sÍncope generalidades diagnósticos diferenciales tratamiento dr. josé estepo
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SÍNCOPE Generalidades
Diagnósticos Diferenciales
Tratamiento
Dr. José EstepoDr. José Estepo
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SíncopeDefinición
Pérdida transitoria y autolimitada de la conciencia (TLOC) causada por hipoperfusión cerebral, con o sin aviso previo y que generalmente está asociada a una recuperación rápida y completa.
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SíncopeObjetivos
1. Poder distinguir el síncope de otras causas de PDCT
2. Mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con síncope
3. Obtener adecuadas herramientas diagnósticas y estrategias terapéuticas
4. Señalar las dificultades del manejo de la forma más común de síncope
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No traumático
Traumático
Síncope
Epilepsia
Psicogénico
Causas raras
PDCT (TLOC)
¿Pérdida de la conciencia ?
¿Transitorio? ¿De rápido comienzo? ¿De corta duración? ¿De recuperación espontánea?
Síncope en el contexto de PDCT (TLOC)
Presentación Clínica
Caídas Alteración de la conciencia
Coma
MS abortada
Otro
NO
NO
SI
SI
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC - version 2009)
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¿Epilepsia o Síncope?(Score de Sheldon)
MORDEDURA DE LENGUA 2AURA/DEJÀ VU 1DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL 1ROTACIÓN DE LA CABEZA 1CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO 1CONFUSIÓN POST CRISIS 1PRESÍNCOPES PREVIOS -2SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO -2ORTOSTATISMO PROLONGADO -2
PUNTUACIÓN:>2 EPILEPSIA 1 NO CONCLUYENTE<1 SÍNCOPE
Sheldon y col. JACC 2002; 40:142-8
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Base Fisiopatológica del síncopeSíncope Reflejo
Síncope
secundario a HO
Síncope Cardíaco
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC - version 2009)
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Síncope
¿Cómo estratificamos el riesgo?
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¿Internamos más de lo que corresponde?
• Se demostró una alta tasa de admisión pese al conocimiento de las guías Bartoletti, A. et al Eur. Heart J. 27, 83–88 (2006)
• En EEUU ≥ 30% de los pacientes con síncope se interna Malasana, G. et al. Pacing Clin. Electrophysiol. 34, 278–283 (2011)
• En Irlanda la internación es ≥ 50% McCarthy, F. et al. Ir. J. Med. Sci. 179, 551–555 (2010)
¿Esto reduce el riesgo de una ¿Esto reduce el riesgo de una mortalidad temprana?mortalidad temprana?
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SíncopeEstratificación del riesgo
• Score de OESIL Colivicchi, F. et al. Eur. Heart J. 24, 811–819 (2003)
• La regla de San Francisco Quinn, J. V. et al. Ann. Emerg. Med. 43, 224–232 (2004)
• El STePS study Costantino, G. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 51, 276–283 (2008)
• La regla de Rose Reed, M. J. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 55, 713–721 (2010)
• El criterio de Boston Grossman, S. A. et al. J. Emerg. Med. 33, 233–239 (2007)
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Marcadores de riesgo en pacientes con síncopeMarcadores de riesgo en pacientes con síncopeEsquema Marcadores Clínicos
Riesgo a corto plazo
Regla de SF ECG anormal
Baja presión
IC
Disnea
Hematocrito <30%
STePS Study ECG anormal
Trauma
Sin aviso de síncope
Sexo masculino
Regla de ROSE ECG anormal
Cifras altas de BNP
Precordialgia
Sangre en materias fecales
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Esquema Marcadores Clínicos
Riesgo a largo plazo
Score de OESIL ECG anormal
> 65 a
Historia de ECE
Sin aviso de síncope
Martin y col. ECG anormal
IC
Disnea
> 45 a
Arritmia ventricular
Score de EGSYS ECG anormal
Palpitaciones previas
Historia de ECE
Síncope en ejercicio
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La Sociedad Canadiense Cardiovascular (CCS) descubrió que estos esquemas son inadecuados
