simulación del dolor en el contexto médico-legal...

Simulación del dolor en el contextomédico-legal

Malingered pain in the medioco-legalsetting

HÉCTOR GONZÁLEZ ORDI1

PILAR CAPILLA RAMÍREZ2

BLANCA MATALOBOS VEIGA3

RESUMEN

Se presenta una revisión del estado actual de la literatura científica en rela-ción a la detección de la simulación del dolor crónico en el contexto médico-legal. De acuerdo con los criterios diagnósticos propuestos por Bianchini,Greve y Glynn (2005) sobre la simulación del dolor y discapacidad, se exponenlas diferentes estrategias médicas y psicológicas para la detección de simula-ción dentro de un marco de actuación multidimensional, incluyendo la existen-cia de beneficios externos y la evidencia convergente de los datos prevenien-tes de la evaluación física (médica), neuropsicológica y mediante autoinformepara establecer el diagnóstico de simulación.

ABSTRACT

This paper reviews the state-of-the-art of scientific literature on the detec-tion of malingered pain in a medico-legal setting. Based on Bianchini, Greve &Glynn (2005), criteria for detecting malingered pain-related disability, medical

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 3 393

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.° 3 - Págs. 393-415. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Universidad Complutense de Madrid.2 FREMAP Madrid II.3 CIPSO, Centro Integral Psico-Somático, SLP.

Fecha de Recepción: Fecha de Aceptación:

and psychological assessment strategies and procedures within a multidimen-sional framework are addressed, including evidence of external benefits andphysical (medical), neuropsychological, and self-report convergent data for thediagnostic of malingering.

PALABRAS CLAVE

Simulación, Dolor, Discapacidad, Criterios diagnósticos, Evaluación.

KEY WORDS

Malingering, Pain, Disability, Diagnostic Criteria, Assessment.

Simulación del dolor en el contexto médico-legal

394 Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 3

INTRODUCCIÓN

El concepto de simulación se in-corpora como entidad clínica diag-nóstica en la tercera edición delManual Diagnóstico y Estadístico delos Trastornos Mentales editado porla Asociación Americana de Psiquia-tría en 1980, el DSM-III; actualmen-te, en el DSM-IV-TR, se incluye den-tro de la sección dedicada a “pro-blemas adicionales que pueden serobjeto de atención clínica”. Así, seentiende por simulación la produc-ción intencional de síntomas físicosy/o psicológicos falsos o exagera-dos motivados por incentivos exter-nos. La simulación implica la exis-tencia de recompensas externas(cobro de seguros e indemnizacio-nes, etc.), a diferencia de los trastor-nos facticios, y se realiza conscientey deliberadamente, a diferencia delos trastornos somatomorfos (Ameri-can Psychiatric Association, 2000).

Adicionalmente, el DSM-IV-TRsugiere que debe sospecharse desimulación si existe alguna de lascombinaciones presentes: (1) pre-sentación en un contexto medicole-gal; (2) discrepancia acusada entreel estrés o la alteración explicadospor la persona y los datos objetivosde la exploración médica; (3) faltade cooperación durante la valora-ción diagnóstica e incumplimientodel régimen de tratamiento prescritoy (4) presencia de trastorno antiso-cial de la personalidad.

Los esfuerzos por operativizar elconcepto de simulación por partedel DSM contribuyeron clarificar quela simulación no podía considerarse

un trastorno mental per se, zanjan-do un viejo debate nosológico(Widows y Smith, 2005). No obstan-te, los criterios diagnósticos paraconsiderar sospecha de simulaciónpropuestos resultaban demasiadolimitados en su definición para serconsiderados suficientemente fia-bles (Gerson, 2002). De hecho, elempleo aislado de los criterios diag-nósticos DSM-IV puede llevar aincrementar el diagnóstico de falsospositivos por simulación hasta en un80% (Rogers, 1990). Además, unode los aspectos de mayor contro-versia, la presencia de trastorno depersonalidad antisocial como indi-cador potencial de simulación, noha recibido suficiente apoyo empíri-co hasta el momento (Rogers, Gillisy Bagby, 1990). En definitiva, los cri-terios DSM-IV-TR son necesariospero no suficientes.

Como respuesta a las limitacio-nes de los criterios DSM-IV en laevaluación de la simulación, se hanpropuesto modelos alternativos queenfatizan específicamente el exa-men detallado de los datos de laspruebas y la concurrencia de lainformación antecedente disponible(ver Rogers y Bender, 2003). Lasimulación es un fenómeno multide-terminado y multidimensional por loque requiere de más que una estra-tegia unidimensional para su detec-ción (González Ordi y Gancedo Rojí,1999; Hutchinson, 2001). La detec-ción de la simulación se fundamentaen la idea central de la convergenciade los datos que provienen de dis-tintas fuentes de información: entre-vista, historia clínica, pruebas médi-cas, pruebas psicológicas, evalua-

H. González, P. Capilla y B. Matalobos


ción conductual, etc. La mejor prác-tica clínica implica el uso de crite-rios diagnósticos múltiples en opo-sición a la utilización de un únicotest (Slick, Sherman y Iverson,1999), así como la utilización deenfoques evaluativos que incluyanla combinación de tests especializa-dos e indicadores de validez (Iver-son, 2003).

Esto es tanto más cierto cuandoconsideramos la evaluación de lasimulación en el dolor crónico, yaque es comúnmente aceptado queel dolor crónico es un fenómenocomplejo, multifacético y multidi-mensional, que requiere un aborda-je multidisciplinar de carácter emi-nentemente biopsicosocial (Gat-chel, Peng, Peters, Fuchs y Turk,2007; Melzack y Katz, 2006); porconsiguiente, la detección de lasimulación en el dolor crónicodebería ser necesariamente multi-dimensional (Bianchini, Greve yGlynn, 2005; McDermott y Feld-man, 2007).

