sindroma nefrotik case done!!!
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
1/31
PRESENTASI CASE
SINDROMA NEFROTIK
Pembimbing : Dr Sarwono Sp, PD
Oleh :
Poety Andra 030.02.183
Siti Sarah Bt Jalaluddin 030.04.273
Aryo agung prabowo mukti 030.03.030
Dinatul akmal Bt Abd Kadir 030.04.253
Awab Zakie Habibie 105103003399
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUP Fatmawati
Jakarta
2 November 2009 9 Januari 2010
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
2/31
I.I DENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Alamat : Jln. Jagakarsa 2 no.39
Pekerjaan : ibu rumahtangga
Suku bangsa : jawa
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
II. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 5 November 2009)
Keluhan Utama
Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Nyeri ulu hati, kedua kaki dan muka bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu SMRS os mengaku merasa mual dan muntah setelah meminum obat
yang diberikan oleh dokternya di RSUP Fatmawati. Os mengaku setelah meminum obat
tersebut os merasakan panas pada perutnya diikuti oleh rasa nyeri dan mual.serta
akhirnya os muntah. Os muntah berwarna kekuningan bercampur dengan makanan dan
tidak ada darah. os mengaku sudah lama stop meminum obat ini sejak tahun 2002, namun
dikarenakan gangguan pada ginjalnya kambuh lagi os akhirnya memutuskan untuk
berobat kembali.
Os mengaku kira kira 3 minggu SMRS os merasakan gejala- gejala yang sama
yang pernah os rasakan pada tahun 1999 yang lalu. Os mengaku seluruh badannya terasa
gatal terutama tangannya terasa gatal-gatal. Os mengaku setelah gatal-gatal tersebut os
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
3/31
demam dan terdapat rasa nyeri pada pinggang kirinya. Nyeri terasa terus menerus dan
tidak ada penjalaran. Perubahan posisi tidak menyebabkan pertambahan rasa nyeri
ataupun perbaikan. Nyeri dapat timbul kapan saja dan mereda dengan sendirinya. Os
mengaku mengeluh adanya bengkak-bengkak pada sekitar mata, muka, dan kedua
kakinya. Bengkak bengkak terasa setiap saat setiap hari. Os mengaku bengkak-bengkak
tersebut tidak muncul setelah memakan makanan tertentu. os mengaku tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan tertentu. adanya nyeri kepala, nyeri sendi, nyeri tenggorokan
dan nyeri telan disangkal oleh os. Os mengaku tidak batuk, tidak ada nyeri dada dan tidak
merasa sesak. Os mengaku BAK dalam sehari 6 kali dalam sehari, adanya darah pada air
seninya disangkal, adanya nyeri saat BAK disangkal, warna air seninya kuning keruh. Os
BAB 3 kali/hari dengan konsistensi cair, masih mengandung ampas, warna berwarna
kuning kecoklatan tidak mengandung darah dan tidak ada rasa nyeri saat BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Tahun 1999 didiagnosis sebagai sindroma nefrotik, mendapat terapi
metilprednison 3tahun.
- Riwayat sakit maag (+)
- hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (DM) (-)
- Alergi obat/makanan (-)
- Asma (-)
- Sakit paru(-)
- Sakit paru
- Sakit kuning(-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat DM disangkal
- Hipertensi disangkal
- Penyakit jantung disangkal
- Adanya anggota keluarga yg sakit seperti dirinya disangkal oleh os
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
4/31
Riwayat Kebiasaan
- Pasien sering minum jamu-jamuan sejak dahulu.
- Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol
- Pasien jarang jajan (masak sendiri)
- Pasien mengaku jarang berolahraga
Riwayat Lingkungan
- Rumah pasien memiliki ventilasi dan saluran pembuangan yang cukup baik
- Os tinggal di daerah yang tidak cukup padat namun masih terjaga baik
kebersihananya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Baik
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 65 kg
Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Kulit
- pucat, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis
- kelembaban normal, suhu raba normal (hangat)
- turgor baik
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
5/31
Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut : warna hitam, distribusi merata.
Wajah
simetris, tampak bengkak pada kedua daerah sekitar mata dan muka.