Sheldon, R. S. et al. Can. J. Cardiol. 27, 246–253 (2011)
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Unidades de SíncopeExperiencia internacional
• Shen WK y col. (SEEDS)Circulation 2004;110: 3636-3645
• Farwell DJ y Sulke ANHeart 2004;90: 52-58
• Croci F y col Europace 2002; 4: 351-355
• Brignole M y col (EGSYS-2) Europace 2006;8: 644-650
Desafiaron la creencia de que todos los pacientes con riesgo intermedio requieren hospitalización
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Unidad de SíncopeObjetivos
Estratificación de riesgo del paciente
Reducir el número de hospitalizaciones
Vía de evaluación bien definida y rápida
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Unidad de Síncope
Hospital Británico de Buenos Aires
Camino Crítico
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Ingreso a la Guardia
Interrogatorio
Exámen Físico
Laboratorio
ECG
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Electrocardiograma
Establece un diagnóstico en un 5% Sugiere un diagnóstico en otro 5%
Kapoor WN y col., N Engl J Med 1983; 309:197-204
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SíncopeSelección de las pruebas diagnósticas
En la mayoría de los casos la evaluación inicial no brinda un diagnóstico definitivo
Se requieren pruebas adicionales Los pacientes con cardiopatía o ECG anormal
poseen un riesgo aumentado de muerte al añoMartin TP y col., Ann Emerg Med 1997; 29:459-66
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Determinar tipo de riesgo
• Bajo
• Intermedio
• Alto
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Camino crítico para Síncope
Primer episodioEdad <40 añosECG normalSin historia de ECSin sospecha de ECESin riesgo ocupacionalSin lesiones físicasEpisodio no asociado a ejercicioEvidencia de SN
S. recurrente de causa desconocidaEdad >40 añosRiesgo ocupacionalECG anormal HO no debida a hipovolemia conocidaTrauma menorMCP sin evidencia de disfunciónECE significativaUso de DAA sin CEAHistoria familiar de MS
Arritmias en guardiaHistoria de arritmias gravesBCRI o BCRD agudosBCRI previo con BAV 1° agudoBCRD + HBPUso de DAA con CEAQTc > 0,50 segTrauma mayor
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
Estratificación del riesgo
EC: Enfermedad coronariaECE: Enfermedad cardíaca estructuralCEA: Cambios eléctricos agudosHO: Hipotensión ortostática
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Síncope
Interrogatorio - Exámen Físico - Laboratorio - ECG
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
Domicilio Unidad de Síncope Internación en UCO/UTI
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Riesgo Intermedio
Unidad de Síncope
Con MPSin MP
Normal Anormal
Internación UCO/UTI
Ecocardiograma
Normal Anormal
Sin FRC Con FRC
Tilt Test MSC
- + - +
Holter Domicilio
UDP
- +
FRC: Factores de riesgo coronario
MSC: Masaje del seno carotídeo
UDP: Unidad de dolor precordial
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Tilt testAlgunas controversias respecto de su utilidadTLOC in adults and young people (CG109) [online] http://www.nice.org.uk/guidance/CG109 (2010)
Continúa siendo útil en pacientes seleccionados Ayuda a educar a los pacientesÚtil en HO, POTS y pseudosíncopeEn el ISSUE 2 sugiere que puede ayudar a identificar candidatos para MPBrignole, M. et al. Eur. Heart J. 27, 1085–1092 (2006)
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Tilt Test
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0 5 10 15 20 25 30 40 43 44 45 48 50 53 55 57 59 60
T.A.S.T.A.D.
F.C.Síncope
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Masaje del seno carotídeo
En pacientes > 40 a con síncope (Guías ESC 2009) Con el paciente acostado y de piePausa ventricular >3 seg y caída de la TA >50 mm/Hg
Complicaciones neurológicas 1% Inicio
Pausa 9 segundos
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Holter de 24 hs
Establece diagnóstico en 1 a 3% de los p Di Marco JP y col., Ann Intern Med 1990; 113: 53-68 Identifica subgrupo de pacientes para EEF
Bachinsky WB y col. Am J Cardiol 1992; 69:1044.
