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SINCOPECosa ci dicono le linee -guida ?

8 ottobre 2015

Luca De Mattia

UOC Cardiologia

Treviso

G Ital Cardiol 2010; 11 (10 Suppl 2): e94-e135

Definizione di sincope

� Perdita di coscienza termine generico, anche nonsincope

� Sincope perdita di coscienza transitoria (< 20 sec) chedetermina una perdita del tono posturale. L’insorgenza èrelativamente brusca ed il recupero è spontaneo,completo e rapido. Il meccanismo che sostiene lasincope è imputabile ad una ipoperfusione cerebraleglobale e transitoria

� Presincope sensazione di incipiente perdita dicoscienza senza che questa avvenga

� Il termine lipotimia genera confusione ed preferibilenon usarlo

Epidemiologia

Riflessa Ipotensioneortostatica

Cardiogena Non sincope

Non spiegata

Giovani+ - - + +

Anziani - + + - -

Quesiti nel paziente con sincope

1) E’ una vera sincope o è altro (pdcpsicogena, epilessia, traumatica,…) ?

2) Qual è la causa ?3) Ci sono elementi suggestivi per elevato

rischio di recidiva o gravi eventi avversi ?

E’ una vera sincope ?

European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

E’ una vera sincope !

Screening clinico iniziale del paziente con sincope

1) Anamnesi2) Esame obiettivo (con misurazione della

pressione in clino ed ortostatismo)3) Elettrocardiogramma4) Ematochimici

� Sulla base dei dati raccolti si valuterà se procedere ad ulteriori approfondimenti di secondo livello

1.1 Anamnesi

• Sensibilità diagnostica 36-64%

• Importante per:– Diagnosi

– Eziologia (score)

– Prognosi

– Work-up diagnostico complicanze (trauma �TC cranio,…)

1.2 Anamnesia) Anamnesi patologica remota:

• Famigliarità per morte improvvisa

• Patologie cardiache/neurologiche/metaboliche

• Farmaci (diuretici, ipotensivi), alcool

• Primo episodio o recidiva ?

b) Circostanze della sincope:• Posizione (supino, ortostatismo,…)

• Attività (riposo, sforzo, minzione,tosse,…)

• Fattori predisponenti (ambiente caldo, post-prandiale, ortostatismo prolungato) o precipitanti (emozioni, movimenti del collo)

1.3 Anamnesib) Prodromi (pallore, cardiopalmo, aura,…)

c) Evento (testimoni, ++ nell’anziano)• Durata

• Accasciato lentamente/crollo improvviso

• Pallore/cianosi/flushing

• Clonie/rigor/flaccido, morsus

d) Conclusione dell’episodio• Sudorazione, pallore, vomito

• Incontinenza sfinteriale

• Dolore toracico, cardiopalmo

• Traumi

Carlos A. Morillo

...«Non facciamoci fuorviare dalla tecnologia, ma manteniamo il buon senso

e sforziamoci di sfruttare al massimo l’unico test diagnostico che resiste al passare

del tempo: una anamnesi accurata.»

2. Esame obiettivo• Capo:

– Segni di lato, deficit nervi cranici• Collo:

– Soffi vascolari• Torace:

− MV bilaterale, percussione (PNX iperteso)• Cuore:

– Toni• Ritmo (bradicardico, tachicardico)• T2 (sdoppiato, aumentato � IPT polmonare, ridotto � SAO)

– Soffi• Sistolico rude a diamante su Erb (SAO)• Sistolico dolce in parasternale destra (TEP/IP)

• Addome:− Emorragia addominale

• Polsi periferici:– Ipo-isosfigmici (SAO)– Iposfigmici asimmetrici (dissezione aortica)– PAO clino-ortostatismo

2.1 PAO clino -ortostatismo

• Modalità di esecuzione:– PAO con paziente supino per almeno 5 minuti

– PAO con paziente in ortostatismo, al 1’-3’ e poi fino a che la PAO continua a scendere

• Criteri di positività:– Calo di PA sistolica > 20 mmHg rispetto al

basale, diastolica < 10 mmHg + sintomi

– Calo di PAO a valori < 90 mmHg + sintomi

– E se è + ma non riproduco i sintomi?

