido à posição mais horizontal dascostelas, quase perpendiculares à coluna vertebral.Com o crescimento, as costelas se tornam oblíquas,dirigindo-se para baixo e para frente. No final doprimeiro ano de idade, o diâmetro transverso torna-se maior que o ântero-posterior, adquirindo o for-mato elíptico do adulto, por volta dos 7 anos de ida-de. O formato arredondado do tórax confere des-vantagem à mecânica respiratória de crianças pe-quenas, porque ocorre menor elevação das coste-las durante a contração da musculatura intercostal.

9. A inserção do diafragma em crianças é mais hori-zontal e elevada (na altura da oitava e nona vérte-bras torácicas), enquanto que no adulto, o diafrag-ma insere-se obliquamente, na altura da nona e dé-cima vértebras torácicas. Consequentemente, emcrianças, o movimento do diafragma é menor du-rante a inspiração, o que limita a expansibilidade dacaixa torácica.

10. As crianças são mais suscetíveis à fadiga respira-tória do que os adultos, porque possuem musculatu-ra respiratória menos desenvolvida e frequênciarespiratória mais elevada.

11. As vias de ventilação colateral alveolar, como osporos intra-alveolares de Kohn e os canais bron-quíolo-alveolares de Lambert, são menos desenvol-vidas em crianças, o que facilita a formação deatelectasias, escape de ar de unidades semiobstruí-das e hiperinsuflação pulmonar.

12. As crianças têm taxa metabólica mais alta e destaforma, consumo de oxigênio maior que os adultos(6-8 mL/kg/min vs 4 mL/kg/min). Ao mesmo tem-po, possuem menor capacidade residual funcional emenores reservas de oxigênio, que propiciam maio-res chances de desenvolver hipoxemia e hipóxiatissular com maior rapidez quando ocorre qualqueralteração da respiração.

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Fisiopatologia da insuficiênciaFisiopatologia da insuficiênciaFisiopatologia da insuficiênciaFisiopatologia da insuficiênciaFisiopatologia da insuficiênciarespiratória agudarespiratória agudarespiratória agudarespiratória agudarespiratória aguda

A função primária do sistema respiratório é for-necer O2 e remover CO2 do organismo. A respiraçãoconsiste na troca de gases entre o meio ambiente e ascélulas (respiração externa), e na reação intracelulardo O2 com moléculas orgânicas, com produção de CO2,água e ATP (respiração celular). A respiração externarequer a função integrada dos sistemas respiratório ecardiovascular. Clinicamente, a insuficiência respira-tória se manifesta quando este sistema integrado falhaem prover oxigenação adequadamente, evidenciadapor baixa PaO2, ou quando ocorre falha da remoçãode CO2, evidenciada pelo aumento da PaCO2.

1,5

Didaticamente, a insuficiência respiratória podeser classificada em dois tipos: insuficiência ventilatóriae falência da oxigenação. A insuficiência ventilatóriaé definida pela retenção de CO2. O CO2 é eliminadodo corpo por meio das trocas gasosas nos pulmões,durante a expiração, sendo transferido através da mem-brana alvéolo-capilar por gradiente de pressão entre osangue venoso misto (PaCO2 ~ 46 mm Hg) e o alvé-olo (PCO2 ~ 40 mm Hg). Normalmente, a quantidadede CO2 eliminada pelos pulmões é igual à quantidadeproduzida pelo corpo, e diretamente proporcional àventilação alveolar. 5

A ventilação alveolar é a proporção de gás queentra e sai dos alvéolos e segue para as trocas com osangue que passa pelos pulmões. É definida como oproduto da frequência respiratória (FR) pelo volumecorrente (VC) menos o volume do espaço morto (VD)(Equação 1).

Ventilação Alveolar = FR x (VC – VD) (Equação 1)

A ventilação do espaço morto é definida comoa quantidade de ar que não segue para as trocas ga-sosas com o sangue, porque permanece nas vias aé-reas condutoras (espaço morto anatômico) ou atingealvéolos não perfundidos (espaço morto alveolar). 5

A retenção de CO2 pode ser causada por qual-quer processo que diminua a ventilação minuto (dimi-nuindo a frequência respiratória ou o volume corren-te) ou que aumente a ventilação do espaço morto.Portanto, a hipercapnia pode ser causada por doismecanismos: a hipoventilação ou o aumento da venti-lação do espaço morto, que ocorre com o desequilí-brio ventilação-perfusão.1

A hipoventilação pura caracteriza-se por au-mento da PaCO2 e diminuição da PaO2 e da pressãoparcial de oxigênio alveolar (PAO2), com gradientealvéolo-arterial de O2 (D(A-a)O2) normal (5-20 mmHg) (Equação 2).

D(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 (Equação 2)

Onde: PAO2 = PO2 inspirado – PCO2 alveolarOu seja:PAO2 = FiO2 x (Pbarométrica – Pvapor H2O) – PaCO2/quo-ciente respiratório

A diminuição da ventilação minuto decorrenteda diminuição da frequência respiratória ocorre emsituações de depressão do sistema nervoso central pordrogas, trauma, hemorragia e crises de apneia (parti-cularmente em recém-nascidos e lactentes jovens). Adiminuição da ventilação minuto causada pela dimi-nuição do volume corrente ocorre em doenças neuro-musculares, distúrbios metabólicos e patologias abdo-minais com aumento da pressão intra-abdominal. Oaumento da ventilação do espaço morto ocorre emsituações com desequilíbrio ventilação-perfusão, comventilação proporcionalmente maior do que a perfu-são, como por exemplo, nas doenças que levam àhiperinsuflação pulmonar, como a asma ou a bronquio-lite, e em condições com comprometimento do fluxosanguíneo pulmonar, como o tromboembolismo pulmo-nar. Normalmente, a proporção de ventilação do es-paço morto em relação ao volume corrente (VD/ VC)é de 30% (Equação 3). O aumento da ventilação doespaço morto resulta em aumento do trabalho respi-ratório e, quando acima de 60%, causa falência respi-ratória. 1

VD/ VC = PaCO2 – Pet CO2/ PaCO2 (Equação 3)

Onde:Pet CO2 é a pressão de CO2 no ar exalado, medidapelo capnógrafo.

A falência da oxigenação resulta em hipoxemiae hipóxia tecidual. Os fatores que podem levar à hipo-xemia, seus mecanismos fisiopatológicos e suas pos-síveis causas são listados na Tabela 1. 3

A baixa pressão parcial de oxigênio inspiradoem regiões de alta altitude leva à hipoxemia, pois apressão parcial de oxigênio alveolar (PAO2) é dire-tamente proporcional à pressão barométrica (Equa-


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ção 2). Portanto, em regiões localizadas muito acimado nível do mar, a PAO2 é mais baixa, podendo causarhipoxemia. 1,6

Nos distúrbios da difusão decorrentes do au-mento da espessura da barreira alvéolo-capilar, ocor-re hipoxemia, com aumento da D(A-a)O2. Como oCO2 é aproximadamente 20 vezes mais difusível queo oxigênio, a PaCO2 pode estar normal.3

O desequilíbrio ventilação-perfusão, caracteri-zado por unidades alveolares pouco ventiladas, mascom perfusão normal (ou quase normal), causa hipo-xemia, pois não há trocas gasosas nas unidades alvé-olo-capilares mal ventiladas. Portanto, o sangue ve-noso que retorna destas unidades tem baixa satura-ção de O2, levando à mistura de sangue arterializadoe venoso no lado esquerdo do coração (efeito shunt).Nestas situações, a D(A-a)O2 está aumentada, po-rém o shunt não eleva significativamente a PaCO2.Na maioria das vezes, a PaCO2 está normal, porqueocorre aumento da ventilação alveolar decorrente daestimulação dos quimiorreceptores pela hipóxia, com

consequente eliminação de CO2 pelas unidades alveo-lares ventiladas. Deve-se ressaltar que em quadrosobstrutivos de vias aéreas inferiores (asma e bron-quiolite), a distribuição da ventilação pelos pulmões ébastante heterogênea, podendo ocorrer tanto aumen-to do espaço morto causado por hiperinsuflação quantoefeito shunt em áreas com atelectasia.1,4