INCIDENCIA DE LA SIMULACIÓNEN DOLOR CRÓNICO

Diversos estudios han tratado dedeterminar la incidencia de la simu-lación del dolor crónico, aunqueciertamente resulta difícil proporcio-nar datos precisos debido a queexiste una gran variabilidad en fun-ción del campo de estudio o lapatología que se aborda en cues-tión. Uno de los estudios epidemio-lógicos más clásicos en el campomédico-legal es el de Mittenberg,Patton, Canyock y Condit, (2002).

Respecto al campo de estudio oámbito de referencia, Mittenberg etal. (2002), establecen las siguientestasas de incidencia: (1) lesiones per-sonales un 29%; (2) discapacidad oindemnización laboral entorno a un30%; (c) casos criminales en un19%; y (d) casos procedentes de lamedicina general o psiquiatría un8%.

Como puede apreciarse, el ámbi-to de actuación médico-legal, vin-culado a la valoración de la disca-pacidad y a los posibles beneficioslaborales y socioeconómicos deri-vados de la misma, es el que regis-tra una mayor tasa de incidencia desimulación, sin contar con quemuchos de los casos procedentesde otros ámbitos pueden implicarposteriormente bajas laborales, pro-cesos de rehabilitación prolongadosy valoración de discapacidad conimplicaciones económicas.

Por patologías, Mittenberg et al.(2002) informan de las siguientestasas de incidencias: traumatismocraneoencefálico (TCE) leve un38,5%, fibromialgia o fatiga crónicaun 34,7%, dolor o trastornos soma-toformes alrededor de un 31,4%,trastornos neurotóxicos un 26,5%,lesión por accidente con electrici-dad un 21,9%, trastornos pordepresión un 14,9%, trastornos deansiedad 13,5%, trastornos disocia-tivos un 10,5%, trastorno con baseepiléptica un 9,3%, TCE moderadoo severo un 8,8% y demencia vas-cular un 2,4%.

Como puede observarse, los tras-tornos asociados al dolor crónico



(fibromialgia, fatiga crónica, dolor otrastornos somatoformes) seencuentran a la cabeza de los índi-ces de incidencia y representan entotal más de la mitad de la inciden-cia de simulación por patologías,entorno al 66%; sin contar con que,a menudo, los TCE cursan tambiéncon cervicalgia y omalgia. Dehecho, otros estudios sugieren quela incidencia de simulación de dolores significativamente alta, estimán-dose los rangos de prevalenciaentre un 25% y un 30% tanto parafibromialgia (Gervais, Russell, Greenet al., 2001) como para dolor cróni-co en general (Gervais, Green, Allenet al., 2001). Hamilton y Feldman(2001) incluyen además la cervical-gia y el esguince cervical entre laspatologías dolorosas más simula-das. No en vano, el DSM-IV-TR(APA, 2000) advierte que un aspectoa considerar en el diagnóstico dife-rencial del trastorno por dolor esque el síntoma o déficit no seasimulado o producido intencional-mente (p. 565).

En general, los datos indican queen el contexto médico-legal lospatrones de simulación están másrelacionados con la exageración desíntomas, como el dolor, y la disca-pacidad relacionada con trastornosy enfermedades físicas con la posi-bilidad de obtener incentivos eco-nómicos; mientras que, la simula-ción de sintomatología psicopatoló-gica sería más prevalente en con-textos forense o criminales, con el fin de reducir o evitar el pago deindemnizaciones, condenas y encar-celamientos (McDermott y Feldman,2007).

DETECCIÓN MULTIDIMENSIONALDE SIMULACIÓN EN DOLORCRÓNICO

Un principio fundamental en ladetección de simulación es quecuantas más inconsistencias pre-sente un paciente a lo largo de larealización de diferentes pruebasrelativamente independientes y endiferentes dimensiones, más plausi-ble resultará pensar que su rendi-miento refleja un esfuerzo delibera-do por dar una imagen falsa de suscapacidades o sintomatología(Bianchini, Greve y Glynn, 2005). Deahí que la convergencia de datosprovenientes de diferentes fuentesde información sea crucial para ase-gurar el diagnóstico de simulación.

Desde el momento en que eldolor es un fenómeno multidimen-sional complejo de difícil objetiva-ción (al no existir “dolorímetros”precisos y fiables que nos indiquen“exactamente” cuánto dolor experi-menta una persona, la fuente deinformación principal sigue siendoel autoinforme), la simulación deldolor no se centra tanto en si existeo no dolor y cuánto dolor deberíaexperimentar una persona en unmomento determinado, sino cómoinfluye el dolor en la realización ono de diferentes actividades de lavida cotidiana, incluyendo porsupuesto la actividad laboral. Así, elproblema no es cuánto dolor expe-rimenta la gente sino cuán incapa-citante resulta el dolor para las per-sonas.

En el contexto clínico y laboral, eltipo de simulación más frecuente es



el que Resnick (1997) denomina“simulación parcial”; esto es, la exa-geración de sintomatología o disca-pacidad preexistente o la referenciaal mantenimiento de síntomas queya habían remitido. En otras pala-bras, el problema no es si los indivi-duos presentan discapacidadgenuina o simulada atribuible a lascausas que subyacen al dolor cróni-co, el problema es si las personasque presentan lesiones o daños físi-cos, y que experimentan dolor cró-nico, además pueden y consiguenexagerarlos para obtener un benefi-cio.

La discapacidad relacionada consimulación de dolor (MalingeredPain-Related Disability) es la exage-ración o fabricación intencional desíntomas cognitivos, emocionales,conductuales o físicos disfunciona-les, que son atribuidos al dolor conel propósito de obtener un beneficioeconómico, evitar el alta laboral uobtener otro tipo de incentivos(Bianchini, Greve y Glynn, 2005).