3. Elettrocardiogramma1. Blocco bifascicolare (BBSn o BBDx + EAS/EPS)

2. BAV II° grado Mobitz 1 o superiori

3. Bradicardia sinusale < 40 bpm o pause > 3 secondi

4. TSV rapida o TV/TVNS

5. Pre-eccitazione ventricolare (WPW)

6. QT lungo/corto

7. Ecg tipo Brugada

8. Cardiopatia aritmogena VDx (T- V1-V3, onda ε)

9. Onde Q patologiche

10. Pause in portatore di pacemakerEuropean Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

4. Ematochimici

• Hb (anemia, emoconcentrazione)

• D-dimero (scarsa specificità)

• Glicemia

• EGA in caso di malattie metaboliche

• Troponina (solo in caso di sospetto di SCA primitiva come primum movens, altrimenti può essere inutile/fuorviante)

Esami di II°livello nel paziente con sincope

• Massaggio del glomo carotideo: – se lo screening non è diagnostico– se età > 40 anni.

• Monitorizzazione ecg– se sospetto di sincope aritmica

• Tilt test– se sincope inspiegata ad alto rischio (traumi, lavoro) o recidive– in caso di sospetto di meccanismo riflesso e utilità clinica

• Ecocardiogramma: – se cardiopatia nota – se sospetto cardiopatia organica sottostante misconosciuta o – elementi per sincope dovuta a causa cardiovascolare

• Test ergometrico, controllo PM/ICD, SEF• Doppler TSA mai (classe III)

5.1 MSC: tecnica di esecuzione

• Paziente supino o supino/ortostatismo (30% dei pazienti + solo se in ortostatismo)

• Monitorizzazione ecg e PAO in continuo

• Tecnica:– Massaggio deciso per 5 (PAO e fc) -10 secondi (>

capacità di evocare sintomi, VPP) del glomo carotideo destro sul margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo all’altezza della cartilagine cricoidea (sotto l’angolo della mandibola)

– Se negativo, MSC sinistro dopo 1-2 minuti

5.2 MSC criteri di positività• Test diagnostico se:

– Riproduzione dei sintomi + pausa > 3 secondi e/o calo pressorio > 50 mmHg della pressione sistolica rispetto al basale

• Risposta positiva:– Cardioinibitoria– Vasodepressiva– Mista

• E se il test evoca pausa o calo pressorio significativo, ma non riproduce i sintomi ?

• E se il test è positivo, ma il paziente ha accusato i sintomi durante manovre non “provocative”(cravatta, radersi, alzare il mento,…) ?

� ≠ tra ipersensibilità del seno carotideo (ISC) e sindrome del seno carotideo (SSC)

5.2 MSC: controindicazioni

• Controindicazioni:– Recente (< 3 mesi) TIA o ictus ischemico (a

meno che Doppler TSA -)

– Presenza di soffio carotideo

6. Tilt test (HUTT)

Curr Probl Cardiol 2004;29:145-229

Monitorizzazione continua:1) Pressione arteriosa2) Elettrocardiogramma3) Potenziato con nitrati

Quando:- Sincope in situazioni a rischio - Sincopi ripetute- Se di utilità clinica

Risposta:- Vasodepressiva- Cardioinibitoria- Mista

Terapia della sincope neuro -mediatavasodepressiva

Mayo Clin Proc. 2008;83(11):1280-1293

Terapia della sincope neuro -mediata cardio -inibitoria

7. Monitoraggio ecg


1) Pazienti con sincopi ricorrenti di sospetta origine neuro-mediata, quando la diagnosi eziologica può indirizzare la terapia.

2) Pazienti con disturbi di conduzione, in cui la presenza di blocco atrio-ventricolare parossistico sia verosimile nonostante SEF negativo.

3) Pazienti con cardiopatia organica nota e/o TVNS in cui la presenza di aritmie ventricolari maligne sia verosimile nonostante SEF negativo.

4) Pazienti con sospetta epilessia, ma con terapia inefficace. 5) Pazienti con sincopi gravi o ripetute inspiegate.

Stratificazione del rischio nel paziente con sincope

Quale paziente ospedalizzare ?