Mata
- oedem palpebra +/+
- sklera ikterik (-/-) , konjungtiva anemis (-/-)
- pupil bulat isokor(+/+)
- reflek cahaya langsung +/+
- reflek cahaya tidak langsung +/+
Telinga
Bentuk : normotia, simetris
Mulut
- bibir tidak kering dan tidak cyanosis
- lidah bersih, oral candidiasis (-)
- uvula ditengah dan simetris
Leher
- KGB tidak teraba membesar
- tidak ada pulsasi abnormal
- JVP 5-2 cmH2O
Paru
Inspeksi : Bentuk simetris statis dan dinamis, gerak nafas simetris,
tipe abdomino-thorakal, retraksi sela iga (-), dilatasi vena
(-), spider nevi (-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris, massa (-)
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
6/31
Perkusi : Redup pada sela iga 4 hemitorax kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi basah kasar +/+,
wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri
Perkusi : batas jantung kanan setinggi ics III-IV-V linea sternalis
kanan
batas jantung kiri setinggi ics V 2 cm medial linea
midklavikularis kiri
batas jantung atas setinggi ics III linea sternalis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)
Palpasi : defense muscular (-), massa (-), nyeri tekan(-) pada perut
bagian kanan,hepar & lien tidak teraba,nyeri tekan
epigastrium(+)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketuk (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Ekstremitas
Akral hangat,oedem (+) kedua ekstremitas bawah
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Tanggal Satuan Nilai
Rujukan
4/11/09 12/11/09 13/10/09
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
7/31
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
LED
15.2
47
9.6
397
5.16
87
14.4
42
11,9
390
4.81
14.9
44
8.7
388
4.82
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
mm
11.7-15.5
33-45
5.0-10.0
150-440
3.80-5.20
0.0-20.0
VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW
90.5
29.5
32.5
11.4
87.5
29.9
34.2
13.4
90.7
30.9
34.1
11.4
fl
pg
g/dl
%
80.0-100.0
26.0-34.0
32.0-36.0
11.5-14.5
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
0
0
75
22
3
86
10
4
0
0
76
21
3
%
%
%
%
%
0-1
1-3
50-70
20-40
2-8
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Protein total
Albumin
globulin
24
25
5.63
1.93
3.70
24
23
4.41
1.55
2.86
U/l
U/l
g/dl
g/dl
g/dl
0-34
0-40
6.00-8.00
3.40-4.80
2.50-3.00
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
8/31
Fungsi Ginjal
Ureum Darah
Kreatinin Darah
Asam urat darah
28
0.7
6.8
mg/dl
mg/dl
mg/dl
20-40
0.6-1.5
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
9/31
epitel
lekosit
eritrosit
silinder
kristal
bakteri
+
8-10
6-8
Negative
Negative
positive
+1
3-5
1-3
-amorf
negativ
Positive
2-3
20-25
Negative
Negative
Negative
0-5
0-2
Negative
Elektrolit
Natrium
KaliumKlorida
139
4.31 110
Mmol/l
Mmol/lMmol/l
135-147
3.10-5.1095-108
Foto Thorax (23/10/2009)
Cor : CTR < 50 %
Batas kiri jantung kurang dari 2/3 hemithoraks kiri
Batas kanan jantung tidak kurang dari 1/3 hemithoraks kanan
Pulmo : sudut costophrenicus lancip
Hilus tidak tampak menebal
Corakan bronkovaskuler meningkat
Tidak tampak adanya bercak infiltrat, fibrosis, dan massa pada lapang paru
Tampak bercak kesuraman ringan pada basal paru kanan dan kiri
V. RESUME
Perempuan 44 tahun, datang dengan keluhan utama mual dan muntah sejak 1 mingguSMRS. Selain itu pasien mengalami nyeri pada ulu hati,kedua kaki dan muka bengkak
Awalnya , 1 minggu Smrs os mengaku merasa mual dan muntah setelah meminum obat
metal prednison. Os merasakan panas pada perutnya diikuti oleh rasa nyeri dan
mual.serta akhirnya os muntah. muntah berwarna kekuningan bercampur dengan
makanan dan tidak ada darah. 3 minggu SMRS Os merasakan gejala seluruh badannya
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
10/31
terasa gatal terutama tangannya terasa gatal-gatal. Selain itu terdapat demam dan nyeri
pada pinggang kirinya yang dirasa terus menerus dan tidak ada penjalaran dan tidak
dipengaruh perubahan posisi. Nyeri terasa hilang timbul. Os mengaku adanya bengkak-
bengkak pada sekitar mata, muka, dan kedua kakinya.. Os mengaku bengkak-bengkak
tersebut tidak muncul setelah memakan makanan tertentu. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan :oedem palpepra dan oedem (+) kedua ekstremitas bawah.Pada pemeriksaan
laboratorium tanggal 4 november 2009 ditemukan
Trigliserida : 247 mg/dl, kholesterol total: 527 mg/dl, kholesterol : HDL 145mg/dl,
kholesterol LDL 333mg/dl, protein urin +3,albumin darah 1,93 g/dl,.
Pada rontgen paru ditemukan bercak kesuraman ringan pada lapang paru bagian basal
bilateral.
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Dyspepsia ec steroid
2. Diare akut tanpa dehidrasi ec syndrome nefrotik
3. Sindroma nefrotik relaps
4. Hiperlipidemia ec syndrome nefrotik
5. Hipertensi grade I
VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
-
VIII. PENATALAKSANAAN
Rdx/ :
- DPL+diff
- profil lipid
- asam urat darah
-hemostasis
- elektrolit
-urinalisa
- kultur urin
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
11/31
- rontgen thorax
- EKG
- renal biopsy
Therapy :
1. IVFD RL 500cc/8jam
2. Diet ginjal 1700kkal/har
3. UMU BC seimbang/24jam
4. Captopril 2x12.5 mg
5. Simvastatin 1x20 mg
6. Ranitidine 2 x1 ampul
7. Domperidone 3x1 tab
8. Pct 3x500mg (jika suhu >38)
9. New diatabs 3x2tab(kalau perlu)
10. Metil prednisone 2 x 32 mg
11. Furosemid 1 x 10 mg
IX. PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
ANALISIS KASUS
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
12/31
1. Dyspepsia ec steroid
Pasien ini didiagnosa dengan dyspepsia karena pemakaian steroid ( methylprednisolon ).
Berdasarkan anamnesis dapat ditegakkan yaitu dengan adanya riwayat pemakaian
kortikosteroid golongan glucocorticoid yaitu methyl prednisolon. Dimana obat golongan
glucocorticoid ini mempunyai efek anti inflamasi disertai immunosuppressant. Pada
pasien dengan pemakaian obat-obatan golongan ini dapat mengakibatkan efek samping
yaitu gejala-gejala dyspepsia berupa mual, muntah, rasa sebah atau rasa penuh di perut,
bahkan dapat memicu pembentukan ulcer-ulcer pada gaster. Ini mungkin terjadi sebab
obat golongan glucoorticoid menurunkan daya tahan tubuh secara umum, sehingga daya
tahan gaster terhadap infeksi hellycobacter pylori menjadi menurun. Pada pasien ini juga
ditemukan adanya gejala-gejala dyspepsia berupa rasa mual, muntah dan nyeri
epigastrium.