Normalmente, o shunt fisiológico total é de 3a 5% do débito cardíaco, e corresponde à fração dodébito cardíaco que passa do sangue venoso mistopara o sangue arterial sem ser oxigenado. De manei-ra simplificada, o shunt (Qs/ Qt) pode ser calculadopela Equação 4. O shunt é considerado leve quando< 15%, moderado de 15 a 25%, e grave > 25%. 5

Qs/ Qt = D(A-a) O2/ 20 (Equação 4)

As condições clínicas associadas à diminuiçãodo débito cardíaco (p. ex. , choque) ou do conteúdoarterial de oxigênio (CaO2) (p. ex. , anemia) alteram o

Fatores

Baixa PO2 ambiental

Hipoventilação alveolar

Defeito da difusão

Desequilíbrio ventilação (V)/ per-fusão (Q)

Shunt

Alteração do transporte de O2

Mecanismos

Diminuição da PaO2

Aumento da PaCO2 e diminuição da PaO2

Falha da troca de O2 e CO2 através da mem-brana alvéolo-capilar, levando à diminuiçãoda PaO2 e, tardiamente, aumento da PaCO2

Áreas não ventiladas, mas com perfusãoadequada, resultando em diminuição daPaO2, e em menor extensão, aumento daPaCO2

Mistura de sangue arterializado e venosono lado esquerdo do coração

Diminuição do débito cardíaco e/ ou doconteúdo arterial de O2

Causas

Altas altitudes

Infecção do SNCTrauma crânio-encefálicoOverdose de drogas

Proteinólise alveolarFibrose pulmonarPneumonia intersticial

PneumoniaSDRAEdema pulmonarAtelectasiaAsma, bronquiolite

Shunt intracardíaco (cardiopatia congê-nita cianosante)Shunt extracardíaco (pulmonar) - as mes-mas do desequilíbrio V/Q

ChoqueAnemiaIntoxicação por COMetahemoglobinemia

Tabela 1Fatores, mecanismos fisiopatológicos e causas de hipoxemia.

Legenda: SNC = sistema nervoso central; SDRA = síndrome do desconforto respiratório agudo; CO = monóxido de carbono.

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transporte de oxigênio (DO2) (Equação 5) e podemcausar hipóxia tissular.

DO2 = Débito cardíaco x CaO2 (Equação 5)

Onde:CaO2 = Concentração de hemoglobina (g/dL) x 1,34x SaO2 + (PaO2 x 0,003)

Os fatores que influenciam a saturação arterialde oxigênio pelo desvio da curva de dissociação daoxihemoglobina para a esquerda, aumentando a afini-dade do oxigênio pela hemoglobina, levam à diminui-ção da liberação de oxigênio aos tecidos e hipóxia te-cidual, como a intoxicação por monóxido de carbono(inalação de fumaça) e a metahemoglobinemia. Omonóxido de carbono apresenta maior afinidade pelahemoglobina que o oxigênio, deslocando a ligação dooxigênio à hemoglobina por competição. A metahe-moglobina não transporta oxigênio e desvia a curvade dissociação da oxihemoglobina para a esquerda,diminuindo a liberação de oxigênio aos tecidos.

As causas de insuficiência respiratória estãolistadas na Tabela 2.3, 6

As patologias obstrutivas levam ao aumento dotrabalho respiratório pelo aumento da resistência dasvias aéreas. A resistência é definida como a variaçãode pressão transpulmonar (∆P) necessária para pro-duzir fluxo de gás através das vias aéreas aos pul-mões (Equação 6), sendo diretamente proporcional aocomprimento e inversamente proporcional à quartapotência do raio da via aérea (Equação 7). Portanto, adiminuição do diâmetro da via aérea pela metade au-menta 16 vezes a resistência.7

Resistência = ∆P/ fluxo (Equação 6)

Resistência ~ n L/ r4 (Equação 7)

Onde:n é a viscosidade do gás, L é o comprimento, e r é oraio da via aérea.

Ressalta-se que durante a respiração normal, ofluxo de entrada de ar nos pulmões é laminar. Quandoocorre turbulência do fluxo de ar, a resistência é mai-or, sendo inversamente proporcional à quinta potênciado raio da via aérea. Desta forma, os pacientes agita-dos com fluxo de entrada de ar nos pulmões rápido e

turbulento têm resistência muito maior do que aquelescom fluxo laminar, e, portanto, em situações de obs-trução de vias aéreas é importante manter o pacientecalmo para evitar turbulência do fluxo e aumento dotrabalho da respiração.4

As patologias pulmonares restritivas e o au-mento da pressão intra-abdominal levam à diminui-

Tabela 2Causas de insuficiência respiratória

Depressão do centro respiratório- Drogas (sedativos, anestésicos)- Encefalopatia hipóxico-isquêmica- Trauma crânio-encefálico- Infecções (meningites, encefalites)

Doenças neuromusculares- Síndrome de Guillain-Barré- Miastenia Gravis

Distúrbios metabólicos- Hipofosfatemia- Hipomagnesemia- Hipopotassemia- Alcalose metabólica grave

Bloqueio neuromuscular por drogas

Patologias obstrutivas de vias aéreas• Obstrução de vias aéreas superiores

- Laringite- Epiglotite- Corpo estranho

• Obstrução de vias aéreas inferiores- Asma brônquica- Bronquiolite- Compressão extrínseca

Patologias restritivas do parênquima pulmonar- Fibrose pulmonar- Cifoescoliose

Diminuição da complacência pulmonar- Edema pulmonar- Pneumonia- Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo- Doença da membrana hialina

Patologias abdominais• Aumento da pressão intra-abdominal e elevação do

diafragma- Ascites volumosas- Tumores abdominais- Hemorragia intra-abdominal- Obstrução do trato gastrintestinal

Diminuição do transporte de CO2- Choque


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ção da complacência pulmonar e/ou da caixa toráci-ca. A complacência é a capacidade de estiramentodos pulmões e da caixa torácica, definida como varia-ção de volume (∆V) por unidade de variação de pres-são transmural (∆P) (Equação 8). Os pulmões comalta complacência expandem-se facilmente. Por ou-tro lado, os pulmões com baixa complacência são “du-ros” e, portanto, mais esforço é necessário para insu-flar os alvéolos.1

Complacência = ∆V/∆P (Equação 8)

Quadro clínico da insuficiênciaQuadro clínico da insuficiênciaQuadro clínico da insuficiênciaQuadro clínico da insuficiênciaQuadro clínico da insuficiênciarespiratória agudarespiratória agudarespiratória agudarespiratória agudarespiratória aguda

