Sindirim Sistemi Obstrüksiyonları: Yaklaşım ve

ÖnerilerDr. M. Ali Kaplan

Dicle Üniversitesi Tıp FakültesiTıbbi Onkoloji BD, Diyarbakır

Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım SempozyumuAnkara, 14 Haziran 2014

Kanserle mücadeleyi yürütecek insanların hepsi bir orkestra ise Medikal Onkolog bu orkestranın şefidir.

Plan

• Safra Yolları• Özefagus • Mide• İntestinal

Plan

• Safra Yolları• Özefagus • Mide• İntestinal

Epidemiyoloji • Sık karşılaşılan bir problem

• Genelde yaygın hastalık gelişene kadar asemptomatik olarak kalır

• Semptomatik hale gelince hayat kalitesini belirgin etkiler

• Kemoterapötiklerin kullanımını kısıtlar

Etyoloji

• Lokal tümörler– Primer pankreatikobilier kanserler– HCC

• Metastatik (karaciğer) tümörler

Etyoloji

• Tanıda

• Takipte

Klinik

• Laboratuvar – Direk Bill– ALP– GGT– Nonspesifik tmr

markerları (Ca19-9 vb)

• Bulgular – İkter– Gayta rengi açık– Koyu idrar– Pruritis – Sağ üst kadran

hassasiyeti– Bulantı – Nonspesifik

semptomlar

Görüntüleme

• USG*• Endosonografi• CT• MRCP• ERCP• PTK

Yaklaşım

• Endoskopik

• Perkütan

• Cerrahi

Yaklaşım

• Endoskopik

• Perkütan

• Cerrahi

Endoskopik Tedavi

• Plastik stent

• Metalik Stent

Endoskopik Tedavi

• Plastik stent

• Metalik Stent

Endoskopik Tedavi

• Plastik stent

• Metalik Stent

Polietilen/politetrafloretilen (teflon)

Daha ucuz

Kolayca çıkarılabilir

3-6 ay içinde tıkanabilir;- tekrar işlem gerekir- tıkanma olabilir

Endoskopik Tedavi

• Plastik stent

• Metalik Stent

Endoskopik Tedavi

• Plastik stent

• Metalik Stent

Self expanding Metal stents (SEMS)3-4 kat daha geniş lümen sağlarKalış süresi daha uzun (111-273 vs 62-165 gün)

15-40 kat pahalı

Yaklaşım

• Endoskopik

• Perkütan

• Cerrahi

PTK

Yaklaşım

• Endoskopik

• Perkütan

• Cerrahi

Görüntüleme ve drenaj için kullanılabilirKomplikasyonlar:

kolanjit (%6.5-22)kolesistit (%1.9-12)KC absesi (%0.3-0.5)kanama pnömoni

Yaklaşım

• Endoskopik

• Perkütan

• Cerrahi

Yaklaşım

• Endoskopik

• Perkütan

• Cerrahi

Küratif amaç (Genelde erken evre tümörlerde başvurulur):

Pankreas (Whipple)Kolanjiyokarsinom

HepatikExtrahepatik

AmpullaPalyatif amaç (By-pass cerrahisi); metaanaliz:

cerrahi vs. plastik stent sonuçları benzer

komplikasyonlar cerrahide fazla,

sarılık tekrarlama riski plastik stentlerde fazla

Safra Yolları- Özet• Safra yollarında obstrüksiyonda tedavi kararını etkileyen faktörler;– Evre (lokalize/metastatik)– Tanıda/takipte– Hasta performansı– İşleme imkan tanıyacak safra yolları

• Uygun hastalarda endoskopik uygulamalar öncelikle tercih edilmeli

• Seçeneklerin uygulanamayacağı hastalarda seçilmiş hastalarda Kemoterapi???