Terapi: Domperidone 3x1 tab
Ranitidine 3x1 ampul
2. sindroma nefrotik relaps
pasien ini di diagnosa dengan sindroma nefrotik relaps berdasarkan anamnesis,
didapatkan bahwa pada tahun 1999 os pernah memiliki gejala berupa nyeri pada
pinggangnya dan disertai adanya bengkak bengkak pada seluruh tubuhnya. Os juga
mengaku pernah berobat di RSUP fatmawati dan di dinyatakana adanya gangguan pada
ginjalnya. Os juga kemudian rutin mengkonsumsi obat methylprednisolon secara rutin
dan berhenti sejak tahun 2002. Namun gejala yang os rasakan pada tahun 1999 kembali
lagi pada tahun 2009 dan akhirnya os memutuskan untuk kembali memeriksakan dirinya
lagi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya edema pada wajahnya, palpebra,
extremitas bawah dan pada auskultasi terdapat ronkhi basah kasar pada kedua lapang
paru.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan protein total 5,63, albumin 1,93,
globulin3,70, trigliserida 247, cholesterol total 527, HDL 145, LDL 333, protein dalam
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
13/31
urin + 3, Hb dalam urine +3. Ureum plasma 28, dan creatinin plasma 0,7. Dan dari
hitung Estimated creatinin clearance didapatkan hasil 105,238 ml/min.
Berdasarkan teori syndroma nefrotik didefinisikan sebagai sekumpulan gejala,
yang bercirikan hilangnya protein (albumin) melalui ginjal (urin) dalam jumlah cukup
banyak, yang berhubungan dengan disfungsi ginjal. Penyakit ini mudah dikenali dengan
adanya berbagai macam gejala klinis yang terdiri dari (1). proteinuria massif (>3,5 g/
1,73 m2/ 24 jam pada orang dewasa atau 40 mg/m/jam pada anak-anak), (2).
hipoalbuminemia (250 mg/dl). Adakalanya diikuti dengan gejala lain
seperti lipiduria, hiperkoagubilitas, hematuri, hipertensi, atau menurunnya fungsi ginjal.
Oleh dasar tersebut pasien ini kami diagnose dengan syndrome nefrotik.
Pdx: albumin/globulin serial,protein kuantitatif/24jam, urinalisa,homeostasis
Pemeriksaan kadar asam urat darah, pemeriksaan elektrolit darah
Renal biopsi
Terapi
1. Diet ginjal 1700kkal/har
2. UMU BC seimbang/24jam
3. Methylprednisolon 2 x 32 mg
4. Furosemid 1 x 10 mg
3. hiperlipidimea
Dari hasil pemeriksaan lab tanggal 4/11/09 pada pasien ini didapatkan
Trigliserida 247 mg/dl
kholesterol total 527mg/dl
kholesterol HDL 145 mg/dl
kholesterol LDL 333 mg/dl
Mekanisme hiperlipidemia pada Sindroma nefrotik dihubungkan dengan peningkatan
sintesis lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme. Semula dimula
hiperlipidemia merupakan hasil simulasi nonspesifik terhadap sintesis protein oleh hati.
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
14/31
Oleh karena sintesis protein tidak berkolerasi dengan hiperlipidemia disimpulkan bahwa
hiperlipidemia tidak langsung diakibatkan oleh hipoalbuminemia. Peningkatan kolesterol
dan trigliserid dikarenakan respon dari kompensasi hepar akibat dari penurunan tekanan
onkotik plasma. Peninggian profil lipid terutama VLDL dan trigliserida dapat
meingkatkan pembentukan aterosklerosis pada pembuluh darah, sehingga dapat
meningkatkan resiko terjadinya berbagai penyakit yang berhubungan dengan pembuluh
darah seperti PJK dan stroke.
Pdx: profil lipid
terapi: simvastatin 1 x 20 mg
4. hipertensi grade I
pada pasien didapatkan tekanan darah 140/90. Berdasarkan teori terjadinya
hipertensi pada pasien dengan syndorma nefrotik diakibatkan oleh karena pengaktifan
system renin angiotensin dan ADH sebagai respon dari extravasasi cairan intravaskuler
menuju interstitial akibat dari menurunnya tekanan onkotik plasma.
Terapi : captopril 2 x 12,5 mg
5. diare akut ec syndroma nefrotic
Paisen ini juga mengalami diare ( BAB 3 kali/hari dengan konsistensi cair, masih
mengandung ampas, warna berwarna kuning kecoklatan tidak mengandung darah dan
tidak ada rasa nyeri saat BAB). Pada sindroma nefrotik diare sering dialami pasien dalam
keadaan edema yang masif dan keadaan ini rupanya tidak berkaitan dengan infeksi
namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus.Dengan mengurangi edema
dan meningkatkan tekanan onkotic plasma maka diharapkan dapat terjadi perbaikan pada
diarenya. Monitoring cairan perlu dilakukan agar pasien tidak jatuh kedalam keadaan
shock hipovolemia.