A frequência respiratória geralmente está au-mentada (taquipneia) e pode-se observar aumento doesforço respiratório, com batimento de asas do nariz,tiragem intercostal, supra/ sub-esternal, supraclavicu-lar, subcostal, contração da musculatura acessória darespiração e movimento paradoxal do abdome. A di-minuição da frequência respiratória (bradipneia) e oaparecimento de ritmo respiratório irregular são sinaisde alerta para a deterioração das condições clínicasda criança. Gemidos expiratórios sinalizam colapsoalveolar e de pequenas vias aéreas, pois, na tentativade aumentar a capacidade residual funcional e melho-rar a oxigenação, a criança fecha a glote na expiração,emitindo gemidos. O estridor inspiratório e as altera-ções da voz sugerem obstrução das vias aéreas supe-riores (extratorácicas). Sibilos e aumento do tempoexpiratório ocorrem nas patologi-as obstrutivas das vias aéreas in-feriores (asma e bronquiolite) e noedema pulmonar. Podem ser ob-servadas alterações na expansibi-lidade torácica na presença deefusões pleurais, pneumotórax,atelectasia, aspiração de corpo es-tranho e paralisia diafragmática. Aausculta de murmúrio vesicular di-minuído com estertores crepitan-tes sugere pneumonia ou edemapulmonar. A diminuição ou aboli-ção do murmúrio vesicular ocorreno derrame pleural, pneumotórax,atelectasia e obstrução de vias aé-reas. Palidez cutânea e cianosecentral sinalizam hipoxemia, res-

saltando-se que o aparecimento de cianose requeraproximadamente 5 g/dL de hemoglobina reduzida e,portanto, a cianose pode não aparecer em criançasanêmicas. A diminuição do nível de consciência e dotônus muscular são sinais tardios associados à fadiga,e ocorrem em fases mais avançadas da insuficiênciarespiratória aguda.3

Avaliação laboratorialAvaliação laboratorialAvaliação laboratorialAvaliação laboratorialAvaliação laboratoriale monitorizaçãoe monitorizaçãoe monitorizaçãoe monitorizaçãoe monitorização

A gasometria arterial permite avaliar a eficáciada oxigenação e da ventilação, quantificar acidoserespiratória ou metabólica, e monitorar a resposta àterapêutica. Os dados gasométricos podem ser utili-zados para classificar a insuficiência respiratória, deacordo com sua evolução temporal (Figura 1). Na faseinicial (fase I), o organismo sob influência do proces-so mórbido começa a apresentar queda da PaO2. Aseguir (fase II), o paciente apresenta aumento do vo-lume minuto respiratório, o que evita quedas maioresda PaO2 e causa diminuição da PaCO2. Na fase III,apesar do aumento do trabalho respiratório, a PaO2diminui progressivamente e a PaCO2 volta ao “nor-mal”, ou seja, eleva-se gradativamente, pois o esforçorespiratório foi superado. A fase IV caracteriza-se pelafalência respiratória, com aumento progressivo daPaCO2 e diminuição gradual da PaO2 decorrentes defadiga muscular.1

A oximetria de pulso permite avaliar continua-mente a saturação arterial de oxigênio. Porém, ooxímetro de pulso requer fluxo sanguíneo pulsátil para

Figura 1: Evolução da PaO2 e da PaCO2 de acordo com a progressão da insuficiênciarespiratória.

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determinar a saturação de oxigênio e pode ser impre-ciso na presença de choque e de má perfusão teci-dual, por vasoconstricção intensa nas extremidades.Além disso, a oximetria de pulso não reflete a satura-ção total da hemoglobina normal em situações de me-tahemoglobinemia ou carboxihemoglobinemia.8

A monitorização do CO2 exalado pode ser útilpara confirmar a posição do tubo traqueal e estimar aPaCO2, em situações em que não há obstrução devias aéreas ou desequilíbrio ventilação-perfusão nospulmões. O CO2 exalado pode ser monitorado por dis-positivos quantitativos (capnografia), que medem a con-centração de CO2 usando detectores infravermelhosde absorção, ou por dispositivos qualitativos, que sebaseiam na reação química entre o CO2 exalado e umdetector químico impregnado em uma tira depapel. Na presença de CO2, haverá mudan-ça da cor do dispositivo, em que a cor roxasignifica ausência de CO2 e a amarela, pre-sença de CO2. A capnografia quantitativapermite a monitorização do CO2 exalado deforma contínua através do formato de ondaquadrada durante o ciclo respiratório.2

TTTTTrrrrraaaaatamento inicial datamento inicial datamento inicial datamento inicial datamento inicial dainsuficiência respiratóriainsuficiência respiratóriainsuficiência respiratóriainsuficiência respiratóriainsuficiência respiratória

O objetivo principal do tratamento é res-taurar a oxigenação e a ventilação adequa-das. Salienta-se que o reconhecimento pre-coce dos sinais de insuficiência respiratória eo início rápido do tratamento propiciam amelhor evolução do paciente. A intervençãoinicial baseia-se na avaliação pediátrica rápi-da e dirigida, com o objetivo de classificar otipo e a gravidade do problema respiratório, edepois, a cada intervenção, deve-se reavaliaro paciente. O tratamento inicial envolve a per-meabilização das vias aéreas, a oxigeniotera-pia e a ventilação assistida, a manutenção dacirculação adequada pela fluidoterapia e usode drogas vasoativas (quando indicado), a oti-mização do transporte de oxigênio pela trans-fusão de concentrado de hemácias (se ne-cessário), o tratamento da doença de base (p.ex. , antibioticoterapia para as causas infec-ciosas, correção dos distúrbios hidroeletrolíti-cos e metabólicos, etc.), a fisioterapia e o su-porte nutricional.9

Permeabilização das vias aéreas

• Posicionamento: Pode ocorrer obstrução de viasaéreas pelo posicionamento inadequado da cabeçadevido à flexão do pescoço e, em crianças sonolen-tas ou inconscientes, em decorrência de relaxamentoda mandíbula, deslocamento posterior da língua emdireção à parede posterior da faringe e colapso dahipofaringe. Por isso, é importante que se posicionecorretamente a cabeça da criança, de forma a ali-nhar os eixos oral, traqueal e faríngeo. Esta posiçãoé adquirida colocando-se um coxim embaixo dosombros (crianças < 2 anos) para evitar flexão dopescoço ou um coxim abaixo do occipício (a partirde 2 anos), alinhando-se a parte anterior do ombrocom o meato auditivo (Figuras 2a e 2b). 2,3

Figura 2b: Posicionamento da cabeça em criança maior de dois anos. Note oalinhamento entre o meato auditivo e a parte anterior do ombro.

Figura 2a: Posicionamento da cabeça em criança menor de dois anos. Note oalinhamento entre o meato auditivo e a parte anterior do ombro.


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• Aspiração: Se necessário, deve-se fazera limpeza das vias aéreas por meio da aspi-ração de secreção, muco ou sangue.

• Abertura das vias aéreas: Realiza-se aabertura das vias aéreas com manobra ma-nual de inclinação da cabeça e elevaçãodo queixo (Figura 3). Se houver suspeitade lesão de coluna cervical, deve-se ele-var a mandíbula, sem inclinação da cabe-ça (Figura 4); caso esta manobra não sejaefetiva, pode-se fazer uma leve extensãoda cabeça, pois a abertura das vias aéreasé prioridade.2,3

• Dispositivos adicionais: Quando as ma-nobras anteriores não são efetivas, podemser utilizados dispositivos que ajudam apermeabilizar as vias aéreas, tais como acânula orofaríngea e a cânula nasofarín-gea.- Cânula orofaríngea ou de Guedel:

Pode ser usada em pacientes inconsci-entes e serve para aliviar a obstruçãocausada pela língua. A cânula deve serde tamanho adequado, ou seja, deve pre-encher a distância desde o canto da bocaaté a porção cefálica do ângulo damandíbula. Se a cânula for muito com-prida, a ponta se localizará posteriormen-te ao ângulo da mandíbula e obstruirá aabertura glótica, empurrando a epiglotepara baixo. Ao contrário, se for muitopequena, a ponta se localizará bem aci-ma do ângulo da mandíbula e exacerba-rá a obstrução das vias aéreas, empur-rando a língua em direção à hipofaringe.A cânula deve ser inserida enquanto um abaixadorde língua contém a língua no assoalho da boca.2,6

- Cânula nasofaríngea: Pode ser usada em crian-ças conscientes, com reflexo de tosse intacto, eem crianças com comprometimento do nível deconsciência apresentando diminuição do tônusfaríngeo ou da coordenação, que causam obstru-ção das vias aéreas superiores. O tamanho ade-quado do comprimento da cânula é aproximada-mente a distância entre a ponta do nariz até olóbulo da orelha, e seu diâmetro externo não deveser volumoso a ponto de empalidecer as aletasnasais. Um tubo traqueal encurtado pode ser usa-do como cânula nasofaríngea; a vantagem desta

Figura 4: Abertura das vias aéreas pela elevação da mandíbula.