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Síncope Registrador de eventos
• ExternoRegistrador (memoria de asa cerrada)
• InternoRegistrador implantable subcutáneo
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RE implantable con bucle
En datos de 9 estudios (506 p)
• Inicialmente en p con SOD al final del proceso diagnóstico • En un estudio se encontró correlación en un 88% de pacientes
Krahn A y col. Circulation 1995;92:1819- 1824
56%
11%
33%
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SíncopeEEF
• Evaluación del nódulo sinusal• Bloqueo aurículo-ventricular• Taquicardia supraventricular• Taquicardia ventricular
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SíncopeEEF
18%
15%
9%10%
48%
ENS/BAV
TV
TPS
Otros
Normal
Datos de 12 estudios
que incluyeron más de 1000 pacientes
Denniss AR y col., Int J Cardiol 1992; 35: 211
Kapoor WN y col., Am J Cardiol 1989; 309: 197
Muller T y col., Eur Heart J 1991; 12:139
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Unidad de SíncopeHospital Británico de Buenos Aires
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Características demográficas:
EdadEdad Promedio: 67 añosRango: 16 a 97 años
SexoSexo masculino 218 (57,8%) Sexo femenino 159 (42,1%)
Masculino
Femenino
N: 377 pacientes
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9,0%
66,0%
25,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Riesgo Bajo RiesgoIntermedio
Riesgo Alto
Estratificación de los riesgos
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DiagnósticoTipos de diagnóstico
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Etiología del síncopeRiesgo bajo Riesgo intermedio
Riesgo alto
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Riesgo Bajo
Domicilio
Pautas de alarma y seguimiento
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Objetivos del tratamiento
Evitar el evento disparador
Prevenir la recurrencia de los síntomas
Evitar los daños asociados
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Tratamiento inicial
Educar al paciente
Enseñar a reconocer los síntomas
Informar y entrenar
Transmitir seguridad
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Tratamiento inicial
• “Tilt training”• Períodos de inclinación corporal pasiva • Bipedestación activa contra la pared
Di Girolamo E y col. Circulation 1999
• Maniobras de contrapresión isométrica• Ejercida en los brazos
Brignole M y col. J Am Coll Cardiol 2002
• Ejercida en las piernasKrediet P y col. Circulation 2002
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Tratamiento adicional
• Si el síncope es muy frecuente
• Si es recurrente e impredecible
• Si ocurre durante tareas de alto riesgo
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Tratamiento con drogas
• BB• Disopiramida• Escopolamina• Clonidina• Teofilina
• Efedrina• Etilefrina• Midodrine• IRS• Fludrocortisona
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Tratamiento con drogasEstudios
• POST (metoprolol) 2006• POST II (fludrocortisona) 2006• Midodrine (útil)- Perez-Lugones, A. y col. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 12, 935–938 (2001)- Kaufmann, H. y col. Ann. Neurol. 52, 342–345 (2002)
• STAND-trial (midodrine sin efecto) 2011• El desafío:
Droga con escasos efectos adversos y que reduzca la recurrencia de episodios
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Utilidad del MP
• El MP parece ser efectivo en algunos pacientes
• Es eficaz en el reflejo asistólico
• No puede combatir la hipotensión
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Utilidad del MPEstudios
• VPS (placebo) 1999• VASIS (placebo) 2000• SYDIT (100mg atenolol) 2001• VPS II (MP en OOO) 2003• SYNPACE (MP en OOO) 2004• Registro ISSUE 2 (síncope reflejo) 2006• Registro ISSUE 3 (con REI) 2012
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Riesgo Intermedio
Holter
Sin hallazgos Con hallazgos
Registrador de eventos ?
Tratamiento farmacológico o no farmacológico
SiNo
Fin de secuencia diagnóstica
Internación UCO/UTI
Corrección falla del MP
Revascularización
Tratamiento farmacológico
Tratamiento no farmacológico
Evaluación diagnóstica: Holter, EEF, EH
Domicilio
EEF: Estudio electrofisiológico
EH: Estudio hemodinámico
EEF ?