Terapi : IVFD RL 500cc/8jam
New diatab 3 x 2 tab ( bila perlu )
SINDROM NEFROTIK
I. EPIDEMIOLOGI
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
15/31
Sindroma nefrotik adalah gangguan yang dapat terjadi baik pada orang
dewasa maupun pada anak-anak, tetapi umumnya anak-anak lebih sering terjadi 15 kali
lipat daripada orang dewasa. Penyakit ini lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan, dengan rasio 2:1. Meskipun penyakit ini tidak bersifat herediter, ada
kecenderungan yang berhubungan dengan keluarga pada 2-8% pasien dari penyakit ini
dan cenderung terjadi pada keluarga yang mempunyai riwayat alergi.
Sindrom nefrotik yang tidak menyertai penyakit sistemik disebut sindrom
nefrotik primer, yang merupakan 90 % dari kasus anak, sedangkan sindrom bila timbul
sebagai bagian dari penyakit sistemik atau berhubungan dengan obat atau toksin maka
disebut sindrom nefrotik sekunder. Dan bila sindrom nefrotik tidak diketahui
penyebabnya maka disebut sindrom nefrotik idiopatik.
II. FREKUENSI
Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik). Pada
anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%)
dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua
kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati
membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan
wanita 2 : 1. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada
dewasa 3/1000.000/tahun.
Sindroma nefrotik sekunder pada orang dewasa terbanyak disebabkan oleh
diabetes mellitus
III. DEFINISI
Sindrom nefrotik adalah sekumpulan gejala, yang bercirikan hilangnya
protein (albumin) melalui ginjal (urin) dalam jumlah cukup banyak, yang berhubungan
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
16/31
dengan disfungsi ginjal. Penyakit ini mudah dikenali dengan adanya berbagai macam
gejala klinis yang terdiri dari (1). proteinuria massif (>3,5 g/ 1,73 m 2/ 24 jam pada orang
dewasa atau 40 mg/m/jam pada anak-anak), (2). hipoalbuminemia (250
mg/dl). Adakalanya diikuti dengan gejala lain seperti lipiduria, hiperkoagubilitas,
hematuri, hipertensi, atau menurunnya fungsi ginjal.
IV. ETIOLOGI
Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan
sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue
disease), obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik seperti tercantum pada table
dibawah.
Tabel Klasifikasi dan Penyebab Sindroma Nefrotik:
I. Glomerulonefritis primer:
- GN lesi minimal (GNLM)
- Glomerulosklerosis fokal (GSF)
- GN membranosa (GNMN)
- Gn membranoproliferatif (GNMP)
- GN proliferative lain
II. Glomerulonefritis sekunder akibat:
Infeksi
- HIV, hepatitis virus B dan C
- Sifilis, malaria, skistosoma
- Tuberkulosis, lepra
Keganasan
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, myeloma multiple,
dan karsinoma ginjal.
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
17/31
Penyakit jaringan penghubung
Lupus eritematosus sistemik, arthritis rheumatoid, MCTD (mixed connective
tissue disease)
Efek obat dan toksin
Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas, penisilamin, probenesid, air raksa,
kaptopril, heroin.
Lain-lain :
Diabetes mellitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik, refluks
vesikoureter, atau sengatan lebah
Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab sindroma nefrotik
yang paling sering. Dalam kelompok glomerulonefritis primer, glomerulonefritis lesi
minimal (GNLM), glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS), glomerulonefritis
membranosa (GNMN), dan glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP) merupakan
kelainan histopatologik yang sering ditemukan. Dari 387 biopsi ginjal pasien sindroma
nefrotik dewasa yang dikumpulkan di jakarta antara 1990-1999 dan representatif untuk
dilaporkan, GNLM didapatkan pada 44,7%, GNMSP pada 14,2%, GSFS pada 11,6%,
GNMP pada 8,0% dan GNMN pada 6,5%.
Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai misalnya pada
glomerulonefrotis pasca infeksi streptokokus atau infeksi virus hepatitis B, akibat obat
misalnya obat anti inflamasi nonsteroid atau preparat emas organik, dan akibat penyakit
sistemik misalnya pada lupus eritematosus sistemik dan diabetes mellitus.
V. PATOFISIOLOGI
Untuk mengetahui apa itu sindroma nefrotik, mari kita mengerti secara
singkat dulu struktur dan fungsi dari ginjal. Ginjal adalah organ yang berbentuk seperti
dua kacang yang ditemukan di punggung bagian bawah. Ukuran dari ginjal ini sebesar
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
18/31
kepalan tangan. Ginjal seperti penyaring tubuh, yang memindahkan kotoran atau sampah
dari darah melalui urin dan mengembalikan darah bersih ke tubuh. Tiap ginjal ini
memiliki jutaan unit untuk menyaring darah yang disebut glomerolus. Glomerolus adalah
pembuluh darah kecil yang membentuk hubungan melalui ginjal dimana darahnya
disaring untuk membuang kelebihan air dan sampah-sampah. Ketika ginjal bekerja
dengan baik, ginjal membersihakan darah dan membuang sampah-sampah tubuh,
kelebihan garam, dan air. Tetapi, saat ginjal sakit, ginjal dapat membuang apa saja yang
tubuh perlukan untuk disimpan, seperti protein dan sel darah.
Gbr . Anatomi ginjal
Arsitektur normal dari glomerolus mencegah terbuangnya sebagian besar
protein melalui urin dan menahan protein di dalam darah. Yang mendasari gangguan dari
sindrom nefrotik adalah peningkatan permeabilitas dari dinding kapiler glomerolus, yang
memicu terjadinya proteinuria massif dan hipoalbuminemia. Penyebab meningkatnya
permeabilitas tidak dapat dimengerti sepenuhnya. Pada sebagian besar kejadian,
kehilangan protein melalui urin memicu terjadinya hipoalbuminemia, yang menyebabkan
menurunnya tekanan onkotik plasma dan terjadinya transudasi cairan dari intravaskular
ke ruang interstitial, sehingga terjadi edema dan menurunnya tekanan perfusi renal. Haltersebut mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron , yang merangsang reabsorbsi
natrium di tubulus. Volume intravaskular yang berkurang juga merangsang pelepasan
hormon ADH (Anti Diuretik Hormon) .