Figura 3: Abertura das vias aéreas pela inclinação da cabeça e elevação doqueixo.

adaptação é que sua maior rigidez serve paramanter a permeabilidade das vias aéreas mesmoquando há hipertrofia de adenoides, mas ao mes-mo tempo, pode haver trauma de tecidos molesdurante a sua passagem. A colocação da cânulaé feita após lubrificá-la, inserindo-a em direçãoposterior perpendicular ao plano da face, de ma-neira gentil, pois pode irritar a mucosa ou laceraro tecido adenoideano e causar sangramento aolongo do assoalho da nasofaringe. Se a cânulafor muito comprida, pode haver bradicardia porestímulo vagal durante sua inserção, ou lesão deepiglote ou de cordas vocais. Além disso, airritação da laringe ou da faringe pode estimulara tosse e provocar vômitos ou laringoespasmo. 6

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Oxigenação e ventilação

• Oferta de oxigênio: A oferta e a demanda de oxi-gênio estão comprometidas em qualquer situaçãode enfermidade grave (p. ex. , insuficiência respi-ratória, choque ou trauma). Portanto, nestas situa-ções, deve-se sempre fornecer oxigênio após a per-meabilização das vias aéreas. Quando se adminis-tra oxigênio a uma criança consciente, ela podeagitar com a colocação de dispositivos sobre a face,como cânulas ou máscaras, e desta forma, piorar odesconforto respiratório. Se isso ocorrer, deve-secolocar a criança em posição confortável junto aospais ou, eventualmente, trocar a técnica de forneci-mento de oxigênio. Se as vias aéreas estiverempérvias e a ventilação espontânea for efetiva, pode-se administrar oxigênio por meio de numerosos dis-positivos. A escolha do sistema de oferta de O2 édeterminada pelo estado clínico da criança e pelaconcentração desejada de oxigênio.2,9

• Dispositivos de fornecimento de oxigênio: Podemser divididos em sistemas de baixo fluxo e de altofluxo.

Sistemas de baixo fluxo:

- Máscara simples de oxigênio: Fluxos de O2 de6 a 10 L/min fornecem 35-60% de oxigênio, de-vido à entrada de ar pelos orifícios laterais de es-cape (aberturas de exalação). A concentraçãoserá reduzida se a necessidade de fluxo inspira-tório for alta, a máscara estiver solta ou o fluxofornecido for muito baixo. 2

- Cânula ou cateter nasal: Dispositivo adequadopara crianças que requerem baixas concentra-ções de oxigênio suplementar. A concentração deoxigênio fornecida depende da frequência respi-ratória, do esforço e do tamanho corporal; quan-to menor a criança, maior a quantidade de oxigê-nio fornecida relativa ao fluxo. A concentraçãode oxigênio também depende de outros fatores,como a resistência nasal e de orofaringe, o volu-me corrente, o fluxo inspiratório e o tamanho danasofaringe. O fluxo máximo de O2 utilizado poreste dispositivo é de 4 L/min; fluxos maiores po-dem provocar irritação da nasofaringe.2

Sistemas de alto fluxo:

- Tenda facial: É um compartimento plástico fle-xível que pode ser mais tolerado do que a másca-

ra facial, mesmo com altos fluxos de oxigênio (10a 15 L/min). As concentrações de oxigênio, po-rém, não ultrapassam 40%. Uma das vantagensdesta tenda é que ela permite o acesso à aspira-ção de vias aéreas sem interrupção do fluxo.

- Capacete ou capuz de oxigênio: Invólucro deplástico transparente que abrange a cabeça dopaciente. Bem tolerado em lactentes pequenosabaixo de 1 ano e permite fácil acesso ao troncoe às extremidades do paciente. Pode-se tambémcontrolar a concentração de gás inspirado, suatemperatura e umidade. Fluxos de O2 de 10-15L/min fornecem 80 – 90% de concentração deoxigênio. 2

- Tenda de oxigênio: Invólucro de plástico trans-parente que envolve a parte superior do corpo dacriança. Mesmo com fluxos de O2 elevados, aci-ma de 10 L/min, só consegue fornecer 50% deconcentração de oxigênio, pois há entrada de arpela abertura da tenda. Também tem a desvanta-gem de limitar o acesso ao tórax do paciente e,se utilizar umidificação, a névoa produzida podeimpedir a observação do paciente. 2

- Máscara com reinalação parcial: Consiste emuma máscara com uma bolsa reservatório. Comfluxos de O2 de 10-12 L/min fornece concentra-ção inspirada de 50-60% de oxigênio, pois duran-te a exalação, uma parte do ar exalado penetrana bolsa reservatório misturando-se com o oxi-gênio. 2

- Máscara não reinalante: Consiste em uma más-cara com uma bolsa reservatório e duas válvulas:Uma válvula é incorporada em um ou ambos osorifícios de exalação para evitar a entrada de arambiente durante a inspiração, e a outra válvulalocaliza-se entre a bolsa reservatório e a másca-ra para evitar fluxo de ar exalado para dentro doreservatório. Assim, uma fração inspirada de oxi-gênio de 95-100% pode ser atingida com taxa defluxo de O2 de 10-15 L/min e o uso de máscarafacial bem acoplada à face do paciente.2

- Máscara de Venturi: É um sistema capaz de for-necer concentrações baixas a moderadas de oxi-gênio inspirado (25%-50%). Há um dispositivona máscara que cria uma pressão subatmosféricae permite a entrada de uma quantidade específi-ca de ar ambiente junto com o O2. Devem-se uti-lizar os dispositivos adequados e os fluxos de oxi-gênio indicados de acordo com a concentraçãode oxigênio desejada.


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• Ventilação assistida: Se a ventilação do pacientenão for efetiva, com movimentos insuficientes e sonsrespiratórios inadequados, mesmo com as vias aé-reas pérvias, deve-se proceder à ventilação assisti-da. Em situações de emergência, a ventilação combolsa e máscara é o tratamento inicial de escolha.

• Ventilação com bolsa-máscara: Permite ventilare oxigenar o paciente; pode ser realizada em pa-cientes com cânula orofaríngea ou nasofaríngea, enaqueles que não necessitam de nenhum dispositi-vo para manter as vias aéreas pérvias.3