Criterios de sospecha clínica

Identificar y determinar la existen-cia de simulación es el punto finalde un largo proceso de evaluación ydiagnóstico que se inicia con la“sospecha clínica” por parte de losprofesionales de la salud implicadosen el tratamiento y rehabilitación delpaciente. En buena medida, las sos-pechas clínicas de simulación estánfundamentadas en las discrepan-cias e inconsistencias entre el diag-nóstico previo y la evolución delpaciente, en comparación con la

evolución habitual de los pacientesen relación a la patología diagnosti-cada. Así mismo, la sospecha clíni-ca de simulación se establece deforma contextual, atendiendo otrosaspectos de carácter motivacional,sintomatológico, personal y con-ductual. Samuel y Mittenberg (2006)destacan aquellos aspectos quecontribuyen a la sospecha de pre-sencia de simulación en el contextomédico-legal:

1. Motivación y circunstancias:incentivos económicos, solu-ción a problemas socioeconó-micos, conducta antisocial,insatisfacción profesional, con-flictos laborales, situación cer-cana a la jubilación e historiaprevia de engaño, simulación oactos deshonestos.

2. Sintomatología: presencia desíntomas atípicos o inusuales,exageración de la sintomatolo-gía, resultados en los tests psi-cológicos y sintomatologíaincongruente con el curso nor-mal de la enfermedad.

3. Presentación ante la entrevista:falta de cooperación con elevaluador y con la divulgaciónde la información y discrepan-cias entre los datos de la entre-vista y la historia clínica o ladocumentación preexistente.

4. Actividad/conducta fuera de laentrevista: actividad laboraldurante el período de reclama-ción, realización de actividadeslúdicas, no relacionadas con eltrabajo, buen funcionamiento



excepto en aquello relacionadocon el desempeño de la activi-dad laboral, falta de compromi-so con el tratamiento y estarbajo vigilancia.

Adicionalmente, en la Tabla 1 pro-ponemos algunos aspectos especí-ficos o indicadores clínicos de sos-pecha de simulación que se presen-tan comúnmente en pacientes conpatologías que cursan con dolorcrónico en el contexto médico-legal.Cuantos más indicadores clínicospresente el caso en cuestión, másrelevante resultará realizar una eva-luación pormenorizada para detec-tar simulación.

Criterios diagnósticos

Recientemente, Bianchini, Grevey Glynn (2005) han propuesto unaserie de estándares diagnósticosreferidos a la discapacidad relacio-nada con simulación de dolor. Sinduda, estos criterios contribuyen aoperativizar considerablemente ladetección de la simulación y lohacen desde una perspectiva multi-dimensional, considerando un pro-ceso de evaluación multimétodo/multisistema.

Criterio A. Evidencia de incentivosexternos significativos contingentescon un patrón de exageración o



Tabla 1. Indicadores clínicos de sospecha de simulación

fabricación de síntomas (estatus delitigancia, pensión por discapaci-dad, indemnizaciones por parte deaseguradoras, prolongación debajas laborales, obtención de másmedicación psicoactiva, etc).

Criterio B. Evidencia procedentede la evaluación física. Evidencia deque las habilidades, capacidadesy/o limitaciones demostradas a lolargo de una evaluación física formalson consistentes con la exageraciónde las quejas y síntomas somáticosy la disminución exagerada de lacapacidad física. Este aspectopuede operativizarse mediante ladetección de: (1) sesgos en el rendi-miento físico: realización de pruebasde rendimiento que evidencian laexistencia de una disminución de lacapacidad física que no resulta con-cordante con la patología diagnosti-cada; (2) discrepancia entre la valo-ración subjetiva de dolor (v.g. EVA) yla reactividad psicofisiológica con-comitante; (3) los síntomas o las que-jas informadas por el paciente sonsustancialmente divergentes con laevidencia patofisiológica existente; y(4) discrepancia entre la actividadfísica mostrada por el paciente du-rante la evaluación formal con laactividad física demostrada cuandoel individuo no sabe que está siendoevaluado.

Criterio C. Evidencia procedentede la evaluación neuropsicológica.Evidencia de que los déficits neuro-cognitivos (v.g. capacidad de con-centración, percepción, memoria,etc) demostrados a lo largo de unaevaluación formal son consistentescon la exageración o el falseamiento

de la discapacidad cognitiva. Estecriterio se operativiza en: (1) rendi-miento por debajo del azar en prue-bas de elección forzada que evalú-an funciones cognitivas o percepti-vas; (2) rendimiento consistente conla exageración de la discapacidaden pruebas que evalúan funciona-miento cognitivo o perceptivo; (3)discrepancias entre los resultadosde las pruebas neuropsicológicas yel conocimiento existente del fun-cionamiento cerebral; (4) discrepan-cias entre los resultados de laspruebas neuropsicológicas y la con-ducta observable y objetivable delpaciente.

Criterio D. Evidencia procedentede la evaluación mediante autoinfor-me. Evidencia que los síntomas,quejas y limitaciones autoinformadaspor el paciente son consistentes conun patrón de exageración de sínto-mas y discapacidad a nivel físico,cognitivo y/o emocional. Este criteriopuede operativizarse a través de: (1)la discrepancia de la conducta delpaciente cuando es formalmenteevaluado versus cuando no sabeque está siendo evaluado; (2) lasquejas autoinformadas no son con-sistentes con la evolución de la his-toria clínica del paciente; (3) los sín-tomas autoinformados por el pacien-te son discrepantes con los patronesconocidos de funcionamiento fisioló-gico y neurológico del dolor y la dis-capacidad referida a la patología encuestión; (4) los síntomas autoinfor-mados por el paciente son discre-pantes con la conducta observable yobjetivable; (5) presentación de unpatrón de exageración de síntomasen pruebas de personalidad de am-



plio espectro y pruebas de screeningde simulación de síntomas.

Criterio E. Los criterios menciona-dos no se explican mejor por facto-res psicopatológicos, neurológicoso evolutivos. La simulación seentiende como un patrón de con-ductas de carácter intencional y diri-gido a la obtención de un beneficioexterno, generalmente de tipo eco-nómico.

A continuación, procederemos adescribir brevemente las diversaspruebas, instrumentos y tests dis-ponibles para la evaluación de lasdistintas dimensiones o criterios deevaluación física, neuropsicológica yde autoinforme.

