sindroma nefritis akut

7/31/2019 Sindroma Nefritis Akut

1/14

SINDROMA NEFRITIS AKUT (SNA)

I. NAMA PENYAKIT

Sindroma nefritis akut

II. NAMA LAIN

-

III. DEFINISI

SNA adalah sekumpu1an gejala-gejala yang timbul secara mendadak,

terdiri atas hernaturia proteinuria, silinderuria (terutama selinder

eritrosit), dengan atau tanpa disertai hipertensi, edema, gejala-gejala

dari kongestif vaskuler atau gagal ginjal akut sebagai akibat dari

suatu proses radangan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologik pada

ginjal yang secara spesifik mengenai glomeruli.

IV. ETIOLOGI

a. Faktor infeksi

- Nefritis yang timbul setelah infeksi Streptococcus beta

hemolyticus

(Glomerulonefritis akut pasca streptococcus)

- Nefritis yang berhubungan dengan infeksi sistemik lain

endokarditis

bakterialis subakut dan shunt nepritis.

b. Penyakit multisistemik antara lain:

- Lupus eritematosus sistemik

- Purpura Henoch Schonlein (PHS)

c. Penyakit ginjal primer

d. Nefropati IgA

V. PATOFISIOLOGI

1


2/14

Komplek imun atau anti glomerular basement membrane (GBM)

antibodies yang mengendap/berlokasi pada glomeruli-aktivasi

komplemen jalur klasik atau altenatif dan sistem koagulasi

peradangan glomerulia. Hematuria proteinuria dan silinderuria (terutama silinder eritrosit)

b. Aliran darah ginjal laju filtrasi glomeruler (LFG) Oliguria

retensi air dan garam ginjal edema, hipervolemia, kongesti

vaskuler (hipertensi, edema paru dengan gejala sesak napas,

ronki, kardiomegali). Azotemia, hiperkreatinemia, asidemia,

hiperkalemia, hipokalsemia dan hiperposfatemia semakin nyata,

bila LFG sangat menurun.

c. Hipoperfusi aktivasi sistem renin-angiotensin. Angiotensin 2

yang bersifat vasokonstriksi perifer perfusi ginjal makin

menurun. LFG makin turun disarnping timbulnya hipertensi.

Angiotensin 2 yang meningkat merangsang kortek adrenal

melepaskan aldosteron retensi air dan garam hipervolemia

edema dan hipertensi.

VI. BENTUK KLINIK

a. SNA dengan hipokomplemenemia, dapat asimptomatik atau

simptomatik. Termasuk kelompok ini antara lain adalah

a.1 Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptococcus.

a.2.Glomerulonefritis yang berhubungan dengan infeksi sistemik

seperti:

- Endokarditis bakterialis akut/sub akut

- Shunt nephritis

a.3. Glomerulonefritis proliferatif membranosa

a.4. Nefritis yang berhubungan dengan lupus eritematosus

sistemik (nefritis lupus)

b. Sindroma nefritis akut dengan normokomplemenemia (dapat

asimptomatik atau simptomatik). Termasuk kelompok ini antara

lain adalah:2


3/14

b.1 Nefritis yang berhubungan dengan PHS (Purpura Henoch-

Schonlein)

b.2 Nefropati IgA

VII. KOMPLIKASI

Fase akut :

- Ensefalopati hipertensif

- Payah jantung kongestif

- Gagal ginjal akut

Jangka panjang:

- Gagal ginjal kronik

VIII. PROGNOSIS

a. SNA dengan hipokomplemenemia tergantung pada

penyebabnya:

1. GNAPS: Prognosis baik, 95% sembuh sempuma, 3% meninggal

karena komplikasi. 2% berkembang menjadi GGK.

2. Nefritis yang berhubungan dengan endokarditis bakterialisakut/sub akut. Prognosis baik bila pengobatan terhadap

penyebab dilakukan secara intensif dengan antibiotika yang

cocok dan kadar komplemen kembali normal. Bila

pengobatan terlambat, dapat terjadi gagal ginjal.

3. Shunt nephritis. prognosis umumnya baik, 505 dari kasus

dilaporkan sembuh bila shunt yang mengalami infeksi segera

diangkat dan antibiotika yang cocok segera diberikan, 20%meninggal disebabkan oleh penyakit neurologik primer, atau

komplikasi pembedahan, sisanya dengan gejala sisa berupa

gangguan fatal ginjal, hematuria dan proteinuria.