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Riesgo alto
Internación en UCO/UTI
Conducta similar al riesgo intermedio con internación
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Rédito diagnóstico de los estudios complementarios
Ecocardio Holter Eco-Estr TT TAC CCG EEF EEG
Positivos 69 30 21 76 13 24 3 12Total 260 213 152 175 122 37 19 45
% 36,12 14,08 13,81 43,42 10,65 64,86 15,78 26,60
• El TT fue el de mayor RD• La TAC tuvo el menor RD• El Eco estrés tuvo un bajo RD
Útil para detectar p que van a CCG• La CCG el de mayor RD• Los menos efectuados fueron la CCG, el EEF y el EEG
![Page 48: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/48.jpg)
47%
![Page 49: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/49.jpg)
AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of SyncopeCirculation 2006 ;113:316-327
![Page 50: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/50.jpg)
Algoritmo del ¨statement¨
Síncope
HC, Examen Físico, ECG
Diagnóstico de SNC Síncope de origen desconocido
ECO, evaluación de isquemia
Anormal
Tratar
Normal
Holter, Registrador de eventos
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Causas de síncope en pacientes con lesiones coronarias
- Alteración de la motilidad y contractilidad miocárdica ↓- Reacción vasovagal inducida por isquemia
Ascheim DD y col. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:215-21
- Espasmo arterial coronarioHattori R y col. Chest 1987;92:183-5
- Anorm. congénitas (art. cor. única, fistula AV)Havranek EP y col. Am Heart J 1992;123:792:183-5
- Arritmias cardíacas inducidas por isquemia
![Page 52: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/52.jpg)
Tratamiento del síncope inducido por taquiarritmia mediante la angioplastia de la CD
Reiter H y col. Heart 2000, 84:298
![Page 53: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/53.jpg)
- PTCA (stent 3.5mm)- No más arritmias y EEF negativo- Inestabilidad eléctrica del miocardio afectado
Edad: 68 años Holter:
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Casos publicadosAutor Nª pacientes Tipo de arritmia Lesión y tto
Kovac J Cathet Cardiovasc Diagn, 1997
1 BAV parox. CD- PTCA
Mustafa M Heart 1998
1 FV y asistolia CD-PTCA
Finzi A
G Ital Cardiol, 1999
2 BAV parox CD
Reiter H Heart, 2000
1 Taquiarritmia CD-PTCA
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Paro sinusal y síncope luego de espasmo de la arteria coronaria
Ha JW y col. Heart 2003;89:558
![Page 56: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/56.jpg)
Incidencia de CI en síncope
Sarasin FP y col. Am J Med 2001;111:177-84
Quinn JV y col. Ann Emerg Med 2004;43:224-32
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Incidencia y características de los pacientes que presentaron EC
Conclusiones • La incidencia es relativamente baja• Pertenecen a un grupo con mayor edad• Los síntomas prodrómicos son infrecuentes• La mayoría son hipertensos y dislipémicos• Un tercio tuvo hiponatremia• La mitad tuvo FA• Al menos 2 vasos estuvieron comprometidos• La mitad requirió alguna forma de revasc.
113th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology 3th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2009) Yokohama, Japan(ISHNE2009) Yokohama, Japan
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Caso Clínico
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Historia clínica• 76 años, sexo masculino
• FRC : HTA, DLP, ex-TBQ.
• Sin antecedentes cardiovasculares de relevancia.
• Medicación : enalapril 5 mg/día, AAS 100 mg/día
• El día del ingreso presenta síncope sin pródromos de
1 minuto de duración.
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Examen físico
• Lúcido, orientado en tiempo y espacio.
• Sin foco motor.
• Sin signos de fallo de bomba.
• Sin soplos cardíacos.
• Buena perfusión periférica. TA : 130/80. FC 80.
• Laboratorio y ecocardiograma doppler normales
• Masaje del seno carotídeo negativo.
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ECG de ingreso
![Page 62: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/62.jpg)
Diagnóstico presuntivo
• Síncope bradiarrítmico por bloqueo AV paroxístico.
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Tratamiento agudo
• Internación en unidad coronaria para monitoreo por
24 horas.
• Pase a piso con holter de 24 horas en el segundo día
de internación.
• Eventual realización de estudio electrofisiológico.
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Holter
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Holter
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Holter
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Holter
![Page 68: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/68.jpg)
Holter
![Page 69: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/69.jpg)
Holter
![Page 70: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/70.jpg)
Holter
![Page 71: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/71.jpg)
Holter
![Page 72: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/72.jpg)
Diagnóstico final
• Síncope secundario a sindrome coronario agudo
![Page 73: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/73.jpg)
Historia Clínica
• PC: P.M. Edad: 32 años• MC: Síncope• C.Clínico:
Relacionado con estrés emocionalPródromos: sudoración y mareosDuración: minutosConvulsiones y relajación de
esfínteres Recuperación: lenta con confusión y
excitación psicomotriz
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Historia Clínica • Ant Enf Actual:
Múltiples episodios desde la niñezRelacionados con estrés y dolorIncrementaban en intensidad y
duración El último fue el más intenso
• Ant Personales:No refiere
• Ex Fis ECG y Ex Lab: Sin hallazgos relevantes
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ECG
![Page 76: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/76.jpg)
¿ Qué estudios pediría ?
1) Estudios neurológicos
2) Estudios cardiológicos
3) Ambos
![Page 77: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/77.jpg)
Estudios efectuados
• Estudios neurológicos:
Evaluación clínica neurológica: normal
TAC cerebro : normal
EEG y EEG prolongado: normal
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¿ Qué estudios cardiológicos pediría inicialmente ?