Evaluación física (médica)

La falta de convergencia entre lasintomatología referida y los signosclínicos dificulta el diagnóstico decerteza, obligándonos en la prácticaclínica diaria, a realizar pruebascomplementarias con el fin de reali-zar un correcto diagnóstico diferen-cial con entidades nosológicas pocofrecuentes antes de plantearnos laexistencia de exageración de sínto-mas. Entre las pruebas de imagenmás utilizadas se encuentran lasradiografías o la resonancia magné-tica nuclear, que es actualmente laprueba de imagen por excelencia(Jensen, Brant-Zawadzki y Obu-chowski, 1994). En cualquier caso,la interpretación de la imagen y delinforme radiológico debería ser rea-lizada siempre por el clínico quetrata al paciente con el fin de asegu-

rar la convergencia de distintasfuentes de información, ya que loshallazgos patológicos encontradosno tienen por qué ser los responsa-bles de la sintomatología, lo que enel caso de exageración de síntomasy en especial, en el contexto médi-co-legal, complica aún más la situa-ción. Así mismo, actualmente laresonancia magnética funcional(fMRI) aporta información interesan-te sobre las estructuras implicadasen el procesamiento del dolor, comoel cortex cingulado anterior (Davis,Taylor, Crawley, Wood y Mikulis, 1997;Bantick, Wisw, Ploghaus, Clare,Smith y Tracey, 2002), y su conside-ración puede resultar ilustrativa enel caso de que el paciente refieraexperimentar dolor pero no se en-cuentre evidencia neurofisiológicaconcomitante.

La realización de analíticas espe-cíficas o de rutina de diferentesmarcadores bioquímicos puederesultar de utilidad en aquellas pato-logías que cursen con cansanciocrónico (como la fibromialgia o elsíndrome de fatiga crónica) y quenos descartaran la existencia deestados carenciales, tumorales,infecciosos, etc.

Para la evaluación de posiblestrastornos funcionales es recomen-dable la consideración de los signosde Waddel (Waddel, McCullogh,Kummel y Venner, 1980). Los signosde Waddel son sensibles a la simu-lación de dolor lumbar, especial-mente si se aprecian al menos tresde los 5 signos siguientes: (1) dolora la palpación difusa superficial y nocongruente anatómicamente; (2) test



de simulación positivo (sobrecargaaxial y rotación); (3) test distracto-rios positivos; (4) alteraciones regio-nales diferentes a las distribucionesneurológicas; y (5) hiperreacción o“conducta de dolor”.

Para aquellos casos en que elpaciente refiere pérdida de fuerza,podemos utilizar los tests isocineti-cos (Hislop y Perrine, 1967) queconstituyen un modo más preciso yobjetivo de valoración funcional dela fuerza realizada tanto articularcomo en un movimiento complejoque implique a varias articulaciones,respecto a la valoración clásica defunción que se realizaba con laspruebas isométricas. Esta pruebaestá admitida como sistema devaloración en simulación de pérdidade fuerza, si bien en patología decolumna su fiabilidad es menor queen el resto del organismo (Huesa, yCarabias,1999).

A menudo, la simulación de dis-capacidad provocada por una pato-logía dolorosa suele conllevar que elpaciente informe de la existenciavértigos, mareos o alteraciones delequilibrio (v.g. cervicalgia y esguincecervical), que le incapacitan paradesarrollar una vida cotidiana activa.La posturografía dinámica (Bowmany Mangham, 1989) es una pruebaque nos permite objetivar más pre-cisamente esta sintomatología. Utili-za una plataforma dinamométricamontada sobre un soporte capaz detrasladarse horizontalmente, incli-narse adelante o atrás, y/o rotaralrededor de un eje alineado con lostobillos. El estudio mediante postu-rografía dinámica proporciona los

siguientes patrones en las alteracio-nes del equilibrio (Barona de Guz-mán, 2003): (1) patrón vestibular; (2)patrón visual; (3) patrón somatosen-sorial; (4) patrón de disfunción multi-sensorial, que es una combinaciónde los anteriores; (5) patrón afisioló-gico, que es un patrón poco consis-tente con la existencia de lesiónorgánica, en el que el sujeto presen-ta mejor equilibrio en situacionesmás complejas y que suele apareceren casos de simulación o estadosde ansiedad severa; y (6) patrón denormoequilibrio.

La electromiografía de inserción(aguja) y la electromiografía desuperficie son técnicas útiles paraevaluar la respuesta global del mús-culo y grupos musculares, propor-cionando datos objetivables sobrela funcionalidad, la carga de trabajoen relación con diferentes niveles deesfuerzo, la fatigabilidad muscular,etc (De Luca, 1997). El EMG permitevalorar la existencia de lesionesmusculares o no asociadas a la pre-sentación de dolor intenso y disca-pacidad, por lo que son útiles enpatologías susceptibles de simula-ción de dolor crónico como cefaleastensionales, migrañas, síndrome deltúnel carpiano, síndrome cervico-braquial y ciatalgias.

Finalmente, el estudio con poten-ciales evocados acústicos, visualesy somatosensoriales puede propor-cionarnos información sobre las dis-crepancias entre el procesamientoneurofisiológico de la información yla valoración autoinformada delpaciente, ya que existe evidencia deque el estudio de la amplitud de la



onda P300 ante diferentes estímulosparece discriminar entre pacientescon déficits genuinos y simulados(Rosenfeld, Ellwanger, Nolan, Wu,Bermann y Sweet, 1999).

Junto con estas técnicas y prue-bas clínicas, la utilización de dife-rentes autoinformes específicos demedida de salud, calidad de vida eincapacidad nos permite valorar lautilidad de los tratamientos, y con-trastar con los signos clínicos obje-tivables. Los autoinformes son utili-dad en el caso de exageración desíntomas/simulación, ya que cuan-do los administramos en diferentesestadios de la patología dolorosa,sería esperable una convergenciacon los datos clínicos; por otraparte, diferentes estudios demues-tran que hay instrumentos quecorrelacionan entre sí, por lo quedatos divergentes entre pruebasque correlacionan nos debe hacersospechar de la existencia de false-amiento y profundizar en su estu-dio.