4. Nefritis lupus eritematosus sistemik (NEFLES). Prognosis

berkorelasi dengan persentase klinik saat serangan dan

kelainan histologi dari glomeruli. Penderita NEFLES dengan

keainan minimal, tanpa gagal ginjal, dan gambaran glomeruli3


4/14

dengan nefritis berat (Urine nefritik, hipertensi dan gagal

ginjal) dengan kelainan terjadi pula sindroma nefritik-nefrotik.

Gagal ginjal berat dengan garnbaran biopsi ginjal berupa GN

proliferatif difus dengan bulan sabit.

b. Sindroma nefritis akut dengan normokomplementemia

1. Nefritis Henoch Schnonlein (NHS)

Prognosis bergantung pada berat dan luasnya keterlibatan

ginjal saat serangan penyakit Pada anak dengan hematuria

dengan/tanpa proteinuria ringan, prognosis baik, dimana

kelainan urinalisis akan menghilang sekitar 2 - 4 bulan,

meskipun pengamatan jangka panjang menunjukkan 5-10%

dari penderita timbul gagal ginjal kronik. Penderita dengan

gambaran sindroma nefritis akut/sindroma nefrotik saat

serangan, kelainan urinalisis terus berlanjut. Separonya GGK

timbul dalam beberapa bulan pertama dari onset, separonya

lagi sekitar 5 sampai 15 tahun pengamatan. Indikator

buruknya prognosis meliputi dijumpai pula sindroma nefrotik,

hipertensi gagal ginjal saat seragan dan terdapatnya

gambaran glomerular crescent(bulan sabit) pada biopsi ginjal.

2. Nefritis IgA. Prognosis umumnya baik. Pada pengamatan

dalam tempo yang singkat tidak pernah dijumpai gagal ginjal

progresif, meskipun kelainan urine tidak termasuk hematuria

berulang biasanya menetap. Pada pengamatan jangka

panjang yang dilakukan dari 1 sampai 15 tahun, angka

kejadian gagal ginjal kronik dijumpai antara 5 - 9%, dikaitkan

dengan dijumpai gambaran glomerullar crescents pada biopsi

ginjal.

IX. DIAGNOSIS

a. Dasar diagnosis

1. SNA hipokomplemenemia:

4


5/14

Hematuria (makroskopik atau mikroskopik), proteinuria,

selinderuria (terutama selinder eritrosit), dengan atau tanpa

edema, hipertensi, oliguria yang timbul secara mendadak

disertai merendahnya kadar sejumlah komplemen.1.1. SNA hipokomplemenemia asimptomatik

Hanya menunnjukkan kelainan urinalis minimal (hematuria

mikroskopik, selinder eritrosit, proteinuria trace atau 1)

tanpa gejala lain.

1.2 SNA dengan hipokomplementemia simptomatik

Kelainan urinalisis yang nyata dengan gejala-gejala

b. Langkah diagnostik

Cari penyebab dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan penunjang.

1. Penyebab SNA dengan hipokomplementemia

1.1. GNAPS

Dicurigai sebagai penyebab SNA tanpa gejala bila pada

anamnesis dijumpai riwayat kontak dengan keluarga yang

menderita GNAPS (pada suatu epidemi). Kelainan urinalis

minimal, ASTO > 200 IU, Titer C3 rendah (


6/14

biasanya normal, sedang kadar protein total dan albumin

dapat normal atau sedikit merendah, kadar globulin biasanya

normal. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan biakan

apusan tenggorok /keropeng kulit positif untuk kumanStreptococus B hemoliticus atau ASTO > 200 IU. Hematuria,

proteinuria dan selinderuria. Kadar CH50 dan C3 merendah

(


7/14

pemeriksaan fisik dijumpai hidrosefalus dengan shunt yang

terpasang, suhu tubuh meninggi, hipertensi, edema, kadang-

kadang dengan asites dan tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial. Urinalisis menunjukkan hematuria, proteinuria,selinderuria. Fungsi ginjal biasanya terganggu. Kadar total

protein dan albumin serum biasanya rendah. Kadar total

protein dan albumin serum biasanya rendah. Kadar elektrolit

darah dapat terganggu. CRP (+), titer komplemen (C3,C4)

rendah. Kultur yang diperoleh dari shunt terinfeksi (+).