1) Ecocardiograma
2) Holter
3) Tilt Test
4) Todos
![Page 79: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/79.jpg)
EGG: normal
Ecocardiograma: normal
Holter: normal
Tilt Test: normal
![Page 80: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/80.jpg)
• Ex Físico, ECG,Ecocardiograma, Holter
y Tilt Test: normales
• ¿ Qué conducta tomaría ?
1) Estudio Electrofisiológico
2) Tilt Test sensibilizado
3) Control y seguimiento
![Page 81: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/81.jpg)
Tilt Test Sensibilizado
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 130 5 10 15 20 25 30 40 43 44 45 48 50 53 55 57 59 60
T.A.S.
T.A.D.
F.C.
DNI 1.25 mg
Síncope
![Page 82: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/82.jpg)
Tilt Test Sensibilizado
![Page 83: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/83.jpg)
Evolucíon
Tilt Test sensibilizado: positivo
Síncope
Convulsiones generalizadas
Relajación de esfínteres Recuperación lenta
Confusión y excitación psicomotriz Se decidió la internación Se indicaron medidas higiénico dietéticas
![Page 84: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/84.jpg)
¿ Continuaría con estudios o trataría al paciente ?
1) Estudio Electrofisiológico
2) Tratamiento con Beta Bloqueantes
3) Implante de un MPD
![Page 85: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/85.jpg)
Evolución
• Se implantó un MPD DDD (RDR)
• Seguimiento: tres años
• No presentó nuevos episodios sincopales
• Múltiples episodios de marcapaseo rápido
![Page 86: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/86.jpg)
Historia ClínicaHistoria Clínica
• Paciente:Paciente: M.R. M.R. Edad:Edad: 53 años 53 años • Sexo:Sexo: masculino masculino• Antecedentes:Antecedentes:
– IAM inferoposterior a los 43 años.IAM inferoposterior a los 43 años. – Hipertensión Arterial.Hipertensión Arterial.– Dislipemia.Dislipemia.– Tabaquismo.Tabaquismo.– Stress. Stress.
![Page 87: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/88.jpg)
Evolución Evolución
• ECO 2D:ECO 2D: Diám. aumentados (VI 60 mm) Diám. aumentados (VI 60 mm)
Fracción de eyección: 40 %.Fracción de eyección: 40 %.
Acinesia inferior y posterior.Acinesia inferior y posterior.• Pruebas Funcionales:Pruebas Funcionales:
Negativas para isquemia Negativas para isquemia• Tratamiento:Tratamiento: bloqueantes+AAS+IECA bloqueantes+AAS+IECA
10 años después: 10 años después:
Reinternación: Reinternación: SíncopeSíncope
![Page 89: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/90.jpg)
Eco 2D:Eco 2D: DDVI 63 mm, F.ey: 30%, HVI. DDVI 63 mm, F.ey: 30%, HVI.
Hipocinesia global.Hipocinesia global.
Acinesia: inferior basal y medial Acinesia: inferior basal y medial septum posterior basal. septum posterior basal.
Discinesia medio y basal lateral. Discinesia medio y basal lateral.
Laboratorio:Laboratorio: CPK: 130 mg % TnT: < 0.01 CPK: 130 mg % TnT: < 0.01
![Page 91: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/91.jpg)
• Palpitaciones y síncope Palpitaciones y síncope
CVE 200 Joules.CVE 200 Joules.
![Page 92: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/92.jpg)
•1)1) Tratamiento Farmacológico Tratamiento Farmacológico
•2)2) Estudio Electrofisiológico Estudio Electrofisiológico
•3)3) Cinecoronariografía Cinecoronariografía
•4)4) CDI CDI
Conductas Posibles:Conductas Posibles:
![Page 93: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/93.jpg)
Cinecoronariografía:Cinecoronariografía:
DA:DA: 80% tercio medio, 1º septal 80 % 80% tercio medio, 1º septal 80 %
CX:CX: 70% tercio medio 70% tercio medio
CD:CD: 1/3 m: 100% y 1/3 d: Circ. Colateral. 1/3 m: 100% y 1/3 d: Circ. Colateral.
![Page 94: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/94.jpg)
EvoluciónEvolución
• CRM (3 ptes)CRM (3 ptes)
-Mamario a la DA-Mamario a la DA
-Radial a la 2º lateral de CX-Radial a la 2º lateral de CX
-Venoso a la DP.-Venoso a la DP.