Pada tipe kelainan minimal, meningkatnya permeabilitas kapiler juga tidak
sepenuhnya dapat dimengerti, namun diyakini adanya gangguan imun dimana sel-T
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
19/31
melepaskan sitokin, yang merusakfoot processes epitel glomeruli. Hal ini menyebabkan
bocornya albumin di ginjal. Salah satu fungsi protein ialah untuk menahan penyerapan
plasma dari peredaran darah ke jaringan-jaringan tubuh. Jadi dengan kekurangan albumin
di dalam darah maka pembengkakan (edema) akan tetap berlaku.
Gbr. Glomerulus
PROTEINURIA
Proteinuria umumnya diterima sebagai kelainan utama pada SN, sedangkan gejala
klinis lainnya dianggap sebagai manifestasi sekunder. Proteinuria dinyatakan berat
untuk membedakan dengan proteinuria yang lebih ringan pada pasien yang bukan
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
20/31
sindrom nefrotik. Ekskresi protein sama atau lebih besar dari 40 mg/jam/m2 luas
permukaan badan, dianggap proteinuria berat.
Selektivitas protein
Jenis protein yang keluar pada sindrom nefrotik bervariasi bergantung pada
kelainan dasar glomerulus. Pada SNKM (kelainan minimal) protein yang keluar hampir
seluruhnya terdiri atas albumin dan disebut sebagai proteinuria selektif. Pada SN dengan
kelainan glomerulus yang lain, keluarnya protein terdiri atas campuran albumin dan
protein dengan berat molekul besar, dan jenis proteinuria ini disebut proteinuria non
selektif. Derajat selektivitas proteinuria dapat ditetapkan secara sederhana dengan
membagi rasio IgG urin terhadap plasma (BM 150.000) dengan rasio urin plasma
transferin (BM 88.000). Rasio yang kurang dari 0,2 menunjukkan adanya proteinuria
selektif. Pasien SN dengan rasio rendah umumnya berkaitan dengan KM dan responsif
terhadap steroid. Namun karena selektivitas protein pada SN sangat bervariasi maka agak
sulit untuk membedakan jenis KM dan BKM (Bukan kelainan minimal) dengan
pemeriksaan ini sehingga pemeriksaan ini dianggap tidak efisien.
HIPOALBUMINEMIA
Jumlah albumin di dalam badan ditentukan oleh masukan dari sintesis
hepar dan pengeluaran akibat degradasi metabolik, ekskresi renal dan gastrointestinal.
Dalam keadaan seimbang, laju sintesis albumin, degradasi dan hilangnya dari badan
adalah seimbang. Pada anak dengan SN terdapat hubungan terbalik antara laju ekskresi
protein urin dan derajat hipoalbuminemia. Namun keadaan ini bukan merupakan korelasi
yang ketat, terutama pada anak dengan proteinuria yang menetap lama dan tidak
responsif steroid, albumin serumnya dapat kembali normal atau hampir normal dengan
atau tanpa perubahan pada laju ekskresi protein. Laju sintesis albumin pada SN dalam
keadaan seimbang ternyata tidak menurun, bahkan meningkat atau normal.
Pada keadaan hipoalbuminemia yang menetap, konsentrasi albumin
plasma yang rendah tampaknya disebabkan oleh meningkatnya ekskresi dalam urin dan
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
21/31
meningkatnya katabolisme fraksi pool albumin (terutama disebabkan karena
meningkatnya degradasi di dalam tubulus renal) yang melampaui daya sintesis hati.
KELAINAN METABOLISME LIPID
Pada pasien SN primer timbul hiperkolesterolemia & hiperlipidemia dan
kenaikan ini tampak lebih nyata pada pasien dengan kelainan metabolisme. Umumnya
terdapat korelasi terbalik antara konsentrasi albumin serum dan kolesterol. Kadar
trigliserid lebih bervariasi dan bahkan dapat normal pada pasien dengan hipoalbuminemia
ringan.
Pada pasien SN konsentrasi lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL)
dan lipoprotein densitas rendah (LDL) meningkat, dan kadang-kadang sangat mencolok.
Lipoprotein densitas tinggi (HDL) umumnya normal atau meningkat pada anak-anak
dengan SN walaupun rasio kolesterol-HDL terhadap kolesterol total tetap rendah. Seperti
pada hipoalbuminemia, hiperlipidemia dapat disebabkan oleh sintesis yang meningkat
atau karena degradasi yang menurun.
Meningkatnya produksi lipoprotein di hati, diikuti dengan meningkatnya
sintesis albumin dan sekunder terhadap lipoprotein, melalui jalur yang berdekatan.
Namun meningkatnya kadar lipid dapat pula terjadi pada laju sintesis albumin yang
normal. Menurunnya degradasi ini rupanya berpengaruh terhadap hiperlipidemia karena
menurunnya aktivitas lipase lipoprotein. Menurunnya aktivitas ini mungkin sekunder
akibat hilangnya -glikoprotein asam sebagai perangsang lipase.
Apabila albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun
dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kelainan lipid ini menjadi normal
kembali. Gejala ini mungkin akibat tekanan onkotik albumin serumnya. Lipid dapat juga
ditemukan di dalam urin dalam bentuk titik lemak oval dan maltese cross.