1.4. Lupus eritematosus sistemik (LES)

Diagnosis SLE ditegakkan berdasarkan keluhan yang dijumpai

pada anamnesis dapat berupa panas lama, berat badan turun,

anoreksia, nausea, muntah, sakit kepala, depresi, psikosis,

kejang, sakit ruam pada kulit. Pada pemeriksaan fisik dapat

ditemukan alopesia, butterfly rash, discoid lupus, fotosensitifity,

ulkus pada mulut/nasofaring, pleuritis, perikarditis, hepatitis,

nyeri abdomen, asites, splenomegali.

Pemeriksaan laboratorium:

Darah tepi: Anemia normositik normokhrom, retikulositosis,

trombositopenia, leukopenia, waktu protrombin/waktu

tromboplastin partial biasanya memanjang. Immunoserologis

Uji Coomb (+). Sel Le (+). Persisten. Keterlibatan ginjal ditandai

dengan sindroma nefritis akut dengan atau tanpa disertai gagal

ginjal akut atau sindroma nefrotik.

Diagnosis: dari nefritis lupus ditegakkan berdasarkan kelainan

diatas, dengan gambaran biopsi ginjal, mulai dari yang ringan

berupa GN proliferatif fokal ringan sampai yang berat berupa

proliferatif difusa.

7


8/14

2. SNA dengan normokomplenemia

2.1. Purpura Henoch-Schonlein (PHS)

Diagnosa PHS sebagai penyebab, SNA ditegakkan berdasarkanriwayat ruam pada kulit, sakit sendi dan gangguan,

gastrointestinal (mual, muntah, nyeri abdomen, diare berdarah

atau melena) dan serangan hematuria.

Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai edema, dan hipertensi,

ruam pada daerah bokong dan bagian ekstensor dan ekstremitas

bawah, arthralgia/arthritis, nyeri abdomen. Pada urinalisis

dijumpai hematuria, proteinuria dan silinderuria. BUN kreatinin

serum dapat normal atau meningkat dapat terjadi penurunan

fungsi ginjal yang progresif yang ditunjukkan dengan

meningkatnya kadar ureum dan kreatinin serum. Kadar protein

tolal, albumin, kolesterol dapat normal, atau menyerupai

gambaran sindroma nefrotik. ASTO biasanya meningkat

sedangkan IgM normal. Trombosit, waktu protombin dan

tromboplastin normal. Pada PHS dengan kelainan ginjal berat

biopsi ginjal perlu dilakukan untuk melihat morfologi dari

glomeruli pengobatan dan untuk keperluan prognosis.

2.2. Netropati IgA

Kecurigaan kearah nefropati IgA pada seorang anak dibuat bila

timbulnya serangan hematuria makroskopis secara akut dipicu

oleh suatu episode panas yang berhubungan dengan ISPA.

Hematuria makroskopik biasanya bersifat sementara dan akan

hilang bila ISPA mereda, namun akan berulang kembali bila

penderita mengalami panas yang berkaitan dengan ISPA. Diantara

2 episode, biasanya penderita tidak menunjukkan gejala kecuali

hematuria mikroskopik dengan proteinuria ringan masih

ditemukan pada urinalisis. Edema, hipertensi dan penurunan

8


9/14

fungsi ginjal biasanya tidak ditemukan. Kadar IgA serum, biasanya

meningkat pada 10,2% dari jumlah kasus yang telah dilaporkan,

kadar komplemen (C2, C4) dalam serum biasanya normal.

Diagnosis pasti dibuat berdasarkan biopsi ginjal.

X. PENATALAKSANAAN

Semua SNA simptomatik perlu mendapat perawatan. Pengobatan

ditujukan terhadap penyakit yang mendasarinya dan komplikasi yang

ditimbulkannya.

a. Tindakan umum

1. Istirahat di tempat tidur sampai gejala-gejala edema, kongestivaskuler (dispneu, edema paru, kardiomegali, hipertensi)

menghilang.

2. Diit.

Masukan garam (0,5-1 g/hari) dan cairan dibatasi selama

edema, oliguria atau gejala kongesti vaskuler dijumpai. Protein

dibatasi (0,5/kg BB/hari) bila kadar ureum di atas 50 gram/dl.

b. Pengobatan terhadap penyakit penyebab

1.2. GNAPS tanpa komplikasi berat

- Diuretika:

Untuk penanggulangan edema dan hipertensi ringan

disamping diit rendah garam, diberikan furosemide (1-2)

mg/kg BB/hari oral dibagi atas 2 dosis sampai edema dan

tekanan darah turun.