• Continuó internado bajo control telemétricoContinuó internado bajo control telemétrico
![Page 95: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/95.jpg)
• Holter:Holter: Arritmia ventricular frecuente aislada Arritmia ventricular frecuente aislada
y agrupada en salvas de TVNSy agrupada en salvas de TVNS
EvoluciónEvolución
![Page 96: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/96.jpg)
ECGSP
RMS: 110.23RMS: 110.23QRS: 87.4QRS: 87.4LAS: 8.5LAS: 8.5
RMS: 16.62RMS: 16.62QRS: 132.5QRS: 132.5LAS: 39.5LAS: 39.5
RMS: > 25RMS: > 25QRS: < 105QRS: < 105LAS: < 38LAS: < 38
![Page 97: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/97.jpg)
ECGSP
Tratamiento:Tratamiento: Impregnación con Amiodarona VO y VIV Impregnación con Amiodarona VO y VIV
![Page 98: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/98.jpg)
• 1)1) Repetir estudio hemodinámico Repetir estudio hemodinámico
• 2)2) Estudio Electrofisiológico Estudio Electrofisiológico
• 3)3) Implante de cardiodesfibrilador Implante de cardiodesfibrilador
• 4)4) Egreso y control por C.Ext. Egreso y control por C.Ext.
Conductas Posibles:
![Page 99: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/99.jpg)
AH120 mseg HV 55 mseg
EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.
![Page 100: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/100.jpg)
S1-S1 S2 S3
TVSM 200 mseg
EVP APEX 600 /260/230
EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.
![Page 101: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/101.jpg)
A A A A
200 mseg
v v v
![Page 102: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/102.jpg)
FV
![Page 103: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/103.jpg)
EvoluciónEvolución
• Implante CDI + AmiodaronaImplante CDI + Amiodarona
• Seguimiento: 5 añosSeguimiento: 5 años
• Número de choques: dosNúmero de choques: dos
• Relacionados con la actividad físicaRelacionados con la actividad física
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PreguntasPreguntas
¿Cuál es el mecanismo de la TV ?¿Cuál es el mecanismo de la TV ?
¿Cuál es el sustrato ?¿Cuál es el sustrato ?
¿Qué influencia tuvo la isquemia ?¿Qué influencia tuvo la isquemia ?
![Page 106: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/106.jpg)
PreguntasPreguntas
¿Cuál es el mecanismo de la TV ?¿Cuál es el mecanismo de la TV ?
ReentranteReentrante
¿Cuál es el sustrato ?¿Cuál es el sustrato ?
¿Qué influencia tuvo la isquemia ?¿Qué influencia tuvo la isquemia ?
![Page 107: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/107.jpg)
PreguntasPreguntas
¿Cuál es el mecanismo de la TV ?¿Cuál es el mecanismo de la TV ?
ReentranteReentrante
¿Cuál es el sustrato ?¿Cuál es el sustrato ?
Secuela necróticaSecuela necrótica
¿Qué influencia tuvo la isquemia ?¿Qué influencia tuvo la isquemia ?
![Page 108: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/108.jpg)
PreguntasPreguntas
¿Cuál es el mecanismo de la TV ?¿Cuál es el mecanismo de la TV ?ReentranteReentrante
¿Cuál es el sustrato ?¿Cuál es el sustrato ?Secuela necróticaSecuela necrótica
¿Qué influencia tuvo la isquemia ?¿Qué influencia tuvo la isquemia ?GatilloGatillo
![Page 109: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/109.jpg)
Conclusión 1Conclusión 1
En pacientes con síncope e infarto previo: En pacientes con síncope e infarto previo:
Descartar las arritmias ventriculares Descartar las arritmias ventriculares complejas (TV-FV) complejas (TV-FV)
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Conclusión 2Conclusión 2
Síncope, TVMS e infarto previo:Síncope, TVMS e infarto previo:
1) Mecanismo: reentrante 1) Mecanismo: reentrante
2) Sustrato: necrótico 2) Sustrato: necrótico
3) Isquemia: gatillo 3) Isquemia: gatillo
![Page 111: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/111.jpg)
Conclusión 3Conclusión 3
TVMS con infarto previo y síncope:TVMS con infarto previo y síncope:
indicación clase I de CDI indicación clase I de CDI
![Page 112: SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento Dr. José Estepo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062309/5665b43e1a28abb57c90536f/html5/thumbnails/112.jpg)
SíncopeConclusiones
• Diferenciar entre síncope y otras causas de PTDC• Estratificar el riesgo para saber a quién internar• Diagnosticar en forma precisa su origen• El TT sigue vigente en la valoración del SVV• Enfocar su tratamiento hacia la educación• Reducir el número de pacientes con SOD
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