• Bu hastalarda verilecek kemoterapi ajanlarına da dikkat etmek gerekiyor

Plan

• Safra Yolları• Özefagus • Mide• İntestinal

Etyoloji

• Lümen içi

• Lümen dışı

• Endoskopik lümen restorasyon• Beslenme yolunu sağlama– Enteral– Gastro/jejunostomi

• Radiotherapy– EBRT– Brakiterapi

• Kemoterapi• Cerrahi

• Endoskopik lümen restorasyon• Beslenme yolunu sağlama– Enteral– Gastro/jejunostomi

• Radiotherapy– EBRT– Brakiterapi

• Kemoterapi• Cerrahi

• Endoskopik lümen restorasyon• Beslenme yolunu sağlama– Enteral– Gastro/jejunostomi

• Radiotherapy– EBRT– Brakiterapi

• Kemoterapi• Cerrahi

• Endoskopik lümen restorasyon• Beslenme yolunu sağlama– Enteral– Gastro/jejunostomi

• Radiotherapy– EBRT– Brakiterapi

• Kemoterapi• Cerrahi

• Endoskopik lümen restorasyon• Beslenme yolunu sağlama– Enteral– Gastro/jejunostomi

• Radiotherapy– EBRT– Brakiterapi

• Kemoterapi• Cerrahi

SEMS vs diğer modalitelerMetaanaliz

• n=2542• SEMS vs rijit plastik stent (4 çalışma, 433 hasta)– SEMS > rijit plastik stent (disfaji skoru, komplikasyon)

• SEMS vs laser (2 çalışma, 125 hasta)– SEMS ≈ laser

• SEMS < brakiterapi (disfaji skoru, QOL)• SEMS + brakiterapi > SEMS (erken disfaji skoru daha iyi,

geç dönem benzer)• SEMS’ler kendi aralarında benzer

Sreedharan A et al, Cochrane Database System Review, 2009

Özfagus-Özet

• Amaç lümen açıklığını sağlamak ve enteral yolla beslenme olmalı. (mümkünse endoskopik yöntmelerle)

• Endoskopik yöntemler için uygun olmayan hastalarda ostomiler tercih edilebilir

• Merkez deneyimine göre brakiterapi kullanılabilir

Plan

• Safra Yolları• Özefagus • Mide• İntestinal

Epidemiyoloji

• Genelde primer tümör obstrüksiyona neden olur

• Lümen geniş olduğundan obstrüksiyonlarla 2 yerde sık karşılaşılır;– EGJ– Pilor

• Endoskopik yaklaşım– Balon dilatasyon– Stent

• Cerrahi– Bypass – Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)

• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)• Radyoterapi• Kemoterapi

• Endoskopik yaklaşım– Balon dilatasyon– Stent

• Cerrahi– Bypass – Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)

• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)• Radyoterapi• Kemoterapi

• Endoskopik yaklaşım– Balon dilatasyon– Stent

• Cerrahi– Bypass – Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)

• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)• Radyoterapi• Kemoterapi

• Endoskopik yaklaşım– Balon dilatasyon– Stent

• Cerrahi– Bypass – Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)

• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)• Radyoterapi• Kemoterapi

• Endoskopik yaklaşım– Balon dilatasyon– Stent

• Cerrahi– Bypass – Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)

• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)• Radyoterapi• Kemoterapi

• Endoskopik yaklaşım– Balon dilatasyon– Stent

• Cerrahi– Bypass – Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)

• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)• Radyoterapi• Kemoterapi (daha çok yanıtlı tümörlerde)

Meta-analiz

• SEMS vs gastro/jejunostomi– SEMS kullanılanlarda oral alımın daha iyi

tolere edildiği– Hastanede yatış daha kısa

» Ly J, et al. Surg Endosc, 2010; 24:290-297

• Kısa sağkalım beklenen– Stent

• Uzun sağkalım beklenen– Cerrahi gastrojejunostomy

» Jeumnick SM, et al. BMC Gastroenterology, 2007; 7:18-27.