- Antihipertensif

Bila hipertensi dalam derajat sedang sampai berat disamping

pemberian diuretika ditambahkan obat antihipertensif oral

(propranolol atau kaptopril). (lihat standar profesi hipertensi

pada anak).

- Antibiotika

9


10/14

PP 50.000 UI/kgBB/hari atau eritromisin oral 50 mg/kgBB/hari

dibagi 3 dosis selama 10 hari untuk eradikasi kuman.

Pengobatan GNAPS dengan komplikasi berat:a. Kongesti vaskuler(edema paru, kardiomegali, hipertensi)

- Pemberian oksigen

- Diuretika furosemide parenteral (1-2 mg/kgBB/kali)

Antihipertensif oral (kaptopril 0,3 mg/kgBB/kali 2-3 kali

pemberian/hari)

Bila disertai gagal jantung kongestif yang nyata dapat

dipertimbangkan pemberian digitalis.

b. Gagal ginjal akut (lihat standar profesi GGA)

c. Ensefalopati hipertensi (lihat standar profesi hipertensi)

d. Glomerulonefritis progresif cepat (GN kresentik). Merupakan

bentuk GNAPS berat yang ditandai serangan hematuria

makroskopik, perburukan fungsi ginjal yang berlangsung cepat dan

progresif, dan pada biopsi ginjal dijumpai gambaran glomerular

crescent.

Disamping penanggulangan hipertensi gagal ginjal diberikan pula

pulse methylprednisolon.

a. 15 mg/kgBB metil prednisolon (tidak boleh

melebihi 1 gram) perinfus sekitar 60-90 menit setiap hari selama

5-6 hari. Perlu dipantau

- Tanda-tanda fungsi vital (denyut nadi, tekanan darah,

pernafasan)

- Kadar elektrolit

b. Lanjutkan dengan metil prednisolon oral, 2

mg/kgBB/hr selama 1 bulan. Lalu dosis prednisolon diberikan

secara alternate 2 mg/kgBB/ 2 hari selama 1 bulan, kemudian

dilanjutkan separo dosis dengan interval 1 bulan, setelah

10


11/14

diberikan 0,2 mg/kg sekali 2 hari selama 1 bulan lalu obat

dihentikan.

Tindak lanjut :1) Timbang berat badan 2 kali seminggu.

2) Ukur masukan cairan dan diuresis setiap hari.

3) Ukur tekanan darah 3 kali sehari selama hipertensi masih

ada, kemudian 1 kali sehari bila tekanan darah sudah normal.

4) Pemeriksaaan darah tepi dilakukan pada saat penderita

mulai dirawat, diulangi 1 kali seminggu atau saat penderita atau

saat penderita mau dipulangkan. Urinalisis minimal 2 kali

seminggu selama perawatan. Perlu dilakukan biakan urine untuk

mencari kemungkinan adanya ISK. Bila ditemukan diobati sesuai

dengan hasil sensitifitas.

5) Kimia darah saat dirawat dan waktu dipulangkan.

Penderita dengan komplikasi berat pemeriksaan darah terutama

ureum/ kreatinin dan elektrolit lebih sering dilakukan.

Pemeriksaan EKG, foto torax perlu dilakukan terutama pada

penderita dengan segala kongestif vaskuler saat dirawat.

Pemeriksaan EKG perlu dilakukan secara serial, sedang foto

toraks diulangi bila gejala-gejala kongesti vaskuler sudah

menghilang pada saat penderita mau dipulangkan. Pemeriksaan

funduskopi secara serial perlu dilakukan bila penderita datang

dengan berdasarkan indikasi terjadinya perburukan faal ginjal

secara cepat dan progresif (GN progresif cepat )

Indikasi pulang

Keadaan penderita baik. Gejala-gejala SNA menghilang.

Pengamatan lebih lanjut perlu dilakukan di poli khusus ginjal anak

minimal 1 kali 1 bulan selama 1 tahun. Bila pada pengamatan

ASTO (+) dan C3 masih rendah setelah 8 minggu dari onset,

proteinuria masih + setelah 6 bulan dan hematuria mikroskopik

11


12/14

masih dijumpai setelah 1 tahun, atau fungsi ginjal menurun secara

insidius progresif dalam waktu beberapa minggu atau bulan

kemungkinan penyakit jadi kronik perlu dilakukan biopsi ginjal.