EDEMA
Ada 2 hipotesis yang menjelaskan terjadinya retensi natrium dan edema
pada sindrom nefrotik
1. Hipotesis Underfill
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
22/31
Teori klasik mengenai pembentukan edema ini (underfilled theory) adalah
menurunnya tekanan onkotik intravaskular yang menyebabkan cairan merembes ke ruang
interstitial. Dengan meningkatnya permeabilitas kapiler glomerulus, albumin keluar
menimbulkan albuminuria dan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia menyebabkan
menurunnya tekanan onkotik koloid plasma intravaskular. Keadaan ini menyebabkan
meningkatnya cairan transudat melewati dinding kapiler dari ruang intravaskular ke
ruang interstitial yang menyebabkan terbentuknya edema.
Sebagai akibat pergeseran cairan ini volume plasma total dan volume darah arteri
dalam peredaran menurun dibanding dengan volume sirkulasi efektif. Menurunnya
volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air
dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha badan untuk menjaga
volume dan tekanan intravaskular agar tetap normal dan dapat dianggap sebagai peristiwa
kompensasi sekunder. Retensi cairan, yang secara terus-menerus menjaga volume
plasma, selanjutnya akan mengencerkan protein plasma dan dengan demikian
menurunkan tekanan onkotik plasma dan akhirnya mempercepat gerak cairan masuk ke
ruang interstitial. Keadaan ini jelas memperberat edema sampai terdapat keseimbangan
hingga edema stabil.
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
23/31
Dengan teori underfilled ini diduga terjadi kenaikan kadar renin plasma dan
aldosteron sekunder terhadap adanya hipovolemia. Hal ini tidak ditemukan pada semua
pasien dengan SN.
2. Hipotesis Overfill
Pada hipotesis ini mekanisme utamanya adalah defek pada tubulus primer
di ginjal (intrarenal). Di tubulus distal terjadi retensi natrium (primer) dengan akibat
terjadi hipervolemia dan edema. Jadi edema terjadi akibat overfilling cairan ke jaringan
interstitial. Pada hipotesis ini karena terjadi hipervolemia, sistem RAA atau aldosteron
akan menurun. Demikian pula ADH tetapi kadar ANP meningkat karena tubulus resisten
terhadap ANP. Akibatnya retensi Na tetap berlangsung sehingga terjadi edema. (lihat
gmbr).
Meltzer dkk mengusulkan 2 bentuk patofisiologi SN, yaitu tipe nefrotik
dan tipe nefritik. Kelompok pertama (underfill) disebut juga tipe nefrotik dan yang paling
sering terjadi pada SN kelainan minimal (minimal change nephrotic syndrome = MCNS).
Tipe nefrotik ditandai dengan volume plasma rendah dan vasokonstriksi perifer dengan
kadar renin plasma dan aldosteron yang tinggi. Laju filtrasi glomerulus (LFG) masih baik
dengan kadar albumin yang rendah. Kelompok ke dua (overfill) disebut tipe nefritis
biasanya di jumpai pada SN bukan kelainan minimal (BKM) atau glomerulonefritis
kronik. SN bukan kelainan minimal pada dasarnya memang suatu glomerulonefritis
kronik. Selain adanya hipervolemia juga sering di jumpai hipertensi, kadar renin dan
aldosteron rendah atau normal dan ANP tinggi.
Pembentukan edema pada SN merupakan suatu proses yang dinamis dan
mungkin saja kedua proses tersebut berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan
pada individu yang sama, karena patogenesis penyakit gromerulus mungkin satu
kombinasi rangsangan yang lebih dari satu.
VI. MANIFESTASI KLINIS
Di masa lalu masyarakat menganggap penyakit SN ini adalah edema. Nafsu
makan yang kurang, mudah terangsang, adanya gangguan gastrointestinal dan sering
terkena infeksi berat merupakan keadaan yang sangat erat hubungannya dengan beratnya
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
24/31
edema, sehingga dianggap gejala-gejala ini sebagai akibat edema. Namun dengan
pengobatan kortikosteroid telah mengubah perjalanan klinik SN secara drastis, tapi
masalah salah satu efek samping obat terutama bagi anak-anak yang tidak responsif
terhadap pengobatan steroid. Dilaporkan kira-kira 80% anak dengan SN menderita
SNKM, dan lebih dari 90% anak-anak ini bebas edema dan proteinuria dalam 4 minggu
sesudah pengobatan awal dengan kortikosteroid.
Walaupun proteinuria kambuh pada hampir 2/3 kasus, kambuhnya edema dapat
dicegah pada umumnya dengan pengobatan segera. Namun edema persisten dengan
komplikasi yang mengganggu merupakan masalah klinik utama bagi mereka yang
menjadi non responder dan pada mereka yang edemanya tidak dapat segera diatasi.