- Técnica de ventilação com bolsa-máscara:Qualquer pessoa que provê cuidado pré-hospita-lar, intra-hospitalar e durante o transporte deveestar apta a fornecer ventilação e oxigenação ade-quada com bolsa-máscara. Inicialmen-te, realiza-se a abertura das vias aére-as, coloca-se a máscara na face, for-necendo o volume corrente necessáriopara o tórax expandir. A técnica paraabrir as vias aéreas e ajustar a másca-ra na face é chamada de técnica do“C e E”. O terceiro, o quarto e o quin-to dedos de uma mão (formando umE) são posicionados ao longo da man-díbula elevando-a para frente e paracima; esta elevação deve ser feita cau-telosamente nos pacientes com suspeitade trauma cervical. Ao mesmo tempo,o polegar e o segundo dedo da mesmamão mantêm a máscara sobre a faceda criança (formando um C) (Figura 5).Deve-se evitar exercer pressão abai-xo do queixo, pois pode causar compressão e obs-trução das vias aéreas. Podem ser necessáriasduas pessoas para a ventilação com bolsa-más-cara, caso se opte por fazer a técnica do “C e E”utilizando as duas mãos. A velocidade da ventila-ção será de 12-20 movimentos por minuto, se acriança tiver ritmo cardíaco com alguma perfu-são. Durante a ventilação, pode ser necessáriomover o pescoço gentilmente para trás ou parafrente, até atingir a posição ótima para a ventila-ção efetiva. Se apesar disto, não se conseguir ven-tilação efetiva, deve-se reposicionar a cabeça dacriança, assegurando que a máscara esteja bemvedada sobre a face, elevando a mandíbula e faz-se a aspiração das vias aéreas, se necessário.Durante a ventilação com máscara facial é co-mum ocorrer distensão gástrica, principalmente

se houver obstrução parcial de vias aéreas, dimi-nuição da complacência pulmonar ou pressãoventilatória excessiva. A distensão gástrica podeatrapalhar a ventilação; ela pode ser minimizadaem pacientes inconscientes pelo aumento do tem-po inspiratório, fornecimento de volume correntesuficiente para expandir os pulmões (evitandovolumes excessivos) com frequência respiratóriaadequada para dar tempo suficiente para a exa-lação e por fim, pela aplicação de pressão sobrea cartilagem cricoide (Manobra de Sellick). Estamanobra, além de diminuir a distensão gástrica,evita regurgitação e aspiração do conteúdo gás-trico, pois oclui o esôfago proximal pelo desloca-mento posterior da cartilagem cricoide.3

- Escolha da máscara adequada: Idealmente, amáscara deve ser transparente para possibilitar aobservação da cor dos lábios da criança, acondensação do ar (indica exalação) e a obser-vação de regurgitação ou vômito, evitando a as-piração deste conteúdo para os pulmões. A más-cara de tamanho adequado engloba a face desdea ponta do nariz até a cissura do queixo, devendohaver uma vedação hermética para que a con-centração oxigênio inspirado não diminua e a ven-tilação seja eficaz. 3

- Tipos de bolsa: Há bolsas autoinfláveis e fluxo-infláveis. Durante a ressuscitação, dá-se prefe-rência às bolsas autoinfláveis, pois, embora as bol-sas fluxo-infláveis sejam muito utilizadas em anes-tesia, elas requerem treinamento prévio na mani-pulação de suas válvulas. As bolsas autoinfláveis

Figura 5: Técnica do “C e E”.

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devem estar disponíveis em tamanhos adequa-dos a todas as faixas etárias. As bolsas de 250mL, utilizadas para ventilação neonatal, podemser inadequadas para manter um volume corren-te efetivo em neonatos a termo e lactentes. Por-tanto, para recém-nascidos a termo, lactentes ecrianças, a bolsa de ressuscitação deve ter capa-cidade mínima de 450-500 mL, mas independen-temente do tamanho da bolsa, deve-se sempreobservar a expansão torácica para fornecer so-mente a ventilação necessária. As bolsas auto-infláveis sem reservatório, quando acopladas auma fonte de oxigênio, fornecem no máximo 40%de concentração de O2, enquanto que as bolsascom reservatório, com fluxo de oxigênio adequa-do para encher o reservatório (10-15 L/min), po-dem fornecer uma fração inspirada de O2 de até100%. Antes de iniciar a ventilação com bol-sa-máscara, confirme se o oxigênio estáconectado adequadamente à bolsa.2

• Efeitos adversos da ventilação com pressão po-sitiva com bolsa-máscara: Volume corrente e pres-são de vias aéreas excessivos podem reduzir o dé-bito cardíaco por levar à diminuição do retorno ve-noso e ao aumento da pós-carga do coração direito,pela elevação da pressão intratorácica e distensãodos alvéolos. Além disso, pode haver escape de ar(barotrauma). Para minimizar o risco desta compli-cação, muitas bolsas possuem valvas de segurançalimitadas à pressão (35-45 cm H2O). 2

• Máscara laríngea: Dispositivo usado para asse-gurar as vias aéreas, que fornece um modo efetivode ventilação e oxigenação. Consiste em um tubo,disponível em vários tamanhos, com projeção tipomáscara na extremidade distal com cuff que apóssua introdução na faringe é inflado, vedando ahipofaringe e deixando a abertura distal do tubo so-bre a abertura glótica, mantendo a via aérea pérvia.É usada em pacientes inconscientes e sua introdu-ção é feita às cegas, até encontrar resistência. Podeser utilizada em cirurgias de curta duração, em pa-cientes com trauma facial ou alteração anatômicadas vias aéreas superiores e naqueles com intuba-ção difícil, por ser de manejo mais fácil. O uso des-te dispositivo é contraindicado nos pacientes comreflexo de vômito intacto, pois não protege as viasaéreas da aspiração de conteúdo gástrico. Duranteparada cardíaca ou respiratória, pode ser alternati-va efetiva para o restabelecimento das vias aéreas.

O uso da máscara laríngea durante o transporte depacientes pode ser problemático, pois é difícil mantê-la no local apropriado durante a movimentação.10

• Intubação traqueal: A ventilação através do tubotraqueal é o método mais efetivo e confiável de ven-tilação assistida, por vários motivos: Permite ofertade oxigênio e ventilação adequada sem insuflaçãodo estômago; reduz aspiração pulmonar do conteú-do gástrico; facilita a aspiração de secreção e ou-tras substâncias das vias aéreas; possibilita melhorcontrole do tempo inspiratório e dos picos de pres-são, e a aplicação de pressão expiratória positivafinal. 9

- Indicações de intubação traqueal:1. Controle inadequado da ventilação pelo siste-

ma nervoso central.2. Presença de obstrução funcional ou anatômi-

ca grave das vias aéreas.3. Perda dos reflexos de proteção das vias aé-

reas.4. Trabalho respiratório excessivo levando à fa-

diga e insuficiência respiratória.5. Necessidade de alto pico de pressão inspirató-

ria para manter as trocas gasosas.6. Necessidade de proteção das vias aéreas.

- Tubo traqueal: Deve ser estéril, descartável efeito de cloreto de polivinil, um material translúcidoe radiopaco. Na extremidade distal do tubo podehaver um orifício na parede lateral, chamado deolho de Murphy, que serve para reduzir o risco deatelectasia do lobo superior direito e a probabili-dade de obstrução completa do tubo, caso a aber-tura da extremidade seja ocluída. O tubo apre-senta marcas em centímetros que servem comoponto de referência durante a sua colocação efacilitam a detecção de possíveis deslocamentosdo tubo; pode haver também uma marca para acorda vocal. Existem tubos com e sem cuff. Usu-almente, eram utilizados tubos sem cuff para crian-ças até 10 anos, pois até esta idade, a criançaapresenta um estreitamento anatômico no níveldo anel cricoide, provendo, desta forma, um cufffuncional. Atualmente, pode-se utilizar cânula comcuff em todas as idades, principalmente em crian-ças que necessitem de altas pressões inspiratóriasdevido à baixa complacência pulmonar (p. ex. ,síndrome do desconforto respiratório agudo) oualta resistência de vias aéreas (p. ex. , asma). Aoinsuflar o cuff, que é um mecanismo de alto volu-


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me com baixa pressão, deve-se respeitar a pres-são de perfusão da mucosa traqueal (25-35 mmHg), tomando o cuidado de evitar que a pressãofique baixa demais, a ponto de permitir escape dear excessivo. Portanto, a pressão de insuflaçãodeve ficar em torno de 20-30 mm Hg; o ideal éque se monitore esta pressão com aparelho ade-quado (cufômetro). A intubação com tubo traqueal,com ou sem cuff, deve permitir escape de gásmínimo, audível quando a ventilação é realizadacom uma pressão de 20-30 cm de H2O. A ausên-cia completa de escape pode indicar que o tubo émuito grande, o cuff está excessivamente infladoou há laringoespasmo ao redor do tubo. Essascondições podem causar pressão excessiva nasuperfície interna da traqueia; portanto, tão logoseja possível, deve-se substituir o tubo muito gran-

de ou reduzir a pressão do cuff para minimizar orisco de trauma das vias aéreas.3, 9