2.2. Endokarditis bakterialis akut/ sub akut

Pengobatan ditujukan terhadap endokarditis dan penyakit yang

ditimbulkannya pengobatan terhadap endokarditis serta tindak

lanjut (lihat SP endokarditis).

Pengobatan komplikas :

1) Gagal ginjal akut (lihat SP gagal ginjal akut )

2) Dekompensasi kordis (lihat SP dekompensasi kordis yang

berhubungan dengan endokarditis).

Tindak lanjut

Serupa dengan SNA GNAPS

Indikasi pulang:

Keadaan umum baik, infeksi teratasi, gejala-gejala endokarditis

membaik, kelainan urinalisis minimal, fungsi ginjal menunjukkan

perbaikan, gejala dekompensasi menghilang. Untuk evaluasi lebih

lanjut penderita perlu kontrol berobat jalan ke poli khusus ginjal

anak/kardiologi anak, minimal sekali sebulan.

2.3. Shunt nefritis

Pengobatan ditujukan terhadap kuman penyebab dan mengangkat

shunt yang terinfeksi terhadap komplikasi dari shunt nefritis.

1) AB diberikan sesuai dengan hasil sensitifiti test

2)Atasi gejala yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intra

kranial (lihat SP peningkatan tekanan intra kranial)

3)Bila dijumpai gejala ensefalopati hipertensi diatasi sesuai dengan

SP

4)Bila dijumpai komplikasi gagal ginjal akut diatasi sesuai dengan

SP

12


13/14

Indikasi pulang

Keadaan anak baik, gejala-gejala dari nefritis minimal, komplikasi

yang terjadi terkontrol dengan baik. Untuk evaluasi perlu kontrolberobat jalan ke poli khusus ginjal/neurologi anak paling kurang

sekali sebulan.

2.4. Nefritis yang berhubungan dengan lupus eritematosus

Pengobatan terdiri dari pemberian kortikosteroid prednisolon 2

mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis sclama 4-6 minggu, kemudian dosis

diturunkan secara bertahap sedikit demi sedikit sampai mencapai

dosis 4-6 minggu. Setelah itu diberikan secara alternat.

Bila selama perawatan penderita menunjukkan perburukan fungsi

ginjal secara progresif atau dengan sindroma nefrotik diobati

dengan pulse methyl prednisolon terapi, diuretika dan obat anti

hipertensi.

Indikasi pulang:

Keadaan umum baik, gejala-gejala nefritis membaik atau

menunjukkan kelainan minimal. Perlu kontrol secara berobat jalan

ke poli khusus ginjal anak.

2.5. Nefritis yang berhubungan dengan dengan Purpura Henoch

Schonlein

Steroid diberikan dalam waktu pendek untuk menghilangkan gejala

nyeri perut. Penderita PHS berat (dengan manifestasiginjal berat

(NS,GGA dan hipertensi) membutuhkan pengawasan yang ketat.

Biopsi ginjal perlu dilakukan pada keadaan ini. Obat yang digunakan

dalam hal ini adalah prednison oral, methyl prednisolone, bolus intra

vena, obat-obatl sitostatika (siklofosfamid, azatioprin) antikoagulan,

antiplatelet dan plasmapheresis). Disamping penanggulangan

terhadap GGA dan hipertensi.

13


14/14

Tindak lanjut:

Semua pasien denganl HSP yang dirawat perlu dilakukan

pengamatan terhadap tekanan darah, urinalisis dan faal ginjal. Bilaselama dalam perawatan dijumpai hipertensi dan perburukan faal

ginjal secara progresif, merupakan indikasi untuk biopsi ginjal.

Indikasi Pulang

Keadaan umum baik, urinalisis normal atau menunjukkan kelainan

minimal, tekanan darah dan fungsi ginjal normal. Dianjurkan kepada

penderita untuk kontrol berobat jalan ke poli khusus ginjal anak.

2.6. Nefropatia IgA

Pengobatan yang spesifik untuk Nefropatia IgA asimptomatik belum

ada. Pengobatan hanya berupa pemberian antibiotika bila jumpai

ISPA< atau tonsilektomi untuk mengurangi episode dari hematuria

makroskopik..

Tindak lanjut

Penderita IgA tidak perlu dirawat, namun memerlukan pemantauan

terus menerus terhadap kemungkinan terjadinya hipertensi dan

perburukan fungsi ginjal.

14

sindroma nefritis akut

Documents