Entre ellos, destacamos el Cues-tionario de Salud SF-36 (Alonso,Prieto y Anto, 1995) es uno de losinstrumentos más usados a nivelnacional tanto como medida des-criptiva del impacto de la enferme-dad sobre la calidad de vida, comoinstrumento de evaluación de dife-rentes procedimientos terapéuticosy como referencia para validar nue-vos instrumentos de medición.

El Cuestionario sobre el Impactode la Fibromialgia – FIQ (Monterdeet al., 2004) que es, hasta ahora, elúnico instrumento específico para

medir el impacto del síndrome fibro-miálgico en la capacidad funcional ycalidad de vida. El FIQ además pre-senta una alta correlación con elSF-36, considerando que amboscuestionarios presentan formatosde respuesta diferente, lo que resul-ta útil para evaluar la inconsistenciade respuestas a través de diferentesmedidas, que suele presentarse enlos sujetos simuladores.

La Escala de Severidad de Fatiga(Krupp et al., 1989) es un instrumen-to creado en neurología y su aplica-ción más extensa es en EsclerosisMúltiple y Lupus Eritematoso Sisté-mico. Consta de 9 items valoradosde 0 a 7 puntos. Todos ellos hacenreferencia expresa a la fatiga. Seobtienen los valores medios de laspuntuaciones. Se consideran pun-tuaciones normales en adulto sano2,3+/-0,7 puntos. Conociendo laspuntuaciones en patologías como laEsclerosis Múltiple en fases avanza-das (con una clara severidad de fati-ga objetivable), podemos sospecharla existencia de simulación/exagera-ción de síntomas cuando las pun-tuaciones en esta escala se aproxi-man a estas puntuaciones y se ale-jan de la normalidad, en patologíasmucho más banales.

El Neck Pain Questionnaire - NPQ(González, Balsa et al, 1999) es uncuestionario dirigido de forma espe-cífica a evaluar cómo afecta el dolorcervical a las actividades de la vidacotidiana, consta de 10 items, con 5opciones de respuesta, puntuándo-se de 0-4 de menor a mayor intensi-dad y gravedad. Es muy utilizado enesguince cervical como medida



repetida para evaluar la eficacia deltratamiento; en este sentido, la pun-tuación en el NPQ debería ir dismi-nuyendo a medida que el pacientepresenta una mejor movilidad decolumna cervical y menos contrac-turas, ya que este cuestionario valo-ra específicamente aspectos paralos cuales es preciso una buenamovilidad del cuello. Si esto no ocu-rre debe hacernos pensar en un pa-trón de exageración de síntomas ymantenimiento intencional de la dis-capacidad.

El Índice de Discapacidad deOswestry - IDO (Fairbank y cols,1980) permite evaluar el impacto deldolor lumbar en las actividades dela vida cotidiana. Esta es una prue-ba que proporciona valores en por-centajes de incapacidad. En estesentido, valores iguales o mayoresal 80% sugieren la posibilidad deexageración de síntomas, lo queexige una valoración más pormeno-rizada de la existencia de simula-ción.

Finalmente, el Índice de Discapa-cidad Cronica de Waddel (Waddel ycols., 1984) evalúa si una actividadcotidiana concreta se ha visto redu-cida, si se evita o si se necesitaayuda como consecuencia del dolorlumbar. El IDC de Waddel correla-ciona con el IDO, lo que puede re-sultar útil para valorar la inconsis-tencia de respuestas del pacientesimulador a través de pruebas dife-rentes.

En general, los sujetos simulado-res presentarán en las pruebas deautoinforme comentadas puntuacio-

nes altas en índices de incapacidad,peor calidad de vida y peor estadode salud. Por otra parte, veremosque las puntuaciones de los diferen-tes instrumentos varían poco conlos diferentes tratamientos aplica-dos, no correlacionan con los datosclínicos objetivables ni con otrosinstrumentos que valoran aspectossimilares. El conjunto de pruebas, ladivergencia entre ellas, la normali-dad de las mismas o patrones queno se encuadran en lo esperadodesde el punto de vista fisiológicoes lo que, junto a la exploración físi-ca y los datos obtenidos en los ins-trumentos de evaluación de calidadde vida e incapacidad, nos orientaráhacia la sospecha de exageraciónde síntomas.

Evaluación neuropsicológica

La patología dolorosa cronificaday la discapacidad asociada (v.g.esguince cervical y cervicalgia) amenudo cursa con déficits neuro-cognitivos relacionados con dificul-tades en concentración, percepcióny memoria. Este aspecto debetenerse en cuenta de forma relevan-te porque los simuladores suelenexagerar la presentación del dete-rioro neurocognitivo con el fin demantener la imagen de discapaci-dad. No obstante, hemos de señalarque la evaluación neuropsicológicase ha considerado en la detecciónde simulación en dolor crónico deforma mucho menos extensiva queen otras patologías como el trauma-tismo craneoencefálico, donde na-turalmente resulta la estrategia eva-luativa de elección.



El rendimiento neurocognitivo enpruebas de evaluación neuropsico-lógica de los sujetos simuladores secaracteriza, entre otros patrones deejecución, por presentar un menorporcentaje de respuestas correctasen los ítems fáciles o simples queen los ítems medios o difíciles (ren-dimiento subóptimo), por debajo delnivel esperado por azar (comproba-ción de validez de síntomas o SVT),y significativamente menor que lossujetos comprometidos honesta-mente con la realización de la prue-ba, presentado además un nivel dedeterioro más severo que los pa-cientes con deterioro neuropsicoló-gico genuino moderado o grave, taly como puede apreciarse en la Figu-ra 1 (Frederick, 2003).