Kelompok ini hampir berjumlah dari semua pasien dengan SN primer. Edema
umumnya terlihat pada kedua kelopak mata. Edema minimal terlihat oleh orang tua
penderita atau penderitanya sendiri sebelum dokter melihat pasien untuk pertama kali dan
memastikan kelainan ini. Edema dapat menetap atau bertambah, baik lambat atau cepat
atau dapat menghilang dan timbul kembali. Selama periode ini edema periorbital sering
disebabkan oleh cuaca dingin atau alergi. Lambat laun edema menjad menyeluruh, yaitu
ke pinggang, perut dan tungkai bawah sehingga penyakit yang sebenarnya menjadi
tambah nyata. Sebelum mencapai keadaan ini orang tua anak atau pasiennya sering
mengeluh berat badan tidak mau naik, namun kemudian mendadak berat badan
bertambah dan terjadinya pertambahan ini tidak diikuti oleh nafsu makan yang
meningkat. Timbulnya edema pada anak dengan SN disebutkan bersifat perlahan-lahan,
tanpa menyebut jenis kelainan glomerulusnya. Tampaknya sekarang pola timbulnya
edema bervariasi pada pasien dengan berbagai kelainan glomerulus. Pada anak dengan
SNKM edema timbul secara lebih cepat dan progresif dalam beberapa hari atau minggu
dan lebih perlahan dan intermiten pada kelainan glomerulus jenis lainnya, terutama pada
GN membrano-proliferatif (GNMP). Edema berpindah dengan perubahan posisi dan akan
lebih jelas di kelopak mata dan muka sesudah tidur sedangkan pada tungkai tampak
selama dalam posisi berdiri. Edema pada awal perjalanan penyakit SN umumnya
dinyatakan sebagai lembek dan pitting. Pada edema ringan dapat dirasakan pada
pemakaian baju dan kaos kaki yang menyempit. Kadang pada edema yang masif terjadi
robekan pada kulit secara spontan dengan keluarnya cairan. Pada keadaan ini, edema
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
25/31
telah mengenai semua jaringan dan menimbulkan asites, pembengkakan skrotum atau
labia, bahkan efusi pleura. Muka dan tungkai pada pasien ini mungkin bebas dari edema
dan memperlihatkan jaringan seperti malnutrisi sebagai tanda adanya menyeluruh
sebelumnya.
Gangguan gastrointestinal
Gangguan ini sering ditemukan dalam perjalanan penyakit SN. Diare sering
dialami pasien dalam keadaan edema yang masif dan keadaan ini rupanya tidak berkaitan
dengan infeksi namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali
dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik, mungkin disebabkan sintesis albumin yang
meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri di perut yang kadang-
kadang berat, dapat terjadi pada keadaan SN yang kambuh. Kemungkinan adanya
abdomen akut atau peritonitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan lainnya. Bila komplikasi ini tidak ada, kemungkinan penyebab nyeri tidak
diketahui namun dapat disebabkan karena edema dinding perut atau pembengkakan hati.
Kadang nyeri dirasakan terbatas pada daerah kuadran atas kanan abdomen. Nafsu makan
kurang berhubungan erat dengan beratnya edema yang diduga sebagai akibatnya.
Anoreksia dan hilangnya protein di dalam urin mengakibatkan malnutrisi berat yang
kadang ditemukan pada pasien SN non-responsif steroid dan persisten. Pada keadaan
asites berat dapat terjadi hernia umbilikalis dan prolaps ani.
Gangguan pernapasan
Oleh karena adanya distensi abdomen dengan atau tanpa efusi pleura maka
pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat. Keadaan ini dapat
diatasi dengan pemberian infus albumin dan obat furosemid.
Gangguan fungsi psikososial
Keadaan ini sering ditemukan pada pasien SN, seperti halnya pada penyakit berat
umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang dan
keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah merupakan respons emosional, tidak saja
pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri. Perasaan-perasaan ini
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
26/31
memerlukan diskusi, penjelasan dan kepastian untuk mengatasinya. Kecemasan orang tua
dan perawatan yang sering dan lama menyebabkan anak berkembang menjadi berdikari
dan bertanggung jawab terhadap dirinya dan nasibnya. Perkembangan dunia sosial anak
menjadi terbatas. Anak dengan SN ini akhirnya menimbulkan beban pikiran karena akan
membentuk pengertian dan bayangan yang salah mengenai penyakitnya. Para dokter
yang sadar akan masalah ini dapat berbuat sesuatu untuk mencegahnya dan berusaha
mendorong meningkatkan perkembangan dan penyesuaian pasien dan keluarganya serta
berusaha menolong mengurangi cacat, kekhawatiran dan beban pikiran.
Gangguan Saluran Kemih
Produksi air kemih bisa berkurang dan bisa terjadigagal ginjalkarena rendahnya
volume darah dan berkurangnya aliran darah ke ginjal. Kadang gagal ginjal disertai
penurunan pembentukan air kemih terjadi secara tiba-tiba. Dan biasanya air kemihnya
berbusa.
Gangguan Darah
Terjadi kelainan pembekuan darah, yang akan meningkatkan resiko terbentuknya
bekuan di dalam pembuluh darah (trombosis), terutama di dalam vena ginjal yang utama.
Di lain pihak, darah bisa tidak membeku dan menyebabkan perdarahan hebat.
Pada anak-anak bisa terjadi penurunan tekanan darah pada saat penderita berdiri
dan tekanan darah yang rendah (yang bisa menyebabkan syok).
Tekanan darah pada penderita dewasa bisa rendah, normal ataupun tinggi. Tekanan darah
tinggi disertai komplikasi pada jantung dan otak paling mungkin terjadi pada penderita
yang memiliki diabetes dan penyakit jaringan ikat.
VII. DIAGNOSIS
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
27/31
Diagnosis SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium
berupa proteinuri masif (> 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemi
(
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
28/31
Beberapa obat-obat imunosupresif seperti kortikosteroid, obat sitotoksik dan
siklosporin, dapat menimbulkan remisi proteinuria dan melindungi fungsi ginjal paling
tidak pada beberapa jenis glomerulonefritis primer.
X. PROGNOSIS
Prognosisnya bervariasi, tergantung kepada penyebab, usia penderita dan jenis
kerusakan ginjal yang bisa diketahui dari pemeriksaan mikroskopik pada biopsi.