- Tamanho do tubo traqueal: O tamanho adequa-do do tubo varia de acordo com a idade. Em re-cém-nascidos prematuros, pode-se usar cânulascom diâmetro interno de 2 mm, 2,5 mm ou até de3,0 mm. Em recém-nascidos a termo, utilizam-secânulas com diâmetro interno de 3 ou 3,5 mm, eem crianças com 1 ano, 4 ou 4,5 mm. Em crian-ças maiores de 2 anos, o diâmetro interno do tubo(em mm) pode ser calculado segundo as Equa-ções 9 e 10. Embora seja um método de medidagrosseiro e de pouca precisão, pode-se estimar odiâmetro interno do tubo comparando-o ao diâ-metro do quinto dedo da mão do paciente. Ostamanhos de cânula e de sonda de aspiração deacordo com a faixa etária estão na Tabela 3.11

Diâmetro interno (cânula sem cuff) (mm) = (Idade em anos/ 4) + 4 (Equação 9)

Diâmetro interno (cânula com cuff) (mm) = (Idade em anos/ 4) + 3,5 (Equação 10)

Tabela 3Tamanhos de tubo traqueal e de aspiração pediátricos

Diâmetro interno do Tamanho do cateterTamanho aproximado para idade (peso) tubo traqueal (mm) de aspiração (F)

Bebês prematuros (<1 kg) 2,5 5

Bebês prematuros (1–2 kg) 3,0 5 ou 6

Bebês prematuros (2–3 kg) 3,0 a 3,5 6 ou 8

0 mês a 1 ano (3–10 kg) 3,5 a 4,0 8

1 ano/ criança pequena (10–13 kg) 4,0 8

3 anos/ criança (14–16 kg) 4,5 8 ou 10

5 anos/ criança (16–20 kg) 5,0 10

6 anos/ criança (18–25 kg) 5,5 10

8 anos/ crianças a adultos pequenos (24–32 kg) 6,0 com cuff 10 ou 12

12 anos/adolescente (32–54 kg) 6,5 com cuff 12

16 anos/ adulto (> 50 kg) 7,0 com cuff 12

Mulher adulta 7,0–8,0 com cuff 12 ou 14

Homem adulto 7,0–8,0 com cuff 14

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- Profundidade de inserção da cânula traque-al: É importante para a ventilação adequada, poisse a cânula estiver muito profunda, pode haverventilação seletiva para um pulmão, geralmenteo lado direito, por apresentar o brônquio fonte maisretificado, e se pouco profunda, o paciente podese extubar facilmente. A maioria dos tubostraqueais possui marcas que devem ficar na altu-ra das cordas vocais, mas há fórmulas para esti-mar a profundidade de inserção da cânula; a maissimples é 3 vezes o diâmetro interno da cânula(p. ex., o tubo de 5,0 mm deve ser inserido 15cm). Para recém-nascidos prematuros, pode-seusar outra regra: 6 + peso da criança, indepen-dentemente do número da cânula (p. ex. , crian-ça de 1 kg, inserção de 7 cm).3

- Laringoscópio: Consiste em um cabo com pi-lhas e uma lâmina com uma fonte de luz. A lâmi-na é usada para expor a glote pelo deslocamentolateral da língua. Em posicionamento adequado,possibilita uma linha visual reta através da boca eda faringe até a laringe, permitindo que se passeo tubo traqueal. Existem lâminas de diversos ta-manhos e a escolha certa para cada paciente deveser baseada na medida entre a rima labial e oângulo da mandíbula.3

- Preparação para intubação: Antes de intubar,deve-se permeabilizar as vias aéreas e forneceroxigênio por máscara, se o paciente estiver res-pirando espontaneamente; caso contrário, se opaciente não estiver respirando ou sua respira-ção não for efetiva, deve-se iniciar ventilação combolsa-valva e máscara antes da intubação, seguin-do-se os passos abaixo:3

1. Monitorar a frequência respiratória e a satu-ração de oxigênio antes de tentar intubar.Nos pacientes em parada cardíaca ou insu-ficiência cardiopulmonar, não perder tempona monitorização, pois estas situações nãogeram pulsos detectáveis.

2. Verificar o equipamento de intubação.3. Usar precauções universais para reduzir ris-

cos de infecção.

- Equipamento de intubação:1. Monitor cardiorrespiratório e oxímetro de

pulso.2. Dispositivos para aspiração de grande calibre.3. Ressuscitadores manuais e fonte de oxigê-

nio.

4. Estilete (fio guia) para aumentar a rigidez dotubo traqueal e ajudar a guiá-lo através dascordas vocais; cuidado para não ultrapassara ponta do estilete além da extremidade dis-tal do tubo.

5. Três tamanhos de tubo, o estimado pela fór-mula, um de menor calibre e outro de maiorcalibre.

6. Lâmina e cabo de laringoscópio com luzesfuncionando.

7. Fitas, cadarços ou esparadrapo para fixar otubo, ou fixadores apropriados.

8. Cateter de aspiração do tubo traqueal.9. Detector de CO2 (capnógrafo).

- Técnica de intubação: A intubação nas criançasé mais difícil que nos adultos, por vários fatores:1) A laringe tem posição posterior e mais cefáli-ca, fazendo com que a epiglote tenha um ânguloagudo em relação à base da língua, dificultandosua visualização; por isso, lâminas retas são ge-ralmente mais úteis do que as curvas para criarum plano visual direto da boca até a glote, princi-palmente em lactentes; 2) dificuldade de contro-lar a posição da língua com laringoscópio, por elaser relativamente maior, havendo menor espaçopara comprimi-la anteriormente; 3) a epiglote émais longa, flexível, estreita e angulada, dificul-tando seu controle com o laringoscópio; 4) facili-dade de entrada do tubo no esôfago ou de se pren-der na comissura anterior da corda vocal. Paravisualização adequada da glote, os eixos da boca,faringe e traqueia devem estar alinhados. Utiliza-se a estabilização manual para manter a posiçãoneutra. Em crianças sem suspeita de trauma cer-vical, posiciona-se a cabeça alinhando o meatoauditivo à parte anterior do ombro, como referidoanteriormente. Após o posicionamento da crian-ça, segura-se o cabo do laringoscópio com a mãoesquerda e introduz-se a lâmina dentro da boca,na linha média, seguindo o contorno natural dafaringe até a base da língua. Uma vez que a pon-ta da lâmina esteja na base da língua e com aepiglote visualizada, move-se a extremidadeproximal da lâmina para o lado direito da boca edepois, arrasta-se a língua em direção à linhamédia para obter seu controle. Pode-se usar alâmina reta ou a curva; idealmente, a ponta daprimeira serve para levantar a epiglote e visuali-zar a abertura glótica, já a lâmina curva é intro-