Es por ello que, aunque existendiversas estrategias para detectar elengaño en pruebas neuropsicológi-cas (ver Bender y Rogers, 2004), eltipo de instrumentos neuropsicológi-

cos que se más utilizan en la detec-ción de simulación se basan en eldenominado “efecto suelo”; esto es,pruebas sencillas pero que presen-tan una validez aparente de mayorcomplejidad, lo que lleva a los simu-ladores a sobrestimar su nivel de difi-cultad y a obtener un rendimientoinferior al de personas con una dis-función cerebral más grave (MuñozCéspedes y Paúl Lapedriza, 2001).

De hecho, en una encuesta reali-zada a neuropsicólogos expertos enevaluación de la simulación en elcontexto médicolegal, Slick, Tan,Strauss y Hultsch (2004) encontra-ron que, aunque eran partidarios deusar baterias neuropsicológicas deforma flexible, los instrumentosespecíficos más comúnmente utili-zados para detectar rendimientosubóptimo eran el Test of MemoryMalingering – TOMM (Tombaugh,1996) y el test de los 15 items de Rey(Lezak, 1995).



Figura 1. Curva hipotética de rendimiento en pruebas de rendimientoneurocognitivo (Frederick 2003)

El Test of Memory Malingering –TOMM (Tombaugh, 1996) es unaprueba de screening diseñadaespecíficamente para detección desimulación neurocognitiva y constade dos series o ensayos con 50dibujos/estímulos más 50 panelesde reconocimiento donde el sujetodebe identificar visualmente (nonombrar) los dibujos previamentepresentados versus un dibujo dis-tractor. Quince minutos después seadministran 50 paneles de reconoci-miento sobre los dibujos presenta-dos previamente (ensayo de reten-ción). Los simuladores presentan unporcentaje de identificación correctade dibujos significativamente menoren la segunda serie/ensayo y en elensayo de retención que los sujetoscontroles y los pacientes con dete-rioro cerebral genuino (Rees, 1996;Rees y Tombaugh, 1996); igualmen-te los pacientes litigantes con dete-rioro cerebral traumático presentanun peor rendimiento, por debajo delazar, que los pacientes no litigantes(Gansler, Tombaugh, Moczynski yRees, 1995). El TOMM ha resultadoser eficaz en la clasificación correc-ta de pacientes con dolor crónicoque exageran deliberadamente défi-cits neurocognitivos (Etherton, Bian-chini, Greve y Ciota, 2005; Greif-fenstein, Greve, Bianchini y Baker,2008).

Otros instrumentos que se hanutilizado eficazmente en la detec-ción de simulación de deterioroneurocognitivo en pacientes condolor crónico son el Índice deMemoria de Trabajo del WAIS-III(Etherton, Bianchini, Ciota, Heinly yGreve, 2006), el Victoria Symptom

Validity Test, el Validity IndicadorProfile o el Pórtland Digit Recogni-tion Test, entre otros (ver Slick et al.,2004).

Finalmente, algunos estudios haninformado del empleo de diversaspruebas neuropsicológicas combi-nadas para incrementar la validezpredictiva a la hora de discriminarentre pacientes simuladores y nosimuladores. Meyers y Volbrecht(2003) utilizaron nueve instrumentosde evaluación neuropsicológica,obteniendo un 83% de sensibilidady un 100% de especificidad, conuna tasa igual a cero de falsos posi-tivos, en una muestra de 796 suje-tos litigantes. Aunque esta es unaestrategia interesante, incrementaconsiderablemente el tiempo dedi-cado a la evaluación de la detecciónde simulación.

Evaluación mediante autoinforme

En la investigación clínica sobredetección de simulación utilizandopruebas de autoinforme suelen con-siderarse cuatro tipos de grupos deinvestigación: (1) grupo control, for-mado por sujetos sin patología pre-via diagnosticada, generalmenteequiparados en edad y sexo, nospermiten observar cuál sería la res-puesta honesta de sujetos que noevidencian la patología objeto deinvestigación y nos proporciona el“suelo” teórico en el rango hipotéti-co de la respuesta de exageraciónde síntomas para dicha prueba ocuestionario; (2) grupo clínico-honesto, formado por pacientes clí-nicos que manifiestan la patología



investigada pero que no se encuen-tran en situación litigante, por lo quees esperable que respondan hones-tamente al test; (3) grupo clínico-simulador, formado por pacientesclínicos que manifiestan la patologíainvestigada y se encuentran ensituación litigante, por lo que esesperable que exageren o fabriquensintomatología para reflejar “la peorimagen posible”, en nuestro caso,incremento del dolor y de la disca-pacidad; (4) grupo simulador-análo-go, grupo de sujetos que no presen-tan patología alguna pero se les ins-truye específicamente para quesimulen la patología investigada;aunque no suele ser un grupo clíni-co real, nos permite controlar expe-rimentalmente la conducta de exa-geración de síntomas porque sabe-mos a ciencia cierta que están“mintiendo”; generalmente estegrupo sirve también para establecerel “techo” teórico en el rango hipo-

tético de la respuesta de exagera-ción de síntomas para la prueba ocuestionario objeto de la investiga-ción. En la Figura 2 puede verse unarepresentación gráfica teórica de ladistribución de la respuesta de exa-geración de síntomas para cada unode los grupos comentados.

Aunque no siempre suele ser así,lo deseable es que la investigaciónclínica sobre la capacidad de discri-minación de un instrumento psico-lógico en el rango de la respuestade exageración de síntomas incluyalos cuatro grupos de forma compa-rativa (Rogers y Bender, 2003).

En cualquier caso, cualquierprueba o cuestionario que pretendadetectar simulación, deberá mostraruna buena capacidad predictiva yexactitud (área bajo la curva), clasifi-cando correctamente al mayor por-centaje de clínico-simuladores posi-



Figura 2. Rango hipotético de la respuesta de exageración de síntomasen autoinformes

ble (sensibilidad) y, en especial,excluyendo correctamente al mayorporcentaje de clínico-honestos posi-ble (especificidad), con el fin dereducir en lo posible el porcentajede falsos positivos.