Plan

• Safra Yolları• Özefagus • Mide• İntestinal

Epidemiyoloji

• Malign hastaların %3-42’sinde gözlenir– %60-70 tümöre bağlı– %20-30 benign nedenler (en sık adezyon)

• En sık over ve KRK’de– Melanom ve meme en çok non-GİS nedenler

• Abdominal kitle varlığında her kanserde gözlenebilir (Genelde ileri evre)

• İnce barsak daha sık (%61 vs. %39)

Epidemiyoloji

• Parsiyel/komplet

• Akut/Sinsi

• Reversible/irreversible

Ayırıcı tanıda;Vinka alkaloidlerine bağlı nörotoksisite ve radyasyon hasarı akılda turulmalıdır

Tanı ve ilk değerlendirme

• Tanı;– Klinik – Radyolojik (X-ray genelde tanısal)

• Yerleşim ve altta yatan neden tespitinde BT, USG ve x-ray dan üstün (%21 tedavi yaklaşımını değiştirir)

• Akut nedenlerin ekarte edilmesi (akut cerrahi gerektiren)

• Parsiyel/komplet ayrımı zordur

En önemli nokta;Acil cerrahi gerektiren durumların varlığının tespiti

Cerrahi/medikal yaklaşımı belirlemek

• Endoskopik kolonik stentler palyasyon amaçlı yada cerrahiye köprü amaçlı kullanılabiliyor

• Bevacizumab adayı hastalarda perforasyon riski artabileceğinden dikkatli olunmalı

• Stentleme sol kolonda proksimale göre daha başarılı

• Peritonit yada perforasyon varlığında stent uygulamak kontrendike

Aşırı hidrasyon sekresyonları artırarak bulantı kusma yapabilir

Bu nedenle kaçınılmalıdır

• Cerrahi risk muhakkak hasta ve yakınları ile tartışılmalı

• Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda geri planda olmalı;Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri

1.Asit2.Peritonitis karsinomatoza3.Palpabl abdominal kitle (bulky)4.Multipl obstrüksiyon5.Abdominal radyoterapi hikayesi6.Düşük yaşam beklentisi (<2 ay)7.Yaygın hastalık8.Kötü performans 9.İleri yaş10.Kötü beslenme göstergeleri (keşeksi, hipoalb)

• Cerrahi risk muhakkak tartışılmalı• Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda

geri planda olmalı;

Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri

1.Asit2.Peritonitis karsinomatoza3.Palpabl abdominal kitle4.Multipl obstrüksiyon5.Abdominal radyoterapi hikayesi6.Yaygın hastalık7.Kötü genel durum

Farmakolojik yaklaşımParenteral sıvıEndoskopik yaklaşım Enteral tüp drenaj

Farmakolojik yaklaşım

• 2 grup;– Barsak fonksyonlarını koruma hedeflenen• Opioid (ağrı)• Antiemetik* (bulantı)• Kortikosteroid (motilite-ödemi azaltarak)

– Barsak fonksyonları uzun süre uzun süre mümkün olmayan hastalar• Somatostatin analogları (octreotid)• Antikolinerjikler (motilite)

* Metoklopromid gibi prokinetik antiemetikler komplet obstrüksiyonda kullanılmamalı, parsiyel obstrüksiyonda faydalı olabilir**Octreotidin faydasız olduğuna dair çalışmalar da mevcut

Octreotid

• GI hormonların aktivite ve salınımını inh eder• Gastrik sekresyonları azaltır• İntestinal motiliteyi azaltır• Splenik kan akışını azaltır• GI içeriği azaltır• Su ve elektrolit emilimini artırır

Luminal içerik MotiliteBarsak duvarı vasküler konjesyonu Asit azalır…

TPN

• Sağkalıma küçük katkısı var

• QOL üzerine önemli katkısı var

» Diver E, et al. Gynecol oncol 2013; 129:332-335» Richards DM, et al. Dig Dis Sci 2013; 58:768-776

Teşekkürler