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duzida na valécula para deslocar a língua anteri-ormente. Após a introdução da lâmina no localapropriado, faz-se a tração do cabo para cima paradeslocar a base da língua e a epiglote anterior-mente, expondo a glote (Figura 6). Não deve serfeito movimento de báscula ou alavanca e a gen-giva e os dentes não devem servir como ponto deapoio para a lâmina, pois estes movimentos po-dem danificar os dentes, traumatizar a gengiva ereduzir a capacidade de visualização da laringe.As tentativas de intubação devem ser breves; ten-tativas que duram mais de 30 segundos podemproduzir hipoxemia profunda, especialmente noslactentes, cujas reservas de oxigênio são meno-res. Se hipoxemia significativa, cianose, palidezou bradicardia ocorrerem, a tentativa de intuba-ção deve ser interrompida e o paciente deve serventilado imediatamente com oxigênio a 100%,utilizando bolsa-valva e máscara até melhora dasaturação e da frequência cardíaca. Em situaçõesem que o paciente estiver instável e for difícil ven-tilar ou oxigenar com bolsa-valva e máscara, épreferível que se tente novamente a intubação eesta tentativa deve ser feita pelo profissional maishabilitado. Nas situações de emergência, a intu-bação orotraqueal é preferida, pois pode ser feitacom maior rapidez que a nasotraqueal.2,6

- Confirmação da intubação: A confirmação ini-cial da intubação é a visualização da passagemdo tubo através das cordas vocais. Depois da in-trodução do tubo traqueal e do início da ventila-ção com pressão positiva, é feita avaliação clíni-ca para confirmação da posição apropriada dotubo, que inclui: 1. Observação da expansão torá-cica; 2. ausculta do murmúrio vesicular nos cam-pos pulmonares, axilas e ápice bilaterais (os acha-dos do exame pré-intubação devem servir de basepara comparação depois da intubação); 3. aus-culta da região epigástrica, (se o tubo estiver natraqueia, haverá ausência de murmúrio vesicular);4. detecção do CO2 exalado. A avaliação clínicasomente pode não ser suficiente para a confirma-ção da intubação e, portanto, a detecção do CO2exalado deve ser usada como confirmação pri-mária da intubação. Em pacientes com ritmo car-díaco com perfusão e peso > 2 kg, detecta-se apresença de CO2 após seis ventilações manuais.Recomenda-se a realização de seis ventilações,objetivando eliminar o CO2 que possa estar pre-sente no estômago e no esôfago. Depois de seisventilações, o CO2 detectado deve ser considera-do como proveniente da traqueia, pois há concen-tração insignificante de CO2 no ar ou no estôma-go. Apesar de a detecção de CO2 exalado empacientes com ritmo cardíaco com perfusão sermétodo sensível e específico para confirmar a lo-calização do tubo na traqueia, não é confiável paraconfirmar a intubação em pacientes com paradacardíaca. Nestes, a ausência de CO2 exalado nãoindica que o tubo esteja em posição esofágica,pois estes pacientes têm fluxo sanguíneo pulmo-nar limitado e, portanto, mesmo que o tubo estejana traqueia pode ser que o CO2 não seja detecta-do. Além da parada cardíaca, outras condiçõesque causam fluxo muito baixo de CO2 expiradopodem produzir resultados enganosos, como porexemplo, em adultos com asma grave e edemapulmonar, pode haver eliminação de CO2 prejudi-cada, com resultado falso negativo. Pode havertambém contaminação do detector colorimétricocom ácidos ou fármacos ácidos, como a epinefri-na administrada por via intratraqueal. Deve-sesuspeitar desta contaminação se a cor permane-cer amarela em todo o ciclo respiratório. Outrasformas de confirmar a intubação são pela obser-vação de vapor d’água no tubo durante a exala-ção (é sugestiva, mas não confirma a intubação);

Figura 6: Visão da glote exposta pela colocação da lâmina curvado laringoscópio na valécula.

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melhora da saturação de oxigênio ou sua perma-nência em níveis adequados após a intubação,exceto se houver comprometimento pulmonarimportante; ausência de distensão epigástrica du-rante a ventilação – caso ocorra, deve-se suspei-tar de intubação esofágica. Se persistir algumadúvida sobre a posição do tubo, deve-se usar olaringoscópio para confirmar sua posição atravésda visualização direta. Após confirmação daintubação, fixa-se a cânula, e depois confirma-sea posição correta do tubo na traqueia pela radio-grafia de tórax (o local adequado é pelo menos 1cm acima da carina ou na altura da segunda outerceira vértebra torácica).3

- Causas de deterioração aguda de pacientesintubados: Os pacientes intubados estão em ris-co constante de apresentar problemas que po-dem resultar em perda potencialmente fatal dafunção das vias aéreas. Para detectar estes pro-blemas precocemente e solucioná-los prontamen-te, o paciente deve estar monitorizado com oxi-metria de pulso e monitorização cardíaca e doCO2 exalado. Quando há desenvolvimento súbitode desconforto respiratório e/ou cianose, deve-se avaliar rapidamente se a troca dos gases e aoxigenação estão adequadas, pela observação daexpansibilidade torácica, monitorização não inva-siva (citada acima) e ausculta do tórax. Esta ava-liação determinará a urgência da conduta a sertomada. As possíveis causas de deterioração sú-bita podem ser recordadas pelo método mnemô-nico DOPE: D = Deslocamento do tubo ocasio-nado pela extubação ou pela inserção do tuboalém da carina, fazendo com que a intubação fi-que seletiva em algum brônquio; O = Obstruçãopor secreção, sangue, corpo estranho ou torçãodo tubo; P = Pneumotórax; E = falha de Equipa-mento, tais como, desconexão do fornecimentode oxigênio, escape de ar do ventilador ou do cir-cuito, falha mecânica ou do fornecimento de ener-gia. Na prática, para detectar estes problemas esolucioná-los imediatamente, deve-se proceder daseguinte forma: Se o paciente estiver acopladoao respirador, deve-se colocá-lo na ventilaçãomanual com bolsa-valva; deste modo, pode-sedescartar a falha de equipamento e avaliar se acomplacência e a resistência pulmonar do paci-ente estão alteradas. Se a complacência estiverdiminuída e a resistência aumentada, mais forçadeverá ser aplicada na bolsa para ventilar o paci-

ente. Lembrar que uma das causas de aumentoda resistência à ventilação manual com bolsa-valva e ausência de expansão torácica é a obs-trução do tubo; neste caso, deve-se proceder àaspiração da cânula ou à troca do tubo, caso aobstrução seja extensa. Outra causa de ausênciade expansão torácica é o deslocamento do tubo ea extubação do paciente. Assimetria da expan-são torácica e da ausculta do murmúrio vesicular,quando maiores à direita, sugerem intubação se-letiva, pois a tendência natural da cânula é entrarno brônquio fonte direito, que é mais retificadoque o esquerdo. Nestes casos, deve-se observartambém a medida em que foi fixado o tubo, paraverificar se o mesmo pode ter se deslocado. Casopersistam dúvidas se o paciente está ou nãointubado, faz-se a observação direta com larin-goscópio e, se necessário, reintuba-se imediata-mente o paciente ou reposiciona-se o tubo no lo-cal correto, de acordo com a medida da profundi-dade de inserção do tubo inferida pela fórmula (3x diâmetro do tubo), verificando a simetria daausculta pulmonar. Outra possibilidade de deteri-oração súbita em paciente intubado que evolui comassimetria da ausculta pulmonar é o pneumotó-rax hipertensivo. Clinicamente, este diagnósticopode ser suspeitado quando há diminuição domurmúrio vesicular e timpanismo à percussão dotórax no lado acometido; além disso, pode haverestase jugular, desvio de traqueia e sinais de bai-xo débito cardíaco devido à obstrução mecânicaao fluxo dos vasos. A conduta de descompressãodeve ser feita rapidamente, assim que o pneumo-tórax seja detectado clinicamente. Para a des-compressão, utiliza-se agulha número 20, conec-tada a uma seringa com selo d’água, introduzin-do-a no segundo espaço intercostal, na linha he-miclavicular, na borda superior da costela inferior(terceira costela); se houver ar, o líquido dentroda seringa borbulhará. Logo após a confirmaçãode pneumotórax com a punção, deve-se proce-der à drenagem torácica.3

Casos clínicos

Caso 1

Criança de 6 meses, chega ao pronto atendi-mento com história de febre de 38º C há 3 dias, 1-2picos por dia, que cede com antitérmico, coriza nasal


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hialina, tosse rouca (como um latido de cachorro), epresença de sons inspiratórios. Evoluiu com descon-forto respiratório com piora progressiva, e hoje se apre-senta com cansaço mais acentuado, sendo trazida paraatendimento.