En su mayoría, estos instrumen-tos pretenden detectar con mayor omenor precisión patrones de “malaimagen” o estilos de respuestasobredimensionados, o bien patro-nes sintomatológicos infrecuentes oexcepcionales, improbables y biza-rros; en otras palabras, detectar latendencia del sujeto a crear laimpresión deliberada de sufrir algu-na alteración o deterioro mediante laexageración o fabricación de sínto-mas y problemas, maximizando lascaracterísticas negativas de simismo (Baer, Rinaldo y Berry, 2003).

Entre los instrumentos de evalua-ción objetiva de la personalidad pre-sentan índices de validez que handemostrado ser útiles en la detec-ción de la simulación en dolor cróni-co, destacamos el MMPI-2, el PainPatient Profile, el SCL-90-R y elModified Somatic Perception Ques-tionnaire. Sin embargo, otros comoel Inventario Clínico Multiaxial deMillon III han demostrado resultadosmenos prometedores (McDermott yFeldman, 2007).

El Inventario Multifásico de Perso-nalidad de Minnesota 2 (Butcher,Dahlstrom, Graham, Tellegen yKaemmer, 1999) es uno de los cues-tionarios más ampliamente utiliza-dos para evaluar alteraciones psico-patológicas en el ámbito clínico engeneral y en el ámbito medicolegal

en particular (Arbisi y Butcher, 2004;Butcher y Ben-Porath, 2004). Entrelos indicadores de validez delMMPI-2 más utilizados y contras-tados empíricamente para la detec-ción de exageración de síntomas se encuentran las escalas de Infre-cuencia F y Fb, la escala F-psicopa-tológica o Fp, el índice F-K deGough, la Fake Bad Scale o FBS y la escala de disimulación revisa-da o DsR (para una revisión deta-llada de estas escalas consultarGonzález Ordi e Iruarrizaga Díez,2005).

Recientemente, Aguerrevere, Gre-ve, Bianchini y Meyers (2008) haninformado de un índice discriminan-te (Índice Abreviado de Meyers,IAM) para la detección de simula-ción basado en la combinación depesos específicos en función de laspuntuaciones obtenidas en lasescalas de validez del MMPI-2 F,Fp, F-K, FBS, DsR, O-S y la escalasuplementaria del MMPI-2 Es (Fuer-za del Yo). Basado en estudios ante-riores con dichas escalas del MMPI-2 (Meyers, Millis y Volkert, 2002), elIAM presenta un número más redu-cido de escalas (F-K, F, FBS, Fp yEs), más fáciles de computar para elevaluador, pero manteniendo sucapacidad predictiva para discrimi-nar entre simuladores y no simula-dores. En concreto, en pacientescon dolor crónico, el Índice Abrevia-do de Meyers presenta una sensibi-lidad del 50%, una especificidad del95% y una exactitud predictiva(AUC) de .923, a la hora de discrimi-nar entre pacientes simuladores yno simuladores (Aguerrevere et al.,2008).



El Pain Patient Profile o P3 (Tolli-son y Langley, 1995) es un cuestio-nario que evalúa emocionalidadnegativa asociada al dolor y propor-ciona información sobre el grado ao nivel de depresión, ansiedad ysomatización autoinformada porpaciente de dolor crónico, ademásde incluir una escala de validez. ElP3 se ha utilizado para discriminarentre pacientes simuladores y nosimuladores con resultados prome-tedores. McGuire y Shores (2001),comparando las puntuaciones en elP3 entre un grupo clínico de dolorcrónico y un grupo de simuladoresanálogos encontraron unos valoresde sensibilidad del 70%, el 65% yel 60% para las escalas de depre-sión, ansiedad y somatización, res-pectivamente, siendo los valores deespecificidad correspondientes del85%, 72% y 87%. McGuire, Harveyy Shores (2001) en un estudio simi-lar, pero incluyendo un grupo dedolor crónico honesto, un grupo dedolor crónico simulador y un grupogeneral en rehabilitación, encontra-ron valores predictivos muy intere-santes especialmente entre los gru-pos de dolor honesto y simulador;así, respecto a la sensibilidad, losvalores fueron del 77%, 69% y 85%para depresión, ansiedad y somati-zación, respectivamente; los valo-res de especificidad correspondie-ron en ese mismo orden de escalasal 77%, 73% y 87%, con un índicede exactitud global de la prueba(AUC) de .81, .79 y .89, respectiva-mente. En ambos estudios, lossimuladores puntuaban significati-vamente más alto en todas lasescalas clínicas que los restantesgrupos.

El SCL-90-R (Derogatis, 2002) seha utilizado para discriminar simula-ción en pacientes con esguincecervical litigantes y no litigantes. Enconcreto, Wallis y Bogduk (1996)encontraron que los pacientes liti-gantes puntuaban significativamen-te más alto en todas las escalasque los no litigantes, mostrando unclaro patrón de exageración de sín-tomas o perfil clínico sobredimen-sionado.

Finalmente, el Modified SomaticPerception Questionnaire (Main,1983) se ha utilizado también paradiscriminar entre pacientes simula-dores y no simuladores con unasensibilidad y especificidad del90%.

No obstante, a pesar de quetanto los instrumentos de evalua-ción objetiva de la personalidadcomo los instrumentos de evalua-ción neuropsicológica pueden resul-tar eficaces en la detección de lasimulación, existen ciertas limitacio-nes también respecto a su utiliza-ción: (a) su administración conllevamucho tiempo, (b) es necesario unentrenamiento especializado parasu administración y (c) a menudoson pruebas complejas de interpre-tar (Schinka y Borum, 1993).

Razón por la cual, en los últimosaños, se han desarrollado un ciertonúmero de instrumentos de scree-ning, rápidos y sencillos en su admi-nistración, corrección e interpreta-ción, para detectar simulación.Entre ellos, es especialmente desta-cable el Inventario Estructurado deSimulación de Síntomas – SIMS.