Gejalanya akan hilang seluruhnya jika penyebabnya adalah penyakit yang dapat diobati
(misalnya infeksi atau kanker) atau obat-obatan. Prognosis biasanya baik jika
penyebabnya memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid. Anak-anak yang
lahir dengan sindroma ini jarang yang bertahan hidup sampai usia 1 tahun, beberapa
diantaranya bisa bertahan setelah menjalani dialisa atau pencangkokan ginjal.
Prognosis yang paling baik ditemukan pada sindroma nefrotik akibat
glomerulonefritis yang ringan; 90% penderita anak-anak dan dewasa memberikan respon
yang baik terhadap pengobatan. Jarang yang berkembang menjadi gagal ginjal, meskipun
cenderung bersifat kambuhan. Tetapi setelah 1 tahun bebas gejala, jarang terjadi
kekambuhan.
Sindroma nefrotik akibat glomerulonefritis membranosa terutama terjadi pada
dewasa dan pada 50% penderita yang berusia diatas 15 tahun, penyakit ini secara
perlahan akan berkembang menjadi gagal ginjal. 50% penderita lainnya mengalami
kesembuhan atau memiliki proteinuria menetap tetapi dengan fungsi ginjal yang adekuat.
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
29/31
Pada anak-anak dengan glomerulonefritis membranosa, proteinuria akan hilang secara
total dan spontan dalam waktu 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis.
Sindroma nefrotik familial dan glomerulonefritis membranoproliferatif
memberikan respon yang buruk terhadap pengobatan dan prognosisnya tidak terlalu baik.
Lebih dari separuh penderita sindroma nefrotik familial meninggal dalam waktu 10
tahun. Pada 20% pendeita prognosisnya lebih buruk, yaitu terjadi gagal ginjal yang berat
dalam waktu 2 tahun. Pada 50% penderita, glomerulonefritis membranoproliferatif
berkembang menjadi gagal ginjal dalam waktu 10 tahun. Pada kurang dari 5% penderita,
penyakit ini menunjukkan perbaikan.
Sindroma nefrotik akibat glomerulonefritis proliferatif mesangial sama sekali
tidak memberikan respon terhadap kortikosteroid. Pengobatan pada sindroma nefrotik
akibat lupus eritematosus sistemik, amiloidosis atau kencing manis, terutama ditujukan
untuk mengurangi gejalanya. Pengobatan terbaru untuk lupus bisa mengurangi gejala dan
memperbaiki hasil pemeriksaan yang abnormal, tetapi pada sebagian besar penderita
terjadi gagal ginjal yang progresif. Pada penderita kencing manis, penyakit ginjal yang
berat biasanya akan timbul dalam waktu 3-5 tahun.
Prognosis dan keberhasilan kehamilan bergantung pada fungsi ginjal, proteinuria
dan hipertensi. Kebanyakan kehamilan berhasil dipertahankan sampai matur. Ada
pernyataan bahwa hipoalbuminemia oligemia yang berat berhubungan dengan bayi kecil.
Janin dari ibu normotensi yang menderita proteinuria selama kehamilan dapat menderita
gangguan neurologis dan perkembangan mental. Prognosis biasanya kurang baik jika SN
disebabkan post streptococcal proliferative glomerulonephritis atau renal lupus
erythematosus.
Prognosis janin pada preeklamsia dengan proteinuria berat lebih jelek daripada
keadaan preeklamsia lain, tetapi prognosisnya pada ibu sama saja. Prognosis baik pada
kebanyakan kehamilan nefrotik dengan fungsi ginjal yang masih dalam batas normal,
tetapi beberapa ahli berpendapat bahwa prognosis pada janin lebih buruk jika SN sudah
mulai timbul pada awal kehamilan.
-
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
30/31
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmawan John, Remisi lengkap proteinuria dan remisi bebas-terapi sindrom
nefrotik, Majalah kedokteran Indonesia, Vol: 50, No.6, Juni 2000, hal: 312-316.
2. Persatuan Ahli Ilmu Penyakit Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I,
Edisi IV, Balai Penerbit FKUI, Salemba, 2006
3. Hutagalung. P, Sindrom nefrotik, Majalah Kedokteran FK. UKI XVIII, No. 44,
Jakarta, September 2000, hal: 1-10.
4. Pardede O. Sudung, Sindrom Nefrotik Infantil, Cermin Dunia Kedokteran No. 134,
Jakarta, 2002, hal: 32-38.
5. Arif Mansjoer dkk. Sindrom Nefrotik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Media
Aesculapius.2000. hal 459-461.
6. www.ikcc.com treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children7. www.Eurepean Renal Association.com, Mechanisms of oedema in nephrotic
syndrome
8. www.medicastore.com, Nephrotic Syndrome
9. www. Pubmed .com, the nephrotic syndrom
http://www.ikcc.com/http://www.ikcc.com/ -
7/27/2019 Sindroma Nefrotik Case Done!!!
31/31
10. Alatas, Husein dkk, Buku Ajar Nefrologi Anak, Edisi 2, Ikatan Dokter Anak
Indonesia, 2002, Jakarta, hlm. 381 422.
11. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M, Patofisiologi, EGC, Jakarta, 2006, hlm929-933
12. Patrick Davey, At a Glance Medicine, Penerbit Erlangga, 2006, hlm 244-245
13. www.google.com, Sindrome Nefrotik pada Kehamilan
14. HARRISON,S PRINCIPLE OF INTERNAL MEDICINE 16th edition 1674-1706
http://www.google.com/http://www.google.com/http://www.google.com/