Cenário 1. Inicial: Ao exame, a criança en-contra-se agitada, com cianose central, retração defúrcula esternal à inspiração, retração intercostal eestridor inspiratório audível sem estetoscópio. A fre-quência respiratória é de 68 ipm, a frequência cardía-ca de 160 bpm, com pulsos periféricos e centrais pal-páveis e cheios, tempo de enchimento capilar 2 seg,pressão arterial 90/50 mm Hg. A oximetria de pulsorevela saturação de O2 de 80%.

Pergunta-se: Quais são o diagnóstico e a con-duta?

Resposta: O diagnóstico é de insuficiênciarespiratória aguda secundária à obstrução de vias aé-reas superiores (com desconforto respiratório na faseinspiratória), tendo como causa provável a laringiteviral (crupe). A conduta adequada é: 1) Permeabilizaras vias aéreas pelo posicionamento da cabeça comcolocação de coxim sob os ombros, alinhando o meatoauditivo com a parte anterior do ombro, e aspirar asvias aéreas com delicadeza, pois a aspiração podeprovocar laringoespasmo, piorando a obstruçãoprovocada pelo edema adjacente à laringe. 2) Ofertaroxigênio. Como neste caso, a criança ainda mantémum drive respiratório efetivo, com frequência e es-forço respiratório adequados, pode ser ofertado O2com máscara não reinalante com fluxo de oxigênio de10-15 L/min. Após cada procedimento, deve-se re-avaliar a criança.

Cenário 2. Após reavaliação: A reavaliaçãoapós permeabilização de vias aéreas e oferta de oxi-gênio revela que a criança está sem cianose, com sa-turação de O2 de 94%, mantém estridor com retraçãode fúrcula, frequência cardíaca de 120 bpm, pressãoarterial de 90/50 mm Hg, tempo de enchimento capi-lar de 2 segundos, pulsos periféricos e centrais cheios,mas quando ela chora ou se agita, a saturação de O2cai para 89%.

Pergunta-se: Qual é a conduta?

Resposta: É necessário acalmar a criança, dei-xando-a em posição confortável, de preferência nocolo da mãe, pois quando ocorre agitação, o fluxo dear se torna mais turbulento, dificultando a sua passa-gem (a resistência à passagem de ar com fluxo turbu-

lento é inversamente proporcional à quinta potênciado raio da via aérea). Além disso, deve-se iniciar aterapêutica específica para a doença de base. No caso,usa-se aerossol com adrenalina 0,5 mL/kg/dose (máx.5 mL) de h/h ou a cada 2 h, e corticosteroide EV ouIM (dexametasona 0,15 mg/kg/dose de 6/6 h).

Caso 2

Criança de 5 anos, apresenta tosse há uma se-mana, inicialmente seca, que se tornou produtiva há 3dias, acompanhada de febre alta de difícil controle comantitérmicos, além de perda do apetite e queda do es-tado geral, que vêm piorando progressivamente. Hojea mãe notou que criança estava com muita dificulda-de para respirar e a trouxe para atendimento.

Cenário 1. Inicial: Ao exame, a criança se en-contra inconsciente, com cianose generalizada edispneia importante, com respiração tipo “gasping”,frequência respiratória de 8 ipm, frequência cardíacade 150 bpm, pressão arterial de 110/ 60 mm Hg, pul-sos periféricos e centrais cheios, tempo de enchimen-to capilar de 2 segundos. A ausculta pulmonar reveladiminuição do murmúrio vesicular à direita, comestertores crepitantes na base. A oximetria de pulsomostra saturação de O2 de 70%.

Quais são o diagnóstico e a conduta?

Resposta: O diagnóstico é insuficiência respi-ratória aguda em iminência de parada respiratória (comrespiração agônica tipo “gasping” e bradipneia), de-vido à provável pneumonia bacteriana. A conduta ini-cial consiste em posicionar a cabeça da criança pelacolocação de coxim sob o occipício, aspirar as viasaéreas e, logo em seguida, iniciar ventilação com pres-são positiva com bolsa-valva e máscara. Como a cri-ança possui perfusão sanguínea no pulmão (ou seja,não está em parada cardíaca), deve-se ventilar comfrequência de 12-20 movimentos por minuto, e se ne-cessário, aumentar a frequência da ventilação con-forme a saturação de O2 na oximetria de pulso.

Cenário 2. Após reavaliação: A criança apre-senta expansibilidade torácica adequada à ventilaçãoassistida com bolsa-valva e máscara, mantendo satu-ração de O2 de 95%, mas está entregue à ventilaçãomanual.

Pergunta-se: Qual é a conduta agora?

Resposta: O próximo passo é a intubação oro-traqueal, com cânula número 5 (Idade/4 + 4 ~ 5), fixa-da em 15 (3 x diâmetro interno da cânula = 15).

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Cenário 3. Após segunda reavaliação: Apósintubação, a criança mantém saturação de 97%, comfrequência cardíaca de 120 bpm, tempo de enchimen-to capilar 2 segundos, pressão arterial 110/ 55 mm Hg,pulsos periféricos e centrais palpáveis e cheios. É co-locada em ventilação mecânica e subitamente, apósalguns minutos, apresenta queda da saturação de O2para 70%.

Pergunta-se: O que deve ser feito?

Resposta: As causas de deterioração aguda empacientes intubados devem ser investigadas, segundo aregra DOPE: D = Deslocamento do tubo ocasionadopor extubação ou intubação seletiva; O = Obstrução;P = Pneumotórax; E = falha de Equipamento. Inicial-mente, visando eliminar a causa relacionada à falhade equipamento, desconecta-se o paciente do respira-dor, ventilando-o manualmente com bolsa-valva. Aomesmo tempo, durante a ventilação manual, pode-sesentir se há aumento da resistência (que pode sugerir

ABSTRACT

This paper presents a review of the definition, pathophysiology and management of respiratory distressand failure in children, and emphasizes the most appropriate devices for oxygen delivery. Children aremore susceptible to severe respiratory problems, which are leading causes of pediatric emergencyroom demand. Prompt recognition and effective management of respiratory problems are essential toimprove outcome of these patients.

Keywords: Respiratory Failure. Child. Emergency Service, Hospital. Oxygen Delivery Devices.

obstrução do tubo) ou diminuição da complacênciapulmonar secundária à piora da doença de base. Veri-fica-se a posição do tubo e a expansibilidade torácica,procurando descartar a possibilidade de extubação(tubo pouco introduzido com ausência de expansão torá-cica) ou de intubação seletiva (tubo introduzido maisdo que o recomendado (15 cm), com expansibilidadetorácica assimétrica, geralmente maior à direita). Alémdisso, realiza-se o exame físico, com ausculta pulmo-nar e percussão torácica, à procura de possível pneu-motórax. Caso a ausculta do murmúrio vesicular es-teja diminuída e haja timpanismo à percussão, comdiminuição da expansibilidade torácica no lado afeta-do, faz-se uma punção de prova com agulha número20 conectada a uma seringa com selo d’água (~5 mL),introduzindo-a perpendicularmente na linha hemicla-vicular, na borda superior da terceira costela, com as-piração simultânea. Havendo saída de ar, desconecta-se a seringa da agulha, deixando-a inserida no local,enquanto se providencia a drenagem torácica.

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simp2 insuficiência respiratória aguda na criança · 2014. 7. 1. · insuficiência...

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