El Inventario Estructurado de Si-mulación de Síntomas - SIMS (Wi-dows y Smith, 2005 y 2009) es uninstrumento de evaluación medianteautoinforme que pretende detectarpatrones de exageración de sínto-mas de carácter psicopatológico yneuropsicológico. Su aplicaciónpuede resultar útil, administran-do como medida de screening oformando parte de una batería deevaluación más completa y porme-norizada, tanto en contextos clíni-cos como médico-legales o foren-ses.

Permite obtener una puntuacióntotal que se refiere al perfil de simu-lación general que presenta el suje-to y cinco escalas específicas referi-das a la simulación de síntomas dedistintos trastornos psicopatológi-cos y neuropsicológicos: (1) Psico-sis: evalúa el grado en que el sujetopresenta síntomas psicóticosinusuales o extravagantes que noson típicos de la patología psicóticareal; (2) Deterioro Neurológico: eva-lúa el grado en que el sujeto pre-senta síntomas de tipo neurológicoilógicos o muy atípicos; (3) Trastor-nos Amnésicos: evalúa el grado enque el sujeto presenta síntomasrelacionados con trastornos dememoria que son inconsistentescon los patrones de deterioro pro-ducidos por disfunción o dañocerebral real; (4) Baja Inteligencia:evalúa el grado en que el sujetoexagera su déficit intelectual alfallar preguntas sencillas de conoci-miento general; y (5) TrastornosAfectivos: evalúa el grado en que elsujeto informa de síntomas atípicosde depresión y ansiedad.

González Ordi y Santamaría Fer-nández (2008) señalan que los resul-tados de los estudios de la adapta-ción española resultan prometedo-res, ya que el SIMS presenta unaaceptable consistencia interna (α deCronbach para la escala total de .94,n=934) y una adecuada validez pre-dictiva para discriminar entre simula-dores y no simuladores, con un94,8% de sensibilidad, un 94,5% deespecificidad y un índice de exacti-tud global de la prueba (AUC) de .97.

A su vez, los resultados del SIMSson concordantes con las escalas devalidez del MMPI-2 que son sensi-bles a la exageración de síntomas (F,Fb, Fp, F-K, FBS y DsR) y estáninversamente relacionados con lasescalas de defensividad (escala K),proporcionando una adecuada evi-dencia de validez convergente (Gon-zález Ordi y Santamaría Fernández,2008). Además, el SIMS presentacorrelaciones positivas y significati-vas con indicadores de exageraciónde síntomas o “mala imagen” deotras pruebas objetivas de personali-dad, como es el caso de la Escala Z(mala imagen) del Inventario ClínicoMultiaxial de Millon II y III (GonzálezOrdi y Santamaría Fernández, 2008)y el Índice Global de Gravedad oÍndice Sintomático General (GSI) delSCL-90-R (Edens, Otto y Dwyer,1999). En este sentido, el SIMS es uninstrumento de screening que puederesultar muy útil a la hora de propor-cionar información que favorezca laconvergencia de los datos paradeterminar simulación.

Recientemente, Capilla Ramírez,González Ordi y Santamaría Fernán-



dez (2008) han presentado un estu-dio utilizando el SIMS como herra-mienta para discriminar entrepacientes con dolor crónico litigan-tes y no litigantes. En concreto, seadministró esta prueba a cuatrogrupos distintos: un grupo control(sin patología dolorosa diagnostica-da), dolor crónico de espalda no liti-gante, dolor crónico de espalda liti-gante y fibromialgia litigante, encon-trando que los grupos litigantespuntuaban significativamente másalto en el SIMS que el grupo no liti-gante y el grupo control, y que entreestos dos últimos, no existían dife-rencias significativas; el SIMS fuecapaz de discriminar entre litigantesy no litigantes con una sensibilidaddel 80%, una especificidad del100% y un índice de exactitud glo-bal de .987. Los pacientes litigantespresentaron un patrón de exagera-ción de síntomas con el fin de refle-jar “su peor imagen posible”, muchomás deteriorada que los individuosque presentan una patología similarpero que responden honestamente,siguiendo el principio de “cuantomás, mejor” (Rogers, Gillis y Bagby,1990).

A lo largo de este artículo hemospresentado una concepción multidi-mensional de la detección de lasimulación en dolor crónico, centra-da en la evaluación pormenorizadamultimétodo/multisistema en tresgrandes dimensiones: física (médi-ca), neuropsicológica y medianteautoinforme. Hemos hecho mencióna algunos instrumentos, pruebas,estrategias más utilizadas en elcampo y hemos hecho hincapié enla necesidad de la convergencia de

los datos provenientes de distintasfuentes de información, a partir dela sospecha clínica, para poderdeterminar con la mayor seguridadposible el diagnóstico de simula-ción.

Parafraseando a DeClue (2002),“ninguna puntuación aislada o com-binación de puntuaciones en untest” puede determinar por sí mismala presencia de simulación” (p.724);es la exploración e investigación clí-nica cuidadosa, la detección deinconsistencias del paciente endiversas pruebas psicológicas y físi-cas, o de la observación de su con-ducta en distintos ámbitos médico,psicológico, fisioterapéutico y reha-bilitador y la convergencia de losdatos disponibles, lo que al finalcontribuye a la determinación desimulación.

Como acertadamente señalaRuano Hernández (2009), identificarel fraude contribuye a su vez adefender los derechos justos dequienes de verdad sufren la adversi-dad de una enfermedad o de unaccidente, o bien de otros proble-mas que afectan a la calidad devida de las personas.

Lo deseable es que, tal y comoparece deducirse de la produccióncientífica existente en los últimosaños en el campo de la detecciónde la simulación, se vayan generan-do instrumentos cada vez más pre-cisos y fiables, con buena capaci-dad predictiva, que ayuden a losprofesionales de la salud a determi-nar objetivamente sus sospechasclínicas de simulación.





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simulación del dolor en el contexto médico-legal...

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