JACC 2012; 59: 1583-91

Canzoniero JV , JAMA 2015

- In un centro ad alto volume circa 33% di ricoveriinappropriati per sincope a basso rischio (sec il SFSR Score)- Su 72 ricoveri inappropriati, 11 hanno portato a eventiavversi (tra cui cadute, delirium, trasfusione errata, ipoglicemia, complicanze da catetere urinario)

La sincope nell’anziano

• Anamnesi meno affidabile

• Prodromi meno presenti

• Maggiore possibilità di traumi

• Quadri fisiopatologici misti

• Maggior costo sociale (perdita di autonomia, depressione,…)

Conclusioni

• La sincope è un evento frequente nella pratica clinica, per lo più benigno, la cui diagnosi eziologica può non essere facile

• Gli esami di primo livello (anamnesi, EO, ecg) hanno un buon potere diagnostico complessivo

• Esami di secondo livello vanno fatti solo in caso di un sospetto diagnostico ben preciso

• Un percorso diagnostico ragionato e standardizzato può aiutare nella corretta gestione del paziente

- Approccio multidisciplinare mancante

- Aumentare la capacità diagnostica

- Ridurre i ricoveri non necessari

- Ridurre i costi

NE ABBIAMO DAVVERO BISOGNO ?

Grazie per l’attenzione !

Ipotensione ortostatica

Sincope: una diagnosi è sempre possibile ?

21%


14%

Anamnesi ed eziologia


Sincope da sforzo

Clin Auton Res (2004) 14 (Suppl 1) : I/25–I/36

8.5 Terapia sincope neuro -mediata


Fattori scatenanti la sincope


Sincope ed epilessia


7.6 MSC: pronti a tutto !

TdP-FV non pausa-dipendente

8.3 Tilt test: criteri di positività


8.4 Tilt test: significato clinico

1) Risposta ipotensiva 2) Risposta mista (ipotensiva + cardioinibitoria)


8.4 Tilt test: significato clinico


JACC 2012; 59: 1583-91

E’ una vera sincope ?


7. Massaggio del glomo carotideo

• Quando?

• Come ?

• Criteri di positività ?

• Come interpretare i risultati in termini di gestione clinica?

8.1 Tilt test: a chi ?


La sincope spaventa…

• …il paziente: (morte, traumi, recidive, perdita autonomia, depressione)

• …il medico� Frequente (1,5-4% visite PS, 6% dei ricoveri)

� Benigna nella maggior parte dei casi, possibilità di rari eventi avversi gravi

� Molteplicità di cause

� Non esiste l’esame diagnostico «goldstandard»

� � 20% non spiegata

� Qualità scientifica modesta degli studi

Primo approccio diagnostico al paziente con sincope

Deve rispondere alle seguenti domande:1) Si tratta di sincope o altro (psicogena,

epilessia, traumatica,…) ?

2) E’possibile determinare la causa ?

3) Ci sono elementi suggestivi per elevato rischio di eventi cardiovascolari o morte?

6. Ecocardiogramma

HCM


7.1 MSC: quando?


9. Monitoraggio ecg

• Definizione di aritmie significative:– Aritmie accompagnate da sintomi– Se non accompagnate da sintomi (?):

• Asistolia > 5 secondi• TSV con fc > 160 bpm della durata > 32 battiti• Aritmie ventricolari complesse

Sindromi letali con esordio sincopale

1. Infarto miocardico acuto

2. Embolia polmonare

3. Versamento pericardico

4. Dissezione aortica/carotidea/a. vertebrale

5. Rottura di aneurisma

6. PNX iperteso

7. Emorragia addominale

8. Emorragia subaracnoidea

Stratificazione del rischio nel paziente con sincope

Quale paziente ospedalizzare ?

JACC 2012; 59: 1583-91

8.4 Tilt test: significato clinico• Alcuni studi hanno comparato la risposta al tilt-test con le

registrazioni effettuate in corso di sincope con loop-recorder: – una risposta cardioinibitoria pura è predittiva di alta probabilità di

sincope spontanea asistolica, – la presenza di una risposta mista o vasodepressiva non esclude la

presenza di asistolia durante sincope spontanea • Il tilt test è un esame sicuro:

– Mortalità: 0– Sala attrezzata per manovre rianimatorie (atropina, defibrillatore,…)– Non sono noti effetti avversi da utilizzo di nitroglicerina. – In seguito a tilt test positivo si possono evocare parossismi di

fibrillazione atriale a risoluzione spontanea.

Epidemiologia della sincope

JACC 2012; 59: 1583-91

Anamnesi e prognosi


sincope cosa ci dicono le linee-guida · cosa ci dicono le linee-guida ? 8 ottobre 2015 luca de...

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